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ATENCIÓN TEMPRANA A LA
PSICOSIS
Mª Fe Bravo Ortiz
SM
Servicio de Psiquiatría
Red de Salud Mental del Área 5
TEMAS A TRATAR





Introducción a la atención temprana en el contexto de la
evolución de la esquizofrenia y de la atención integral a
la psicosis.
Definición de pródromos. Estados mentales de alto
riesgo. Primeros episodios. DUP. DUI.
Correlatos neurobiológicos. Endofenotipos. Factores de
riesgo.
Instrumentos de evaluación. Programas para mejorar la
detección. Componentes de los programas de atención
temprana. Descripción de los distintos modelos.
Consenso AEN sobre ATP.
SM
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CONTEXTO

Investigación:



Respuesta asistencial insuficiente




Sobre evolución de la enfermedad
Sobre factores de vulnerabilidad (genéticos, neurodesarrollo, …)
y factores de riesgo (tóxicos, estrés psicosocial,…)
Retraso y dificultad en el enganche
Sistemas fragmentados (adolescentes / adultos, salud mental /
drogas, rehabilitación / cronicidad
Avances en el tratamiento de las psicosis
Nuevo paradigma orientado a la recuperación

Moratoria, conciencia, preparación, reconstrucción y crecimiento
¿QUÉ SABEMOS DE LA
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA
ESQUIZOFRENIA?
SM
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ESTUDIOS SOBRE LA EVOLUCIÓN A
LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFENIA

Estudios europeos


Estudios americanos


(Massachusetts Mental Health Center, Vaillant 1964, 1978; Phipps
Clinic, Stephens y cols, 163, 1978; Iowa 500, Tsuang y cols, 1979;
Alberta 1 y 2, Bland y Orn, 1976, 1978; New York City Oupatient
Clinic, Engelhardt y cols 1982; Chestnut Lodge Study, McGlashan y
cols, 1984; Vermont State Hospital, Harding y cols, 1987;
Washington I.P.S.S., Carpenter y cols, 1987)
Estudios de la O.M.S.:


(M. Bleuler, 1972; Ciompi y Muller, 1976; Huber, Gross y Schuttler,
1976)
International Pilot Study of Schizophrenia (I.P.S.S.), Determinats of
Outcome of Severe Mental Disorders (D.O.S.M.D.)
Otros estudios de primeros episodios:

Scottish F.E.S.S., MCreadie, 1992; Nordwick Park S., Johnstone,
1994; Vazquez-Barquero, 2001; (Nam, 1992)
SM
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
EUROPEOS
BLEULER
CIOMPI
HUBER
REMISIÓN
COMPLETA
20 %
27 %
22 %
ALTERACION
LEVE
ALTERACIÓN
MODERADA
33 %
22 %
35 %
24 %
24 %
ALTERACIÓN
SEVERA
24 %
18 %
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14 %
ESTUDIOS EUROPEOS DE EVOLUCIÓN A
LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFRENIA.
ALGUNAS CONCLUSIONES


Gran variabilidad en cuanto al curso del trastorno, en función
del tipo de comienzo, curso medio y estado final.
En cuanto al estado final las proporciones encontradas son:






Remisión completa
Alteración leve
Alteración moderada
Alteración severa
25%
30%
25%
20%
El estado de defecto no varía considerablemente a partir de los
5 años de evolución
El tratamiento administrado en las primeras manifestaciones
puede mejorar el pronóstico
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ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN
A LARGO PLAZO.
ALGUNAS CONCLUSIONES



Se deben utilizar medidas evolutivas
multidimensionales, que incluyan tanto la
sintomatología como el funcionamiento social.
La enfermedad esquizofrénica es una enfermedad
crónica e incapacitante, pero no progresa a lo largo
del tiempo. Se produce un estancamiento o meseta
alrededor de los cinco años. Posteriormente se
produce un reajuste con posibles mejorías
dependiendo los tratamientos recibidos.
La evolución es heterogénea, y esta heterogeneidad
tiene que ver más con variables socioculturales que
con variables clínicas
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ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A
LARGO PLAZO: FACTORES PRONÓSTICOS






Sexo
Historia familiar
Funcionamiento premórbido
Tipo de comienzo
Psicopatología
Curso antes del estudio
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CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
SOBRE ESQUIZOFRENIA DE LA OMS
lnternational Pilot Study
of Schizophrenia (IPSS)
WHO Collaborative
Study of Psychiatric
Disability
Determinants of
Outcome of Severe
Mental Disorders
(DOSMD)
Nº de centros
9
7
12
Paises
China (Taiwan), Colombia,
Checoslovaquia,
Dinamarca, India, Nigeria,
UK, USA, URSS
Bulgaria, R. F. Alemania,
Holanda, Sudan, Suiza,
Turquía, Yugoslavia
Colombia, Checoslovaquia,
Dinamarca, India, Irlanda,
Japón, Nigeria, UK, USA,
URSS ~
Nº de pacientes
1202
520
1379
Areas principales
valoradas
Estado mental (PSE),
historia pasada, descripción
social, curso y evolución
Estado mental (PSE),
historia pasada, descripción
sociodemográfica, falta de
habilidades en los roles
sociales, alteraciones
conductuales, patrón de
curso
Estado mental (PSE),
historia pasada, curso y
evolución, falta de
habilidades en los roles
sociales, acontecimientos
vitales, emoción expresada,
percepción de la
enfermedad,
funcionamiento familiar
ESTUDIO PILOTO INTERNACIONAL SOBRE
ESQUIZOFRENIA DE LA OMS (I.P.S.S.)





El síndrome de la esquizofrenia es universal
Las tasas de incidencia son similares en diferentes
culturas
Las tasas de incidencia por edades varían según el
sexo
Dos grandes subtipos en cuanto a la evolución: E. de
comienzo agudo y E. de comienzo insidioso.
La cultura y el ambiente social tienen un efecto en el
curso y la evolución de la esquizofrenia
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS
RECAIDAS






La emoción expresada familiar.
Los acontecimientos vitales.
El funcionamiento social previo y el actual.
Las redes de soporte social.
El abuso de sustancias.
Los tratamientos:


Psicofarmacológicos.
Psicosociales.
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CONCLUSIONES SOBRE LA
EVOLUCIÓN






La esquizofrenia es un trastorno con un curso heterogéneo con una
evolución crónica con unas tasas de recuperación completa de un
20 %
Los procesos de deterioro suelen ocurrir sobre todo en las fases
iniciales de la enfermedad
Alrededor de un 40 % experimenta mejoría después de los 5 años y
el resto tiende a estabilizarse
Los síntomas afectivos parecen predecir una evolución más
favorable
Los síntomas negativos están asociados a una evolución pobre
La presencia de un largo proceso sin tratar se relaciona de manera
significativa con una peor evolución
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PERIODO CRITICO



Periodo Crítico: 5 primeros años
DUP: Duration of Untreated Psychosis
DUI: Duration of Untreated Illness




recuperación más lenta e incompleta y
mayor presencia de comorbilidad (sobre todo
depresión, intentos de suicidio, y abuso de tóxicos),
peor funcionamiento social, familiar y laboral.
posible efecto neurotóxico ¿?
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DESARROLLO DEL CURSO INICIAL
DE LA PSICOSIS
DURACIÓN DE ENFERMEDAD SIN
TRATAR (DUI)
DURACIÓN
PSICOSIS
SIN TRATAR
(DUP)
FASE
PREMORBIDA
SÍNTOMAS
PRODRÓMICO
S
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
PRIMER
TRATAMIENTO
REMISIÓN
RESIDUAL
DURACIÓN EPISODIO
PSICOTICO
CARACTERISTICAS DEL CURSO
INICIAL DE LA PSICOSIS
¾ de los pacientes muestran una fase prodrómica crónica
superior a cinco años y una fase de psicosis superior a 1 año
Los primeros signos de enfermedad son negativos y depresivos
La mitad de los pacientes desarrollan su incapacidad social de 2
a 4 años antes de la primera admisión
Las consecuencias sociales dependen del nivel de desarrollo
social inicial
El inicio temprano supone estancamiento
Häfner y cols. 1999
LA HIPÓTESIS DEL PERIODO CRÍTICO
El inicio de la psicosis proporciona el mejor momento para la
prevención secundaria limitando o impidiendo la comorbilidad y
discapacidad asociada
En el periodo crítico se presencia la ontogenia de importantes
variables predictivas:
El modelo de respuesta individual a la psicosis
Componentes de la emoción expresada (sobreimplicación y criticismo)
El desfase entre funcionamiento clínico y social se produce en estos
momentos
Para mejorar el curso de la psicosis la intervención temprana debe
mantenerse al menos durante 3 años y abarcar tres grandes áreas:
Síntomas, funcionamiento psicosocial y funcionamiento psicológico
Birchwood. 2000
ASOCIACIÓN ENTRE DUP Y RESULTADOS
RESULTADOS
Síntomas generales
Depresión/ansiedad
Síntomas desorganizados
Síntomas negativos
Síntomas positivos
Funcionamiento general
Calidad de vida
Funcionamiento social
INICIO
X
6 MESES
12 MESES
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Marshall et al.2005
DESARROLLO DE LA CASCADA HACIA LA
ESQUIZOFRENIA
(R. Murray)
Adversidad social
crónica
Deficits
motores y
sociales
Ansiedad social
Ideas casi
psicóticas
Depresión
Acontecimientos
obstétricos
Disregulación
dopamnergica
PSICOSIS
Polimorfismo
genético en
neurotrasmiso
res: p. ej.
COMT
Factores genéticos:
Neuroregulina,
Disbindina, DISC1
0
Abuso de drogas:
p. ej. cannabis
10
15
20
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE
LA PSICOSIS



Utilización de nuevas técnicas de tratamiento
(antipsicóticos atípicos, psicoeducación e intervención
familiar, técnicas de rehabilitación psicosocial y
rehabilitación cognitiva, tratamiento cognitivo conductual
de la psicosis y de los los síntomas psicóticos
alucinatorios y delirantes persistentes
Organización de sistemas de cuidados comunitarios
coordinados y que garanticen la continuidad de cuidados
(“Case Management”, “Tratamiento Asertivo Comunitario
(PACT), “Care Programme Approach” (CPA), Programas
de Continuidad de Cuidados (PCC), Planes de Servicios
Individualizados (PSI).
Intervenciones en las fases iniciales de la psicosis
INTEVENCIONES PSICOSOCIALES RESPALDADAS POR LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA (EJ. CASO DE LA
ESQUIZOFRENIA) RECOGIDAS EN GPC (NICE, APA,
AATRM, SIGN,..)

Terapias individuales:






Intervenciones familiares:



Terapia cognitivo conductual para síntomas positivos y negativos
persistentes (A)
Terapia cognitivo conductual y motivacional para el manejo de la
adherencia (C)
Terapia de remediación cognitiva (B)
Psicoterapia de apoyo centrada en la realidad (C)
Terapia Personal (B)
Intervenciones familiares individuales y multifamiliares (A)
Intervenciones psicoeducativas (B)
Intervenciones grupales:


Entrenamiento en habilidades sociales (A)
Intervenciones psicoeducativas (B)
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INTERVENCIONES A NIVEL DE LA
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y DE
LA PROVISIÓN DE CUIDADOS EN GPC







Tratamiento Asertivo Comunitario (A) para grupos
especiales de pacientes
“Case Management” Clínico (B)
Hospitalización de Día para enfermos agudos (A)
Rehabilitación vocacional (C)
Empleo con apoyo (B)
Centros de Crisis y Tratamiento Domiciliario (B)
Intervenciones Tempranas (A)
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INTERVENCIÓN TEMPRANA



Intervención en los pródromos
Detección precoz de los primeros episodios
Valoración y tratamiento intensivo de los
primeros episodios:




Acceso y enganche
Evaluación
Tratamiento agudo
Fase de recuperación
ALGUNOS PROGRAMAS DE
INTERVENCIÓN PRECOZ











EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), McGorry y Edwards.
Melbourne
TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis), Larsen y cols. Noruega y
Dinamarca
OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca
EIS (Early Intervention Service) e IRIS (Iniciative to Reduce the Impact of
Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan
EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols. Calgary
PEPP (Prevention and Early Itervention Program for Psychosis), Malla y cols. London,
Ontario
LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety. Londres
PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria) de JL
Vazquez-Barquero, dentro del Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study)
P3 (Programa de Prevención de la Psicosis), Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria
Programa de Intervención en Psicosis Incipientes, San Emeterio y cols. Barcelona (en
fase de proyecto)
Programma 2000. Cocchi y Meneghelli. Milan
CARACTERISTICAS GENERALES DE
ESTOS PROGRAMAS (1)


Programas específicos de Tratamiento Asertivo
Comunitario dirigidos a esta población. Muchas veces
como equipos o centros diferenciados
Tienen un componente dirigido a incrementar la
detección:






En
En
En
En
medios de comunicación en general
contextos de personas jóvenes
atención primaria
servicios sociales y educativos
Tiende a realizarse en contextos no estigmatizantes
La intervención directa se centra


En los pródromos
En primeros episodios
COMPONENTES TERAPEUTICOS


Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos
Atípicos
Psicoterapia individual







Cognitivo conductual
Orientación dinámica
Intervención familiar
Terapia Grupal
Rehabilitación psicosocial y laboral
Rehabilitación cognitiva
Intervenciones sobre el abuso de sustancias
REVISIONES (1)



Revision Cochrane (. Marshall M, Lockwood A: Early
Intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev
2004;(2):CD004718 )
Revisión sistemática AJP (Penn DL, Waldheter EJ, Perkins
DO, Mueser KT, Lieberman JA: Psychosocial treatment
for first-episode psychosis: a research update. Am J
Psychiatry 2005; 162(12):2220-2232)
Bertolote J, McGorry P: Early intervention and recovery
for young people with early psychosis: consensus
statement. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48s116-s119
REVISIONES (2)



Las intervenciones psicosociales pueden ser beneficiosas
en algunas áreas, pero faltan más estudios controlados
aleatorizados que evalúen la efectividad de los distintos
componentes, y de la utilización de equipos específicos
frente a programas o a su inclusión en equipos de salud
mental comunitarios.
La utilización de antipsicóticos atípicos en los pródromos
requiere más investigación. La utilización lo más
tempranamente posible en los primeros episodios está
claramente establecida
Diferentes guías de práctica clínica lo recomiendan con
distintos niveles de evidencia y se está implantando de
forma generalizada en algunos países (Australia, USA,
Canada, Países Nórdicos y Reino Unido)
¿QUÉ SABEMOS DE LA CLINICA
DE LAS PRIMEAS FASES DE LAS
PSICOSIS
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LOS SIGNOS MAS FRECUENTES Y MAS
TEMPRANOS DE ESQUIZOFRENIA

Inquietud, agitación

Depresión, sentimientos de culpa

Ansiedad

Dificultades con el pensamiento y la concentración

Preocupación

Falta de autoconfianza

Falta de energía, lentitud

Pobre desempeño laboral / académico

Aislamiento social, desconfianza

Aislamiento social, comunicación
Häfner et al. 1999
PRÓDROMOS O ESTADOS MENTALES
DE ALTO RIESGO (EMAR)
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
ATENUADOS (EMAR)

Contenido inusual del
pensamiento/ideas delirantes
(humor delirante, síntomas de
primer
rango, ideas sobrevaloradas,
referencialidad no persecutoria)




Ideas persecutorias/suspicacia
Ideas de grandiosidad
Percepciones
anómalas/alucinaciones
Comunicación desorganizada
SÍNTOMAS BÁSICOS

Interferencia de pensamiento

Perseveración de pensamiento

Presión de pensamiento

Bloqueo de pensamiento

Trastornos de la recepción del
lenguaje

Ideas inestables de referencia

Desrealización

Trastornos perceptivos visuales

Trastornos perceptivos acústicos
Disminución de la habilidad para
distinguir entre ideas y
percepción

GRUPOS DE ULTRA ALTO RIESGO DE
TRANSICIÓN A LA PSICOSIS
Grupo 1
Vulnerabilidad
Jóvenes
que padecen un trastorno esquizotípico o con
un familiar de primer grado con trastorno psicótico
Reducción
GAF)
Al
Grupo 2
Síntomas
psicóticos
atenuados (EMAR)
Grupo 3
Síntomas
psicóticos breves,
limitados e
intermitentes
sostenida del funcionamiento social (30%
menos un mes y no mas allá de cinco años
Al
menos uno de los síntomas psicóticos atenuados con
una severidad y frecuencia sintomática definida y
escalada en entrevista clínica
En
al menos dos ocasiones durante una semana y que
han estado presentes a lo largo del último año y no más
allá de 5 años
Síntomas
con intensidad psicótica transitorios
Cada
episodio dura al menos una semana y los
síntomas remiten espontáneamente en cada ocasión.
Estos síntomas ocurren a lo largo del último año y no
han estado presentes más allá de 5 años
Yung y cols. 2005
DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL
PERIODO PRESICÓTICO
Se debe considerar cuidadosamente la posibilidad de un trastorno
psicótico en una persona joven si:




Se está volviendo mas aislado socialmente
Empeora su funcionamiento laboral o escolar de manera
sostenida
Si se está volviendo mas angustiado o agitado aunque no sea
capaz de explicar por qué
Si cumple los requisitos para uno de los distintos estados
mentales de alto riesgo
IEPA. 2002
MODELO CLÍNICO EVOLUTIVO PRODRÓMICO
SÍNTOMAS
NO
DETECTABLES
CLÍNICO
ALTO RIESGO
CLÍNICO
ALTO RIESGO +
SÍNTOMAS
DESORGANIZADOS
Y NEGATIVOS
ATENUADOS
SÍNTOMAS
POSITIVOS
ATENUADOS
Al menos un síntoma
negativo de la SOPS
entre 3 y 5.
No síntomas positivos
en la SOPS
por encima de 2
Lencz et al. 2003
Al menos un síntoma
positivo de la SOPS
entre 3 y 5,
independientemente
de las puntuaciones en
los síntomas negativos
TIPO PSICOSIS
PSICOSIS
TIPO
ESQUIZOFRENIA
Algún síntoma positivo
SOPS 6. La entrevista
confirma no cumplir
criterios A, B, o C de
esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA
INSTRUMENTOS DE
EVALUACION DE LAS FASES
PRODROMICAS
SM
Servicio de Psiquiatría
Red de Salud Mental del Área 5
ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA
SINDROMES PRODRÓMICOS : SIPS




SOPS. Escala de
Síntomas Prodrómicos
DSM. Trastorno
Esquizotípico de la
Personalidad
FH. Historia Familiar
GAF. Evaluación Global
de Funcionamiento
ESCALA DE SÍNTOMAS RODRÓMICOS:
SOPS
SINTOMAS POSITIVOS:
SINTOMAS NEGATIVOS:
S. DESORGANIZADOS:
SINTOMAS GENERALES:
Contenido inusual del pensamiento / ideas delirantes
Suspicacia / ideas persecutorias
Grandiosidad
Anomalías perceptivas / Alucinaciones
Comunicación desorganizada
Anhedonia social o Aislamiento
Abulia (apatía)
Expresión de emociones disminuida
Experiencia de emociones y del yo disminuida
Pensamiento empobrecido
Deterioro del funcionamiento de roles
Apariencia y comportamiento raro
Pensamiento extraño
Problemas de atención y concentración
Higiene personal / Habilidades sociales
Alteraciones del sueño
Humor disfórico
Alteraciones motoras
Tolerancia disminuida al estrés normal
ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA
SINDROMES PRODRÓMICOS : SIPS
 CRITERIOS DE SÍNDROMES PRODRÓMICOS (COPS)
 Síndrome prodrómico positivo atenuado (APSS)
 Síndrome prodrómico breve intermitente (BIPSS)
 Síndrome prodrómico con riesgo genético y disfunción global
(GD)
 PRESENCIA DE SÍNDROME PSICÓTICO (POPS)
SÍNDROME PRODRÓMICO POSITIVO
ATENUADO (APSS)
 Puntuación entre 3 y 5 en uno o mas de los síntomas
positivos de la escala SOPS (P1-P5)
 Los síntomas han empezado en el año pasado o han
empeorado su intensidad en cualquiera de las escalas
respecto a hace un año
 Aparece al menos una vez a la semana en el mes pasado
3
Moderado
4
Moderadament
e grave
Acontecimientos
mentales no
anticipados/ideas no
persecutorias de
referencia/trucos
mentales/ pensamiento
mágico que no es
fácilmente rechazado y
puede ser irritante o
preocupante. Una
sensación de que estas
experiencias o creencias
convincentes nuevas
están llamadas a ser
significativas porque
ellas no se irán.
Noción de que
las experiencias
vienen desde
afuera de uno o
que las
ideas/creencias
pueden ser
reales pero se
mantiene intacto
el escepticismo.
Generalmente no
acepta al
funcionamiento
5
Grave pero no
psicótico
Creencia en la
realidad de los
trucos/aconteci
mientos
mentales /
pensamiento
mágico. Es
convincente,
pero puede
inducir
evidencias
contrarias y
opiniones de
otros. Puede
afectar al
funcionamiento
6
Grave y
psicótico
Convicción
delirante (sin
ninguna duda) al
menos
intermitente.
Generalmente
interfiere con el
pensamiento, las
relaciones
sociales o los
comportamiento
s
SÍNDROME PRODRÓMICO CON RIESGO
GENÉTICO Y DISFUNCIÓN GLOBAL (GD)
 El paciente tiene un pariente de primer rango con algún
trastorno psicótico (afectivo o no afectivo)
y/o
 El paciente cumple los criterios del DSM de trastorno
esquizotípico de la personalidad
y
 Deterioro funcional con reducción en la GAF de un 30% durante
el último mes en comparación con el último año
SÍNDROME PRODRÓMICO BREVE
INTERMITENTE (BIPSS)
 Síntomas psicóticos positivos (puntuación 6 en la SOPS) si
no implican desorganización o peligro o no duran al menos
una hora al día, cuatro días a la semana durante un mes.
 Los síntomas no han estado nunca presentes con esa
frecuencia, han empezado en los últimos tres meses y
están presentes al menos varios minutos al día y una vez al
mes
DEFINICION DEL SÍNDROME
PSICOTICO
Se requieren criterios A y B
(A) Síntomas positivos en un nivel de intensidad psicótico (6)
Contenido del pensamiento inusual, suspicacia/persecución o grandiosidad con ideas
delirantes
Percepción anormal con alucinaciones
Lenguaje inenteligible
(B) Cualquier criterio A con una frecuencia o duración y urgencia suficiente
Al menos un síntoma A ha estado presente una hora al día y cuatro días a la semana
durante un mes
El síntoma indica desorganización o peligro
ESTRATEGIAS DE ATENCION
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INTERVENCIÓN TEMPRANA



Intervención en los pródromos
Detección precoz de los primeros episodios
Valoración y tratamiento intensivo de los
primeros episodios:




Acceso y enganche
Evaluación
Tratamiento agudo
Fase de recuperación
ALGUNOS PROGRAMAS DE
INTERVENCIÓN PRECOZ











EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), McGorry y Edwards.
Melbourne
TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis), Larsen y cols. Noruega y
Dinamarca
OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca
EIS (Early Intervention Service) e IRIS (Iniciative to Reduce the Impact of
Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan
EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols. Calgary
PEPP (Prevention and Early Itervention Program for Psychosis), Malla y cols. London,
Ontario
LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety. Londres
PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria) de JL
Vazquez-Barquero, dentro del Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study)
P3 (Programa de Prevención de la Psicosis), Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria
Programa de Intervención en Psicosis Incipientes, San Emeterio y cols. Barcelona (en
fase de proyecto)
Programma 2000. Cocchi y Meneghelli. Milan
CARACTERISTICAS GENERALES DE
ESTOS PROGRAMAS (1)


Programas específicos de Tratamiento Asertivo
Comunitario dirigidos a esta población. Muchas veces
como equipos o centros diferenciados
Tienen un componente dirigido a incrementar la
detección:






En
En
En
En
medios de comunicación en general
contextos de personas jóvenes
atención primaria
servicios sociales y educativos
Tiende a realizarse en contextos no estigmatizantes
La intervención directa se centra


En los pródromos
En primeros episodios
COMPONENTES TERAPEUTICOS


Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos
Atípicos
Psicoterapia individual







Cognitivo conductual
Orientación dinámica
Intervención familiar
Terapia Grupal
Rehabilitación psicosocial y laboral
Rehabilitación cognitiva
Intervenciones sobre el abuso de sustancias
ESTRATEGIAS PARA LA ASISTENCIA
TEMPRANA
IDENTIFICAR PERSONAS CON ALTO RIESGO Y MINIMIZAR
LOS CASOS DE FALSOS POSITIVOS

Factores de alto riesgo + Estado mental de alto riesgo
SERVICIO CLÍNICO

Sistema de manejo de casos

Supervisión permanente

Tratamientos psicosociales

Uso ocasional de medicación para:

Riesgo de suicidio

Síntomas psicóticos subumbral (5 en SIPS)

Rápido empeoramiento de síntomas

Rápido empeoramiento de funcionamiento
DESARROLLO COMUNITARIO


Contactos con otras organizaciones para minimizar obstáculos en
las vías a cuidados
Educación sobre estados mentales de alto riesgo
IDENTIFICACIÓN DE INDIVIDUOS DE ALTO
RIESGO Y REDUCCIÓN DE FALSOS POSITIVOS
 Edad de 16 a 30 años
 No haber tenido episodio psicótico previo de más de una
semana
 No tener clara etiología orgánica
 Pertenecer a uno de los siguientes grupos:

Grupo riesgo genético

Tener un familiar de primer o segundo grado con historia de
trastorno psicótico o presentar él esquizotipia y presentar
marcado deterioro en GAF

Grupo de síntomas psicóticos atenuados (EMAR)

Grupo de síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes

La duración debe ser inferior a una semana

Deben resolverse espontáneamente
PROGRAMA DE ITP PARA CENTROS
DE ATENCIÓN PRIMARIA
Taller educativo
• Información básica: mitos
• Inicio de la psicosis: pródromos
• Descripción programa de tratamiento
• Estudio de casos clínicos
Materiales
• Hoja perfil de derivación
• Hoja evaluación pródromos
• Guía informativa
Itinerario
asistencial
• Profesionales de referencia
• Acceso directo e inmediato
• Reuniones seguimiento de
casos
¿QUE INTERESA SABER A LOS MAP
SOBRE LA PSICOSIS TEMPRANA?
Información sobre los síntomas y signos de la psicosis
temprana. Perfiles de riesgo
La descripción del aislamiento social asociado con un
primer episodio psicótico
Ejemplos de preguntas a plantear en una consulta
Como dar la información inicial de riesgo
Como derivar a los pacientes
GUIA DE ITP PARA
ATENCIÓN PRIMARIA
¿Que es la psicosis?
¿Porqué es importante la intervención temprana?
Un marco para la intervención temprana
¿A quien afecta?
¿Cómo se puede presentar un paciente?
El pródromo
La fase activa
Realizando la entrevista
Preparando el tratamiento
Tratamiento inicial
Resumen
OBJETIVOS DE LA COPE


Evaluar y conocer el modelo explicativo de enfermedad del
paciente y su actitud hacia la psicosis
Implicar al paciente en la relación terapéutica y desarrollar un
marco de trabajo colaborador

Impedir o manejar la morbilidad secundaria a la psicosis

Promover un estilo de recuperación de la psicosis adaptativo




Promoción de dominio sobre la enfermedad
Proteger y mejorar la autoestima
Fortalecer la identidad. Distinguir yo-psicosis
Proteger la capacidad de formar ilusiones
TERAPIA DE ORIENTACIÓN COGNITIVA
PARA LA PSICOSIS TEMPRANA (COPE)
Componentes
Tareas
Evaluación
Evaluar síntomas, conocimiento enfermedad,
modelo explicativo, afrontamiento, adaptación e
identidad, morbilidad secundaria, trauma, perdida,
y personalidad
Establecimiento de agenda
Compromiso
Desarrollar relación terapéutica basada en la
Colaboración
Adaptación
Establecer esperanza
Psicoeducación
Trabajo cognitivo con identidad, sesgos y
creencias
Práctica conductual. Tareas graduadas
Revisión de progresos
Morbilidad
secundaria
Terapia cognitiva estándar
Henry y cols. 2004
DESARROLLO DE LA
TERAPIA COPE
ETAPAS
OBJETIVOS
ETAPA 1
•
Ajustar la esperanza en la recuperación o
mantenimiento de las metas del paciente
• Mejorar sus creencias de influencia y control
sobre la enfermedad
• Psicoeducación
ETAPA 2
•
•
ETAPA 3
•
ETAPA 4
•
•
Psicoeducación
Reestructuración cognitiva de distorsiones y
esquemas. Especialmente yo-síntomasenfermedad
Trasladar el trabajo cognitivo a tareas graduadas
programadas
• Encauzar el desarrollo personal: amistad,
actividades
Revisión de logros y de la terapia
Sostener la autoeficacia y autodirección personal
Henry y cols. 2004
INGREDIENTES DE LA TERAPIA
COGNITIVA EN LA PSICOSIS

Estrategias de enganche apropiadas para la psicosis
Evaluación y formulación individual

Mejorar las estrategias de afrontamiento

Psicoeducación: explicaciones normalizadoras

Desafío verbal: resolver las inconsistencias de las creencias






Desafiar las evidencias de las creencias: Reacción a la
contradicción hipotética
Comprobación empírica de creencias
Desafiar el poder y la omnipotencia del perseguidor,
incluyendo voces
Considerar el contenido de los delirios y de las voces dentro
del contexto vital (ej. trauma, abandono)
Mejorar el autoconcepto y la autovalía
Birchwood. 2004
SITUACION DE LA ATENCIÓN
TEMPRANA A LA PSICOSIS EN
NUESTRO PAIS
SM
Servicio de Psiquiatría
Red de Salud Mental del Área 5
SITUACIÓN ACTUAL

A nivel de investigación:


CIBER SM: investigación en primeros episodios de
tipo fundamentalmente biológico
A nivel asistencial,


Experiencias aisladas, algunas con importante
desarrollo (Torrelavega)
Planes a nivel autonómico:


Cataluña: Programa de atención a la Psicosis Incipiente
Andalucía en proceso de desarrollo del proceso
LA INTERVENCION TEMPRANA EN
LOS PLANES DE SALUD MENTAL.
COMUNIDAD DE MADRID

Plan de Salud Mental 2003-2008




No lo incluye entre sus líneas de acción
Los Programas de Continuidad de Cuidados (PCC) dirigidos a
todos los pacientes con TMG constituyen uno de sus ejes
Este año es una de las líneas prioritarias de formación de Salud
Mental
Plan de Atención Social a las personas con EM Grave y
Crónica 2003-2007



No lo incluye entre sus líneas de acción
El crecimiento de recursos específicos de rehabilitación va más
dirigida a los EM crónicos
Los Equipos de Soporte Comunitario dan apoyo a los PCC de los
SSM
SITUACIÓN ACTUAL EN CUANTO A
LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN
LA COMUNIDAD DE MADRID





No existen experiencias específicas
En algunos SSM se realizan grupos terapéuticos diferenciados para
pacientes con psicosis de poca evolución
En general su atención se incluye dentro de la atención general a la
psicosis. Las intervenciones familiares psicoeducativas están bastante
generalizadas. Las intervenciones psicoterapéuticas grupales también. Los
programas individualizados de rehabilitación en el área laboral sí suelen
incluirlos, pero en general los profesionales tendemos a no derivarlos en los
primeros años.
Se están empezando a realizar actividades de formación continuada y a
diseñar programas en las distintas áreas
En las Áreas 5 (H. U. La Paz) y 3 (H. U. Príncipe de Asturias, Alcalá)
estamos empezando a diseñar un Programa de Continuidad de Cuidados
específico para Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP) que queremos
implantar y que pretendemos evaluar dicha implantación con al menos dos
modelos organizativos (Proyecto IPSE-ITP).
ELEMENTOS DEL PROGRAMA DE
CONTINUIDAD DE CUIDADOS ESPECÍFICO
PARA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN
PSICOSIS (PCC-ITP) AREAS 5 Y 3



Se dirige a personas que ya presentan síntomas de psicosis y cuya
duración es de menos de 2 años.
Se organizará un sistema de detección y comunicación en cada área
desde cualquiera de los dispositivos al programa
Tiene dos fases fundamentales:




Programa formativo para detectar psicosis en Médicos de AP (Charla /
Taller)
El Programa de Continuidad de Cuidados específico de Intervención
Temprana en Psicosis (PCC-ITP)
Si requiere una intervención terapéutica más intensiva se utilizarán
(siempre que la situación clínica lo permita) dispositivos menos
restrictivos, como el Hospital de Día.
El Programa se ubicará en los CSM (Programa específico en horario
de tarde con equipo diferenciado / Protocolo específico de
intervención con algunas actividades específicas)
RED DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA Y DE SALUD
MENTAL DEL AREA V
A
P
URGENCIAS
HULP
UHB HULP
UHB HRL
SSM
COLMENAR
UP ENLACE
HULP
SSM
FUENCARRAL
UPE INFANTO
ADOLESCENTE
INFANTIL HULP
H DIA ADULTOS
(NO ASIGNADO)
SSM
TETUÁN
UHB
ADOLESCENTES
HGGM
H DIA
INFANTIL
U. DESHABITUACIÓN
ALCOHOLICA
U. DESINTOXICACIÓN
TÓXICOS. HRL
M
A
R
I
A
MINIRESIDENCIA
ALCOBENDAS
/ PEDREZUELA
U. HOSPITALIZACIÓN PISOS PROTEGIDOS
PROLONGADA
HRL
CRPS
ALCOBENDAS
SSM
ALCOBENDAS
R
I
UNIDADES
REHABILITACIÓN
HOSPITALARIA
CRP
SAN ENRIQUE
CRL
PEDREZUELA
C DIA
FUENCARRAL
PROPUESTA DE PCC-ITP

El Programa de Continuidad de Cuidados específico de Intervención
Temprana en Psicosis (PCC-ITP) consistirá en:


Atención preferente
Inclusión en el Programa de Continuidad de Cuidados con asignación de un
Coordinador de Cuidados (CC) (además del Terapeuta responsable),
cumplimentación de la Ficha de Continuidad de Cuidados (FCC) y elaboración de
un Plan de Atención Integral Individualizado (PAII), que según sus necesidades
puede incluir:






Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos Atípicos a dosis bajas
Psicoterapia individual que incluya: establecimiento de una alianza terapéutica,
psicoeducación, trabajo de la adherencia al tratamiento, prevención de recaidas,
adaptación a la psicosis y orientación a la recuperación. En el caso de que existan
alucinaciones y delirios persistentes se ofertará Terapia Cognitivo Conductual de las
alucinaciones y delirios
Intervención familiar: Grupos multifamiliares en los que se incluye psicoeducación,
entrenamiento en el manejo del estrés, comunicación y resolución de problemas.
Además del trabajo con la familia que sea necesario realizar dentro del PCC
Terapia Grupal: Centrado en el “aquí y el ahora” en los que se incluye psicoeducación,
entrenamiento en el manejo del estrés, comunicación y resolución de problemas,
afrontamiento de la enfermedad y orientación a la recuperación.
Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR) psicosocial y laboral. Las actividades se
realizarán en horarios y lugares diferenciados de los pacientes más crónicos
(preferiblemente en los CSM en horario de tarde)
Probablemente se incluya alguna actividad de rehabilitación cognitiva basada en IPT
CONSENSO AEN SOBRE
ATENCIÓN TEMPRANA A LA
PSICOSIS.
SM
Servicio de Psiquiatría
Red de Salud Mental del Área 5
GRUPO DE CONSENSO AEN (2007)



Financiado por el MSC
Antecedentes
Componentes:


Mª Fe Bravo (Coord), Oscar Vallina, Maite San
Emeterio, Jordi Cid, Vicente Ibañez, Juan
Gonzalez Cases, Alberto Fernandez Liria
Documento
INDICE










Antecedentes
Justificacion
Revisión de la evidencia científica
Población diana
Líneas estratégicas
Objetivos
Actividades
Instrumentos de evaluación
Indicadores
Modelo organizativo
POBLACIÓN DIANA

La población a la que va dirigido el
desarrollo de este programa son aquellas
personas con edades comprendidas entre
los 16 y los 35 años de edad que
presenten características de alto riesgo de
desarrollo de psicosis (ultra high-risk
[UHR]) o que están en el periodo crítico
de 3-5 años tras el inicio de la psicosis.
LINEAS ESTRATEGICAS





Detección temprana y acceso rápido a servicios de
salud mental comunitarios especializados
Facilitar la recuperación de aquellas personas que
han desarrollado por primera vez una psicosis o están
en riesgo de desarrollarla
Desarrollar planes de formación que garanticen una
adecuada implementación de estos programas
Promover la realización de investigaciones en todas
aquellas áreas implicadas en la atención a la psicosis
en sus inicios.
Desarrollo de planes y programas nacionales y/o
autonómicos de atención temprana a la psicosis.
LINEA ESTRATÉGICA 1. Detección temprana
y acceso rápido a servicios de salud mental
comunitarios especializados





OBJETIVOS
Detectar a las personas que presenten características de alto
riesgo de desarrollo de psicosis (ultra high-risk [UHR]) o que están
en el periodo crítico de 3-5 años tras el inicio de la psicosis (se
está llegando a un consenso internacional que apoya la extensión
de este periodo crítico a 5 años, que es lo que recomienda el grupo
de expertos de la AEN).
Dotar a los profesionales de los distintos niveles del sistema
sanitario, servicios sociales, sistema educativo, así como a otros
agentes sociocomunitarios de los conocimientos y habilidades
suficientes para la detección de la psicosis en sus fases iniciales.
Facilitar el acceso inmediato a los servicios especializados a las
personas detectadas.
Establecer estrategias de sensibilización de la población general
encaminadas a la identificación y búsqueda de ayuda.
LINEA ESTRATÉGICA 1. Detección temprana
y acceso rápido a servicios de salud mental
comunitarios especializados







ACTIVIDADES
Realización de Planes Formativos a los distintos agentes del
sistema sanitario, servicios sociales, sistema educativo, así como a
otros agentes sociocomunitarios
Definición de canales de derivación
Diseño e implantación de un protocolo de detección y derivación
rápida y directa al programa de atención temprana
Diseño e implantación de un protocolo de recepción por parte del
programa de atención temprana
Campañas publicitarias de sensibilización social orientadas al
conocimiento de los síntomas y la necesidad de la búsqueda
temprana de ayuda
Edición de materiales para profesionales y material divulgativo
para familias, personas afectadas y población general.
ALGUNAS PREGUNTAS






¿Deben implantarse Programas de Intervención
Temprana en Psicosis?
¿Debe seguirse un único modelo para Intervención
Temprana en una red de salud mental?
¿Es mejor un modelo integrado en el funcionamiento de
los SSM comunitarios o equipos independientes?
¿Puede esto suponer un cambio en el modelo tradicional
de red de salud mental?
¿Se debe intervenir en los pródromos y cómo?
¿En qué medida se pueden integrar con los programas
de rehabilitación tradicionales?