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Urgencias
Psiquiátricas
Trastornos de
personalidad
Rafael Manuel Gordillo Urbano
MIR 3º Psiquiatría
Seminarios de formación
Fundación Castilla del Pino
12 de Noviembre de 2008
…un pequeño recuerdo a Pavlov…
Trastornos personalidad
Prevalentes
 Protagonistas de crisis
psicosociales
 Habituales de la urgencia
 “Ruina del psiquiatra de guardia”

– Exigente
– Actitud dependiente
– Fuerzan las “reglas de juego
terapéuticas”
– Generan contratransferencia
Concepto: DSM-IV TR
Rasgos arraigados e inflexibles
 Patrones de conducta desadaptativos
 Estables en el tiempo
 Egosintónico
 Generan conflicto interpersonal

– Sufrimiento a terceros
– Malfuncionamiento personal

Comorbilidad con trastornos Eje I
Clasificación
A
Raros, reservados
Esquizoide
Esquizotípico
Paranoide


Muchas
Útil la clásica de “clusters” de DSM
B
Dramáticos,
emocionales, erráticos
C
Límite
Ansiosos,
temerosos
Histriónico
Evitativo
Narcisista
Obsesivocompulsivo
Antisocial
Dependiente
Etiología
Variables
genéticas
Variables
familiares
Variables
interpersonales/
intrapsíquicas

10 % Población general (Zimmerman
1990)
10 – 15% de los atendidos en
urgencias
 10 a 20 % de los ingresos
 Trastorno límite de personalidad
 Trastorno histriónico de
personalidad

…¿Cómo vienen?... (T.L.P)

El “gran imitador” ante estrés se
manifiestan como casi cualquier
trastorno
– Agitado, intoxicado, delirante, angustiado,
deprimido, maníaco…(recordar
comorbilidad eje I)
– Gestos o pensamientos auto y
heterolesivos
– Encolerizados o desamparados y
vulnerables
…el estrés…

Crisis de soledad
Cambio en estructura
rutinaria de la vida
cotidiana
• Acontecimientos vitales
• Relación personal: pareja,
amante, familia, amigos
• Relación terapéutica:
interrupción, cambio
Sentimiento de inestabilidad
Temor
Intentos frenéticos por evitar el
abandono
…¿Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003)





Sin diferencias en sexo
Solteros (75%)
Iniciativa propia en la demanda (60%)
El 19% consultan más de 3 veces al año
Motivos de consulta
– Alteraciones del comportamiento 20%
– Ansiedad 17%
– Ideación o gesto autolítico 16%
…¿Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003)

Comorbilidad (61%)
– T. afectivos 20%
– Abuso y dependencia 14%
Histriónico 27%
 Límite 24%

…¿Qué hago?...
No contesto al busca
 Digo que soy residente de micro
 “Lo ingreso del tirón”
 “No lo ingreso ni muerto”

No prejuzgar
Objetivos concretos sin ir a
lo nuclear del trastorno


Abordaje psicoterapéutico
Entrevista directiva, asegurando contacto
empático pero manteniendo límites firmes
– Clima de confianza y competencia profesional sin
fomentar fantasías idealizadas de “médico
omnipotente”



Asistencia rápida
Lugar tranquilo fuera del tumulto de urgencias
Sin mezclar a familia que ya ha sucumbido a
comportamientos disfuncionales.
Investigar siempre




Comorbilidad eje I
Funcionamiento, personal, laboral,
social
Consumo de tóxicos
Estabilidad de apoyos sociofamiliares
Causas de la crisis
Mantenimiento de la alianza Impulsividad e ideación suicida
terapéutica ambulatoria
¿ Lo ingreso?
Hospitalización
Intentar evitar
Permite asumir responsabilidades en el paciente frente a su tratamiento
Evita reforzar actitudes regresivas
Valorar muy bien
situaciones de crisis
insuperable y/o riesgo
inasumible
Urgencias Psiquiátricas
Otros aspectos de
interés
Rafael Manuel Gordillo Urbano
MIR 3º Psiquiatría
Seminarios de formación
Fundación Castilla del Pino
12 de Noviembre de 2008
La urgencias en las
drogodependencias
Los motivos de consulta
 Intoxicación
 Abstinencia
 Dependencia
Cocaína, Cannabis,
Opiáceos,
Benzodiacepinas,
Alucinógenos,
Anfetaminas, Éxtasis,
Inhalantes
Síntomas guía: Signos vitales
Síntomas o signos
Tipo de reacción
Drogas posibles
Hipertensión
Tóxica
Estimulantes o LSD
Hipotensión
Abstinencial
Depresores
Taquicardia
Tóxica
Solventes o
estimulantes
Abstinencial
Depresores
Tª irregular
Tóxica
Solventes o
estimulantes
Hipertermia
Tóxica
Atropínicos,
estimulantes, LSD
Hipotermia
Abstinencial
Opiáceos o depresores
Bradipnea
Tóxica
Opiáceos o depresores
Síntomas guía: Ojos
Síntomas o signos
Tipo de reacción
Drogas posibles
Miosis
Tóxica
Opiáceos
Tóxica
Alucinógenos
Abstinencial
Opiáceos
Midriasis reactiva
Midriasis perezosa Tóxica
Estimulantes
Midriasis arreactiva
Tóxica
Atropínicos
Inyección conjuntival
Tóxica
Marihuana, solventes
Nistagmo
Tóxica
Depresores
Lagrimeo
Abstinencial
Opiáceos
Síntomas guía: Naríz
Síntomas o signos
Tipo de reacción
Drogas posibles
Rinorrea
Abstinencial
Opiáceos
Seca
Tóxica
Atropínicos
Úlceras o
perforaciones
Uso crónico
Cocaína
Síntomas guía: Manos
Síntomas o signos
Temblor fino
Temblor grueso
Tipo de reacción
Drogas posibles
Abstinencial
Opiáceos
Tóxico
Estimulantes,
alucinógenos
Abstinencial
Depresores
Síntomas guía: Neurológicos
Síntomas o signos
Tipo de reacción
Drogas posibles
Hiperreflexia
Tóxica
Estimulantes
Hiporreflexia
Tóxica
Depresores
Tóxica
Estimulantes
Abstinencial
Depresores
Lenguaje lento, no
farfullante
Tóxica
Opiáceos
Lenguaje lento,
farfullante
Tóxica
Depresores
Lenguaje rápido
Tóxica
Estimulantes
Convulsiones
Tratamiento:
…se pongan como se pongan, es una urgencia médica…

Intoxicación por opiáceos: en UCI o sala
de reanimación o críticos
– Medidas de soporte ventilatorio
– Naloxona

Intoxicación por Cocaína: ojo IAM,
arritmias, infartos cerebrales,
convulsiones, rabdomiolisis
– Tratamiento sintomático
– Benzodiacepinas, neurolépticos.
Tratamiento:
…se pongan como se pongan, es una urgencia médica…

Intoxicación por cannabis: en general
presenta baja toxicidad aguda, pero ojo
con, ansiedad, agresividad, síntomas
psicóticos…
– Tratamiento sintomático
– Observación en lugar con poca estimulación
sensorial
– Benzodiacepinas, neurolépticos
Tratamiento:
…se pongan como se pongan, es una urgencia médica…

Intoxicación por benzodiacepinas: muy
frecuente (autolisis)
– Vigilar ctes vitales y función respiratoria
– Lavado gástrico y carbón activado
– Flumacenilo (Anexate®)
– Siempre 24 horas de Observación (mínimo)
Cuadros psiquiátricos
debidos a patología
“orgánica”
Constituyen una urgencia médicoquirúrgica
 Historia clínica exhaustiva (antecedentes,
enfermedades médicas, tratamientos,
posibles desencadenantes)
 Exploración física básica (incluyendo
exploración neurológica)
 Exploraciones complementarias (desde
análisis básicos hasta neuroimagen)

…sospecha…






Presentación brusca, sin antecedentes
Alteraciones con características diferentes
a anteriores recaídas
Características psicopatológicas atípicas
(alucinaciones visuales, fluctuación en el
tiempo, edades no apropiadas)
Clara afectación del estado general
Alteración del nivel de conciencia
Déficits neurológicos congruentes
Síndrome psicoorgánico:
alteraciones y síntomas
atribuibles a afectación
encefálica
Agudo
Subagudo
Delirium
Síndrome
amnésico
Crónico
Demencia
T. Orgánico de la
personalidad
Otras enfermedades
neurológicas
Síndrome psicoorgánico
Síndrome amnésico






La alteración fundamental es la afectación de la memoria
Sin declive progresivo de otras funciones cognitivas
(demencia)
Origen vascular cerebral, traumático o epileptógeno
Duración variable pero limitada
Descartar amnesia psicógena
“Black-outs” en alcoholismo
Síndrome psicoorgánico
Trastornos orgánicos de la personalidad



Lesión encefálica que justifique la psicopatología
Modificación de personalidad previa
Relación temporal
–
–
–
–
–

Afectividad
Atención
Control de impulsos
Agresividad
Capacidad de planificación y juicio
Cuatro grandes síndromes
Síndrome apático
•Abulia y actitud indolente
•Inhibición motora
•Tendencia a la
perseverancia
•Disminución de la
capacidad de planificación
•Alteración de la memoria
reciente
•Déficit de atención
Síndrome desinhibido
•Impulsividad
•Agresividad
•Moria
•Distraibilidad
•Escasa capacidad de
discernimiento
Síndrome paroxístico
•Inestabilidad en el afecto
•Alteraciones episódicas de la
conducta con períodos recortados de
agresividad y vuelta a la normalidad
•Reactividad desmesurada a
factores ambientales
•Déficits cognitivos n pruebas
neuropsicológicas
•Conducta desorganizada
•Relación con períodos interictales
en pacientes epilépticos
Síndrome lábil
Síndrome psicoorgánico
Otras enfermedades neurológicas
ACV: alteraciones conductuales,
agresividad, desinhibición, inquietud
psicomotriz (generalmente habrá deficits
neurológicos congruentes con territorio
afectado)
 Esclerosis múltiple: trastornos afectivos,
ojo con riesgo de suicidio.

Síntomas de angustia/
crisis de ansiedad







Arritmias (FA paroxística y otras arritmias
supraventiculares)
Cardiopatía isquémica o endocarditis
infecciosa
Insuficiencia respiratoria
Hipoglucemia
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Drogas o abstinencia
Urgencias
psiquiátricas en
embarazadas
embarazo y psicofarmacos
Diagnóstico tardío, amenorrea que
enmascara
 Desconocimiento
 Temor

NIHILISMO
TERAPÉUTICO
Conocimiento (Altshuler LL et al. Pharmacologic
Management os Psychiatric Illness During
Pregnancy: Dilemmas and Guidelines/ Am J
Psychiatry 153: 5, may 1996)
 Valoración individualizada

Análisis riesgo-beneficio
 Actuación juiciosa

a tener en cuenta
Tasa de malformaciones en
población general 2 – 2,5% (la
mayoría desconocida)
 Mayor riesgo en 1 trimestre
 Clasificación de FDA según riesgo
teratogénico

F
D
A
farmacos a evitar
antidepresivos
antipsicoticos
estabilizadores del estado de animo
ansioliticos e hipnoticos
Psicofármacos
Efectos secundarios
Antipsicóticos clásicos
Apatía, indolencia, depresión sobre todo con
clásicos de alta potencia; reducir dosis hasta
mínima eficaz.
 Síntomas anticolinérgicos: (clorpromacina,
levomepromacina) visión borrosa, sequedad de
boca, estreñimiento, confusión, delirium. Raro
en fármacos de alta potencia; hidratación,
cambio
 Ganancia ponderal (bloqueo de receptores
histaminérgicos); control dietético


Síntomas extrapiramidales
– Parkinsonismo; reducir o sustituir
– Acatisia; reducir, BZD, β-bloqueantes
– Distonías agudas; anticolinérgicos
(biperideno)
– Discinesia tardía; reducir, sustituir
Síndrome neuroléptico maligno





Es una emergencia médica
Inmediato traslado a UCI
Nivel de conciencia fluctuante, hipertermia,
rigidez muscular, disfunción autonómica
(taquicardia, taquipnea, PA inestable)
Elevación de CK (rabdomiolisis), leucocitosis
5% de mortalidad
Síndrome neuroléptico maligno
Suspensión de tratamiento
 Adecuada hidratación
 Vigilancia estrecha de constantes
 Fármacos

– Dantrolene (relajante muscular); 0’8-1mg/kg/6 horas
iv; no hay controles
– Bromocriptina (agonista dopaminérgico); 2’5mg/12
horas – 5 mg/horas; Sólo o con dantrolene. No hay
controles.
Antipsicóticos atípicos






Menos frecuentes en teoría
Rara vez ocasionan consulta urgente
Síndrome metabólico: Olanzapina
Hipersedación-hipotensión postural: Quetiapina
Distonía, alteraciones en la esfera sexual:
Risperidona
Alteraciones EKG (prolong QTc): Ziprasidona
Antidepresivos (IMAO)
Crisis hipertensiva; crisis tiramínica
 Excesiva liberación de NA por acúmulo de
tiramina
 Embutidos, salazones, alimentos fermentados,
chocolate, té, café, cerveza, vino, licores, grasas,
habas, queso, concentrados de carne, frutos
secos.
 Eliminación del fármaco, fentolamina
(bloqueante α-adrenérgico), nitroprusiato sódico
en perfusión

Antidepresivos (tricíclicos)

Síndrome anticolinérgico
– Visión borrosa, sequedad de boca,
estreñimiento
– Retención urinaria
– Confusión y delirium

Medidas de soporte, ingreso en UCI,
neostigmina, fisostigmina, atropina.
Intoxicación por Litio
Predisponentes
Intoxicación por Litio
Aguda
Intoxicación Crónica por Litio
Tratamiento
Cuestiones legales
…como cualquier médico…

Se debe actuar ética y legalmente
– Numerosos convenios y declaraciones de
carácter ético.
– Marco legal:
 Constitución española 1978
 Ley General de Sanidad 1986
 Ley básica reguladora de la autonomía del paciente
2002
Situaciones especiales

El internamiento involuntario
– Hasta 1983, Decreto de 1931”…protectora del orden
público…”
– Actualmente regulado por art. 763 LE Civil 2000.
 Trastorno psíquico que impide decidir por sí
 Autorización judicial previa (o en 24 horas si es urgente, con
ratificación en menos de 72 horas)
 El Tribunal decide una vez escuchado al interesado, consultando
opinión medica elegida por él (forense).
 Informes de facultativos cada 6 meses.
 Serán los facultativos quien decidan el alta con comunicación
inmediata al juzgado.

Tratamiento involuntario
– Regido por los mismos principios que operan el
internamiento involuntario

Contención mecánica
– Procedimiento terapéutico no
cuestión de comodidad
– A disposición de cualquier
especialista
– Se priva de libertad, por tanto
debería ser bajo tutela judicial
(¿?)
 Prevenir auto y
heterolesiones
 Evitar disrupciones en otros
procesos terapéuticos
(sondas, vías)
 Reducir estímulos
sensoriales
 Pedida voluntariamente
(siempre prevaleciendo
criterio médico).
Valoración de competencias
No es la labor del psiquiatra hospitalario y menos de
guardia
 En cualquier caso podemos definir competencia
“capacidad del paciente para comprender la
situación a la que se enfrenta, los valores que están en
juego y los cursos de acción posibles con las
consecuencias previsibles de cada uno de ellos para
a continuación tomar una decisión coherente con su
propia escala de valores”
Simón Lorda 1997.

Paciente
Competente
Se negocia
Acepta
Incompetente
Decide familia
Se niega
Incompetente
Alta voluntaria
Juez

El alta voluntaria
– Si el paciente es competente y
el ingreso es voluntario

La fuga
– Ingreso voluntario (paciente
competente): anotarlo en la
historia clínica
– Ingreso involuntario:
notificarlo al juzgado de
guardia, a la policía y a la
familia.
¡ Gracias !