Download Psicopatologia en el ciclo vital femenino

SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
ACTUALIZACIONES EN PSIQUIATRÍA Y SALUD
MENTAL PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS
NO PSIQUIATRAS
Psicopatología en el ciclo
vital femenino
Dr. Enrique Jadresic
Departamentos de Psiquiatría
Universidad de Chile
y Clínica Las Condes
Santiago, 3 de Junio de 2011
La predisposición a desarrollar ciertas
enfermedades difiere según el género
Hombres
Mujeres
↑ Enfermedades
cardiovasculares
↑ Alcoholismo
↑ Sociopatía
↑ Enfermedades
tiroideas
↑ Trastornos de la
alimentación
↑ Depresión
Prevalencia de vida de Depresión Mayor (DM)
en ♀s y ♂s
Weismann M. et al. JAD 1993; 29:77
Depresión en la mujer en Chile
Mientras a nivel
mundial la depresión
constituirá la segunda
causa de discapacidad
para el año 2020, en
Chile hoy la enfermedad
representa la primera
causa de discapacidad
en mujeres adultas
Ministerio de Salud de Chile
Prevalencia de Depresión en mujeres
consultantes de centros de atención primaria.
Estudio en 14 países *
Centros
Santiago
Rio de Janeiro
Manchester
Bangalore
Ibadan
Nagasaki
Todos los
centros
Prevalencia de depresión
%
36.8
19.6
18.3
13.3
3.8
2.8
12.5
* WHO multicentric collaborative study (Üstün TB & Sartorius N, 1995).
Depresión según sexo en Chile y Gran Bretaña
%
Prevalencia %
15.3%
16
14
11.3%
Mujeres
Hombres
12
8.2%
10
6.8%
8
6
4
2
0
Chile
Gran Bretaña
n = 3870
n = 6556
Rojas et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693
La mujer chilena tiene 2,16 veces
más riesgo que el hombre de
presentar una depresión.
En el Reino Unido 1,29 veces.
Rojas et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693
La mayor vulnerabilidad de la mujer frente a la
depresión MP puede estar vinculada en parte al ciclo
reproductor
Argumentos:
I .La depresión es más común
durante el período fértil de la mujer
II .

Depresiones asociadas la
fase lútea del ciclo
menstrual, al posparto o a
la perimenopausia
Depresiones asociadas al
uso de contraceptivos
orales y post-histerectomía
Importancia de los factores psicosociales


La evidencia más sólida a
favor de la importancia de los
factores ambientales en la
etiología de la depresión
proviene de la genética
(i.e. concordancia MZ > DZ).
La heredabilidad de la
depresión MP es de 31- 42%,
estimándose que hay una
contribución sustancial del
ambiente (58- 67%), la cual es
específica para cada individuo
Sullivan et al. American J Psychiatry 2000; 157
¿Porqué estas diferencias?
Depresión según sexo en Chile y Gran Bretaña
Razón de disparidad ajustada (Adjusted Odds Ratios).
2.3
Mujeres
Hombres
2
1.7
1.4
1.1
0.8
0.5
Chile
Gran Bretaña
Rojas et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693
Asociación entre depresión
y otras variables en Chile y Gran Bretaña
Rojas et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693
Chile
Gran Bretaña
O.R
Ajustado 1.2
O.R Ajustado
O.R Ajustado
O.R Ajustado
Alta
1.00
1.00
1.00
1.00
Media-Alta
2.64
(1.77-3.96)
2.18
(1.44-3.29)
1.05- (0.791.41)
0.88
(0.65-1.20)
Media-Baja
3.23
(2.12-4.93)
2.40
(1.55-3.70)
1.15
(0.76-1.73)
0.84- (0.551.29)
Baja
4.15 (2.59-6.67)
2.68 (1.644.37)
1.74 (1.362.23)
1.14 (0.861.50)
1.3
1.2
1.3
Educación
1 Todos los modelos usando estimadores de varianza
2 Ajustado por edad, enfermedad física, consumo de alcohol y tamaño de la familia
3 Ajustado por edad, educación, enfermedad física, consumo de alcohol, tamaño de la familia y otras variables
Comparing sex inequalities in common affective
disorders across countries: Great Britain and Chile
Rojas et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693
En Chile las mujeres tienen un riesgo mayor de sufrir de
depresión que los hombres. Este riesgo es mucho mayor
que en Gran Bretaña.
 De todas las variables analizadas -educación, empleo,
niños en el hogar, situación matrimonial, apoyo social- la
única con una interacción estadísticamente significativa
que podía explicar lo anterior es la educación,
presentando las chilenas con menor educación riesgos
mucho mayores de enfermar que sus contrapartes
británicos.

Comparing sex inequalities in common affective
disorders across countries: Great Britain and Chile
Rojas et al. Social Science and Medicine 2005; 60: 1693
La educación es un poderoso indicador precoz
de nivel socioeconómico que ejerce su influencia
a lo largo de toda la vida. Un nivel educacional
bajo es difícil de revertir, sobre todo en sociedades
donde las oportunidades para las mujeres son
menores.
En suma:
 La
predominancia de depresión monopolar
femenina es transcultural pero representa un
problema de salud pública particularmente
relevante en Chile, sobre todo en los
consultorios de atención primaria.
 En la etiología de la depresión influyen
factores genéticos, hormonales y psicosociales
(en Chile las mujeres con menor educación son
las más vulnerables).
Trastorno Disfórico Premenstrual
Síndrome premenstrual
Síndrome premenstrual (SPM)
Recurrencia cíclica, en la fase luteal tardía
del ciclo menstrual, de una combinación de
cambios físicos, psicológicos, y/o conductuales
lo suficientemente perturbadores como para
interferir con las actividades normales o
deteriorar las relaciones interpersonales.
Reid, 1985
Trastorno disfórico premenstrual (DSM IV)
A. Los síntomas deben presentarse durante la semana previa a la
menstruación y cesar pocos días después.
Cinco o más de los siguientes síntomas deben estar presentes y por
lo menos uno de los 4 primeros
5. < interés actividades hab.
6. dif. para concentrarse
1. ánimo depresivo
7. marcada falta de energía
2. ansiedad
8. marcado cambio en el apetito (>
3. labilidad
apetito o “craving”)
4. irritabilidad
9. insomnio o hipersomnia
10. sensación de verse
sobrepasada
11. otros síntomas físicos (tensión
mamaria, cefalea, etc)
Trastorno disfórico premenstrual (DSM-IV)
....continuación
B. Los síntomas deben interferir con el trabajo,
colegio, las actividades habituales o las
relaciones.
C. Los síntomas no pueden ser meramente la
exacerbación de otro trastorno.
D. Los criterios A, B, y C deben ser confirmados
en forma prospectiva a través del monitoreo
diario por al menos dos ciclos.
Prevalencia de SPM y TDP en estudiantes universitarias
chilenas
(n = 305)
Aunque casi todas las
estudiantes evaluadas
(99%) tenían al menos
un síntoma durante el
premenstruo, el 70% de
la muestra no presentó
patología premenstrual
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
19%
SPM
11%
TDP
Jadresic E. et al. Rev. Latinoam. Psiquiat 2005; 5: 16-22
SPM/TDP: factores de riesgo
 Historia de depresión posparto
 Antecedentes de cambios de ánimo inducidos
por contraceptivos orales
 Antecedentes de depresión en otras épocas de
la vida
 Historia familiar de SPM
Altshuler y cols, 1995
Evaluación del SPM/TDP
Evaluación psiquiátrica (síntomas, trast. del ánimo?)
 Evaluación médica (trast. endocrino, ginecológicos?)
 Exs. laboratorio (hemograma; p. bioq. (glucosa, calcio,

magnesio); perfíl tiroídeo)
Historia familiar (antecedentes? tratamientos)
 Uso de medicamentos (antihipertensivos,

broncodilatadores, antiulcerosos, corticoides, analgésicos,
sedantes, descongestionantes)

Evaluación nutricional (evaluar uso de cafeína, sal,
alcohol; descartar posibles deficiencias nuticionales (Vit
B6, calcio, magnesio))
Estrategias no farmacológicas para el
tratamiento del SPM/TDP
Educación, apoyo
 Intervención familiar
 Disminución exigencias (estrés)
 Cambios dietéticos: reducir sal, alcohol, cafeína
 Disminuir o discontinuar la nicotina
 Técnicas cognitivo-conductuales (3 RCT, efecto <)
 Ejercicio aeróbico 3-4 veces/semana
 Técnicas de relajación

SPM/TDP: Tratamientos farmacológicos
 Tratamientos
sintomáticos
 Tratamientos
psicofarmacológicos
 Tratamientos
hormonales
Tratamientos sintomáticos

Vitaminas y minerales

Vitamina B6 50 mg/día (depresión, irritabilidad, fatiga, edema,
cefalea)

Calcio 1200 mg/día, Magnesio, Vitamina E (depresión, dolor,
fatiga)


Diuréticos
Espironolactona o combinación de HCT y Triamterene
(edema premenstrual y disforia en mujeres con diuresis)
Inhibidores de las prostaglandinas
 Otros agentes


Atenolol (irritabilidad), clonidina (ansiedad, depresión, hostilidad,
irritabilidad), naltrexona (útil en general), bromocriptina
(mastalgia), ácido linoléico (síntomas disfóricos)
Tratamientos psicofarmacológicos
 ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram)
 Otros
antidepresivos (clomipramina, venlafaxina)
 Ansiolíticos (alprazolam, buspirona)
 Dextroanfetamina (uso para los días sintomáticos
solamente, en caso de letargia, problemas de
concentración e hiperfagia)
Tratamientos hormonales
Progesterona
 Estrógenos (subcutáneos o transdérmicos)
efs 2º: náusea, tensión mamaria, aumento de peso
 Drospirenona + etinilestradiol (Yasmin®) aprobada por la FDA
 Danazol (andrógeno sintético)
efs 2º: acné, aumento de peso, hirsutismo
 Agonistas gonadotrópicos (leuprolide)
efs 2º: déficit estrogénico (bochornos,
osteoporosis, > riesgo cardiovascular)
Nota: Los tratamientos hormonales no constituyen tratamientos de
primera línea en el SPM ya que no está documentada su seguridad
en el largo plazo.

Depresión
en el Embarazo
o Prenatal
Factores de riesgo de Depresión
grávido/puerperal






Historial personal y familiar de depresión o de
Trastorno Disfórico Premenstrual
Eventos vitales estresantes
Carencia de apoyo social
Conflictos maritales
Problemas obstétricos y en el parto
Perfil socio-demográfico: bajos ingresos,
discriminación, bajo nivel de educación, falta apoyo
familiar
Algunos datos

25% mujeres con hist. de depresión desarrollan una
depresión prenatal

Igual o más prevalente que depresión posparto (DPP)
Depresión prenatal: 9.8 a 13.5%
DPP: 7.4 a 9.1%

La depresión del embarazo constituye el mayor factor de
riesgo para DPP (50%)
Muñoz, 2001; Zelkowitz et al., 2004; Da Costa et al., 2005;
En Chile
 7% de las embarazadas presenta una
Depresión propiamente tal (DM o Dm).
 35% de las embarazadas presenta
sintomatología depresiva y/o ansiosa
Jadresic et al, 1992
Prevalencia de DM y Dm en embarazadas
de distintos países según los criterios RDC
12
Prevalencia (%)
10
USA
GB
USA
8
Chile
7,4%
6
4
2
0
Kumar &
Robson (n=99)
O'Hara et al
(n=99)
Gotlib et al
(n=360)
Jadresic et al
(n=108)
Aspectos Clínicos
Depresión en el embarazo
 Síntomas: llanto, irritabilidad, estado de ánimo
disminuido (en forma persistente para DM),
ansiedad, insomnio y labilidad emocional
 Algunos síntomas son similares a los de un embarazo
normal: decaimiento, sensación de debilidad,
insomnio, alteración del apetito, labilidad emocional.
Consecuencias de la Depresión en el
Embarazo (Parte I)






Bajo peso al nacer
Parto prematuro
Preeclampsia en la madre
Conductas poco saludables: fumar y uso de
alcohol durante el embarazo
Falta de cuidado prenatal
Depresión Posparto
Da Costa et al., 2000; Matthew et al., 2004 ; Marcus et al., 2003
NO detectada ni tratada… porque
Síntomas similares a los del embarazo
 Estigma asociado a la depresión
(vergüenza, negación, creencias
culturales)

NO detectada ni tratada… porque
 Insuficiente entrenamiento en detección de síntomas
y factores de riesgo
 Falta de tiempo y recursos
 Falta de instrumentos específicos para medir
depresión prenatal o desconocimiento de los
disponibles
Embarazo: tiempo ideal para
prevenir e intervenir
 Tiempo de transformaciones, mayor motivación y
receptividad de la pareja
 Mayor contacto con profesionales de la salud
La detección de depresión durante el
embarazo a través de métodos psicométricos
Cuestionario de Selección de Depresión (CSD-20)
 Elaborado por Florenzano et al¹ a partir del GHQ-60.
Pesquisa probables casos de depresión en poblaciones.
 Validado para ser usado en embarazadas chilenas²
¹ Florenzano et al, 1984
² Jadresic & Jara, 1993
Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo (EPDS)
 Diseñada por Cox et al³ para detectar probables casos de
DPP
 Validada para ser usada en embarazadas del Reino
Unido*
³ Cox et al, 1987
* Murray & Cox, 1990
Respuestas de gíneco-obstetras de Santiago según centros de salud
¿Conoce usted la Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo?
¿Utiliza instrumentos psicométricos para la detección de
síntomas depresivos en el embarazo?
Centro Clínico
No Utilización
Utilización Habitual
HBLT
77,27%
4,55%
UANDES
100%
0%
CEDIP-PUC
90%
0%
CLC
55%
5%
Total
73,68%
3,51%
Middleton T y Jadresic E, 2010
Depresión en la Mujer: Impacto Biológico
Depresión no tratada y
reducción del volumen
hipocámpico
Mientras más tiempo
se prolongó la falta de
medicamentos
antidepresivos, mayor
fue la disminución del
volumen hipocámpico
n = 38 mujeres
Sheline et al. Am J Psychiatry 2003
Consecuencias de la Depresión en el
Embarazo (Parte II)

El riesgo de muerte súbita en el niño(a) aumenta en 5 veces¹

A los 18 meses el retraso en el desarrollo del niño(a), medido
según el DDST, es más frecuente, en comparación a niño(a)s
cuyas madres no se deprimieron en el embarazo (n = 9244)
OR = 1.34 (95% CI 1.11-1.62)²

En la adolescencia, a los 16 años, el riesgo de deprimirse de
los niño(a)s es casi 5 veces mayor, en comparación a los no
expuestos a madres gestantes deprimidas³
¹Howard et al, 2007; ²Deave et al, 2008; ³Pawlby et al, 2009
Depresión
Posparto
o
“Posnatal/Postnatal”
Depresión Posparto (DPP)
Prevalencia:10-15% de madres
60-80% de riesgo de tener otro episodio depresivo
en los próximos 5 años
33% mujeres que tuvieron DPP, vuelven a tener
síntomas depresivos después de otro parto
Con tratamiento, los síntomas cesan/disminuyen en
1-6 meses; sin tratamiento pueden durar 1-2 años
O’Hara & Swain, 1996; Wisner & Wheeler, 1994; Cooper & Murray, 1995
En Chile
 El 50% de las mujeres presenta sintomatología
depresivo-ansiosa en el posparto
 Aproximadamente 1 de cada 10 madres desarrolla
DPP (incidencia), sin diferencias según nivel
socioeconómico
 En Santiago, sólo el 23% de las mujeres que ha
tenido DPP han consultado a un médico
Jadresic et al., 1995, Jadresic et al., 2007
Incidencia (%)
Incidencia de DM y Dm en puérperas de
distintos países según los criterios RDC
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
GB
USA
Japón
Chile
10.0
9.3
9.2
O'Hara et al
(n=99)
Aoki et al
(n=120)
Jadresic et al
(n=108)
14.0
Kumar &
Robson (n=99)
Factores de riesgo en mujeres chilenas






Mayor exposición a acontecimientos vitales
Dificultades económicas recientes
Consulta previa con especialistas en salud mental
Separación de personas significativas
Dificultades en la relación de pareja y/o madre
Bajo peso de los RNs y dificultades en la lactancia
Alvarado et al, 1992; Jadresic et al, 1993
Otros factores de riesgo
 Mayor sensibilidad a cambios hormonales
 Falta de sueño o patrones irregulares de sueño
 Tendencia al perfeccionismo y al control
 Historia de pérdidas tempranas, trauma, abuso o
disfunción familiar
“DPP” en Chile:
Estudio de prevalencia según nivel socioeconómico
Madres que reunieron los
criterios de inclusión que
fueron invitadas a participar
585 (100%)
Madres que
Participaron
542 (93%)
NSE Alto
98/115 (85%)
NSE Medio 310/334 (93%)
NSE Bajo 134/136 (99%)
Madres que no pudieron o
no desearon participar
43 (7%)
NSE Alto
17/115
NSE Medio 24/334
NSE Bajo
2/136
Prevalencia de “DPP” según Sitio de Consulta
50
41.3
Percentage
40
30
33.5
27.7
20
Clínica Privada
Centro Universitario
Atención Primaria
10
0
Site of consultation
Jadresic et al, 2007
Prevalencia de “DPP” según Ingreso Familiar
50
43,9
Percentage
40
35,8
US $ > 840
US $ 140-840
US $ < 140
30
22,5
20
10
0
Family Income
Jadresic E et al, 2007
Síntomas de la Depresión Posparto
 Llanto más que desánimo
 Irritabilidad
 Sentimientos de culpa
 Alteraciones del sueño
 Ideas suicidas o temor de dañar al hijo
 Pérdida de la líbido
 Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado
“ Mi esposo quiere otra guagua. La idea es
bonita pero me aterroriza pensar que
después de tener a otro niño pueda estar así
nuevamente. No me importarían ni las
náuseas, ni los vómitos, ni el parto mismo.
Es la depresión posparto la que me da
miedo!. No creo que pudiera enfrentar esto
de nuevo. Fue horrible! ”
Una paciente, 1988
Consecuencias de la Depresión Posparto

Madre
autoeficacia maternal

Hijo
- Déficits cognitivo y socioemocional
- Mayor riesgo de desarrollar psicopatología
(especialmente depresión)
- Agresividad, impulsividad, baja autoestima,
problemas escolares e interpersonales
Fox & Gelfand, 1994; Field, 1992; Downey &Coyne, 1990
Consecuencias de la Depresión Posparto
en el vínculo madre-hijo
Madres: Menos involucradas, más negativas;
sobreestimulantes
Hijos: Responden menos, más evitativos,
más emociones negativas
El riesgo para los hijos está directamente relacionado
con la severidad y duración de la depresión posparto
Murray & Cooper, 1997; Campbell et al, 1992; Field, 1995
Consecuencias de la DPP en la preadolescencia

Los preadolescentes cuyas madres tuvieron una DPP a
los tres meses de tenerlos, presentaron CIs
significativamente más bajos que los niños cuyas
madres no tuvieron DPP
Hay et al, 2001

La Depresión materna (a los tres meses posparto)
predijo un mayor nivel de violencia del niño(a) a
los 11 años de edad
Hay et al, 2003
Depresión: opciones terapéuticas
durante el embarazo
Estrategias no farmacológicas: observación,
suspensión cafeína, nicotina y OH, descanso
adecuado, técnicas de relajación, manejo ambiental
 Psicoterapia
Interpersonal, Terapia C-C, dinámica, de grupo
 Fototerapia*
 TEC**
 Psicofármacos

*Oren, 2002; Epperson 2004
**Miller, 1996
Psicoterapia interpersonal (IPT):
El terapéuta no es un observador neutral sino un
participante activo
 La terapia se enmarca dentro del modelo médico (la
depresión se conceptualiza como enfermedad)
 Se centra en los cambios de roles (especialmente
importante en las primíparas) y en las relaciones
interpersonales significativas

Stuart & O‘ Hara, 1994
Trastornos depresivos posparto
Modalidades terapéuticas estudiadas
Preventivas
 Orientación
familiar
 Antidepresivos
tricíclicos
 Litio (Trast BP)
 Estrógenos
 Antidepresivos ISRS
Activas
Psicoterapia interpersonal
Terapia cognitivoconductual
Estrógenos
ISRS, venlafaxina
Deprivación de sueño
Management of Depression During Pregnancy
KA Yonkers, KL Wisner, DE
Stewart, TF Oberlander, DL Dell,
N Stotland, S Ramin, L Chaudron,
C Lockwood
Gen Hosp Psychiat 2009; 31: 403-413.
Obstetrics & Gynecology 2009; 114(3): 703-713.
Tratamiento con fármacos antidepresivos y
recidiva de depresión durante el embarazo
100
90
80
68%
Porcentaje
70
60
50
40
26%
30
20
10
0
Discontinuaron ADs
Continuaron ADs
N = 44/65
N = 21/82
¡Las recidivas aparecieron tempranamente!
Cohen et al, 2006
Psicofármacos

Hasta ahora la Food and drug Administration (FDA)
no ha aprobado oficialmente el uso de ningún
psicofármaco durante el embarazo o la lactancia

La decisión de si usar o no psicofármacos durante el
período grávido/puerperal debe ser siempre
individualizada, basado en un análisis cuidadoso de la
relación riesgo/beneficio
Todos los psicotrópicos atraviesan la placenta. Por este
motivo sigue siendo válida la recomendación de evitar
en lo posible el uso de psicofármacos durante las
primeras 12 semanas de gestación (organogénesis).
Cuando se han usado medicamentos las dos primeras
semanas de embarazo (el período que va desde la
concepción hasta la primera menstruación ausente) es
improbable que el embrión en desarrollo haya estado
expuesto al fármaco porque la circulación
úteroplacentaria aun no se ha formado
Riesgos debido al uso de psicofármacos
durante el embarazo y la lactancia

Riesgo teratogénico somático

Efectos teratogénicos neuroconductuales

Efectos tóxicos directos sobre el feto

Efectos farmacológicos durante el parto
y el alumbramiento

Efectos en el lactante
Grado de riesgo que representa para el feto el
uso de fármacos durante el embarazo
Categoría
Interpretación
A
Los estudios controlados no mostraron riesgo: Estudios adecuados,
bien-controlados en mujeres embarazadas han fracasado para
demostrar riesgo para el feto.
No hay evidencia de riesgo en humanos: Los hallazgos en
animales muestran riesgo, pero los hallazgos en humanos no; o, si
no se han realizado estudios adecuados en humanos, los
hallazgos en animales son negativos.
El riesgo no puede ser descartado: Se carece de estudios en
humanos, y los estudios en animales son positivos para el riesgo
fetal o carentes también. De cualquier manera los beneficios
potenciales pueden justificar el riesgo potencial.
Evidencia positiva de riesgo: Los datos de investigación o
posteriores o de mercadeo muestran riesgo para el feto. Aún así el
beneficio potencial puede ser mayor que los riesgos
Contraindicado en el embarazo: Estudios en animales o humanos, o
reportes de investigación o posteriores de mercadeo han mostrado
riesgo fetal que claramente es mayor que cualquier beneficio posible
para el paciente..
B
C
D
X
Physicians’ Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics; 2001.
“Mientras sólo alrededor de veinte drogas son
reconocidas como teratógenos en humanos, en los
manuales de 1992 de la FDA aparecían alrededor
de 140 drogas con una clasificación D o X”.
Sociedad Norteamericana de Teratología
Algunos autores han alertado sobre el hecho de
que en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a
embarazos deseados por seguir muy de cerca las
clasificaciones de la FDA.
Aborto espontáneo y
antidepresivos
 La mayoría de los reportes no apoya un ↑ de
abortos espontáneos con la exposición prenatal
de antidepresivos.
Teratogénesis somática y
Tricíclicos (TCs)

Los primeros reportes sugirieron una posible
asociación entre la exposición a TCs en el primer
trimestre y malformaciones de extremidades. En la
actualidad se dispone de 3 estudios prospectivos y
más de 10 estudios retrospectivos (n total = 400
casos) que no muestran, ni en forma separada ni en su
conjunto, un ↑ de malformaciones congénitas.
Nonacs & Cohen. Psychiatr Clin N Am 2003
Paroxetina y defectos cardiovasculares
fetales
Apoyada por:







Diav Citrin et al 2005
Bar-Oz et al 2007
Berard et al 2007
Cole et al 2007
Kallen et al 2007
Reis and Kallen 2010
Pero no todos los estudios (por ej. Davis et al 2007)
Teratogénesis somática e ISRS
Conclusión:



Los ISRS, como grupo, no son teratógenos mayores.
Aunque algunos estudios indicaron que la exposición a
paroxetina se asociaba a ↑ riesgo de presentar defectos del
septum (lo que llevó a la FDA a cambiar al fármaco, de
categoría C a D), dos metaanálisis independientes no pudieron
mostrar lo anterior.
Todavía se debe considerar a la paroxetina como una opción
terapéutica en mujeres que, antes del embarazo, tuvieron una
respuesta positiva a este fármaco.
Cohen LS et al. Psychiatr Clin N Am 2010 (June); 273.
Tasa de malformaciones mayores con otros
antidepresivos

Venlafaxina = 2/125 (1,6%)

Mirtazapina = 2/77 (2,5%)

Bupropion* = 0/105 (0,0%)
* Se han documentado más abortos espontáneos en las gestantes expuestas a
bupropion vs. las no expuestas
Teratogénesis neuroconductual y
antidepresivos
Información concordante, aunque preliminar, parece
excluir la posibilidad de que la exposición prenatal,
tanto a ISRS como a TCs, interfiera con el desarrollo
psicológico como cognitivo del infante.
Gentile S, 2010
Síndrome de privación neonatal de ISRS

Se está reportando un número creciente de casos de
síndrome de privación neonatal de ISRS en niños cuyas
madres los han ingerido en el tercer trimestre
Nordeng et al, 2001

“Neonatos expuestos a ISRS e ISRNS al final del 3º
trimestre han desarrollado efectos adversos que han
requerido hospitalización prolongada, apoyo respiratorio
y alimentación por sonda”
Pediatric Advisory Subcommittee de la FDA, Julio 2004
Uso de antidepresivos (preventivo) posparto
Pacientes que experimentaron
recurrencia de la DPP (%)
100
Antidepresivo
†
Pacientes no tratadas
80
60
40
20
0
*p=0.0086 vs pacientes no tratadas
† ATC o fluoxetina; ATCs incluyeron
clomipramina, imipramina, y
notriptilina
N = 15
N=8
Wisner & Wheeler, 1994
Uso de antidepresivos (preventivo) posparto
100
Antidepresivo
†
Pacientes que experimentaron
recurrencia de la DPP (%)
Pacientes no tratadas
80
63%
60
40
20
0
N = 15
*p=0.0086 vs pacientes no tratadas
† ATC o fluoxetina; ATCs incluyeron
clomipramina, imipramina, y notriptilina
N=8
Wisner & Wheeler, 1994
Uso de antidepresivos (preventivo) posparto
100
Antidepresivo
†
Pacientes que experimentaron
recurrencia de la DPP (%)
Pacientes no tratadas
80
63%
60
40
20
7% *
0
N = 15
*p=0.0086 vs pacientes no tratadas
† ATC o fluoxetina; ATCs incluyeron
clomipramina, imipramina, y notriptilina
N=8
Wisner & Wheeler, 1994
Depresión Embarazo/Posparto: resumen
La Depresión es una patología prevalente y recurrente
durante el embarazo y el posparto
 Su etiopatogenia es multifactorial
 Es infradiagnosticada en los contextos médicos aún
cuando hay buenos instrumentos de tamizaje
 Hay buena evidencia de respuesta a antidepresivos (los
más usados son sertralina, citalopram y fluoxetina) y a
psicoterapia interpersonal
 Repercute en la díada madre-hijo  necesidad de
enfoque diádico y multidisciplinario. Desafío compartido
 Si no se trata, afecta a los hijo(a)s a mediano y largo
plazo

Depresión
en el Climaterio
¿Qué tan frecuentes son los síntomas
depresivos en este período?

El decaimiento anímico es el síntoma que más a
menudo lleva a las mujeres a consultar durante el
climaterio

La perimenopausia es la etapa de mayor riesgo

Del total de mujeres consultantes durante el
climaterio, casi la mitad están deprimidas
clínicamente y más de 1/3 desarrolla el primer
episodio de su vida durante la perimenopausia
Y hay estudios en Chile?
¿
Síntomas depresivos en mujeres entre 45 y 55 años de
edad, no consultantes, de la ciudad de Temuco
(n = 171)
Prevalencia: 43% (escala CES-D)
OR
P
2,49
0,020
95% IC
Factores asociados
Educación básica
0,99-3,68
Falta de trabajo remunerado 1,91 0,055 1,15-,37
Illanes E et al. Rev Méd Chile 2002; 130: 885-891
Clínica de la depresión del climaterio


Se presentan, especialmente durante la perimenopausia:
irritabilidad
disminución de la concentración
labilidad emocional
falta de energía
alteraciones del sueño (75%)
grados menores de depresión y ansiedad (75%)
Corresponden a una depresión menor, a una neurastenia o a un
síndrome depresivo atípico.
Se pueden presentar episodios de Depresión Mayor (DM) (16.6%)*
* Cohen LS et al, 2006
Síntomas de la Depresión Mayor (DM) DSM-IV
Ánimo depresivo la mayor parte del tiempo, casi todos
los días por dos semanas, y/o
Pérdida de interés en, o de la capacidad de gozar de,
actividades que la persona habitualmente disfruta
Otros síntomas que pueden presentarse
Fatiga o falta de energía
Inquietud o sensación de enlentecimiento
Sentimientos de culpa
Dificultades para concentrarse
Alteraciones del sueño
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
¿Qué preguntar?
En las últimas dos semanas:
¿ha estado desanimada o deprimida?
0 = para nada
1 = varios días
2 = más de la mitad de los días
3 = casi todos los días
¿ha perdido el interés por las cosas o la capacidad de disfrutar?
0 = para nada
1 = varios días
2 = más de la mitad de los días
3 = casi todos los días
Prob. de que la paciente tenga:
Con 5 puntos…………………..
Con 6 puntos…………………..
DM
56.4%
78.6%
cualquier tipo de depresión
84.6%
92.9%
¿Qué más?
En las últimas dos semanas:
¿ha tenido sentimientos de culpa?
¿ha tenido dificultad para concentrarse?
¿ha estado sin energía o fatigada?
¿ha tenido problemas con el sueño (dormir demasiado o muy poco)?
¿ha tenido alteraciones del apetito (inapetencia o más apetito)?
¿ha tenido pensamientos recurrentes de muerte o suicidio?
¿Le diagnosticaron alguna vez depresión posparto?
Climaterio y DM: Hallazgos recientes
Según nuevos estudios hay un  de primeros
episodios de DM, aun si se trata de mujeres que
no han tenido depresión antes
Riesgo de DM durante la transición
menopáusica
Estudio
Autor
N
Resultados
Proyecto
Manitoba
Kaufert, 1992
477
No hay 
SE England
Hunter, 1992
56
No hay 
Healthy Women
Matthews, 1994
152
No hay 
Seattle Midlife
Mitchell, 1996
301
No hay 
Massachusetts
Avis, 1994
2565
 en la perim
Netherlands
Maartens, 2002
2820
 en peri &
post*
Penn Ov Aging
Freeman, 2006
231
 en peri*
Harvard Cycles
Cohen, 2006
460
 en peri*
SWAM**
Bromberger, 2007
3302
 en peri &
post
* DM diagnosticada
Ventana de vulnerabilidad,
especialmente para algunas mujeres
Las mujeres con historia de depresión tienen casi
5 veces > riesgo de presentar una DM durante el
climaterio.
 Las mujeres sin historias de depresión tienen
2,5 veces más riesgo de presentar una DM
durante el climaterio.
Conclusión: Los resultados de la investigación
apoyan la idea de que la transición menopáusica
representa una “ventana de vulnerabilidad”
para algunas mujeres, la cual se enmarca en el
contexto de un ambiente hormonal cambiante
debido a la senescencia ovárica.

Freeman EW. Menopause 2010; 17(4): 823-7.
Manejo
médico del
climaterio
Implicaciones clínicas de los resultados del
estudio WHI (Women´s Health Initiative) 2002
↓ uso de la terapia hormonal
+
Se usan dosis más bajas, por tiempos más breves
Más mujeres peri y postmenopáusicas sintomáticas.
> Interés en el uso de agentes no hormonales
Intervenciones no farmacológicas
Educación
 Dieta
 Ejercicio
 Técnicas de manejo del
estrés
 Red de apoyo

Psicoterapia en la perimenopausia
 Psicoterapia
interpersonal: se focaliza en las
relaciones interpersonales y en el cambio de
rol
 Psicoterapia cognitivo-conductual: se centra
en identificar y cambiar los pensamientos y
creencias pesimistas que acompañan a la
depresión
Tratamiento de los síntomas
depresivos leves a moderados
Características de la paciente
 mujer perimenopáusica
 sin historia psiquiátrica anterior
 con síntomas vasomotores prominentes
 Opciones terapéuticas
 considerar trat. estrogénico de reemplazo
 si no hay respuesta en 2-4 sem. re-evaluar
psiquiatricamente; considerar tratamiento
antidepresivo estándard

Tratamiento del trastorno depresivo
mayor en la perimenopausia
 los
antidepresivos son el tratamiento de
elección para las mujeres perimenopáusicas
con depresión mayor (DM)
 la TRH puede ser beneficiosa para el
control de síntomas fisiológicos (síntomas
vasomotores) propios de la posmenopáusia
¿Qué antidepresivos son los recomendables
durante el climaterio?
La recomendación es usar ISRS o duales.
 Hay estudios con citalopram*, escitalopram**
mirtazapina***, duloxetina**** y desvenlafaxina*****

* Soares et al. J Clin Psychiatry 2003
** Soares CN et al. Menopause 2006
*** Joffe H et al. J Womens Health Gend Based Med 2001
**** Burt VK et al. Psychosomatics 2005
**** Joffe H et al. J Clin Psychiatry 2007
***** Kornstein SG et al. J Clin Psychiatry 2010
Antidepresivos duales:
¿Mejores que los ISRS para mujeres ≥ 50 años con
depresión?
Thase ME et al. J Womens Health 2005; 14(7): 609-616.
Desvenlafaxina y escitalopram para el
tratamiento de la DM en mujeres
postmenopáusicas
Estudio
Fase Aguda
Desv Escit
↓ HAM – D17
- 13,6 - 14,3
Significació
n
estadística
P = 0,24
Fase de Continuación
Desv Escit
Mantuvo la
respuesta
82%
80%
P = 0,70
Soares et al. Menopause 2010; 17(4): 700-11.
Efficacy of estradiol for the treatment of
depressive disorders in perimenopausal
women: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial*
Se trató con estradiol transdérmico a 50 mujeres
26 Depresión Mayor
13 Depresión Menor
11 Distimia
Efectividad…………………………..70%
Efectividad placebo………………... 20%
*Soares CN et al. Arch Gen Psychiatry 2001; 58(6): 529
Hay datos preliminares que indican que la monoterapia
con estrógenos sería efectiva para tratar todo tipo de
depresiones durante la menopausia, incluso episodios
depresivos mayores
Aunque estos hallazgos son alentadores, se
necesita de muestras ampliadas
 Los mismos autores señalan que en el largo plazo
la relación riesgo/beneficio favorece a los
antidepresivos

Riesgos asociados a la Terapia de
reemplazo con E2 (TRE)










Hiperplasia endometrial
Exacerbación de la endometriosis
> riesgo de cancer uterino
¿> riesgo de cancer mamario? (debatido)
Desestabilización anímica, especialmente con adición de Pg
> riesgo de cálculos biliares
Sangramiento
Tromboflebitis
Náusea, calambres abdominales, hinchazón y retención de
líquido
Tensión mamaria,  volumen o secreción mamaria
Riesgos asociados al uso de antidepresivos
Aumento de peso (Mirtazapina, antidepresivos
tricíclicos, paroxetina)
 Disfunción sexual ( ↓ deseo y retraso orgásmico) →
casi todos, aunque puede ser un efecto transitorio.
 Insomnio (bupropion, escitalopram, sertralina)

Conclusiones – Depresión en el climaterio
El decaimiento anímico es la principal causa de consulta
 La perimenopausia es la etapa de mayor riesgo
 16,6% de las mujeres sufren de Depresión Mayor en esta
etapa de la vida
 El tratamiento debe incluir opciones no farmacológicas
 Síntomas depresivos leves → Estrógenos de reemplazo
 Depresión Mayor → Antidepresivos del tipo ISRS o
duales
 Los estrógenos suben el ánimo pero la relación
riesgo/beneficio favorece a los antidepresivos

¡Gracias!