Download 5.2 Reporte e investigación - RPoP

OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN
RADIOTERAPIA
Módulo 5.2
Reporte e investigación
IAEA
International Atomic Energy Agency
Antecedentes
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
2
Antecedentes
Concentración en el volumen blanco de planificación (PTV) mientras
se evitan los órganos en riesgo (OAR, del inglés “organs at risk”)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
3
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
4
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
5
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
6
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
7
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
8
Antecedentes
Tratamiento deseado (vista en 2D)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
9
Antecedentes
Tratamiento deseado (vista en 3D)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
10
Antecedentes
Tamaño y localización deseados del volumen blanco
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
11
Antecedentes
Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Un error en los
cálculos del
tratamiento
puede encoger el
volumen a tratar
inadvertidamente
Probabilidad de
control tumoral
insuficiente
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
12
Antecedentes
Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Un error al transferir
los parámetros
calculados puede
cambiar el volumen a
tratar a una posición
no deseada.
PCT insuficiente, PCTN inaceptable
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
13
Antecedentes
Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Existen ejemplos de
errores simples que
provocan una dosis
absorbida masivamente
diferente a la deseada.
PCTN inaceptable
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
14
Antecedentes
Los errores médicos son un problema mayor
(Instituto de Medicina, EE.UU., 1999):
• De 44,000 a 98,000 personas mueren cada año en
hospitales (EE.UU.) como resultado de errores
médicos
• Es comparable a 43,458 por accidentes
automovilísticos o 42,297 por cáncer de mama
Comentario: Es probable que los errores médicos ocurran
con al menos la misma frecuencia en otros países.
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
15
Antecedentes
Los errores médicos son un problema costoso
(Instituto de Medicina, EE.UU., 1999):
• Existen estimaciones de que los errores médicos
cuestan a los EE.UU. alrededor de
US$ 37,600,000,000 cada año
• Cerca de la mitad de este costo se asocia a errores
evitables
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
16
Antecedentes
“En retrospectiva, es sencillo ver un desastre en
espera para ocurrir. Necesitamos desarrollar la
capacidad para lograr lo más difícil: vislumbrar el
que viene.”
DoH Una organización con Memoria
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
17
Antecedentes
Al tratar esto, ¿qué necesitamos saber?
• ¿Qué puede salir mal en el proceso? (Identificación de riesgo)
–
–
Revisión sistemática de riesgos inherentes en el sistema
Se pueden usar muchos métodos, e.g. previsión y revisión de información
retrospectiva (incidentes reportados)
• ¿Qué tan probable es que suceda? (Análisis de frecuencia)
–
–
Determinación de la frecuencia de estos eventos
Información retrospectiva (incidentes reportados) – los “casi errores” juegan un
papel especial, ya que la información se captura en esta etapa con mayor
frecuencia
• ¿Cuáles son las consecuencias? (Análisis de consecuencias)
–
–
Estimación del impacto si el evento ocurre
Se requieren modelos de consecuencia – en radioterapia, e.g. resultado no
deseado del tratamiento
La combinación de frecuencia y consecuencia nos dice el riesgo.
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
18
Antecedentes
Al tratar esto, ¿qué necesitamos hacer?
Para mejorar la seguridad en radioterapia,
debemos enfocarnos en:
• Minimizar la ocurrencia de errores (aunque algunos
errores seguirán presentándose)
• Encontrar los errores antes de que causen daño
(aunque algunos errores seguirán presentándose
en el tratamiento, donde pueden causar daño)
• Minimizar el daño ocasionado
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
19
Antecedentes
Al tratar esto, ¿qué necesitamos hacer?
Se busca minimizar el riesgo por medio de una prevención
mediante barreras múltiples
Eventos iniciadores
Exposiciones accidentales
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
20
Antecedentes
Las barreras deben abarcar:
Acciones donde pueden encontrarse desviaciones
potenciales de la dosis y geometría deseadas antes de la
primer fracción del tratamiento del paciente (e.g. revisión
del expediente u hoja de tratamiento)
• SAINT LUKE’S HOSPITAL •
UNIT NAME:
CONSULTANT:
Name:
__________________________________________________
Address:
__________________________________________________
Contact No.:
______________________________________________
__________________________________________________
D.O.B.:
Patient ID No.:
__________________________________________________
Diagnosis:
__________________________________________________
Stage:
__________________________________________________
TNM:
__________________________________________________
PATIENT AND TREATMENT STATUS
 New Patient
 Re-treat Patient
 Radical
 Palliative
 Chemotherapy
 Trial
 Phase I
 Phase II
  Other ___________________________________



TRANSPORT
Own
Taxi
Ambulance
______________________



PATIENT PHOTO
RESIDENCE
IP St. Luke’s
Out Patient
IP Other Hospital
______________________



BREAK CATEGORY
Category 1
(no break)
Category 2
(maximum =
d)
Category 3
(flexible)




BOOKINGS FOR
Phase II
Electron boost
MDR
HDR
TREATMENT PR ESCR IPT ION
Target
A
Date:
B
Date:
C
Target Description
Target Dose
Dose per Fraction
Total No. of Fractions
Fractions per Day
Fractions per Week
Prescr. Isodose Level
Re-evaluation Dose
Field Number
Field Name
Dose per Fraction / Field
Photon Energy [MV]
Electron Energy [MeV]
Diaphragm Setting [w l]
Fixed SSD / Isocentric
Bolus
IAEA
Signature
Módulo 5.2. Reporte e investigación
21
Antecedentes
Los niveles deben abarcar:
Acciones donde puedan encontrarse desviaciones durante o
después del curso del tratamiento (e.g. dosimetría in vivo)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
22
Antecedentes
Las barreras deben abarcar:
Aplicación de tecnología de seguridad (e.g. red de
radioterapia integrada)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
23
Antecedentes
Las barreras deben abarcar
Acciones dónde se consideren los factores coadyuvantes,
como los niveles y estructura de personal, capacitación y
comunicación (e.g. monitoreo de la carga de trabajo)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
24
Antecedentes
Las barreras deben abarcar:
Aplicación de procedimientos de seguridad (e.g. sistemas
de reporte de incidentes)
ROSIS
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
25
Sistemas de reporte de incidentes:
• sistemas obligatorios, o
• voluntarios
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
26
Sistemas de reporte de incidentes
Distintos tipos de sistemas de reporte de
incidentes
• Sistemas de reporte obligatorios
Se requiere reportar un cierto tipo de eventos (e.g.
reportar a las autoridades reguladoras los eventos
superiores a cierta magnitud)
• Sistemas de reporte voluntarios
Se fomenta el reporte (e.g. reportar a un organismo
profesional)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
27
Sistemas de reporte obligatorios
El reporte obligatorio (a las autoridades
reguladoras) debe…
• Asegurar que los proveedores del cuidado
médico rindan cuentas al público
• Enfocarse en errores serios que provocan
lesiones o muerte
• Requerir un reporte de información en formato
estandarizado para una base de datos nacional
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
28
Sistemas de reporte obligatorios
Tres propósitos principales
• Brindar al público un nivel de protección garantizado
asegurándose de que los errores más serios sean
reportados e investigados y se emprendan acciones
• Ofrecer un incentivo a los hospitales para mejorar la
seguridad de los pacientes
• Requerir a los hospitales que inviertan en la
seguridad de los pacientes, ayudando a asegurar que
los hospitales ofrezcan cuidados de nivel comparable
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
29
Sistemas de reporte obligatorios
¡La entrega de un reporte no debería ser un
disparador para hacer la información pública!
• La acción de reportar debería ser disparador de una
investigación
• La liberación de información debería ocurrir sólo
después de que un incidente ha sido investigado
completamente
• La información liberada debe ser exacta
Los empleados deberían sentirse confiados en que
la respuesta al reportes de errores significativos
será razonable y justificada.
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
30
Sistemas de reporte obligatorios
Radioterapia: Una combinación de radiación y
medicina
• Las legislaciones y regulaciones concernientes al reporte de incidentes
en radioterapia pueden cubrirse con relación a la protección radiológica
y/o la salud.
• En algunos países, la legislación de protección radiológica hace
obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior.
• En algunos países, la legislación de la salud hace obligatorio reportar
incidentes de radioterapia a la autoridad superior.
• Algunos países estipulan que es obligatorio un registro local de
incidentes. Los incidentes potenciales están cubiertos en algunos países.
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
31
Sistemas de reporte voluntarios
Los sistemas de reporte voluntarios
deben:
• Promover que los hospitales se enfoquen
al mejoramiento del ambiente de
seguridad
• Enfocarse a errores que resulten en poco
o ningún daño a los pacientes
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
32
Sistemas de reporte voluntarios
El énfasis debe estar en mejorar la seguridad
del paciente
• Los mecanismos deben garantizar que la
información y las lecciones aprendidas puedan ser
compartidas de manera efectiva
• Los sistemas de reporte deben permitir el análisis
para seleccionar los medios más efectivos para
mejorar la seguridad
• La atención debe centrarse en un reporte con
información exacta y completa que facilite una
rápida investigación y acción
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
33
Sistemas de reporte voluntarios
• Los sistemas de reporte voluntarios deben estar
protegidos del sistema legal
– El mecanismo debe permitir su manejo en confianza
– Los mecanismos deben permitir el reporte anónimo de errores
o circunstancias que pudieran conducir a errores
• El personal no debe temer a castigos
– Señalar la probabilidad de retribución o castigo desalienta el
reporte de errores
– El no reportar errores aumenta la probabilidad de que el error
se repita
– También incrementa la probabilidad de que los errores no se
detecten sino hasta que las consecuencias sean severas
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
34
Sistemas de reporte de incidentes:
• sistemas internos, o
• externos
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
35
Sistemas de reporte de incidentes
Distintos tipos de sistemas de reporte de
incidentes
• Sistemas de reporte internos
Se reporta al interior de la organización (e.g. reportes
locales de incidentes)
• Sistemas de reporte externos
Se reporta fuera de la organización (e.g. sistemas
basados en plataforma web)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
36
Sistemas de reporte internos
Reporte de incidentes dentro de la organización
• Específicos en relación al interior de la organización
– Procedimientos
– Equipo
– Características
• Las “lecciones que aprender” se vuelven más directas y
explícitas
• Da seguimiento al manejo de pacientes afectados por
los incidentes
• Debe evolucionar localmente, pero puede ser apoyado
desde el exterior
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
37
Sistemas de reporte internos
¿Qué tipo de información es útil para incluir en un
reporte de incidente interno?
1. Información administrativa (firmas, etc.)
2. Información del paciente (nombre y número, etc.)
3. Información del incidente (descripción del evento, causa del
evento, cuándo y dónde ocurrió, quién lo detectó [y cuándo,
dónde y cómo], estimación de desviación, importancia clínica,
factores de contribución, etc.)
4. Información sobre acciones (acción correctiva [y quién es
responsable], acción preventiva [para prevenir recurrencia],
información para comunicar [al paciente, médico, autoridades],
etc.)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
38
Sistemas de reporte externos
Reporte de incidentes fuera de la organización
• Las “lecciones a aprender” surgen de una muestra de
eventos más amplia
• Un incidente en otro hospital puede conducir a la
identificación del peligro antes de que un incidente similar
sea detectado localmente
• Con una muestra de eventos más extensiva, se puede
identificar los pasos críticos de seguridad en el proceso de
radioterapia
• Se puede crear una cultura general de conciencia de
seguridad al hacer esta información disponible
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
39
IRID - Base de Datos de Incidentes de
Radiación Ionizante
http://www.irid.org.uk/
Organizaciones de apoyo (UK):
• Junta Nacional de Protección
Radiológica (NRPB)
• Ejecutivo para la Salud y la Seguridad
(HSE)
• Agencia Ambiental
Algunas características:
• Base de datos nacional (Reino Unido)
de incidentes de radiación en el sector
no nuclear
• Excluye incidentes de exposición en
pacientes
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
40
ENR - Reportes de Notificación de
Eventos
http://www.nrc.gov/
Organización de soporte
• Comisión Reguladora Nuclear
(EE.UU.) – Regula el uso civil de
materiales nucleares
Algunas características
• En su mayoría eventos industriales,
pero también algunos médicos
(cobalto y braquiterapia)
• Retroalimentación como informes
preliminares de notificación
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
41
RELIR - Reporte de Experiencias en
Incidentes Radiológicos
http://relir.cepn.asso.fr/
Organizaciones de soporte
• Sociedad Francesa de Protección
Radiológica (SFRP)
• Instituto Curie (Francia)
Algunas características
• Como la IRID, pero también sobre
exposición médica accidental
• Incidentes evaluados por un
especialista de protección a la
radiación, para la actividad
específica: “Moderador”
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
42
AHRQ WebM&M Morbilidad &
Mortalidad
http://www.webmm.ahrq.gov/
Organización de soporte:
• Agencia par la Investigación y Calidad
del Cuidado de la Salud (AHRQ)
EE.UU., parte de US DoH
Algunas características:
• Foro nacional (EE.UU.) sobre
seguridad en pacientes y calidad del
cuidado de la salud
• Presenta análisis expertos sobre
errores médicos reportados
anónimamente
• Presenta módulos de aprendizaje
interactivo sobre la seguridad del
paciente y foros de discusión en línea
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
43
El sistema RADEV
¡N.B: DESCONTINUADO!
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
44
RADEV – Base de Datos de Eventos de
Radiación
Organizaciones de soporte:
• Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA)
• Autoridades reguladoras nacionales de países afiliados
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
45
RADEV
El propósito de RADEV es ayudar a prevenir accidentes o mitigar sus
consecuencias, así como ayudar a países miembros, OIEA y otras
organizaciones a identificar las prioridades en sus programas de
seguridad radiológica y facilitar una asignación eficiente de recursos
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
46
RADEV
Se está estableciendo una base de datos centralizada
de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena
para:
• Proporcionar un depósito central de información sobre
accidentes, casi-errores y cualquier otro evento inusual que
involucre fuentes de radiación no directamente relacionadas
en la producción de energía nuclear o su ciclo de
combustible
• Categorizar eventos en una forma estandarizada para
facilitar la búsqueda de eventos que encajen en perfiles
particulares, así como la identificación de causas y las
lecciones por aprender
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
47
RADEV
Se está estableciendo una base de datos
centralizada de RADEV en las oficinas
principales del OIEA en Viena para:
• Proveer los medios para analizar tendencias en
eventos de radiación
• Proveer resúmenes de descripciones de eventos
que puedan ser usados directamente como
material de capacitación
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
48
RADEV
Alcance de RADEV
Eventos de consecuencias realmente/ potencialmente
significativas en protección radiológica y de las cuales
hay lecciones por aprender:
• Accidentes
• Casi-errores
• Cualquier otro evento inusual*
(*e.g.: actos maliciosos, actos deliberados)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
49
RADEV
Alcance de RADEV
Incluye:
• Exposición de trabajadores / público
• Pérdida de control de fuentes (extraviadas, halladas,
•
robadas, transportadas ilegalmente o vendidas)
Exposición en pacientes significativamente distinta
de lo deseado
Excluye:
• Plantas de energía nuclear, ciclo de combustible y
•
•
armas
Transporte
Tráfico ilícito de materiales nucleares
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
50
RADEV
RADEV
Nacional
Recolección y difusión de datos
OIEA
RADEV
Nacional
RADEV
Internacional
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
51
RADEV
Difusión de la información
Internet
OIEA
Publicaciones
profesionales
OIEA
RADEV
Internacional
Reporte
anual de
RADEV
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
52
RADEV
Información incluida en la búsqueda en ésta
base de datos:
•
•
•
•
•
•
•
Descripción del evento (texto gratuito)
Tipo de práctica involucrada en el evento (enlistado)
Fuente de radiación (enlistado)
Tipo de evento (enlistado)
Causas (enlistado)
Lecciones para aprender (texto gratuito)
Respuesta provocada por el evento (selección de
campos)
• Acción correctiva (texto gratuito)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
53
IAEA
Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Módulo 5.2. Reporte e investigación
54
54
El sistema ROSIS
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
55
ROSIS - Sistema de Información de
Seguridad Radiológica en Oncología
http://www.rosis.info
Organización de soporte
durante la fase de desarrollo:
• Sociedad Europea para
Radiología Terapéutica y
Oncología (ESTRO)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
56
ROSIS
• Propuesta en 2001 por M.Coffey y O.Holmberg
• Comité directivo:
– Ola Holmberg, Jefe del Proyecto (Malmö)
– Mary Coffey (Dublin)
– Joanne Cunningham, Asistente de investigación
–
–
–
–
–
–
–
(Dublin)
Tommy Knöös (Lund)
Ingrid Kristensen (Lund)
Torsten Landberg (Copenhagen)
Håkan Nyström (Copenhagen)
Ann Barrett (Norwich)
Hans Svensson (Stockholm)
Guy François, ESTRO (Brussels)
Grupo
de
trabajo
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
57
ROSIS
Objetivos principales
1. Establecer un sistema de plataforma web en donde los incidentes
de radioterapia puedan analizarse de forma sistemática y objetiva,
y la información se comparta por medio de una plataforma web a
una base de datos centralizada
2. Permitir a las clínicas de radioterapia exponer temas de seguridad
antes de que ocurra una exposición accidental, así como crear una
cultura general de conciencia de seguridad poniendo a disposición
información sobre detalles de los incidentes, casi-incidentes y
acciones correctivas, presentadas en línea por otras clínicas de
radioterapia
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
58
ROSIS
Objetivos principales
3. Definir un sistema de clasificación de riesgo, y llevar a cabo un
análisis de frecuencia que lleve a la identificación de pasos de
seguridad críticos en los procesos de tratamiento de radioterapia
donde es posible que los errores sucedan o sean detectados
4. Permitir que las mejores prácticas profesionales en el reporte de
incidentes en manejos médicos y no médicos sean utilizadas en
radioterapia, al identificar organizaciones altamente confiables
fuera de radioterapia y los métodos empleados por éstas para
reportes de incidentes y casi-incidentes, evaluación y
retroalimentación
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
59
ROSIS
¿Cómo funcionan los reportes?
• En el sitio web de ROSIS: www.rosis.info
• Primera vez: completar “Forma del Departamento”
(perfil del depto.)
• Enviar “Forma del Departamento” en línea
• Una “ID Clínica” (número único) será enviada de
regreso
• Cuando la clínica desea ingresar un evento /
incidente a ROSIS, se llena la “Forma de Incidente”
y se ingresan en línea
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
60
Information about who is filling out the report:
Outcome or potential outcome for the patient / person(s) affected






Clinic Id number





Treatment modality where the incident occured/was discovered/about to
occur

























External beam therapy










Brachytherapy
None
Light (e.g. corrective action possible)
Moderate (some clinical adverse effect cannot be ruled out)
High (clinical adverse effect is likely)
Severe (high probability for severe adverse effects or demonstrated effect)
Other, please specify
Other
Who discovered the incident?
If the incident is related to a process
Radiation oncologist (physician)
(please specify the process in one single sentence "headline").
Medical physicist
Radiation therapist / Staff at treatment unit treating patients
Radiation therapist / Staff at simulator and/or in-house CT
If the incident-cause is related to equipment (hardware or software)
Staff doing dosimetry i.e. treatment planning etc





Please specify the make/model including version number.
Staff doing technical maintenance on the radiotherapy equipment
Other (please specify):
Description of the incident
Was anyone affected by the incident?










Yes, several patients, number of patients affected





Yes, one patient





Yes, staff or other non-patient
Cause of the incident (after your own analysis)
Some standard phrases could be pre-stored here after the initial pilot studie
None (but they could have been - potential incident)
How was the incident discovered?





Some standard phrases could be pre-stored here after the initial pilot studie





Chart-check





In-vivo dosimetry





Portal imaging by film





Portal imaging by electronic port film unit i.e. EPID





Clinical review of patient










Suggestions for preventive action(s)
IAEA
About the incident report form:
Quality control of equipment
Found at time of patient treatment
External audit
Prevention of accidental exposure in radiotherapy










61
much time did you spend to fill out this form?
Módulo 5.2. Reporte eHow
investigación
Did this form properly cover the incident you have reported?
61
Yes
No
IAEA
Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Módulo 5.2. Reporte e investigación
62
62
ROSIS
¿Cómo funciona el intercambio de información?
• En el sitio web de ROSIS: www.rosis.info
• Hacer clic en “Información de ROSIS” e “Ir a preguntas”
• Ahí es posible llevar a cabo búsquedas (gratuitas) en toda la base
de datos de incidentes reportados (>1000 en 2007) o hacer
búsquedas específicas como “Dónde en el proceso / Por quién / A
través de qué tipo de procesos de garantía de calidad – se
descubren los incidentes en radioterapia”
• Cualquiera puede buscar, pero la clínica necesita estar registrada
para enviar y publicar información
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
63
ROSIS
Incidente: 265
Descripción breve: Una cuña no fue usada
donde debería
Causa: El accesorio no se había
ingresado en el sistema de
verificación y no se encontró el
error a través de los procesos
de revisión.
Modalidad de tratamiento: Externo
Descubierto por: técnico (unidad de tratamiento)
Cómo fue descubierto: Encontrada al momento
del tratamiento al paciente
Sugerencia: Reiterar el
procedimiento de revisión del
cuarto y el proceso de revisión
del monitor de control
Alguien afectado: 1 paciente
Severidad: Ligera
Descripción: El paciente recibió 2 fracciones de
tratamiento sin una cuña en los campos
laterales. El tratamiento se había planeado con
cuñas laterales.
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
64
ROSIS – primeros 200 reportes
¿Quién descubrió el evento reportado?
Principalmente, técnicos radioterapeutas en las unidades de tratamiento
Dosimetrist
Dosimetrista
2%
2%
Oncologist
Oncólogo
4%
4%
Other
Otro
5%
5%
Physicist
Físico
13%
13%
Therapist
(Sim/CT)
Terapeuta
7%
(Sim/CT)
7%
Therapist Terapeuta
(treatment (unidad
unit)
de tratamiento)
69%
69%
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
65
ROSIS – primeros 200 reportes
¿En qué “etapa de revisión” ocurrió el descubrimiento?
Principalmente en la revisión del expediente de tratamiento. Sin embargo, la
mayoría ocurrió durante la “vigilancia” al momento del tratamiento.
90
80
No of reports
70
60
50
40
30
20
10
er
th
Q
A
lin
of
eq
O
w
ui
pm
en
A
tt
t
im
e
Ex
of
te
tr
t
rn
al
A
ud
it
ev
ie
al
R
ic
PI
by
ep
id
fil
m
o
by
iv
PI
In
-v
C
C
ha
r
tC
he
ck
0
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
66
ROSIS – primeros 200 reportes
¿Cuál es el resultado estimado o resultado potencial para
el paciente / persona(s) afectado? (Respuesta)
Por encima de 128 incidentes (y sin los “casi-errores”)
Moderado
Moderate
13%
13%
Alto
High
2%
2%
Severo
Severe
1%
1%
Ninguno
None
36%
36%
Light
Leve
48%
48%
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
67
ROSIS
Se encuentra en proceso un sistema de detección de
riesgo basado en los reportes enviados y 910 reportes en
papel (retrospectivos) previamente enviados por clínicas.
Las categorías tienen sub-categorías, etc. Se trata de realizar un
análisis de frecuencia.
RIESGOS
Relacionados con
el paciente
Otros
Documentación
Violación de
GC
Trt erróneo
Adquisición /ID
Posicionamiento
Marcación
Volumen
blanco
FSD
Dosis
Técnico
Accesorios
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
68
Resumen
• Los sistemas de reporte de incidentes
representan uno de las múltiples barreras de
prevención de exposiciones accidentales –
otras barreras, como procedimientos, etc,
también son necesarias
• Existen sistemas de reporte de incidentes
obligatorios/voluntarios e internos/externos –
distintos tipos de sistemas tienen diferentes
objetivos, pero todos son importantes
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
69
Resumen
• Los departamentos deben trabajar en desarrollar una
cultura de seguridad que estimule el reporte y
seguimiento de errores, incidentes, y circunstancias
potencialmente peligrosas
• Los incidentes deben investigarse rápidamente y se
deben de tomar acciones para:
– Mitigar los efectos del incidente
– Educar al personal sobre las causas y efectos
del incidente
– Establecer procedimientos para prevenir un
incidente similar
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
70
Referencias
• Department of Health (UK) – An organization with a
memory (2000)
• Croft J R, Crouail P, Wheatley J S. Review of the
development of incidents databases and feedback
mechanism: IRID, RELIR, EURAIDE and RADEV
• Holmberg O, Coffey M, Knöös T, Cunningham J and
the ROSIS Steering Committee. ROSIS - at the
conclusion of ESQUIRE. ESTRO News 57: 15-16
(2004)
• Holmberg O. Ensuring the intended volume is given
the intended absorbed dose in radiotherapy Managing geometric variations and treatment hazards
(ISBN 91-628-6002-X) (2004)
IAEA
Módulo 5.2. Reporte e investigación
71