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Revisión de la validez
y de la importancia clínica
del síndrome de abstinencia de cannabis
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005
Alan J. Budney, Ph.D.
John R.Hughes, M.D.
Brent A. Moore, Ph.D.
Ryan Vandrey, M.A.
INTRODUCCIÓN
•
Esta revisión examina la validez y la importancia clínica del síndrome de
abstinencia al Cannabis.
•
Criterios diagnósticos del trastorno de abstinencia de sustancias DSM-IV-TR:
1. Desarrollo de un síndrome específico de cada sustancia debido a la interrupción o
disminución de su consumo.
2. El síndrome causa alteraciones clínicamente significativas o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
3. Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica general y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
•
DSM-IV-TR: no incluye síndrome de abstinencia Cannabis (marihuana), “se han
descrito los síntomas... pero su importancia clínica es dudosa”.
•
Sistema CIE-10: reconoce la abstinencia de Cannabis, pero: síndrome está mal
definido y no pueden establecerse todavía criterios diagnósticos.
•
Demanda de tratamiento por consumo abusivo de Cannabis
gran crecimiento
en última década y un % importante de pacientes tratamiento ambulatorio
grandes dificultades para lograr y mantener la abstinencia.
 Muy importante: determinar existencia o no de un síndrome de abstinencia de
Cannabis y si éste explica, en parte, las dificultades que tienen los consumidores
para abandonar hábito.
 Revisión de 2002, Smith
“Los estudios realizados hasta la fecha no ofrecen
pruebas sólidas que permitan sacar conclusiones sobre la existencia de un
síndrome de abstinencia en los consumidores humanos”.
- Ausencia de estudios controlados.
- Ausencia de definiciones de abstinencia.
- Escasa validez ecológica.
- Falta de documentación de la gravedad de los síntomas.
- Falta de concordancia en cuanto al inicio y desaparición de los síntomas.
 Esta revisión consta de:
– Revisiones estudios realizados con animales y primeros estudios con humanos.
– Revisión estudios recientes con pacientes hospitalizados y ambulatorios.
– Revisión estudios epidemiológicos sobre prevalencia del síndrome de abstinencia de
Cannabis.
– Análisis sobre el apoyo de la bibliografía a la validez y a la importancia del síndrome de
abstinencia de Cannabis.
– Propuesta criterios diagnósticos para síndrome de abstinencia de Cannabis.
MÉTODO
Búsqueda bibliográfica
•
Rastreos computarizados con MEDLINE y PsycFIRST
estudios realizados con
participantes humanos.
•
Palabras búsqueda: “Cannabis”, “Marihuana” y “síndrome de abstinencia”.
•
Se incluyeron en la revisión si contenían datos concretos del síndrome de
abstinencia de tetrahidrocanabinol (THC) o Cannabis.
Definición de términos
•
“Efecto de la abstinencia”: cambios atribuibles a la abstinencia de Cannabis.
Subtipos: transitorios, compensados o de rebote.
•
Definición clínica típica: patrón transitorio que refleja una respuesta bifásica con
un curso temporal limitado y el retorno a la situación previa.
•
“Cannabis”: sustancias que se obtienen de la planta Cannabis sativa o C.indicus
que son ingeridas directamente (fumándolas o por ingestión oral). THC:
principal sustancia psicoactiva del Cannabis, el D-9-tetrahidrocannabinol.
•
Sustancias “cannabinoides”: clase general de sustancias psicoactivas que
presentan una estructura molecular y un efecto similares a los del THC.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN ANIMALES
•
Primeras revisiones dependencia de Cannabis en seres no humanos
THC podía producir dependencia (tolerancia y síndrome de abstinencia) en
animales, aunque efectos abstinencia eran dispares y probablemente
intrascendentes.
•
Estudios con primates revelaron efectos abstinencia después de administración
intravenosa, intramuscular u oral de THC:
- Agresividad
- Anorexia
- Bruxismo
- Irritabilidad
- ... entre otros.
•
Otros estudios con animales no observaron signos de un síndrome de
abstinencia atribuible al THC.
•
Estos resultados tan contradictorios reflejan las dificultades metodológicas que
comporta el estudio de la abstinencia de Cannabis en animales de laboratorio.
PRIMEROS ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN SERES HUMANOS
• Pocos estudios controlados sobre la abstinencia de Cannabis anteriores a la
revisión realizada por Wikler en 1976 sobre la dependencia de la marihuana.
•
La bibliografía inicial sobre la abstinencia de Cannabis, tanto en humanos como en
animales, mostró que la interrupción brusca de marihuana o de THC oral producía
efectos de abstinencia en determinadas circunstancias, pero:
- Éstos fueron discordantes,
- No se determinaron de forma sistemática
- Su importancia clínica era dudosa.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES RECIENTES EN SERES HUMANOS
Estudios con pacientes hospitalizados
•
Éstos mejoran claramente la validez interna de las pruebas que demostraron la
existencia de un síndrome de abstinencia de Cannabis.
•
Diversos estudios adecuadamente controlados
confirmaron que los efectos de la abstinencia:
- irritabilidad
- pérdida de peso
- problemas de sueño
•
en
pacientes
hospitalizados
se presentan de forma sistemática.
Estos estudios controlaban los posibles factores de confusión utilizando condiciones
placebo y excluyendo a las personas que:
- abusaban de otras sustancias,
- padecían un trastorno psiquiátrico activo o
- estaban tomando fármacos psicotropos.
Estudios con pacientes ambulatorios
•
Éstos revisten gran interés dado que los estudios hospitalarios no incluyen
muchos estímulos ambientales (p.ej. personas o cosas relacionadas con el acto
de fumar) capaces de producir efectos condicionados de la abstinencia de la
sustancia.
1. Uno de los primeros estudios extrahospitalarios evaluó la agresividad durante
un período de 28 días de abstinencia.
-
Niveles de agresividad más altos los días de abstinencia 3 y 7 que el día 0.
Aumento de la agresividad disminuyó hacia el día 28
carácter transitorio del efecto.
Fumadores diarios marihuana respuestas significativamente más agresivas que grupo de
control.
2. Otro estudio comparó a fumadores actuales diarios de Cannabis con ex
fumadores y con no consumidores durante un período de 28 días de
abstinencia comprobada.
Entre los consumidores diarios se observó:
•
•
•
•
•
•
Disminución del apetito los días 1-9 de la abstinencia,
niveles de ansiedad más altos los días 1-11,
irritabilidad aumentó los días 1-14,
estado de ánimo mayor decaimiento los días 3 y 9,
tensión física aumentó los días 1-10 y
síntomas físicos más acusados los días 1-8, 10-13, 15-18 y 27.
•
En general mostraron síntomas más altos de
ansiedad, irritabilidad, decaimiento, síntomas
físicos y disminución del apetito durante el
período de abstinencia, pero no en la
situación inicial, que los grupos de control.
•
Las puntuaciones obtenidas por los
consumidores diarios en la Escala de
Depresión de Hamilton y en la Escala de
Ansiedad de Hamilton también fueron más
altas que las puntuaciones de los grupos de
control los días 1 y 7 de abstinencia, pero no
el día 28.
•
Los niveles de irritabilidad (figura 1) y de
tensión física de los consumidores diarios
permanecieron significativamente altos, por
encima de los niveles de los grupos de
control, durante los 28 días del estudio.
3. Este tercer estudio recopiló las medidas
iniciales
prospectivas
diariamente
solucionando, así, el problema del estudio
anterior.
•
Doce fumadores diarios de marihuana,
autoevaluación de las molestias debidas a la
abstinencia durante 16 días consecutivos.
•
Fumaron marihuana (días 1-5), se
abstuvieron de fumar (días 6-8), volvieron a
fumar (días 9-13) y se abstuvieron de nuevo
(días 14-16).
•
El malestar general debido a la abstinencia
aumentó significativamente durante los dos
períodos de abstinencia en comparación con
el período de referencia inicial y volvió al
nivel inicial cuando se reanudó el consumo
de marihuana durante el tercer período.
(figura 2)
•
La mayoría de los síntomas de abstinencia
se presentaron durante las primeras 48
horas.
Las entrevistas telefónicas con observadores que vivían con los participantes
confirmaron sus informes sobre la mayor irritabilidad, agresividad y nerviosismo durante
la abstinencia.
+
Resultados de test-retest demostraron la fiabilidad del individuo y la validez interna de los efectos
de la abstinencia de marihuana en contexto ambulatorio.
La validación de los síntomas por parte de observadores domiciliarios indica que los efectos tenían
un alcance clínicamente significativo.
-
La brevedad del período sin consumo (3 días) limitó el estudio de los efectos de duración y de los
valores máximos.
4. Un cuarto estudio reprodujo y amplió estos resultados.
- 50 días, 18 consumidores diarios, durante período inicial de 5 días (fumando) y un período de
abstinencia de 45 días.
- Grupo de control de 11 ex fumadores.
- Efectos y síntomas que cambiaron significativamente fueron prácticamente idénticos al estudio
anterior.
- La mayoría de los efectos se manifestaron entre los días 1 y 3. Niveles de intensidad máxima entre
los días 2 y 6.
Este estudio documentó:
- El curso temporal de la abstinencia.
- El considerable alcance de los síntomas.
- El carácter transitorio de la mayoría de los síntomas.
Los resultados de estos 4 estudios extrahospitalarios son concordantes y validan
la existencia de un síndrome de abstinencia de Cannabis.
Estudios mediante cuestionarios
•
Entrevistas estructuradas de la muestra del Collaborative Study of the Genetics
of Alcoholism indicaron que:
–
16% individuos consumidores regulares de Cannabis (>21 veces/año) refería
antecedentes de abstinencia de Cannabis, al menos, dos del total de siete síntomas
de abstinencia a lo largo de la vida.
–
40% de los que cumplían criterios de un diagnóstico de dependencia de Cannabis a lo
largo de la vida, refirió padecer síntomas de abstinencia.
•
Los perfiles sintomáticos que se esbozan en estos estudios se parecen
considerablemente a los perfiles comunicados por los estudios experimentales,
validando así la existencia del síndrome.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE CANNABIS
•
La definición se ha de basar en pruebas concluyentes de que los efectos
negativos de la abstinencia:
- se presenten de forma regular, previsible
- no sean excepcionales
- curso temporal que incluya el retorno a la situación inicial (transitorios)
- desaparezcan con la readministración de la sustancia
- se deban a la privación de determinada sustancia
- sean clínicamente significativos.
Fiabilidad
Los síntomas que se comunicaron de forma más generalizada fueron:
•
ansiedad
•
disminución del apetito/pérdida de peso
•
irritabilidad
•
inquietud motora
•
problemas de sueño y sueños extraños
Éstos se atribuyeron a la abstinencia en al menos el 70% de los estudios.
Diversos síntomas de abstinencia de Cannabis se caracterizan por su
fiabilidad en el individuo, entre examinadores y entre los diferentes
estudios.
Incidencia / Prevalencia
•
La mayoría de los individuos que consumen a diario marihuana experimentan
síntomas de abstinencia cuando interrumpen bruscamente su consumo.
•
Los síntomas de abstinencia de Cannabis son notificados por un porcentaje
significativo de consumidores importantes de marihuana.
Curso temporal
•
Para diversos síntomas se ha definido, de forma precisa, el momento de inicio,
el efecto máximo y la duración.
Especificidad farmacológica y neutralización del síndrome con la
readministración de la sustancia
•
Aunque
no
se
han
investigado
todas
las
pruebas
de
especificidad
farmacológica, algunas avalan la conclusión de que el síndrome de abstinencia
de Cannabis se debe, específicamente, a la falta de THC.
Posibilidad de generalización
•
Los efectos de la abstinencia de Cannabis se observan en la mayoría de
consumidores diarios. En un futuro estudio se deberán determinar la frecuencia
y la gravedad del síndrome de abstinencia en los adolescentes y en los
consumidores no diarios de Cannabis.
Importancia clínica
•
Pruebas de diferentes líneas de investigación indican que el síndrome de
abstinencia de Cannabis causa alteraciones graves en muchos consumidores
importantes de la sustancia.
•
Todavía no se dispone de una prueba que confirme que estas alteraciones
condicionan las tentativas de abstinencia o las recaídas.
CONCLUSIONES
•
Se propone que el síndrome de abstinencia de Cannabis es fiable, válido,
reviste interés clínico y debería ser incluido en la siguiente revisión del DSM.
•
Síntomas propuestos como criterios diagnósticos. La presencia de, al menos,
cuatro de estos síntomas, junto con la confirmación de que producen una
alteración o disfunción clínicamente significativa, debería establecer el
diagnóstico de abstinencia al Cannabis.
•
Aunque existen suficientes datos empíricos para validar la importancia clínica
de un síndrome de abstinencia de Cannabis, algunas áreas merecen
investigarse detenidamente en futuros estudios:
1. Determinar si los síntomas interfieren en la consecución de la abstinencia o
favorecen recaídas en los que quieren abandonar el hábito.
2. Determinar si puede desencadenar la recaída de un trastorno psiquiátrico
anterior.
3. La gravedad de los síndromes de abstinencia se relaciona, habitualmente, con
la magnitud de consumo de la sustancia, aunque se sabe poco sobre la relación
cantidad / duración consumo
gravedad respuesta abstinencia.
4. Determinar la presencia o no de un síndrome de abstinencia de Cannabis en
consumidores crónicos, no diarios.
5. Examinar si determinados tratamientos farmacológicos y conductuales pueden
atenuar el síndrome de abstinencia de Cannabis.