Download la optimización en la terapia de haz externo: Parte 8 - RPoP

OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
RADIOTERAPIA
Parte 10
Buenas Prácticas incluyendo
Protección Radiológica en EBT
Conferencia 4: Verificación y reporte del
tratamiento
IAEA
International Atomic Energy Agency
Los problemas
• La dosis correcta de radiación debe
•
•
•
•
administrarse justo en el blanco
Las dosis a las estructuras circundantes
deben ser tan bajas como sea posible
Esto tiene que lograrse en muchas ocasiones
(usualmente > 30 fracciones del tratamiento)
Tiene que ser verificable
Tiene que estar documentado de modo que
permita que otros entiendan todos los
factores importantes del tratamiento realizado
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
2
Objetivos
• Entender los diferentes marcos de referencia
usados en radioterapia
• Familiarizarse con las técnicas que permiten
verificar que el tratamiento se administre en
la ubicación apropiada
• Apreciar la necesidad de reportar la dosis y el
volumen en la prescripción y en el reporte del
tratamiento en la radioterapia
• Concientizarse de los informes ICRU en
relación a los reportes de los tratamientos
radioterápicos
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
3
Contenido de la conferencia 4 de la
parte 10
1. Fuentes de incertidumbres
2. Métodos para verificar la administración
de la dosis
• Películas “portal”
• Dosimetría “in vivo”
3. Prescripción y reportes
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
4
1. Fuentes de incertidumbre
• Posicionamiento del paciente
• Movimiento de los órganos
• Toma de las imágenes (resolución,
•
•
•
•
•
distorsiones,…)
Definición de la anatomía (contornos,…)
Geometría del haz
Cálculo de la dosis
Representación de la dosis y evaluación del plan
Implementación del plan
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
5
Posicionamiento del paciente
• El paciente deberá
posicionarse
idénticamente durante las
pruebas de diagnóstico
(CT), en la simulación y 30
veces más durante el
tratamiento
• Fuentes de incertidumbre:
– Movimiento
– Fiabilidad de las marcas
sobre la piel
– Hundimiento de la camilla
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
6
Movimiento de los órganos
• Esto afecta a la mayoría de los órganos – es
particularmente evidente para el cáncer de pulmón,
de hígado, de próstata y otras afectaciones malignas
en la región pélvica
• Aquí se muestra la diferencia vista en un escáner CT
entre la posición de inhalación y de exhalación
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
7
Problemas en la obtención de imágenes
•
•
•
•
Efectos de volumen parcial
Distorsión (MR)
Resolución espacial limitada (PET)
Se debaten más estos problemas en el
curso similar sobre radiología diagnóstica
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
8
Definición del blanco, delineación de
los órganos
• Decidir donde está el
órgano y qué
extensión tiene
• ¿Las vesículas
seminales están
realmente donde se
han dibujado aquí?
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Geometría y posicionamiento del haz
• ¿El bloque está
exactamente donde
debe estar?
• ¿Hay pandeo del
brazo?
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
10
Cálculo de la dosis
• Hay muchos algoritmos
diferentes de cálculo de
la dosis
• Todos tienen limitaciones
(y es que el tiempo que
se requiere para calcular
la dosis es muy largo)
• Se debe conocer en cual
confiar
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Evaluación y presentación del plan
• Comparación de planes...
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Implementación del plan
• Transferencia de datos entre
unidades
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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2. Verificación de la administración
de la dosis
• El plan se ve bien…
• Sin embargo, uno tiene que asegurarse
que durante el tratamiento todo coincide
con el plan de tratamiento
ADAC
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
14
En la práctica hay muchos sistemas...
Herramientas de diagnóstico
Paciente
Planificación del
tratamiento
Unidad de tratamiento
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
15
Asegurar que los diferentes sistemas de
coordenadas coinciden exactamente...
Herramientas de diagnóstico
Paciente
Planificación del
tratamiento
Unidad de tratamiento
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Buenas prácticas
• Verificar la transferencia de datos
• Utilizar un enfoque crítico
• Verificar el tratamiento mediante la
comparación de una imagen que se
obtenga durante el tratamiento con una
imagen de referencia tomada durante la
simulación o tomada del sistema de
planificación del tratamiento
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Human errors in data transfer during the preparation
and delivery of radiation treatment affecting the final
result: "garbage in, garbage out"
Leunens, G; Verstraete, J; Van den Bogaert, W; Van Dam, J; Dutreix, A; van der Schueren, E
Department of Radiotherapy, University Hospital, St. Rafaël, Leuven, Belgium
Abstract
Due to the large number of steps and the number of persons involved in the preparation of a radiation
treatment, the transfer of information from one step to the next is a very critical point. Errors due to
inadequate transfer of information will be reflected in every next step and can seriously affect the final
result of the treatment. We studied the frequency and the sources of the transfer errors. A total number of
464 new treatments has been checked over a period of 9 months (January to October 1990). Erroneous data
transfer has been detected in 139/24,128 (less than 1%) of the transferred parameters; they affected 26%
(119/464) of the checked treatments. Twenty-five of these deviations could have led to large geographical
miss or important over- or underdosage (much more than 5%) of the organs in the irradiated volume, thus
increasing the complications or decreasing the tumour control probability, if not corrected. Such major
deviations, only occurring in 0.1% of the transferred parameters, affected 5% (25/464) of the new
treatments. The sources of these large deviations were nearly always human mistakes, whereas a
considerable number of the smaller deviations were, in fact, consciously taken decisions to deviate from the
intended treatment. Nearly half of the major deviations were introduced during input of the data in the
check-and-confirm system, demonstrating that a system aimed to prevent accidental errors, can lead to a
considerable number of systematic errors if used as an uncontrolled set-up system. The results of this study
show that human mistakes can seriously affect the outcome of patient treatments.(ABSTRACT
TRUNCATED AT 250 WORDS) [Journal Article; In English; Netherlands]
Radiother. Oncol. 1992: ¡ > 50 veces se transfieren
datos de un punto a otro para cada paciente!
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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La comparación más importante
• Referencia tomada
de la planificación
– Película del simulador
– DRR
• Película de chequeo
durante el tratamiento
– Película portal
– EPID
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Películas portal
• Tomadas durante el (o
directamente antes del)
tratamiento con:
– El haz desde la unidad
de tratamiento
– El paciente en la
posición de tratamiento
– Blindaje en el lugar
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
20
Películas portal
• Usualmente se toman
antes o después del
tratamiento
• Si el propio campo no
muestra suficiente
anatomía, puede
utilizarse la técnica de
doble exposición :
Exponerla al campo de tratamiento
Abrir los colimadores y exponer la misma película de nuevo
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
21
En la práctica de la radioterapia…
El riesgo de una exposición adicional en la
técnica de imágenes portal de doble
exposición es despreciable comparado con el
riesgo de no tratar el área correcta en el
paciente...
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Imágenes portal electrónicas
• Es una forma de verificar
la localización del campo
sin películas
• Se monta en el acelerador
lineal
• Hay sistemas diferentes:
– Cámara de ionización
– Pantalla fluoroscópica
– Arreglo de semiconductores
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
23
Dispositivos electrónicos de
obtención de imagen portal - EPIDs
• Los ofrecen los principales
fabricantes
• Tienen algunas ventajas:
– Sistemas fáciles de posicionar y de
usar
– Permiten la verificación “on line”
– Se pueden tomar múltiples imágenes
durante el tratamiento (‘cine’)
– Las imágenes están disponibles en
formato digital
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24
Películas/imágenes de verificación
Dos propósitos diferentes:
• Verificar que el blindaje esté correcto
• Verificar el posicionamiento del paciente
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
25
Verificar la forma y posición del bloque
Debe hacerse para todos los campos de
tratamiento al menos una vez por tratamiento
de radioterapia
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
26
Verificar el posicionamiento del paciente
• Debe hacerse utilizando dos imágenes
que den información adecuada sobre la
ubicación del blanco en relación a la
geometría del haz de tratamiento.
• Estas no tienen que ser campos de
tratamiento necesariamente (ej. En
caso de IMRT o arcos)
• Esta verificación deberá repetirse cada
semana para tratamientos radicales
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Verificar la dosis administrada al paciente
• Puede hacerse en
maniquíes
antropomorfos
personalizados
• Es más probable que
se use dosimetría in
vivo
Mamas modeladas en un paciente en
particular para verificar la dosis a la
piel utilizando TLDs
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
DOSIMETRÍA IN VIVO
Reporte ICRU 24 (1976):
“Un último chequeo del tratamiento
real dado solo puede hacerse
mediante el uso de la dosimetría in
vivo .”
IAEA
International Atomic Energy Agency
Por qué hacer dosimetría in vivo
• Garantía de la calidad – Verificación del
tratamiento
• Medimos porque no conocemos
– Las limitaciones de la planificación de la dosis
– El movimiento del paciente
• Verificar la dosis para el registro
– Órganos críticos
– Aspectos legales
– Ensayos clínicos
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
30
Retos para la dosimetría in vivo
• Normalmente hay bajas dosis en los lugares
que los detectores se pueden colocar
• La variación de la respuesta del detector con
– La temperatura
– La calidad de la radiación
– La dirección de la radiación
• Se necesita que no interfiera con el objetivo
terapéutico
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
31
Detectores potenciales
• Necesidad: Alta sensibilidad, equivalencia
con el tejido, alta resolución espacial
•
•
•
•
TLD
Semiconductores (diodos, MOSFETs)
Películas radiocrómicas
Otros (alanina , dosimetría con gel …)
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Dosimetría in vivo a la salida
• Calcular la fluencia de
salida
• Determinar cual
debería ser la
apariencia en el
portapelícula/EPID
• Verificar la dosis
mediante proyección
inversa
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Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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3. Prescripción y reporte
• La prescripción puede ser a discreción de cada
médico, en dependencia del equipamiento
disponible, la experiencia y la capacitación
• El reporte tiene que ser uniforme – cualquier
persona educada adecuadamente tiene que
ser capaz de entender qué le sucedió a un
paciente en el caso de:
– Necesidad de un nuevo médico para continuar el
tratamiento
– Volver a tratar a un paciente
– Ensayos clínicos
– Litigación potencial
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
34
Recomendaciones de la ICRU
• Comisión
Internacional sobre
Unidades y Medidas
de la Radiación
• Los reportes de la
ICRU proporcionan
orientación sobre la
prescripción, el
registro y el reporte
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
35
La información requerida de la dosis
• Debe describir el tratamiento de
manera concisa y sin ambigüedades
• Se hace más y más compleja a medida
que las metodologías de tratamiento
se hacen más complejas
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
36
La información requerida de la dosis
• 1950: Paciente X: “x”
Gy en “n” fracciones
al tumor “y”
• 1993: ICRU 50,
apéndice I
1999: ICRU 62 …más
lo mismo para OAR...
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
37
Importante
• La información incluye dosis y volumen
• La información se proporciona para el
blanco y la estructura normal
• La información incluye la dosis y el
fraccionamiento
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
38
Histogramas Dosis Volumen
• Información de la
dosis y el
volumen
• Ejemplo tomado
del reporte ICRU
62: cáncer de
próstata
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
39
Información del tejido normal
recto
vejiga
Cabezas femorales
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
40
Información del tejido normal
recto
vejiga
Cabezas femorales
Pregunta rápida: ¿Por qué hay un “doblez” en el DVH
para las cabezas femorales aproximadamente a la mitad
de de la dosis a la próstata?
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
41
Respuesta
En un tratamiento tipo “caja de cuatro campos”
dos de los cuatro campos pasan a través de las
cabezas femorales...
1
3
IAEA
60 Gy
2
4
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
42
Registros que se requiere que se
mantengan...
NBS. apéndice II.31 “… en el caso de la
radioterapia, una descripción del volumen
blanco de planificación, la dosis al centro
del volumen blanco de planificación y las
dosis máxima y mínima administradas al
volumen blanco de planificación, las
dosis a otros órganos de interés, el
fraccionamiento de la dosis y el tiempo
total de tratamiento; …”
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
43
Un punto final
• ¡¡¡La mejor localización es inválida
si es en el paciente equivocado!!!
• Siempre chequear la identificación del paciente
antes del tratamiento
• En la práctica esto es un problema sorprendentemente
común – hay muchos pacientes llamados ‘Mr Smith’ y los
pacientes pueden confundirse cuando se presentan para
el tratamiento. Una foto en la hoja de tratamiento puede
ser muy útil
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
44
Sumario
• La optimización de la radioterapia incluye la
•
•
•
•
optimización del diseño del haz de radiación
La verificación del tratamiento usando la obtención de la
imagen portal es esencial
La dosimetría in vivo es un complemento muy útil a la
obtención de la imagen portal
Para describir de manera concisa un tratamiento
radioterápico se requiere una gran cantidad de
información – incluyendo la dosis Y el volumen
Los tratamientos radioterápicos deben reportarse
siguiendo las “convenciones” internacionales
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Donde conseguir más información
• Comisión Internacional sobre las Unidades y Medidas de la
Radiación. Reporte ICRU 50: Prescripción, registro y
reporte de la terapia con haces de fotones. Bethesda.
1993.
• Comisión Internacional sobre las Unidades y Medidas de la
Radiación. Reporte ICRU 62: Prescripción, registro y
reporte de la terapia con haces de fotones. (Suplemento al
Reporte ICRU 50). Bethesda 2000.
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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¿Preguntas?
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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Pregunta
Por favor analice las ventajas (y
desventajas) de la obtención electrónica
de la imagen portal en comparación con
las películas portal para la verificación del
posicionamiento del paciente durante la
radioterapia.
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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La respuesta deberá incluir
Ventajas
Desventajas
No se requiere de dosis
 Los costos de la inversión
adicional para la mayoría
de las imágenes
Sistema de fácil
posicionamiento
Permite la verificación “on
line”
Se pueden tomar múltiples
imágenes (‘cine’) durante
un tratamiento
Las imágenes están
disponibles en formato
digital
inicial son altos
 Las exposiciones dobles
pueden ser más difíciles
 La calidad de la imagen de
muchos sistemas es
inferior a la de las
películas
IAEA
Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte
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