Download ANSIOLÍTICOS e HIPNOSEDANTES

ANSIOLÍTICOS e HIPNOSEDANTES.
Dosis – Vía
Comp. 15 mg
½ comp. si es la 1º vez
Amp. 15 mg (EV-IM)
4 mg IM - 1 mg SL
2.5 mg VO (c/6-8 hs.)
(1-10 mg/día)
Horas
4-6
Usos
Hipnótico
Anestesia EV
12-18
Ansiolítico
Anestesia EV
Anticonvulsivante
Alplax
Tranquinal
Prinox
Xanax
Rivotril
Neuryl
Alerion
Comp. 1-2 mg
0,5 mg SL
(4-8 mg/día)
24
2 mg VO
(c/4 hs. la máx. dosis)
0,5 mg SL o FLASH
30
Diazepam
Valium
10 mg IM
36
5 mg VO (1 comp.)
(10-30 mg/día en 1-3
tomas)
Ansiolítico
Antidepresivo
Pánico
Trastornos adaptativos
Ansiolítico
Pánico
Anticonvulsivante
Auxiliar en manía aguda
Ansiolítico
Anticonvulsivante
Relajante muscular
Dismin. Agresividad
Sme. supresión alcohólica
Flunitrazepam
Premium
1-2 mg/día
Bromazepam
Lexotanil
Comp. 2.5-3-6 mg
(1.5-3 hasta 3 veces/día)
Benzodiacepinas
Midazolam
Nombre comercial
Dormícum
Lorazepam
Trapax
Alprazolam
Clonazepam
Azapironas
Buspirona
Ansiolítico
Hipnosedante
12
Ansiolítico
(no produce dependencia)
Efectos adversos.
Son más pronunciados en ancianos (iniciar tto. con dosis menores).
Amnesia, sedación, somnolencia, confusión, incoordinación, ataxia.
Puede haber tolerancia y dependencia física y psíquica con el uso crónico, no así en el uso agudo. La
buspirona no produce dependencia pero sus efectos aparecen más lentamente que con las BDZ.
Puede aparecer sme. de supresión al discontinuar uso prolongado: ansiedad, insomnio, náuseas, fatiga,
temblores, mareos, irritabilidad, agresividad, excitación, delirios, convulsiones.
Sobredosis: provoca sueño prolongado y depresión respiratoria y cardiovascular, es más peligrosa si se ha
ingerido alcohol conjuntamente, entonces se produce depresión respiratoria severa.
En ancianos.
En crisis de ansiedad o insomnio: lorazepam en dosis mínimas al comienzo 0.5 mg VO, 2-3 veces/día o 2-4
mg IM si no tolera la VO. Una alternativa es el oxazepam. Estas BDZ son las más seguras en ancianos por su
vida media corta, no tienen metabolitos activos y su metabolismo no se ve tan afectado por los cambios
fisiológicos asociados al envejecimiento.
Antagonista.
Flumazenil: se usa en caso de sobredosis, pero puede precipitar el sme. de abstinencia. Se usa vía EV cada 30
minutos, ya que posee muy corta duración de acción.
Lo mejor es dejarlos dormir, excepto que esté muy deprimida la respiración o el aprato cardiovascular.
ANTIPSICÓTICOS.
Nombre comercial
Dosis – Vía
Clásicos o típicos
Incisivos
Halopidol
Haloperidol
Halopidol Forte
Comp. 1-5-10 mg
Amp. 5 mg IM
Gotas (1gota=0,5mg)
(3-10 mg/día, hasta
15-30)
hasta 100 mg (2 ml)
100-200 mg (2-4 ml)
200-300 mg (4-6 ml)
Comp. 5 mg
Gotas 2 mg/ml
Comp. 1-5-10 mg
(3-20 mg/día, 1 toma)
Comp. 25 mg
50 mg IM (dura 3 ds.)
Amp. 200 o 500 mg
(1 ml - IM)
Comp. 25-100 mg
Amp. 25-50 mg
(75-200 mg/día)
Halopidol Decanoato
Bromperidol
Bromodol
Erodium
Zuclopentixol
Clopixol
Clopixol Acuphase
Clopixol Depot
Usos
Bloq. D2
Muchos ef. extrapiramid.
No produce sedación
casos leves o ancianos
moderados
Graves
( > dosis o < intervalo)
Menos ef. extrapiramidales
que el haloperidol
Es incisivo,
tipo
halopidol
Sedativos
Clorpromacina
Ampliactil
Metropromacina
Fenergan
Amp. 25 mg IM
De uso en
triple plan
Levomepromacina
Nozinan
Comp. 25 mg
Amp. 25 mg IM
Tranquiliz.
Ind. sueño
Propericiacina
Atípicos
Neuleptil
Risperidona
Risperdal– Sequinan
Risperin – Dozic
Olanzapina
Ef. adversos
Muy sedante
Mayor hipotensión ortost.
Más reacciones alérgicas
Puede producir ictericia
Leve acción antipsicótica
Causan hipotensión
B. D2-5HT
Risperdal Consta IM
Zyprexa
Triantex
Midax
Clozapina
Lapenax
Ziprasidona
Zeldox
Comp. 1-2-3 mg
(2-6-8 mg/día)
comenzar con 0.5-1
25-37,5 mg c/2 sem.
Comp. 10 mg
(5-20 mg/día)
Comp. 5 mg
Amp. 10 mg IM
Comp. 100 mg
(25-450-600 mg/día)
comenzar con 25 mg
Sertindol
(20 mg/día)
Quetiapina
Seroquel
Aripiprazol
Irazem
Comp. 40 mg
(25-100-300 mg/día)
Comp. 10-15-20
( mg/día)
Agitación Adm. 2 veces al día
Agresivid. Menos efectiva en smas. Del.- Aluc.
Efectiva en Adm. 1 vez al día
smas. (-) y
resistentes Hiperprolactinemia
de elección Leucop. y agranulocitosis
si no resp. Mayor ef. proconvulsiv.
a clásicos
Mucho ef. antimuscarínico
Mayor sedación
Psicosis
Menos ef. cardiovasc,
Bipolaridad sobre sedación y cognición
No aumenta de peso
Efectiva en Prolongación QT (ECG)
smas. – y + Aumento de peso
Trast. eyaculatorios
Útil en demencias con
smas. psicóticos
Agonismo Mejora smas. positivos,
parcial D2 negativos y cognitivos en
5HT1a / 2a la esquizofrenia
De transición
Tioridazina
Meleril (1 ml=3 mg)
Clotiapina
Etumina
Comp. 10-25 mg
5 gotas en un vaso
(50-150 mg/día)
Comp. 40 mg
Comparten ef. terap. y adv.
Menos ef. extrapiramidales
Imp. ef. antimuscarínicos
Útil en ancianos - arritmias
Sedante (útil en insomnio)
Equivalencias.
Clásicos: Tioridazina/Clorpromacina 100 mg. – Haloperidol/Bromperidona 2 mg – Zuclopentixol 8 mg
Atípicos: Clozapina 50 mg – Risperidona 2-3 mg – Aripiprazol 10 mg – Olanzapina 5 mg – Ziprasid. 80 mg
Efectos terapéuticos.
Efecto tranquilizante inmediato: disminuye la agitación y la excitación en el pte. psicótico.
Efecto sedante: se desarrolla tolerancia con el uso continuado.
Efecto antipsicótico: aparece a las 2-3 sem. y es máximo a los 6 meses. Mejoran los smas. positivos
(alucinaciones, delirios, pensamiento ilógico, hostilidad, insomnio, descuido personal, anorexia, negativismo)
y en menor medida los smas. negativos (retraimiento, pobreza afectiva, abulia, indiferencia, pobreza del
lenguaje, autismo, catatonia).
Efecto profiláctico: de las recurrencias.
Efectos adversos.
Extrapiramidales: al comienzo del tto. puede aparecer distonía aguda (estado de tonicidad anormal,
habitualmente espasmo muscular, con contracciones tónicas dolorosas en miembros, tronco, cuello, cara.
Acatisia (inquietud motora subjetiva acompañada de angustia/ansiedad). La vía extrapiramidal suaviza los
movimientos voluntarios, por lo que se manifiesta con pseudoparkinsonismo: bradicinesia (lentitud del inicio
de los movs.), temblor de reposo en manos (lento), rigidez muscular (hipertónica, no espástica: con resistencia
a los movs. pasivos, signo de la navaja, rueda dentada), postura anormal, inexpresividad facial, marcha
arrastrando los pies, incapacidad para ejecutar tareas que requieren de destreza.
De aparecer un sme. extrapiramidal precoz, se deberá inentar: 1- disminuir la dosis del antips., 2- utilizar
anticolinérgicos (como el trihexifenidilo (artane R) o el biperideno (akíneton R) 5 mg IM o 2 mg VO, la dosis
se puede repetir a las 6 hs.. Éstos aumentan la incidencia de disquinesias tardías), 3- agregar BDZ (diazepam)
o dopaminérgicos (amantadina), 4- si éstos fracasan, cambiar el antipsicótico.
A los meses o años de tto. crónico puede aparecer disquinesia tardía, con movimientos involuntarios
anormales (faciales, de los miembros), postura inusual, acatisia (inquietud motora subjetiva, no puede
quedarse sentado), tics. Estos síntomas tardíos son más frecuentes en ttos. intermitentes, con reiniciación de la
medicación. Aquí el tto. anticolinérgico es contraproducente. Conviene cambiar el antips. por un atípico (la
clozapina, por su actividad mesolímbica, es una de las drogas usadas con mayor éxito).
Endócrinos: (por aumento de prolactina) embarazo farmacológico, con amenorrea, galactorrea, crecimiento
mamario (tratar con bromocriptina 2,5-10 mg/día). Mayor con típicos y a altas dosis de risperidona y
olanzapina. Aumento del apetito.
Priapismo: con trazodone, mirtazapina.
Sedación: se desarrolla tolerancia a este efecto. El haloperidol es poco sedante. Es mayor con los atípicos.
Psiquiátricos: toxicidad conductual, con impulsividad, confusión, desorientación, apatía y suicidio.
Efecto proconvulsivante: disminuye el umbral convulsivo, la clozapina es la que más da (dosis dependiente),
seguida por los clásicos sedativos. Evitarlos en ptes. con antecedentes epilépticos y/o de uso de drogas
adictivas, o asociar anticonvulsivantes (valproato sódico de elección).
Poiquilotermia: por efecto inhibitorio sobre el centro termorregulador, es un riesgo en climas extremos.
Disfunción sexual: disminuye la líbido, impotencia, anorgasmia (ef. antiadrenérgico y antimuscarínico).
Antimuscarínicos: (más severos en ancianos, peor la clozapina, tioridazina) visión borrosa, midriasis,
sequedad bucal (sialorrea paradójica con clozapina, menor con risperidona) y de ojos, constipación, retención
urinaria (globo vesical: tto.: betanecol <Miotonachol R> 2,5-5 mg SC o sonda o catéter urinario), aumento de
presión intraocular, taquicardia, hiptensión, piel seca enrojecida.
El sme. anticolinérgico agudo se trata con anticolinesterasas (neostigmina EV-IM-VO).
Hipotensión: ortostática (ef. antiadrenérgico, neurovegetativo al igual que el antimuscarínico). Es mayor con
la clorpromacina y metropromacina que con el haloperidol. En general se desarrolla tolerancia a este efecto
adverso. También se ve con atípicos.
Aumento de peso: en ttos. prolongados, por disminución de la actividad corporal y aumento del apetito. Se ha
notado con todos los típicos y atípicos. La clorpromacina altera la liberación de insulina y la PTOG.
Ictericia: por clorpromacina y otros antipsicóticos de baja potencia. Se asocia a aumento de transaminasas,
náuseas, prurito y dolor abdominal. Resuelve al retirar el medicamento. La olanzapina también puede
producir elevación inicial de las transaminasas.
Agranulocitosis: por clozapina, realizar controles periódicos (una vez por semana durante los 4 primeros
meses; mayor riesgo entre la 6º a 18º semana) , en menor grado la clorpromacina. No asociar a otro agente
potencialmente agresivo de médula ósea, como la carbamacepina. Suspender cuando los GB<4000.
Negativismo: puede deberse a la medicación antipsicótica clásica: si disminuyen estos síntomas al administrar
akineton, puede deberse a la medicación y no a la propia psicopatología. Rotar a atípicos.
Sme. neuroléptico maligno: más frecuente con incisivos, de vida media prolongada, de uso EV. No es dosis
dependiente, hay predisposición genético. Más freceunte en los 3-9 primeros días de tto.. El cuadro clínico se
instala en 24-72 hs. y consiste en una reacción hipermetabólica en el músculo esquelético (rabdomiólisis-IRA)
que provoca un aumento muy rápido de la temperatura corporal, con aumento masivo del oxígeno y
producción de CO2, con sme. neurológico (con alt. conciencia), sme. neurovegetativo (taquicardia, HTA,
sudoración, deshidratación). Lleva a la muerte en el 20% de los casos. Suspender el antipsicótico, hidratación,
enfriamiento, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-80 mg/día o amantadina 200-400 mg/día), BDZ?.
Precauciones.
Potencian el alcohol, los hipnóticos y los analgésicos. Disminuyen la coordinación motora y el alerta.
Disminuyen el umbral convulsivo. Por su efecto antiemético pueden enmascarar cuadros abdominales. No se
descartan efectos teratógenos en el embarazo y pasan a la leche materna. Pueden exacerbar síntomas
depresivos. Pueden agravar glaucoma y enfermedad de Parkinson.
Cuando se cambia un antipsicótico por otro, se recomienda una disminución gradual del primero (2-4 sem.),
mientras se instituye lentamente el tratamiento con el segundo.
Antipsicóticos atípicos.
Actúa fundamentalmente a nivel de los síntomas negativos, aunque también tienen acción a nivel de los
positivos. Poseen muy pocos efectos extrapiramidales (por su acción casi específica sobre el sistema
dopaminérgico mesolímbico con menor disrupción en la zona nigroestriada). Desarrollan mínima o ninguna
disquinesia tardía (ya que no degenera la vía nigroestriada por turn-over del GABA como los típicos), mínimo
o ningún aumento de la prolactina, mínima o ninguna acción calaptogénica. Son eficaces en un gran
porcentaje de pacientes resistentes.
La clozapina tiene también utilidad en trastornos esquizoafectivos, maníaco-depresivos, y como coadyuvante
en el tto. con litio u otros antirrecurrenciales en aquellos ptes. que no responden a éstos solamente.
La ziprasidona tiene propiedades antipsicóticas, antidepresivas y ansiolíticas, no es sedativa, no aumenta el
peso, mejora la función cognitiva y tiene baja incidencia de efectos extrapiramidales. Útil en psicosis y en el
tratamiento de la manía aguda (mejor si se agrega un estabilizador del ánimo).
Fármacos coadyuvantes.
BDZ: son útiles en combinación con neurolépticos para: 1) controlar las conductas ansiosas de
esquizofrénicos, agresivos, hostiles y con excitación psicomotriz; 2) reducir las dosis de neurolépticos
administrados; 3) disminuir los ef. secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos, en especial la acatisia.
Clonidina: (B bloq) es efectiva en: 1) síndrome de abstinencia opiácea, alcohólica, tabáquica y BDZ; 2) crisis
maníaca; 3) crisis de ansiedad generalizada y crisis de pánico; 4) esquizofrenia que no responde a la
medicación con neurolépticos (0,25 a 0,9 mg/día). Efectos adversos: hipotensión arterial, sedación, sequedad
de boca, edema de tobillos y síndromes de deprivación (exacerbación de la psicosis, crisis HTA).
Propanolol: (B bloq selectivo) 1) no elimina el componente psíquico de la angustia, pero controla las
molestias cardiovasculares; 2) es útil en enfermos agresivos, con ataques de ira y violencia, que pueden ser
dementes o con retardo mental, pero no necesariamente psicóticos (60 mg/día).
Precaución en enfermedad vascular periférica o pulmonar, bronquitis, asma, DBT.
ANTIDEPRESIVOS.
Tricíclicos
Imipramina
Nombre comercial
Tofranil
Amitriptilina
Triptanol
Nortriptilina
Dosis – Vía
Comp. 10-25-75 mg
(25-150 mg/día)
(hasta 100-300)
dosis inicial 50 mg
Comp. 25-75 mg
(25-150 mg/día)
(hasta 100-300)
Comp. - mg
(75-150 mg/día)
Ef. adversos
Es
menos
sedante,
menos
anticolinérgica y menos hipotensora que
la amitriptilina
Cardiotoxicidad
Hipotensión ortostática (ojo ancianos)
Sedante (útil si esto es un beneficio)
Menor hipotensión ortostática
(útil en ancianos)
Atípicos (ISRS)
Fluoxetina
Neupax
Animes on
Alental
Saurat
Paroxetina
Apropax
Psicoasten
Neurotrox
Olane (y XR)
Sertralina
Zoloft
Fluvoxacina
Luvox
Citalopram
Humorap
Zentius
Bupropion
Odranal
Comp. 20 mg
Insomnio (es mejor darla a la mañana)
(10-50 mg/día)
Es activadora
dosis estándar 20 mg. Ansiedad – Agitación.
Puede dism. peso (útil en dbt-obesidad)
Útil en el TOC
Comp. 10-20 mg
Antipanicoso, útil en ansiedad (TAS)
(10-40 mg/día)
Trast. disfórico premenstrual
dosis estándar 20 mg Más sedativa
Comp. 12-25-37.5 mg Más efectos anticolinérgicos
Puede aumentar de peso
Comp. 50-100 mg
Más antidopaminérgica. NO en pánico.
(25-100 mg/día)
No influye en el peso. Diarreas.
dosis estándar 50 mg Seguridad y beneficio IAM, angor, ACV
Leves ef. activadores (adm a la mañana)
Comp. 100 mg
Más antidopaminérgica
(50-300 mg/día)
Útil en el trastorno obsesivo compulsivo
dosis estándar 100 m Más sedativa
Comp. 20-40 mg x 28 Más seguro en cardiópatas
dosis estándar 20 mg No activa ni seda
40 mg. en resistentes
Comp. 150 mg.
Útil cuando hay dism. del deseo sexual
Seguridad cardiovascular
Sin aumento de peso, sin ef. sedantes
Otros
Venlafaxina
Venlafaxina
Milnacipran
Mirtazapina
Elafax
Comp. 25-50-75 mg
Efexor (y XR)
Mezine (y XR)
37.5-75-150 mg.
Sesarén (y XR)
Dalcipran
(es un IRSN)
comenzar 50-75mg/d,
25-50 c/ 4 días mín.
hasta 150-200mg máx
comenzar 37.5 mg/d,
durante 7 días mín.
hasta 150-225mg máx
Comp. 25-50 mg x28
(estándar 50-100 mg)
Mejor en depresión grave que ISRS
Adm. 2-3 veces por día
> TA (precaución en HTA)
XR una administración diaria
Mayor tolerabilidad
Antidepresivo de doble acción (dual)
Acción serotoninérgica y noradrenérgica
Su eficacia es mayor a mayor severidad
comenzar con 15mg/d Sedación (adm. a la noche en insomnio)
(hasta 15-45 mg/día) Estimula el apetito (> peso)
Aumenta enzimas hepáticas.
Interacción con alcohol. Neutropenia.
Curso temporal de efectos.
Al igual que los antipsicóticos, la buspirona y el litio, los antidepresivos, presentan con el comienzo de la
administración del fármaco efectos bioquímicos primarios en el SNC, seguidos por cambios adaptativos a
nivel de los receptores y finalmente, a las 2-3 semanas, el efecto clínico.
Efectos terapéuticos.
Al comienzo producen sedación y ansiólisis, con lo que desaparece la agitación. Producen aumento gradual
del ánimo, desaparece la tristeza y la desesperación, aumenta la capacidad de concentración, la energía, la
actividad, la líbido y el apetito, mejora el sueño. Estos efectos se ven recién a las 2-3 semanas, por lo que no
son útiles para tratar la depresión exógena, sí la endógena. Para saber si el tto. es efectivo, deben esperarse al
menos 8 semanas de uso.
Los antidepresivos también tienen indicación en TEPT, trastorno por ansiedad generalizada, pánico, etc..
Terapéutica.
Si el paciente ya ha utilizado algún antidepresivo anteriormente con buenos resultados, comenzar con el
mismo fármaco.
Si el paciente duerme poco, comenzar con un antidepresivo más sedante, lo contrario si el paciente duerme
demasiado.
En ancianos es importante realizar el D/D de depresión con otros trastornos psiquiátricos que necesitarían de
agregados farmacológicos: trastorno depresivo mayor unipolar, trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor
con rasgos psicóticos. Evaluar siempre en ancianos la posibilidad de deterioro cognitivo crónico (demencia) y
estado confusional agudo (delirium).
En general, los tricíclicos dan sedación (administrar a la noche UD), mientras que los ISRS dan insomnio y/o
activación (administrar a la mañana).
Tricíclicos (inhibidores de la recaptación de NA y 5HT).
Contraindicaciones. (o al menos precaución) en cardiopatías, glaucoma, hipertrofia prostática, epilepsia.
Inicio de tto.: en ancianos debe comenzarse con dosis iniciales de la mitad de lo indicado en adultos (ej. la
dosis inicial habitual de amitriptilina o imipramina es de 50 mg., pero de 25 mg. en ancianos). Ir aumentando
las dosis cada 2-3 días, paulatinamente.
Efectos adversos. (son más severos en ancianos).
Sedación: con somnolencia y falta de concentración. Puede continuar incluso luego de la aparición del efecto
antidepresivo.
Sudoración excesiva: es un efecto paradojal, ya que tienen acción antimuscarínica.
Antimuscarínicos: centrales (confusión, pérdida de memoria, mareos, delirio) y periféricos (boca seca, visión
borrosa, retención urinaria, constipación, taquicardia). Si se da un sme. anticolinérgico grave (delirium,
taquicardia, íleo y globo vesical) puede usarse salicilato de fisostigmina EV 1-2 mg durante 2-3 min. con
mucha precaución y sólo en casos muy graves. Los smas. anticolinérgicos son los principales responsables de
abandono de tto..
Efecto tóxico cardíaco: de tipo quinidínico, pudiendo provocar arritmias, taquicardia, alteraciones de la
conducción cardíaca, infarto.
Toxicidad aguda: la dosis letal es baja. La intoxicación se asemeja al envenenamiento con atropina
(enrojecimiento de la piel, boca seca, piel seca, retención urinaria, constipación), más manifestaciones
cardíacas (hasta fibrilación ventricular y muerte) y SNC (excitación, delirio, depresión respiratoria,
convulsiones, coma).
Otros: hipotensión postural, aumento de peso, temblores musculares finos, anorgasmia, disminuye el umbral
convulsivo, pueden producir transición de la depresión al estado maníaco o hipomaníaco.
Interacciones.
Potencian mucho los efectos depresores del alcohol y otros sedantes.
La asociación con IMAOs puede ser mortal, con hiperpirexia, convulsiones y coma.
ISRS (inhibidores selectivos de la 5TH).
Ventajas sobre los tricíclicos.
Son selectivos (tiene su acción primaria sobre sólo una amina y/o sólo un NT, distinto de las drogas sucias).
Son específicos (sólo tiene farmacodinamismos pertinentes a la acción antidepresiva, no actúa en otros rec.).
No tienen efectos anticolinérgicos. No deterioran la coordinación psicomotriz.
No producen hipotensión.
No producen aumento de peso.
No tienen efectos cardíacos.
Es menos peligroso en caso de sobredosis, baja letalidad.
Menor tasa de abandono.
Se dan una vez al día (mejor compliance que los tricíclicos, que se dan 3 veces al día).
Están prácticamente libres de interacciones médicamente significativas.
En general pueden comenzar a prescribirse a las dosis estándar, o puede darse la primer semana la mitad (en
ancianos comenzar con la mitad de la dosis durante 4 semanas, con escala opcional a dosis estándar).
Menores índices de viraje a la manía (switch), excepto la fluoxetina.
Las preparaciones de liberación prolongada (XR) tienen demostradas mejor tolerabilidad (menores efectos
adversos) y mayor adherencia al tratamiento.
Son eficaces en todos los espectros de depresiones, y en la prevención de recurrencias y recaídas.
Todos los ISRS son muy similares en cuanto a sus efectos clínicos y adversos, cambian sus propiedades
sedantes (paroxetina), activantes (fluoxetina) o neutras (sertralina, citalopram).
No usar sertralina en pacientes con pánico, porque puede ser panicogénica.
La sertralina tiene leve acción antipsicótica.
Cuando se agrega fluvoxamina a paciente tratado con alprazolam, debe disminuirse la dosis de este último.
En general, no hay mayores efectos a dosis mayores a la estándar, sí pueden aparecer más efectos adversos.
Otros usos de los ISRS.
Trastorno obsesivo compulsivo
Ansiedad generalizada
Impulsividad y trastornos de la personalidad
- Bulimia y anorexia
- Trastorno de pánico
- Alcoholismo
- Obesidad
- Fobia social
- Tensión premenstrual
Paroxetina (Olane)
Depresión mayor
Trastorno de pánico
Trast. de ansiedad social
Trast. disfórico premenst.
dosis mantenimiento
25 mg/día
50
25
25
dosis máxima
62.5 mg/día
75
37.5
25
dosis de inicio
25 mg/día
12.5
12.5
12.5
Efectos adversos.
Ansiedad, disfunción sexual (estos dos son mayores que en los tricíclicos),
Náuseas (estado nauseoso), vómitos, dispepsia, diarrea, anorexia.
Cefalea, agresividad, insomnio.
Sudoración excesiva, prurito, urticaria, erupción de piel -pródromo de una vasculitis- (todos éstos muy raros).
Hipo o hipertensión, hiponatremia (por SIADH), temblores, mareos, convulsiones (todos éstos muy raros).
Interacciones.
Con IMAOs, tricíclicos, litio, triptófano. Puede provocar el sme. de serotonina (acatisia, sacudidas
musculares, hiperreflexia, sudoración, priapismo, hipertermia, convulsiones, coma).
Fuerte unión a proteínas (aumenta la Cp de warfarina).
Venlafaxina (inhibidores duales).
Ventajas sobre los ISRS.
Más eficaz para reducir los síntomas de ansiedad / somáticos asociados con la depresión.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO.
Carbonato de litio
Nombre comercial
Ceglutión
Lithium
Carbamacepina
Tegretol
Valproato
Valcote
Logical
Topiramato
Topamac
Lamotrigina
Dafex
Lamictal
Dosis – Vía
Comp. 300 mg.
(300-1200/día)
Usos
Manía
Hipomanía
Profilaxis recurr.
Beneficios en
Hipomanía/manía
Efectos adversos
Intoxicación aguda
Síntomas del TGI
Convulsiones
Leucopenia (tox. MO)
Diplopía,mareos,náus.
(200 mg VO c/8 hs.)
Somnolencia, ataxia
Comp. 500mg
Beneficios en
Hepatotoxicidad
(
c/ hs.)
Hipomanía/manía Cambios de conducta
Comp. 200-400 mg
Náuseas
(
c/ hs.)
Sedación
Comp. 25-50-100 mg
Somnolencia
(200-400 mg/día)
Ataxia
VO (c/ hs.)
Trast. lenguaje
Comp.25-50-100-200 Beneficios en
Rash cutáneo
(200 mg/día)
fase depresiva
VO (c/ hs.)
Litio.
Terapéutica.
Al principio debe controlarse la agitación aguda por medio de un antipsicótico o una benzodiacepina, o puede
hacerse el triple plan, que se retira una vez estabilizado el paciente. Luego se administra el litio para
estabilizar el estado de ánimo (puede superponerse a los neurolépticos durante algunos días).
Debe medirse la Cp porque tiene un índice terapéutico bajo (2 a 3). Se administra en dosis divididas (3 tomas
diarias). El rango terapéutico es de 0.75-1.25 meq/litro (cátedra de Farmacología), o de 0.6-0.8 para profilaxis
y 0.8-1.2 para episodios agudos. Con Cp mayores de 2.0 pueden aparecer síntomas de toxicidad, con valores
mayores de 4.0 existe riesgo de muerte.
Efectos adversos.
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sed (polidipsia y poliuria por DBT insípida).
Debilidad muscular, temblor fino, fasciculaciones, movimientos coreicos, ataxia.
Visión borrosa, mareos, vértigo, somnolencia, crisis convulsivas.
Bocio, aumento de peso, dermatitis, alopecia, aumento de PMN en sangre.
Hipotensión, arritmias.
Intoxicación aguda: la aparición de fatiga, debilidad muscular, poliuria y temblor (primero de acción) indican
la necesidad de ajuste de la dosis por aumento de la Cp.. Luego se agregan náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, hipotensión, confusión, letargia, arritmias, convulsiones, coma y muerte.
Interacciones.
Diuréticos: al provocar hiponatremia (tiazidas y furosemida) elevan la Cp de litio.
Daines: elevan la Cp por aumentar la resorción renal (el litio se excreta sin cambios por el riñón).
IECA: el enalapril aumenta la Cp de litio. Evitar siempre la deshidratación.
Otros estabilizadores del ánimo.
El valproato es más sedativo (tumba mucho) que la carbamacepina, por lo que es preferible esta última.
El valproato y la carbamacepina bajan el estado de ánimo para alcanzar su nivel de estabilización, por lo que
son de mejor indicación en la manía.
La lamotrigina sube el estado de ánimo, por lo que es de mejor indicación en el polo depresivo.
La carbamacepina es un potente inductor enzimático.
Efectos adversos.
Carbamacepina: realizar controles hematológicos periódicos (es mielotóxica). Es preferible no asociarla a
clozapina. Además, realizar hepatogramas periódicos (TGO-TGP-GGT-FAL-5Nucleotidasa-ColinesterasaBilirrubina total y fraccionada, y pueden agregarse proteínas totales-albúmina-colesterol).
Valproato: realizar hepatogramas periódicos.
Lamotrigina (Dafex):
si no toma CBZ ni Valproato
Si toma Valproato
Si toma CBZ y no V.
Semanas 1-2
25 mg/día
25 mg/día (día x medio) 50 mg/día
Semanas 3-4
50 mg/día
25 mg/día
100 mg/día (dividir)
Semanas 5
100 mg/día
50 mg/día
200 mg/día (dividir)
Semanas 6
200 mg/día
100 mg/día
300 mg/día (dividir)
Semanas 7
200 mg/día
100 mg/día
400 mg/día (dividir)
Si abandona el Valproato, aumentar de 100 mg (que está tomando superpuesto) a 200 mg/día en 2 semanas.
Si abandona la CBZ, bajar de 400 mg (que está tomando superpuesto) a 200 mg/día en 3 semanas.
ANTICONVULSIVANTES.
Carbamacepina
Nombre comercial
Tegretol
Valproato
Valcote
Logical
Topiramato
Topamac
Lamotrigina
Lamictal
Fenobarbital
Gardenal
Difenihidantoína
(Fenitoína)
Epamín
Lotoquis
Diazepam
Valium
Lorazepam
Trapax
Clonazepam
Rivotril
Dosis – Vía
(200 mg VO c/8 hs.)
Comp. 500mg
(
c/ hs.)
Comp. 200-400 mg
(
c/ hs.)
Comp. 25-50-100 mg
(200-400 mg/día)
VO (c/ hs.)
(200-500 mg/día)
VO (c/ hs.)
Amp. 200 mg
Comp. 100 mg
(1-3 mg/kg/día)
Amp. 100 mg
Comp. 100 mg
(3-5 mg/kg/día)
10 mg (1 amp. EV)
Comp. 2.5 mg
(c/6-8 hs.)
0.1 mg/kg EV bolo
2 mg VO (c/
hs.)
Usos
Crisis parciales
Crisis gralizadas.
Ausencias
Crisis gralizadas.
Crisis parciales
Refractarias
Crisis parciales
refractarias
Crisis parciales
Crisis gralizadas.
Status
Crisis parciales
Crisis gralizadas.
Efectos adversos
Leucopenia (tox. MO)
Diplopía,mareos,náus.
Somnolencia, ataxia
Hepatotoxicidad
Cambios de conducta
Náuseas
Sedación
Somnolencia
Ataxia
Trast. lenguaje
Rash cutáneo
Depresor respirat.
Sedación,somnolencia
Bradipsiquia
Cambios de conducta
Inestabilidad, ataxia
Hipertrofia gingiv.
Smas. cerebelosos
Hirsutismo
Crisis gralizadas.
Status
Crisis gralizadas.
Status
Crisis gralizadas.
Status
Efectos adversos.
Agudos: - Cp dependientes: náuseas, somnolencia, mareos, ataxia
- idiosincráticos: discrasias sanguíneas (ej. leucopenia), erupciones cutáneas (hasta sme. de Steven
Jonson), reacciones inmunológicas (ej. insuficiencia hepática)
Con el tto. crónico: cambios de conducta, cefalea, sme. cerebeloso (ataxia, nistagmo)
Tratamiento agudo.
Las crisis epilépticas aisladas no deben recibir tratamiento medicamentoso en ningún caso, ya que son breves
y autolimitadas, además podrían entorpecer la evaluación del paciente si tiene un coma post ictal prolongado.
Tomar medidas para evitar que se golpee, lastime, aflojar ropa, acompañar al paciente.
Sólo debe tratarse cuando el paciente ha entrado en Estado de Mal.
Alternativa: 1 amp. de Diazepam (Valium, 10 mg.) IM
Tratamiento del Mal Epiléptico (Estado de Mal).
Paso 1.
Asegurar vía respiratoria permeable
Oxigenoterapia con máscara
Evaluar función cardiovascular
Colocación de vía periférica:
- extraer sangre venosa para dosar glicemia, electrolitos, urea, drogas
anticonvulsivantes, y sangre arterial para estado ácido base
- infusión de solución fisiológica (hidratación) con complejo B y glucosa
hipertónica al 50% en bolo de 50 ml.
Paso 2.
Diazepam EV - 1 dosis (1 ampolla de 10 mg)
- si no responde a los 5 min. de la primer dosis, repetir la dosis
- si no responde a los 5 min. de la segunda dosis, pasar a:
Diazepam por goteo EV (2 ampollas de 10 mg en 250 ml. de suero fisiológico a 20
gotas/min., se pueden aumentar 5 gotas/min. si repite las crisis, hasta 40 gotas/min.
como máximo. Si ceden, disminuir el goteo)
Alternativas farmacológicas.
Fenobartbital EV
- 10 mg/kg única dosis
- si no cede, repetir la dosis a los 15 minutos
(puede asociarse un corticoide para evitar edema cerebral)
Lorazepam EV - 0,1 mg/kg en bolo EV en 2 minutos
- si no cede, repetir la dosis a los 15 minutos
Paso 3.
Combinación fármacos: - si estoy usando Diazepam se puede administrar simultáneamente
Difenilhidantoína (Fenitoína) 20-50 mg/kg diluido en suero por goteo
Cambio de fármacos:
- si a los 30 a 50 min. del inicio del tto. las crisis no ceden
- si se usó Diazepam, pasar a Lorazepam o Fenobarbital o viceversa
- no usar Diazepam y Fenobarbital juntas
Paso 4.
Tiopental EV
- si no responde a los 60 min. del inicio de las crisis, hacer anestesia general
- tiopental sódico 1 ampolla de 1 gramo en un sachet de solución fisiológica a 7 gotas/min
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS.
1- Agitación.
Agitación leve a moderada: (amenazador, violencia inminente) diazepam 5-10 mg VO o lorazepam 2.5 mg
VO. Puede continuarse, en el caso de usar lorazepam, con esta droga de acción corta, cada 30-60 min. en
dosis de 1 mg hasta conseguir a sedación.
Si tiene antecedente de desinhibición con depresores del SNC o abuso de ellos, o en el raro caso de que esta
excitación paradójica suceda, usar haloperidol 5 mg VO.
Agitación severa o violencia activa: hacer triple plan IM: haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg +
metropromacina 25 mg (o clorpromacina 50 mg -es más fuerte-). En estos casos, a diferencia de la agitación
leve a moderada, las intervenciones verbales no son efectivas. De ser necesario, repetir la dosis de haloperidol
a los 30-60 min.. La asociación de BDZ-neurolépticos debe evitarse si el paciente está intoxicado con alcohol
o un hipnosedante.
2- Trastornos de la personalidad.
La necesidad de utilizar fármacos es mayor en el trastorno límite de la personalidad, cuando la mera
conversación no es efectiva. Es menor en los trastornos histriónico, narcisista y antisocial de la conducta.
Agitación aguda: tratar como se indica en el punto 1.
Descontrol episódico: cuando en pacientes con historia de descontrol episódico se presenta una inminente
pérdida de control, administrar por VO diazepam o lorazepam para abortar una plena presentación de los
síntomas. Si la historia muestra pródromos breves o parece próxima la violencia, usar la vía IM.
Labilidad afectiva, cólera o síntomas psicóticas sin acusada agitación: es preferible el uso de
neurolépticos, por ejemplo el haloperidol por VO, administrado a cada hora, según necesidades. En ocasiones
pueden preferirse agentes de baja potencia, como la clorpromacina (ampliactil) a 25-50 mg o la
metropromacina (fenergan) a 25 mg, en razón de menores efectos extrapiramidales y mayor sedación.
Conducta gravemente molesta: puede utilizarse el triple plan (ver en punto 1).
3- Trastornos de ansiedad.
La ansiedad tiene rasgos cognitivos (preocupación, rumiación), afectivos (disforia, despersonalización, miedo
a morir o a volverse loco), conductuales (fuga, evitación, ansiedad anticipatoria a la situación de fobia) y
fisiológicos (taquicardia, hiperventilación, temblor, sudoración). Es importante realizar el D/D para considerar
la presencia de: enfermedad médica primaria (IAM, TEP, EAP, hipertiroidismo), efectos de los tratamientos
médicos, consumo de drogas o síndrome de abstinencia, trastornos de ansiedad primarios, otros trastornos
psiquiátricos (trastornos del estado de ánimo, psicosis).
Ataque de pánico: los ataques tienen limitación temporal, generalmente duran unos minutos y rara vez
superan una hora. Puede administrarse clonazepam 2 mg VO (la máxima dosis es administrándolo c/4 hs.).
La respuesta a placebos con rápido alivio de los síntomas puede ayudar a descartar causas médicas.
Está indicada la evaluación del mantenimiento de la farmacoterapia en el momento de abandonar urgencias:
se prefieren clonazepam 0.5 mg 2 veces/día o alprazolam 0.5 mg 3-4 veces/día.
Ansiedad residual posterior al pánico: las BDZ son de elección, en especial las de rápido inicio de acción,
por ejemplo el diazepam 5-10 mg VO o el lorazepam 2.5 mg VO.
Si hay hiperventilación, facilitar una bolsa de papel al paciente para que respire en ella, a fin de evitar los
síntomas de alcalosis respiratoria (ej. parestesias). Aplicar técnicas conductuales de relajación y control
respiratorio. Luego hacer posible una adecuada historia clínica.
Trastorno de ansiedad generalizada: puede utilizarse cualquier BDZ o propanolol (bloq. B adrenérgico).
Crisis de ansiedad en ancianos: (también si sufren insomnio) lorazepam en dosis mínimas al comienzo 0.5
mg VO, 2-3 veces/día o 2-4 mg IM si no tolera la VO. Una alternativa es el oxazepam. Estas BDZ son las más
seguras en ancianos por su vida media corta, no tienen metabolitos activos y su metabolismo no se ve tan
afectado por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento.
Crisis de ansiedad/delirio en alcohólico: lorazepam 4 mg IM o 2.5 mg c/6-8 hs. VO.
Crisis de ansiedad/agitación: (en camino a la excitación psicomotriz) tioridazina (meleril) 5 gotas en un
vaso de agua o 25-50 mg VO por comprimidos (controlar la TA antes y después). Los neurolépticos se
reservan para los pacientes cuya ansiedad va asociada a psicosis.
4- Depresión.
Al síndrome depresivo podemos encontrarlo en trastornos afectivos funcionales: trastornos bipolares
(trastorno bipolar, ciclotimia), trastornos depresivos (depresión mayor –ya sea episodio único o recurrente-,
distimia); trastornos afectivos orgánicos (etiologías médicas); trastornos adaptativos; y condiciones no
atribuibles a trastorno mental: duelo no complicado. También deben descartarse otros trastornos psiquiátricos,
ej. esquizofrenia, ya que el tratorno afectivo puede acompañarse de delirios, alucinaciones o conducta extraña.
Depresión mayor o fase depresiva del bipolar: debe inciarse un tratamiento farmacológico adecuado,
sumado a la psicoterapia. La distimia, fase depresiva del trastorno ciclotímico y reacciones de adaptación
deben ser manejados sólo por psicoterapia.
Antidepresivos: son de elección en el tratamiento de la depresión mayor, pero el inicio retardado de su
respuesta terapéutica limitan su uso en la urgencia.
Benzodiacepinas: sólo son útiles en el tratamiento agudo de la ansiedad y el insomnio asociados a la
depresión. El alprazolam es una BDZ con propiedades antidepresivas.
Neurolépticos: se utilizan en los episodios depresivos mayores que van acompañados de delirios y
alucinaciones, como pueden ser la depresión mayor o el polo depresivo del bipolar.
Internación: si hay alto riesgo de suicidio, falta de apoyos sociales fiables, síntomas tan graves que requieran
observación y cuidados constantes, depresión con síntomas psicóticos.
Duelo: si hay ansiedad grave o insomnio, administrar dosis moderadas de BDZ, por ejemplo lorazepam 1 mg
3 veces/día, o lorazepam 1-2 mg antes de acostarse, o diazepam 5-10 mg antes de acostarse.
Además hacer psicoterapia breve de apoyo en duelo no resuelto.
No usar antidepresivos tricíclicos, salvo que desarrolle una depresión mayor como complicación.
5- Psicosis aguda.
Brote psicótico con excitación psicomotriz: si el paciente está muy agitado como para ser examinado, debe
utilizarse la dosis mínima efectiva de una sedante (lorazepam 1-2 mg, diazepam 5-10 mg) y posponer un
tratamiento definitivo hasta que se clarifique el diagnóstico. Registrar inmediatamente los signos vitales,
descartar patologías médicas.
Realizar los D/D entre trastornos psiquiátricos (afectivos: manía, depresión -causa más común de catatonía-,
esquizofrenia), psicosis inducida por drogas (ya sea por abuso agudo, crónico o abstinencia), trastornos
médicos y neurológicos (ej. un nivel de conciencia fluctuante + inatención sugiere delirium orgánico).
Tratamiento: sujetar al paciente de manos y pies. Hacer triple plan. Si es preciso, repetirse el haloperidol a los
30-60 min., si no es necesario, continuar el triple plan o el haloperidol solo c/4 hs. IM o VO (impregnación).
Generalmente 5-20 mg/día son suficientes. Si aparece extrapiramidalismo (más frec. después de las primeras
24 hs.) , hacer bipireno (akíneton) 5 mg por la misma vía que el haloperidol, se puede repetir a las 6-8 hs.,
pero no suspender el haloperidol. No más de 7 amp. halopidol por día.
Administrar 1500 cc/día de suero dextrosado, 1 ampolla/día de polivitamínico B (becozyn R), 10 mg.
haloperidol (halopidol 2 amp.) y 8 mg. lorazepam (trapax 2 amp.) por tubuladura lenta a las 6-12-18-22 hs..
Disponer de levomepromacina (nozinan R) 1 amp. de SOS, con o sin 1 amp. halopidol sumada.
Disponer de un entorno de baja estimulación (habitación tranquila). Colocar urodrop.
Catatonía: puede mostrar mutismo, negativismo, rigidez, posturas extrañas, expresiones faciales, flexibilidad
cérea, estupor. Puede deberse a depresión, esquizofrenia, trastorno por conversión (crisis histérica), estados
tóxicos (neurolépticos, LSD, THC), trastornos neurológicos y alteraciones metabólicas (cetoacidosis DBT,
hipercalcemia, encefalopatía hepática).
Tratamiento: iniciar con un neuroléptico haloperidol 5 mg VO-IM 2 veces/día (una vez descartado su uso
como causa), sino usar lorazepam 1-2 mg VO-SL cada 30 minutos o según necesidad. Añadir luego por VO
antidepresivos o litio si se debe a trastornos afectivos.
6- Crisis histérica.
Típicamente es una paciente con estupor ficticio, tranquilamente echada con los ojos cerrados, que no
responde a estímulos ni preguntas. El examen neurológico revela que está fisiológicamente despierta: pupilas
iguales que reaccionan a la luz, párpados fuertemente cerrados que al ser abiertos cierran rápidamente, tono
muscular normal, los reflejos tendinosos pueden suprimirse en forma voluntaria, pero será de modo
asimétrico. Suele evitar autolesionarse, aunque pueda no responder a estímulos lesivos: si se deja caer su
mano sobre su cara, la mano caerá evitándola.
Tratamiento: psicoterapia, no son útiles los fármacos.
7- Manía.
Aunque la manía clásica, que se presenta en el trastorno bipolar (aun si nunca ha tenido un episodio
depresivo), es fácil de diagnosticar, puede ser imitada por la esquizofrenia o trastornos de la personalidad.
Los síntomas cardinales son el estado de ánimo exaltado (afable, cordial, luego irritable, colérico, eufórico o
triste, es decir gran labilidad afectiva), autoestima inflada, fuga de ideas, verborragia (habla sin cesar) e
hiperactividad motora (con reducida necesidad de sueño). Pueden darse síntomas psicóticos: delirios y
alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (ej. delirios de grandeza). El episodio maníaco es de inicio
relativamente agudo y dura de unos días a semanas.
Tratamiento: los fármacos de elección, incluso si no muestra síntomas psicóticos, son los neurolépticos. Si el
paciente es violento o incontenible, debe usarse el régimen del brote psicótico (punto 5) o agitación severa
(punto 1).
El tratamiento electivo a largo plazo es el litio, pero debido a su lento inicio de acción no es útil en la
urgencia. En los pacientes que ya toman litio y sufren un episodio de crisis, debe comprobarse la litemia
(interpretarse a la luz del tiempo transcurrido desde la última dosis: debe ser de 0.8-1.2 mEq/l para los
episodios agudos y 0.6-0.8 mEq/l para profilaxis) e interrumpir su administración.
Si el paciente estaba tomando antidepresivos, también deben suspenderse.
8- Insomnio.
Puede usarse midazolam (dormicum) 1 comp. de 15 mg., o medio si es la 1º vez que lo toma.
9- Intoxicación por litio.
Si la intoxicación se dio por sobredosis, realizar lavaje gástrico. Administrar solución salina 100-200 ml/hora,
a menos que haya falla cardíaca, si la sintomatología es moderada; si es severa, administrar a un ritmo de 250
ml/hora. Indicar hemodiálisis o diálisis peritoneal.
10- Intoxicación por alucinógenos (LSD, éxtasis) y por marihuana.
En la reacción de pánico o mal viaje, hay que contener a la persona, asegurarle que no va a volverse loco, que
volverá al estado normal cuando pasen los efectos de la droga (el pico es a las 2-3 hs., a las 4-6 hs, comienzan
a disminuir, a las 8-12 hs. han desaparecido la mayoría). Nunca dejarlos solos. Si hay mucha agitación,
administrar 10-30 mg diazepam VO.
En caso de brote psicótico precipitado por la droga, actuar según el punto 5.
11- Intoxicación por estimulantes del SNC (cocaína, anfetaminas).
Puede manifestarse con efectos de estimulación adrenérgica (taquicardia, HTA, hipertermia, vasoconstricción,
pupilas dilatadas), disforia, desintegración, irritabilidad, conducta violenta, inquietud, paranoia, psicosis,
convulsiones.
Las convulsiones deben tratarse con diazepam EV 5-10 mg (no más de 5 en un minuto).
Acidificar la orina con cloruro amónico 500 mg VO c/4 hs. (si tomó anfetaminas).
En adictos con gran hiperactividad adrenérgica, administrar propanolol EV 8 mg (1 mg por minuto).
Los síntomas psicóticos pueden tratarse VO con clorpromacina 25 mg y luego 50 mg c/ 4 hs..
Bajar la fiebre si es muy alta (paracetamol 500 mg c/4 hs.).
12- Urgencias relacionadas con el alcohol.
Borrachera beligerante: puede ofrecerse un sedante VO, como loracepam 1-2 mg (es relativamente seguro
aún si hay enfermedad hepática) Si el paciente se muestra casi violento, administrar haloperidol 5 mg VO.
Sólo cuando sea necesario actuar según el punto 1.
Abstinencia de alcohol: la sedación proporciona alivio sintomático y puede prevenir la progresión al
delirium tremens: diazepam c/4-6 hs. (acción más prolongada), o lorazepam (más corta acción, más segura en
ancianos y enfermedad hepática significativa). Controlar c/ 2 hs. signos vitales y estado mental, administrando
BDZ para los signos objetivos de abstinencia.
Administrar tiamina 100 mg EV o IM (para evitar el sme. de Wernicke Korsakoff).
Si aparecen crisis convulsivas, tratarse con BDZ o fenitoína.
Corregir la pérdida de líquidos y desequilibrios electrolíticos: hidratar con fisio alternado con dextrosado.
13- Crisis de excitación psicomotriz en demencias.
Evaluar signos vitales y realizar examen clínico completo, en busca de signos de foco infeccioso, foco
neurológico, signos de deshidratación, etc., posibles desencadenantes de la crisis en un paciente anciano
demenciado hasta el momento estable (ej. 75 años, enf. de Alzheimer tratada). Manejarse con loracepam
(trapax 1 comp. 2,5 mg) + 5 gotas de halopidol (1 gota=0,5 mg) por la noche o en la crisis y trapax ½ comp. a
las 8-12-16-20 hs. + 5 gotas de halopidol a las 8 hs.. De no disponer de lorazepam, usar clonazepam o
propanolol (B bloq. 60 mg/día).
TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS NO URGENTES.
1- Trastorno por estrés agudo: ansiolíticos-hipnóticos.
2- TPET: ansiolíticos + ISRS
3- Trastornos adaptativos: (< 6 m.) ansiolíticos-hipnóticos durante algunos días. No de rutina. El
alprazolam es el medicamento de elección, al igual que en la terapéutica de la ansiedad-depresión.
4- Tr. por ansiedad generalizada: (> 6 m.) BDZ por no más de 3 semanas, en lo posible. Ej. diazepam 5 mg
c/12 hs en casos leves hasta 10 mg c/8 hs en casos graves, en pánico se prefiere clonazepam o alprazolam. En
tratamientos prolongados se prefiere la buspirona, que no produce dependencia. Considerar sumar ATC ej.
amitriptilina 75-100 mg o imipramina 150 mg (en pánico) o ISRS en menores dosis que en depresión. Asociar
siempre las BDZ en el inicio del tto. con antidepresivos.
5- Crisis de pánico: Tto. inmediato: alprazolam 0,5-1 mg SL en las crisis (se puede repetir a los 15-20 min.)
más medidas conductuales y de apoyo. Tto. de mantenimiento: ISRS (durante 6 a 24 meses, a dosis estándar)
asociado a BDZ durante las primeras 4-6 semanas (alprazolam 0,5 mg 3 veces/día o clonazepam 0,25-0,50 mg
3 veces/día, como dosis de inicio hasta llegar a máximo de 4,5-6 mg de alprazolam o 4-6 mg de clonazepam).
Aumentar la dosis de BDZ hasta que desaparezcan totalmente las crisis. Luego de estabilizado reducir la dosis
0,5 mg por semana hasta retirar por completo. Además debe realizarse psicoterapia cognitivo conductual.
5- TOC: ISRS (ej. fluoxetina hasta 6 meses) + BDZ (a corto plazo).
6- Psicosis: Fase aguda o de brote: de acuerdo a los smas. debe priorizarse la sedación o la neuroleptización.
Tranquilización o sedación: clorpromacina + levomepromacina IM o goteo EV. Los efectos adversos más
importantes son la hipotensión arterial y los fenómenos irritativos en los sitios de inyección. Haloperidol o
zuclopentixol acuphase IM. En pacientes con antecedentes de extrapiramidalismo, administrar
difenilhidramina (50 mg) o biperideno (5 mg) profiláctico. Utilizar BDZ conjuntamente: diacepam VO
(rápida absorción: 5-10 mg/hora, hasta 40-60 mg/día) o loracepam IM (1-4 mg/día).
Si se desea tranquilización sin sedación, que permita una evaluación clínica posterior, se prefieren atípicos
como olanzapina IM (10 mg; Zyprexa, Midax).
Neuroleptización: indicarse el pasaje a la VO una vez que el paciente haya terminado con la tranquilización.
La dosis oral será la misma a la empleada las últimas 24 hs. por vía parenteral. Comenzar 12-24 hs. después
de la última IM. Puede incrementarse la dosis en los días siguientes, pero es preferible mantener un esquema
fijo luego del 7º día de tto., buscando una dosis óptima para todo el período agudo (días a semanas).
Fase subaguda o de recuperación: lograr una dosificación permanente, la mínima efectiva para controlar la
agitación y agresividad, organizar los pensamientos y facilitar la reinserción sociofamiliar. Este período dura
de 6 a 12 meses. Pueden usarse presentaciones de depósito. Pueden aparecer síntomas de depresión, pero es
aconsejable no usar antidepresivos hasta la fase crónica, es decir, alejados del episodio agudo.
Fase crónica o de remisión: a veces persisten los síntomas negativos y aparece tendencia al abandono del
tratamiento. Advertir que durante los dos primeros años de tto. los índices de recaída son mayores si se
interrumpe la medicación. Dos años es el lapso mínimo de tto. ante un primer episodio agudo; en aquellos que
han tenido dos o más, se recomiendan cinco años mínimo. En pacientes crónicos con síntomas residuales, los
antipsicóticos típicos no son efectivos. Si predominan los smas. negativos resistentes a los típicos, comenzar
con atípicos: clozapina de primera elección, luego risperidona.
Recaídas o rebrotes: la continuación de la medicación permite que el paciente siga desenvolviéndose en su
medio sin que se desarrolle un episodio agudo, de no presentarse una causa estresante o traumática grave.
Debería poder caracterizarse a los grupos de enfermos esquizo que pueden suspender la medicación sin tener
recaídas y/o lograr una dosis mínima de depósito mensual (sin efectos colaterales) que proteja al paciente.
Fase residual: los smas. negativos persisten después de haber pasado la fase aguda. Este cuadro se relaciona
con la esquizo tipo II (orgánica). Se postula el uso de psicoestimulantes (0,5 mg/kg de d-anfetamina).
7- Depresión en la esquizofrenia: es una depresión secundaria o una depresión post-psicótica (DSM IV) a un
episodio esquizofrénico productivo, distante hace ya un año, y no se debe a sustancias ni causas orgánicas. Se
asocia a un pronóstico menos favorable con mayor índice de recaídas. La combinación de neurolépticos con
antidepresivos puede ser eficaz cuando no hay smas. activos de la enfermedad (al año de la crisis aguda). Por
el contrario, pretender tratar con la combinación los smas. negativos o deficitarios de la esquizofrenia, puede
agravar la enfermedad. Los neurolépticos pueden aumentar un 70% las concentraciones séricas de los
tricíclicos, mientras que éstos pueden aumentar la de los neurolépticos en un 50%. Deben monitorearse las
concentraciones plasmáticas. También pueden usarse ISRS.
8- Esquizofrenia resistente: son pacientes que, pese al tto. neuroléptico (al menos dos neurolépticos de
diferentes grupos químicos a altas dosis), se mantienen psicóticos de manera prolongada (con smas. positivos
de manera continua), presentan reiteradas internaciones en lapsos cortos.
La indicación es administrar drogas atípicas, siendo la clozapina de primera elección. De no ser posible su
prescripción, intentar con otra atípica en combinación con otros fármacos, de acuerdo a los síntomas:
positivos severos (valproato, BDZ, TEC), negativos severos (L-dopa, BDZ, anfetamina), depresivos
(antidepresivos, litio), ansiedad (BDZ), impulsividad, agresividad y anomalías EEG (carbamacep., valproato).
9- Demencias: causas más frec. de smas. conductuales (agresión, agitación, vagabundeo, desinhibición
sexual, preguntas incesantes, actividades de control) y psicológicos (delirios, suspicacia, alucinaciones,
ansiedad, depresión, insomnio, apatía) en las demencias: IU, inf. respiratoria, ACV, constipación, IC,
hipotensión ortostática, EPOC, DBT, medicación, abuso de sustancias, TEC inadvertido, fractura inadvertida,
deprivación sensorial por alteraciones visuales o auditivas.