Download Depresión Posparto - Sociedad Chilena de Salud Mental

Curso “Actualizaciones en Psiquiatría y Salud Mental
para Médicos Especialistas no Psiquiatras”
Sociedad Chilena
de Salud Mental
DEPRESIÓN DURANTE EL
EMBARAZO Y EL POSPARTO
Enrique Jadresic
Universidad de Chile
25 de Abril de 2008
1
Depresión en la mujer en Chile
Mientras a nivel mundial
la depresión constituirá la
segunda causa de
discapacidad para el año
2020, en Chile hoy la
enfermedad representa la
primera causa de
discapacidad en mujeres
adultas
Ministerio de Salud, 2005
2
Depresión
en el
embarazo
3
El cuestionamiento de un mito en los 80’s
“¿Sirve el embarazo,
como a menudo
se afirma, para
proteger a la futura
madre
de la enfermedad
mental?”
Oppenheim G. Psychological disorders in pregnancy.
En Psychological Disorders in Obstetrics & Gynecology (Priest RG, ed.), 1985
4
Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o
depresiva durante el embarazo en Chile
Autores
Tamaño
muestral
Instrumento
Nivel socio
económico
Prevalencia
60
GHQ-30
medio
16,7%
Millán et al.
(1990)
179
GHQ-20
medio
30,2%
Jadresic et al.
(1992)
108
RDC parcial
medio
35,2%
Alvarado et al.
(1992)
125
DSM III-R
medio-bajo
y bajo
30,4%
Lemus y Yañez
(1986)
5
Prevalencia de enfermedad depresiva en
mujeres embarazadas, según los criterios
RDC para depresión mayor y menor.
12
Prevalencia (%)
10
8
G.B.
Japón
U.S.A.
Chile
6
4
2
0
Kumar &
Robson
(n=99)
O'Hara et al
(n=99)
Gotlib et al
(n=360)
Jadresic et al
(n=108)
Kumar & Robson. Br J Psychiatry 1984;144:35
O’Hara. J Abnorm Psychol 1984;93:158
6
Gotlib et al. J Consult Clin Psychol 1989;57:269
Jadresic et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1993;30:99
Clínica de la depresión durante el embarazo




Similar a la de depresiones en otra épocas
Algunos síntomas propios de la depresión pueden
estar presentes en embarazos normales: decaimiento,
astenia, insomnio, alt. apetito, labilidad emocional
La anemia, la diabetes gestacional y la disfunción
tiroidea, los cuales a menudo se asocian a síntomas
depresivos, frecuentemente se dan en mujeres
grávidas
Buscar sistemáticamento los síntomas psíquicos de
DM: anhedonia, sentimientos de culpa,
desesperanza, ideación suicida
7
Depresión en la Mujer: Impacto Biológico
Depresión no tratada y
reducción del volumen
hipocámpico
Mientras más tiempo
se prolongó la falta de
medicamentos
antidepresivos, mayor
fue la disminución del
volumen hipocámpico
n = 38 mujeres
Sheline et al. Am J Psychiatry 2003; 160:8
8
Depresión en
la Mujer:
Impacto en su
Familia
9
I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS
en los tres trimestres del embarazo?
10
Depresión: opciones terapéuticas durante
el embarazo





Estrategias no farmacológicas: observación,
suspensión cafeína, nicotina y OH, descanso
adecuado, técnicas de relajación, manejo ambiental
Psicoterapia
IP, TCC, dinámica, de grupo
Fototerapia*
TEC**
Psicofármacos
*Wisner, 2002
**Miller, 1996
11
Psicoterapia interpersonal (IPT):



El terapéuta no es un observador neutral sino un
participante activo
La terapia se enmarca dentro del modelo médico (la
depresión se conceptualiza como enfermedad)
Se centra en los cambios de roles (especialmente
importante en las primíparas) y en las relaciones
interpersonales significativas
Stuart S, O‘ Hara MW. J Psychother Pract Res 1994; 4: 18
12
Psicofármacos

Hasta ahora la Food and drug Administration (FDA)
no ha aprobado oficialmente el uso de ningún
psicofármaco durante el embarazo o la lactancia

La decisión de si usar o no psicofármacos durante el
período grávido/puerperal debe ser siempre
individualizada, basado en un análisis cuidadoso de la
relación riesgo/beneficio
13
Todos los psicotrópicos atraviesan la placenta.
Por este motivo sigue siendo válida la
recomendación de evitar en lo posible el uso de
psicofármacos durante las primeras 12 semanas
de gestación (organogénesis). Cuando se han
usado medicamentos las dos primeras semanas
de embarazo (el período que va desde la
concepción hasta la primera menstruación
ausente) es improbable que el embrión en
desarrollo haya estado expuesto al fármaco
porque la circulación úteroplacentaria aun no se
ha formado
14
Grado de riesgo que representa para el feto el uso
de fármacos durante el embarazo
Categoría
A
B
Interpretación
Los estudios controlados no mostraron riesgo: Estudios adecuados, biencontrolados en mujeres embarazadas han fracasado para demostrar riesgo para el
feto.
No hay evidencia de riesgo en humanos: Los hallazgos en animales muestran
riesgo, pero los hallazgos en humanos no; o, si no se han realizado estudios
adecuados en humanos, los hallazgos en animales son negativos.
C
El riesgo no puede ser descartado: Se carece de estudios en humanos, y los
estudios en animales son positivos para el riesgo fetal o carentes también. De
cualquier manera los beneficios potenciales pueden justificar el riesgo potencial.
D
Evidencia positiva de riesgo: Los datos de investigación o posteriores o de
mercadeo muestran riesgo para el feto. Aún así el beneficio potencial puede ser
mayor que los riesgos
Contraindicado en el embarazo: Estudios en animales o humanos, o reportes de
investigación o posteriores de mercadeo han mostrado riesgo fetal que claramente
es mayor que cualquier beneficio posible para el paciente..
X
15
Physicians’ Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics; 2001.

“Mientras sólo alrededor de veinte drogas son
reconocidas como teratógenos en humanos, en los
manuales de 1992 de la FDA aparecían alrededor
de 140 drogas con una clasificación D o X”
Sociedad Norteamericana de Teratología

Algunos autores han alertado sobre el hecho de que
en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a
embarazos deseados por seguir muy de cerca las
clasificaciones de la FDA
16
Reportes sobre el uso de antidepresivos
durante el embarazo
Reporte
s
(n)
Pacientes
(n)
Fluoxetina
8
1495
Pastuszak 1993; Goldstein 1995; Chambers
1996; McElhatton 1996; Goldstein 1997;
Ericson 1999; Cohen 2000; Nulman 1997
ATCs
16
1247
Citalopram
2
375
Altshuler 1996; Nulman 1997; Ericson 1999;
McElhatton 1996
Ericson 1999; Heikkinen 2002
Paroxetina
2
221
Kulin 1998; Ericson 1999
Sertralina
2
184
Kulin 1998; Ericson 1999
Venlafaxina
1
150
Einarson 2001
Fluvoxamina
2
92
McElhatton 1996; Kulin 1997
Medicamento
Altshuler et al. Am J Psychiatry 1996;153:592-606.
Chambers et al. N Engl J Med 1996;335:1010-1015.
Cohen et al. Biol Psychiatry 2000;48:996-1000.
Einarson et al. Am J Psychiatry 2001;158:1728-1730.
Ericson et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:503-508.
Goldstein. J Clin Psychopharmacol 1995;15:417-420.
Referencias
Goldstein et al. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 1):713-718.
Heikkinen et al. Clin Pharmacol Ther 2002;72:184-191.
Kulin et al. JAMA 1998;279:609-610.
Nulman et al. N Engl J Med 1997;336:258-262.
McElhatton et al. Reprod Toxicol 1996;10:285-294.
17
Pastuszak et al. JAMA 1993;269:2246-2248.
Antidepresivos durante el embarazo


Los ISRS (salvo la paroxetina) son una buena opción
terapéutica y suelen preferirse durante la gestación;
representan una alternativa segura, incluso en el
primer trimestre
En el embarazo otra opción son las aminas
secundarias, desipramina y nortriptilina
18
Antidepresivos en el embarazo
…II
La paroxetina en el primer trimestre se asocia a un ↑ de todo
tipo de malformaciones congénitas (OR 2.2 (95% IC 1.34-3.63))
y malformaciones congénitas cardíacas (OR 2.08 (95% IC 1.04.23)). Estas últimas eran más comunmente C-Vs,
especialmente problemas del septum ventricular
Los RN cuyas madres han tomado paroxetina en el primer
trimestre del embarazo tienen 2 veces mayor riesgo de
presentar malformaciones congénitas cardíacas (OR 2.22
(95% IC 1.39-3.55)). Este estudio también sugirió que el uso
de los otros ISRS estudiados (citalopram, fluoxetina y
sertralina) no se asocia a un ↑ en el riesgo de malformaciones
congénitas
19
..... cont.
Antidepresivos en el embarazo
… III
…Los hallazgos de algunos estudios sugieren que
en las mujeres que toman paroxetina durante el
primer trimestre del embarazo el riesgo general de
malformaciones congénitas en el RN puede
aumentar de 3% a 4% y de 1% a 2% para las
malformaciones cardíacas
Wogelius P et al. Pharmacoepidem Drug Safety 2005; 14: S72-S73
GlaxoSmithKline Clinical Trial Register. www.ctr.gsk.co.uk
Källén B et al. www.janusinfo.org
20
Antidepresivos en el embarazo

… IV
Se está reportando un número creciente de casos de
síndrome de privación neonatal de ISRS en niños cuyas
madres los han ingerido en el tercer trimestre
Nordeng H et al. Acta Paediatr 2001; 90: 288
21
II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo
mayor durante el embarazo se puede asociar
a alteraciones neurobiológicas en el niño?
22
Efectos de la DE en el corto plazo






Suicidio ( suicidio consumado) *
 tasa de consumo de tabaco, alcohol y
drogas
 tasa de consumo de medicamentos
 autocuidado, nutrición, sueño
Embarazo de pretérmino**
RN pequeño para edad gestacional***
*Appleby et al. Br J Psychiatry 1998; 173: 209
**Orr and Miller. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:309
23
***Steer et al. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1093
Efectos de la DE en desarrollo del niño(a)




 tono motor,  nivel actividad,  capac
orientarse y localizar sonidos*
 tono vagal, asimetría derecha EEG
hipofrontalidad izquierda)**
 puntajes en la Escala de Brazelton***
Se alteran las respuestas del eje HHA,
inhibición conductual‡
*Abrams. Infant Mental Health 1995
**Jones. Infant Behaviour and Development 1998; 21: 527
***Lundy et al. Infant Behaviour and Development 1999; 22:2411
‡ Brennan et al. APA Annual Meeting May 2003
Depresión
Posparto
25
Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva
en el posparto en Chile
Autores
Tamaño
muestral
Momento
evaluación
Instrumento
Lemus y Yañez
(1986)
60
1 mes
GHQ-30
Jadresic y cols
(1992)
108
2-3 meses
RDC parcial
Alvarado y cols
(1992)
125
8 semanas
DSM-III-R
Jadresic y Araya
(1995)
542
2-3 meses
Risco y cols (2002)
103
Tercer día
43
12 semanas
88
1-10 días
Florenzano y cols
(2002)
Nivel socio
económico
Prevalencia
medio
40,0 %
medio
48,1 %
medio-bajo
y bajo
20,5 %
EPDS
alto, medio y
bajo
36,7 %
EPDS
medio-bajo y
bajo
27,2 %
medio-bajo y
bajo
48,0 %
EPDS
EPDS
medio-bajo y
bajo
50,0 %
26
Incidencia (%)
Incidencia de enfermedad depresiva en el
posparto, según los criterios RDC para
depresión mayor y menor.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
G.B.
U.S.A.
Japón
Chile
10.0
9.3
9.2
O'Hara et al
(n=99)
Aoki et al
(n=120)
Jadresic et al
(n=108)
14.0
Kumar &
Robson
(n=99)
Kumar & Robson. Br J Psychiatry 1984;144:35
O’Hara. J Abnorm Psychol 1984;93:158
27
Aoki et al. Baby Blues Project 1989
Jadresic et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1992;30:99
Clínica de la depresión posparto







Llanto más que desánimo
Sentimientos de culpa
Alteraciones del sueño
Ideas suicidas o temor de dañar al niño
Irritabilidad y pérdida de la líbido
Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado
Temor de que el niño no sea de ella o que pueda presentar
alguna deformación
28
“ Mi esposo quiere otra guagua. La idea es
bonita pero me aterroriza pensar que después
de tener a mi niño(a) pueda estar así
nuevamente. No me importarían ni las
náuseas, ni los vómitos, ni el parto mismo. Es
la depresión posparto la que me da miedo!. No
creo que pudiera enfrentar esto de nuevo. Fue
horrible! ”
Una paciente, 1988
29
Estos cuadros no son diagnosticados
¿por qué?





Con frecuencia se asume que todas las alteraciones del ánimo
observadas en el puerperio son simplemente disforias
El alta al hogar puede coincidir con el comienzo de la
enfermedad
El profesional de la salud y/o familia pueden estar más
preocupados de la salud física y desarrollo del niño
La falta de entrenamiento de los profesionales puede retrasar el
diagnóstico
Las madres pueden no consultar porque interpretan su ánimo
depresivo como algo normal o por temor de que sus
sentimientos de culpa e inadecuación sean reforzados
30
31
32
Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo (EPDS)
1) He podido reír y ver el lado bueno de las cosas
2) He mirado el futuro con placer
3) Me he culpado innecesariamente cuando las cosas
marchaban mal
4) He estado ansiosa y preocupada sin motivo
5) He sentido miedo y pánico sin motivo alguno
6) Las cosas me superaban, me sobrepasaban
7) Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad
para dormir
8) Me he sentido triste y desgraciada
9) He sido tan infeliz que he estado llorando
10)He pensado en hacerme daño a mí misma
33
III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en
madres con depresión posparto que
requieren antidepresivos?
34
Trastornos depresivos posparto
Tratamiento






Educación: grupos de autoayuda, libros
Psicoterapia
Farmacoterapia
Hospitalización
Terapia electroconvulsiva
Fototerapia
35
Trastornos depresivos posparto
Modalidades terapéuticas estudiadas
Preventivas
 Orientación
familiar
 Antidepresivos
tricíclicos
 Litio (Trast BP)
 Estrógenos
 ISRS





Activas
Psicoterapia
interpersonal
Terapia cognitivoconductual
Estrógenos
ISRS, venlafaxina
Deprivación de sueño
36
Uso de antidepresivos (preventivo) posparto
Pacientes que experimentaron
recurrencia de la DPP (%)
100
80
Antidepresivo†
Pacientes no tratadas
63%
60
40
20
*
7%
0
n=15
*p=0.0086 vs pacientes no tratadas
† ATC o fluoxetina; ATCs incluyeron
clomipramina, imipramina, y notriptilina
n=8
37
Wisner & Wheeler. Hosp Community Psychiatry 1994; 45:
1191
Trastornos depresivos postparto
Antidepresivos de nueva generación estudiados




Fluoxetina
Sertralina
Venlafaxina
Paroxetina




Estudio doble ciego
Estudio abierto
Estudio abierto
Estudio abierto
Otros antidepresivos de nueva generación usados en los
trastornos depresivos postparto: citalopram fluvoxamina
38
Clasificación de la seguridad de los fármacos en la
lactancia según la Academia Americana de Pediatría

Fármacos que están contraindicados durante la lactancia

Fármacos cuyos efectos en los lactantes son desconocidos
pero pueden ser motivo de preocupación

Fármacos usados por la madre, habitualmente compatibles
con la lactancia
39
40
Antidepresivos y lactancia


No necesariamente se debe suspender la lactancia
(también aquí los ISRS son una buena elección)
En la lactancia una alternativa son las aminas
secundarias, desipramina y nortriptilina.
41
Antidepresivos: dosis totales en niños
amamantados cuyas madres fueron tratadas
farmacológicamente





% de la dosis materna
Fluoxetina..................................... 14%
Venlafaxina.................................. 9.2%
Citalopram.........................................5%
Paroxetina.......................................1-2%
Sertralina.........................................0.2%
42
IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos
durante el período grávido/puerperal?
43
44
Ansiolíticos



Se desaconsejan las benzodiazepinas en el
embarazo (contraindicación relativa)
No deben usarse los hipnóticos
(contraindicación absoluta)
En la lactancia se recomienda evitar las
benzodiazepinas pero podrían usarse en dosis
bajas, especialmente en forma ocasional
45
V.- ¿Se pueden usar los antipsicóticos
durante el período grávido/puerperal?
46
47
Antipsicóticos




Los hijos de madres psicóticas no medicadas durante el
embarazo presentan el doble de riesgo de presentar
malformaciones congénitas
En el embarazo la tendencia es a preferir neurolépticos de alta
potencia
Es aconsejable discontinuar los antipsicóticos aproximadamente
dos semanas antes del parto si la condición de la madre lo
permite
En la lactancia se sugiere (AAPe) no usar clozapina, flufenazina,
pimozida, risperidona, tioridazina y trifluoperazina. Empero, son
alentadores los estudios preliminares con olanzapina y
risperidona, para los cuales se han encontrado bajas relaciones
leche/plasma
VI.- ¿Se pueden usar los estabilizadores del
ánimo durante el período grávido/puerperal?
49
50
Estabilizadores del ánimo en el embarazo/puerperio




El litio, la carbamazepina y el ácido valproico se han asociado
a incrementos en las tasas de malformaciones fetales cuando se
usan en el primer trimestre
De ser posible, se debe suspender gradualmente la medicación
antes de intentar el embarazo y, si es necesario, reinstalar el
tratamiento después del primer trimestre.
En los trastornos bipolares gravemente descompensados
durante el primer trimestre se debe preferir el carbonato de
litio
Según la AAPe el litio está contraindicado en la lactancia, no
así la carbamazepina y el ácido valproico
Uso de carbonato de litio durante el embarazo


La anomalía de Ebstein se presenta en 1 de
cada 20.000 nacimientos vivos
Metaanálisis han demostrado que el uso de
carbonato de litio durante el primer
trimestre se asocia a un riesgo 10 a 20
veces mayor (entre 0.05% y 0.1%), que en
la población general, de sufrir esta
anomalía
52
Conclusiones
I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS en los
tres trimestres del embarazo?
No (¡cuidado con la paroxetina!).
II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo mayor
durante el embarazo se puede asociar a
alteraciones neurobiológicas en el niño?
Sí.
53
Conclusiones
III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en madres
con depresión posparto que requieren
antidepresivos?
No necesariamente.
IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos durante el
período grávido/puerperal?
Ocasionalmente.
54
Conclusiones
V.- ¿Se pueden usar los antipsicóticos durante el
período grávido/puerperal?
Se deben preferir los de alta potencia e idealmente
discontinuarlos antes del parto.
VI.- ¿Se pueden usar estabilizadores del ánimo durante
el período grávido/puerperal?
No durante el primer trimestre del embarazo
(¿eventualmente litio?). No es aconsejable usarlos
durante la lactancia
55
¡Muchas gracias!