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PACIENTE PSIQUIATRICO Y
ANESTESIA
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
EPIDEMIOLOGIA
• En USA Epidemiologic Catchment Area Study,
1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18
años:
- 15% con trastorno mental o adicción
• En USA, 20% de los adultos ó 1/5 tienen por lo
menos un trastorno mental
Preoperative assessment and management of patient with
psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
EPIDEMIOLOGIA
• NCS (National Comorbidity Study), 15-45 años,
1990-1992, 48 estados de USA:
-
50% psiquiátricos crónicos, 30% últimos 12 meses
Frecuentes: Depresión, alcoholismo y fobias
Mujer: Trastornos afectivos y bipolar
Hombre: Abuso de sustancias y conducta asocial
¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda!
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• USA, Colombia y Ucrania son los países con
mayor prevalencia de trastornos mentales
• En Colombia 4/10 presentaremos un trastorno
mental a lo largo de la vida
• Hombres: abuso de alcohol
• Mujeres: depresión mayor, > suicidios
• Un 85.5% - 94.7% de los pacientes no acceden
a algún servicio
• Solo el 1.6% - 4.2% acceden al servicio de
psiquiatría
VALORACION PREOPERATORIA
• ¿Quiénes son ASA 3?
- Todo usuario de Litio, IMAO o Tricíclicos
Mayor riesgo de interacciones, deterioro de la
enfermedad psiquiátrica y crisis de abstinencia
•
-
¿Quiénes son ASA 2?
Pacientes estables física y mentalmente
ISRS
Terapia doble (antidepresiva y antipsicótica)
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DELIRIO POSTOPERATORIO
• Alteración aguda y fluctuante, multifactorial y
secundaria a una condición médica general
• Prevalencia 37-46%, relacionada al estrés Cx
• Forma hipoactiva subdiagnosticada
• Pico 1-3 días POP…autolimitado a 1 mes?
• Delirio de emergencia (20%)
¿Por qué es importante?
- VM y UCI
- Mortalidad 10 – 20% c/48 horas
- Costos, reingreso, muerte y demencia
- Es un FR independiente para deterioro cognitivo y
funcional durante el año siguiente a la cirugía
- Riesgo de padecer demencia (40%) o empeorarla
Factores de riesgo…
• Hombre >65 años
• Disfunción cognitiva o
depresión
• Trastorno funcional
• Trastorno sensitivo
(auditivo o visual)
• Sustancias psicoactivas
• Cirugía de cadera
• Comorbilidad (Med.
Interna o Neurología)
• Cirugía de alto riesgo
• UCI, Inmovilidad
• Dolor
• Insomnio
• Deshidratación
• Baja ingesta vía oral
¿Cómo podemos intervenir?
46%
13% Vs 31%
Su relación con la anestesia es compleja y no11%
se haVs
dilucidado
32%
DISFUNCION COGNITIVA POP
• Incidencia 10-80%
• Transitorio 7 días, persistente >5 meses
•
-
Factores de riesgo
Comorbilidad psiquiátrica o neurológica
Adicción, abstinencia
HTI
Cx cardíaca, abdominal >, Ortopedia, Urología
Uso de anticolinérgicos
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DISFUNCION COGNITIVA POP
• Se detectó en 74 de 1218 pacientes
• Se deterioraron y persistieron a los 3 meses
• 701 pacientes, 7 años
• Mayor mortalidad si era mayor de 3 meses
DISFUNCION COGNITIVA POP
• Mini-mental state examination
• 5 funciones cognitivas superiores:
Orientación, Retención, Atención, Cálculo,
Memoria y Lenguaje
<24 puntos: Reevaluar la indicación de la cirugía
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TRASTORNO DEPRESIVO
- Probabilidad de un 10-20% a lo largo de la vida
- Ser mujer duplica el riesgo
- 15% de las mujeres padecen depresión mayor
- 35% Cx toman antidepresivos
- Incidencia de confusión POP 88%
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- Depresión pre CABG tiene incidencia de 20-25% (35%)
- FR para evento coronario en POP bypass
- 79% de disfunción neuropsicológica POP bypass
- 28/90 pacientes tenían depresión…tasa de disfunción
cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses
Factor de riesgo independiente para disfunción cognitiva
POP en pacientes con Diabetes Mellitus
• 70 pacientes de 35-63 años con depresión mayor,
programados para cirugía ortopédica, en
tratamiento con Imipramia durante >1 año
• Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg
• Score Hamilton Depression Rating y Confusion
Asessment Method diario por 7 días
• EVA c/8 horas por 24 horas y luego diario
•
•
•
•
•
•
Ectopia ventricular 3% - 6% - 4%
Hipotensión 6% - 6%
HDR 2 días antes 12.7 – 12.3 – 4.2
HDR a las 24 horas 9.9 – 14.4 – 4.8
HDR sin diferencias a los 3 días
Sin diferencias en confusión POP
Grupo A tenían menos puntajes HDR, sin tendencia
suicida ni ansiedad, con menos dolor
a las 8 y 16 horas POP
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
• 20-70% de los obesos
tienen patología
psiquiátrica
• 25% han sido vistos por
un psiquiatra
• 5-20% se cancelan
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90 HC
3 cuestionarios
Evaluación por psicología
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
- 2/3 tenían un diagnóstico psiquiátrico
- De estos ½ requerían tratamiento
- El más frecuente fue la depresión mayor
- 64% fueron aprobados para ir a cirugía
- 31% fueron vistos primero por el psiquiatra
- 3 pacientes se cancelaron indefinidamente
Posponer 6 semanas – 6 meses si no
están controlados
PSICOTROPICOS Y ANESTESIA
• 43% de los pacientes
que van a cirugía usan
psicotrópicos:
- 35% antidepresivos
- 34% bensodiazepinas
- 19% combinaciones
•
-
Se suspenden:
ASA 82%
Ibuprofeno 77%
IMAO 51%
Diuréticos 38%
Tricíclicos 9%
ACO 4%
Gran variación interpráctica, se rigen por la experiencia personal
No existe evidencia de alta calidad
TRICICLICOS
• Inhibición no selectiva de
recaptación de aminas
• Efectos secundarios
anticolinérgicos
• Toxicidad neurológica,
respiratoria y
cardiovascular
• No tiene antídoto
• V1/2 de 24h a 3 días
¿Qué consideraciones debo tener?
• Crisis hipertensivas
• AL con epinefrina
• Tramadol y toxicidad
central
• >MAC
• St John´s Wort
• Atropina y confusión
POP
• Menor umbral
convulsivo
• Gran riesgo de
abstinencia, recurrencia
o recaída
¿Lo suspendo o que lo continúe?
Lo suspendo…
Que lo continúe…
• Cualquier tipo de cirugía?
• ASA >1 Vs. Comorbilidad
cardíaca o Cx >
• Suspenderlo
gradualmente 2 semanas,
con EKG basal
• Reiniciar gradualmente
• Inestable?...¡un psiquiatra!
• No usar:
- Vasopresores
- Pancuronio ni Ketamina
- Atropina
• Evitar la hipercapnia
• Vasodilatadores
ISRS
• SSIHAD
• Sangrado
• Inhibe CP450 (BDZ,
antiarritmicos, tramadol)
• Compite por unión a proteínas
(Fentanyl, Lidocaína)
• Abstinencia…gran problema
¿Qué consideraciones debo tener?
Lo suspendo…
Que lo continúe…
• Gran problema de abstinencia
• Comorbilidades
• Solicito Sodio sérico y función
plaquetaria previo a la cirugía
• Pasarlo a Fluoxetina
• Precaución con SSIHAD
• Sx serotoninérgico!
• Evito el Tramadol
• Riesgo de sangrado?
Síndrome serotoninérgico…
qué es?... qué hago?
Criterios de Sternbach…
1. Confusión, hipomanía,
agitación, hiperreflexia,
temblor, mioclonías,
diaforesis, diarrea y fiebre
2. Se excluye infección,
metabólico y abstinencia
3. Coincide con inicio de
serotoninérgico
Tratamiento…
• Enfriar
• Sedar con Clorpromazina
• Antipirético
• VM
• Anticonvulsivantes
• Nifedipino
• Methysergide,
Cyproheptadina
Debería resolver en 24 h…por qué se mueren?
• Rabdomiolisis
• CID
• SDRA
• Colapso cardiovascular
IMAO
• Enzima que inactiva
neurotransmision de
monoaminas
• Irreversibles 2-3 semanas:
Tranilcipromina y
Fenelzina
• Reversible 1-3 horas:
Moclobemida
¿Qué consideraciones debo tener?
Puede ocurrir…
Para tener en cuenta…
• Crisis hipertensiva fatal
•
-
Evitar:
Efedrina
Meperidina
Pancuronio
•
•
•
•
Barbitúricos a dosis bajas
Morfina y reacción tipo 2
Fenelzina y Succinilcolina
CI teórica para neuroaxial
• Interacciones con opioides
- Tramadol
- AL CE
• Sx de abstinencia es severo
• Reacción tipo 1
serotoninérgica y tipo 2
depresiva
¿Qué consideraciones debo tener?
Lo suspendo…
Que lo continúe…
• 20% recaen en 2 semanas
• El Sx de abstinencia severo!
• Que lo vea el psiquiatra
• Gradualmente:
- Irreversible 2 semanas antes
- Rotar a reversible
- Reversible 24 horas antes
• Cirugía menor con anestesia
local
• Anestesia MAOI-Safe
LITIO
• Rango terapéutico estrecho
(0.6-1mmol/L)
• Eliminación renal exclusiva
• No tiene síndrome de
abstinencia
• > peso, IRC, hipotiroidismo
¿Qué consideraciones debo tener?
• Efectos tóxicos:
- Letargia o agitación
- Temblor, debilidad
muscular, ataxia,
convulsiones, coma
- Nauseas, vómitos, sed,
poliuria, IR
- Disfunción del nodo
- Muerte
• Tratamiento:
- Sintomático
- Corregir trastornos de
electrolitos
- Tratar convulsiones
- Hemodiálisis
¿Qué consideraciones debo tener?
Puede ocurrir…
Para tener en cuenta…
• Manifestaciones tóxicas
• Potencia cualquier RNM
alterando latencia y
reversión
• Niveles tóxicos son fatales
para el SNC
• < requerimientos
• Bradicardia resistente a
atropina
• Interacción con diuréticos,
AINES, IECA y Metronidazol
• Reabsorción y balance de Na
¿Qué consideraciones debo tener?
Lo suspendo…
Que lo continúe…
•
•
•
•
•
• Solo en cirugía menor
• Riesgo de recurrencia >
historia natural
• Creatinina, Na, K, TSH y T4L
• Adecuar hidratación
• Evitar:
- Hiponatremia - Diuréticos
- AINES
Cirugía mayor
48-72 horas antes
Una opción es Haloperidol
Reiniciar a las 24 horas si:
Inicio VO
Creatinina y Na estables
Solicitar Litemia
Evaluación por psiquiatría
ANTIPSICOTICOS
• Antagonistas D2
• Sedación, extrapiramidalismo,
disquinesia tardía, hipotensión
postural, agranulocitosis, ictericia,
íleo paralítico, hipertermia,
arritmias
• Abstinencia: distonías, disquinesia,
delirio y psicosis
¿Qué consideraciones debo tener?
Puede ocurrir…
Para tener en cuenta…
• Arritmias
•
•
•
•
-
• Convulsiones
• Hipotermia
• Intoxicación hídrica
• SNM
• ISO
• Ílero paralítico
EKG basal y hemograma
Ayuno = Haloperidol
Anestesia epidural
Evitar:
Desflurane, Atropina y dosis
altas de opioides
- Hipotermia
- Trastorno de electrolitos
- Hidrato de cloral,
Amiodarona, macrólidos y
Quinolonas
¿Qué consideraciones debo tener?
Lo suspendo…
Que lo continúe…
•
•
•
•
•
• Recaen 16%
Recaen 53%
Antecedentes de:
Arritmias
Patología infecciosa
Enfermedad cerebral
Riesgo de arritmias severas
Clozapina
Reinicio gradual
• Abstinencia colinérgico
• EKG preoperatorio
• Apoyo psiquiatría
perioperatorio
• Consideraciones
mencionadas
Mas episodios de hipotensión, confusión POP,
sin diferencias en temblor POP, menor EVA…
mas hipotermia!!!
SNM mortalidad del 20%...qué es? Qué hago?
Presentación…
Conducta…
• Alteración central y
muscular inespecífica
• Incidencia 0.07-2.2%
• DNT, DHT, Alcoholismo,
infección, feocromocitoma y
neuropatía central orgánica
•
•
•
•
•
-
LEV , O2 y enfriar
Nutrición y antipiréticos
Acidosis, hipoxia, e, IRA
Profilaxis HBPM
Evitar Metoclopramida
Dantrolene?
Bromocriptina?
Amantadina?
Levodopa + Carbidopa
Carbamazepina?
Conclusiones…
• Subestimamos los riesgos
• Nuestras intervenciones tienen repercusiones a
corto y largo plazo
• Somos parte del manejo perioperatorio de estos
pacientes
• Hacen falta estudios de mejor diseño
metodológico