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Trastornos
paranoides
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué son los trastornos paranoides
(TP)?
Se caracterizan por la presencia de ideas
delirantes y conductas relacionadas con
éstas
 Una de sus primeras descripciones fue la
paranoia (actualmente trastorno delirante)
 La característica psicopatológica principal
es la idea delirante
 Actualmente la paranoia es poco común,
son más frecuentes otras formas clínicas

¿Qué son los trastornos paranoides
(TP)?

Existen dos categorías en los trastornos
psicóticos:
 Trastornos

Causa médica o abuso de sustancias
 Trastornos

de causa conocida:
idiopáticos:
Trastorno delirante, trastorno de la personalidad
paranoide, psicosis atípica, esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo,
trastornos del humor (formas psicóticas de la manía o
la depresión)
¿De dónde procede el
término paranoia?
Los griegos lo utilizaron para designar un
síntoma inespecífico y común en muchos
trastornos mentales
 Fue Karl Kahlbaum quien en 1863
identificó el trastorno que él denominó
paranoia

 “Forma
parcial de locura, cuyo curso afecta
principalmente a la esfera del intelecto”
¿De dónde procede…?
 Kraepelin,
contemporáneo de
Kahlbaum, se influenció de estas
observaciones
 Retuvo el concepto de paranoia
como un trastorno diferenciado en su
clasificación de las enfermedades
mentales
¿Cuál es el significado corriente
de paranoia?

En los últimos tiempos “paranoia” se
refiere a multitud de conductas
 Desde
supersticiones ordinarias a ideas
delirantes

También se usa para designar conductas
de grandiosidad, litigio, hostilidad, celos…
 Entendidas
estas conductas dentro del rango
de conducta normal/no patológica
¿A qué nos referimos los
clínicos?
Es un término clínico utilizado para
describir varios rasgos conductuales
(subjetivos y objetivos) que son juzgados
como psicopatológicos
 Estos rasgos se consideran anormales
debido a la evidencia tanto del paciente
como de otros informantes

¿A qué nos referimos los
clínicos?
Este juicio requiere de mucha prudencia y
cuidado
 Se basa en una conducta que suele ser
extrema, intensa, basada en falsas
aserciones, inapropiada, disruptiva para
los otros, y a veces bizarra o peligrosa

¿A qué nos referimos los
clínicos?
A menudo el paciente está convencido y
decidido de sus creencias, en contra de la
evidencia, y la argumentación no es útil
para persuadirle
 No hace referencia a una condición
específica

 Como
la presencia de rasgos paranoides en
un trastorno esquizofrénico
CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES
OBJETIVAS:
 Cólera
 Odio
 Obstinación
 Conducta
 Hostilidad
 Resentimiento
 Malhumor
 Retraimiento
 Hipersensibilidad
 Reservado
 Atención
 Rigidez
crítica y
acusadora
 Pobre
autoestima
 Grandiosidad
 Agravio,
ofensa
 Cautela,
evasividad
anormal
a detalles
pequeños
 Irritabilidad
 Litigios
 Hosquedad
 Suspicacia
 Violencia,
agresividad
SUBJETIVAS:
 Ideas
delirantes: de autoreferencia, persecución, grandiosidad,
infidelidad, amor, celos…
¿Cuál es la prevalencia de los
estados paranoides?
Los rasgos paranoides son una de las
manifestaciones más importantes de la
psicopatología
 Se dan en una variedad de enfermedades
psiquiátricas,

 Son
uno de los síntomas más frecuentes en
la psicopatología severa
Prevalencia…
La frecuencia de estos trastornos es poco
clara
 El trastorno delirante es poco frecuente
 La psicosis atípica, debido a su poca
especificidad, es difícil de estimar
 La incidencia de los trastornos delirantes
de base orgánica (médica o consumo de
substancias) es la más alta

¿Cuál es la etiología?
Es poco conocida excepto en los casos en
los que hay un factor orgánico detectado
 Los rasgos paranoides, incluyendo las
ideas delirantes, se dan en un amplio
rango de condiciones médicas y
psiquiátricas
 Existen algunas teorías sobre su origen,
pero ninguna tiene un soporte o evidencia
claro

¿Existe una neuropatología del
trastorno?

Excepto en las condiciones en las cuales se
identifica un factor orgánico
 No
es posible determinar una neuropatología
cerebral específica que correlacione con la
psicopatología del trastorno
 Los estudios neuropsiquiátricos sugieren que es
posible hallar algunas evidencias
neuropatológicas
Neuropsicopatología…
Algunos datos…
Pacientes con trastornos corticales
severos (Enfermedad de Alzheimer…),
tienden a padecer delirios de
persecución simples y transitorios
Los delirios asociados a alteraciones neurológicas
subcorticales son más sistematizados, elaborados y
complejos, y tienden a ser más crónicos y resistentes
al tratamiento que los asociados a los trastornos
paranoides
El trastorno delirante, ¿qué es?
En los últimos tiempos se le presupone la
forma de presentación de la paranoia
 El diagnóstico del trastorno delirante es la
conclusión de un viejo concepto, la
paranoia, formulada por Kraepelin y otros
hace más de 100 años

¿Qué es…?
Nos referimos a una condición de causa
desconocida,
 Cuya característica principal es la presencia
de ideas delirantes no extravagantes durante
al menos un mes
 Existen varios tipos de ideas delirantes

 Según
el tipo predominante hacemos el
diagnóstico
¿Qué es…?

El deterioro mínimo (tanto de personalidad
como de funcionamiento) y la relativa
ausencia de otros síntomas
psicopatológicos son importantes en el
diagnóstico diferencial de este trastorno
respecto a la esquizofrenia u otras
condiciones psicóticas
¿Qué características clínicas
presenta el trastorno delirante?

El rasgo principal del TD es la presencia de la idea
delirante persistente y no extravagante
 Que
no se explica por la presencia de otros trastornos
psicóticos

El deliro puede aparecer gradualmente y ser crónico
 Algunas


veces se asocia a un factor precipitante
La conducta, la respuesta cognitiva y emocional son
generalmente adecuadas
No presenta trastornos del humor ni esquizofrenia
TRASTORNO DELIRANTE (DSM-IV)
Ideas
delirantes no extrañas de por lo menos un mes de duración
Nunca
se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia
Excepto
por el impacto directo de las ideas delirantes o sus
ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de
forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño
Si
se han producido episodios afectivos simultáneamente a las
ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos delirantes
La
alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de
alguna sustancia o a enfermedad médica
Especificar tipo
DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994
¿Por qué es difícil diagnosticarlo?
Es poco común, algunos clínicos verán uno o
dos casos y otros ninguno
 Es difícil porque una de sus características
es la ausencia, o modesta ocurrencia, de
cualquier otra psicopatología aparte de las
ideas delirantes
 Existen pacientes probablemente mal
diagnosticados como formas suaves de
esquizofrenia

Las ideas delirantes…

Una idea delirante no extraña significa que
la idea concierne a situaciones que
pueden ocurrir y son posibles en la vida
real
Tipos
• Erotomaníaco
• Grandiosidad
• Celotípico
• Persecutorio
• Somático
• Mixto
• No especificado
Formas residuales
Las ideas delirantes…
Erotomaníaco: El tema central de la idea
delirante es que otra persona está
enamorada del sujeto
 Grandiosidad: El tema es la convicción de
tener algún extraordinario talento, intuición,
identidad…
 Celotípico: El tema es que el cónyuge o
amante es infiel

Las ideas delirantes…
Persecutorio: Creencia del sujeto de que
está siendo objeto de una conspiración, es
engañado, espiado…
 Somático: La persona tiene un defecto
físico, trastorno o enfermedad
 Mixto: más de un tema pero ninguno
predominante
 No especificado: No existe una creencia
claridad en la creencia

Las ideas delirantes…
El tipo persecutorio es el
más común, y también la
forma más clásica. Estos
individuos presentan una
elevada frecuencia de
litigios y sus creencias
están altamente
sistematizadas
Las ideas delirantes…
También se les conoce como el síndrome
de Otelo o paranoia conyugal
 Es común y puede conllevar elevado
riesgo, dado el potencial de la emoción
 Los individuos con este delirio pueden
llegar al asalto, el homicidio, o suicidio, en
respuesta a la creencia de infidelidad

Las ideas delirantes…
Generalmente afecta a hombres, a
menudo sin historia de trastorno
psiquiátrico
 El delirio puede aparecer de forma aguda
 Es difícil de tratar, a menudo sólo
disminuye tras la separación, divorcio o
muerte de la esposa

Las ideas delirantes…
También se le denomina Síndrome de
Clerambault cuando se da en otros
trastornos (Ej.: Esquizofrenia)
 Es la creencia sobre un amor secreto, a
menudo de elevada clase social
 Se da en ambos sexos y es más común
en mujeres

Las ideas delirantes…
Algunos pacientes molestan e importunan
a la persona objeto de su amor con cartas,
llamadas…
 El delirio se centra más en una “unión
espiritual” o amor romántico que no en
una atracción sexual

Las ideas delirantes…
Son pacientes que sufren de megalomanía
 A menudo muestran alguna de estas
conductas:

 Se
inclinan a sectas religiosas
 Predicar en las calles
 Ejercen un proselitismo de sus creencias
Las ideas delirantes…
También recibe los nombres de psicosis
hipocondríaca monosintomática, psicosis
monodelirante, parasitosis delirante,
delirio de infección o epidermozoofobia
 Buscan constantemente la atención
profesional para las enfermedades que
creen padecer

Las ideas delirantes…

Cuando las pruebas diagnósticas niegan
sus “enfermedades”, a menudo visitan
otros profesionales
 Para
confirmar o reasegurar los resultados de
estas evaluaciones diagnósticas

Se diferencia de la hipocondría simple por
el menor grado de deterioro asociado
Las ideas delirantes…

Tiene formas severas:
Pacientes que creen tener infecciones
parasitarias
2. Pacientes que creen que su cuerpo, cara,
cabello… está alterado
3. Pacientes que creen emitir un olor corporal
desagradable
1.

Suelen visitar a dermatólogos, dentistas,
“exterminadores/desinfectadores”…
¿Qué es el síndrome delirante
orgánico?
Es lo que el DSM-IV codifica como
“Trastorno psicótico debido a condición
médica” o “Trastorno psicótico inducido por
sustancias”
 La causa puede ser de tipo neurológico,
toxicológico, metabólico…
 El clínico debe conocer las causas médicas
más comunes para poder identificarlas y
diagnosticarlas de forma rápida

Trastorno psicótico debido a…
CAUSAS ORGÁNICAS MÁS COMUNES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Abuso de alcohol
Abuso de drogas (especialmente estimulantes
del SNC)
Yatrogenia (anticolinérgicos, esteroides…)
Delirium
Demencia
Otras causas neurológicas (VIH, tumores
cerebrales, epilepsia…)
Trastorno psicótico debido a…
La principal característica es su
especificidad orgánica
 El diagnóstico no se realiza si el delirio se
da en un contexto de dificultad para
mantener la atención u orientación o con
confusión (Delirium)
 La naturaleza del delirio es variable y a
menudo depende de la etiología del
trastorno

 El
de persecución es el más común
Trastorno psicótico debido a…
El uso de anfetaminas, cocaína u otros
estimulantes se asocian a este síndrome
 También se ha visto en epilepsias del
lóbulo temporal
 Y en algunos casos de Enfermedad de
Huntington
 Lesiones cerebrales en el hemisferio
derecho pueden dar lugar a este síndrome

Trastorno psicótico debido a…
Pueden haber alucinaciones pero no es lo
común
 Síntomas asociados:

 Perplejidad,
 Conducta
inusual
 Anormalidades en la conducta psicomotriz
 Humor disfórico
 Deterioro social, cognitivo y laboral (a
diferencia del trastorno delirante)
¿Qué es el Trastorno Psicótico
Compartido?
También se le ha denominado “folie a
deux” o locura compartida
 Fue descrito por Lasegue y Falret en 1877
 Es poco común, pero la incidencia y
prevalencia del trastorno no se ha podido
evaluar

 La
literatura reporta casos aislados
Trastorno Psicótico compartido…
La idea delirante se transfiere de una
persona a otra
 En la forma más común, la persona que
tiene el delirio es un enfermo crónico y es
un miembro influyente con una relación
estrecha respecto a la persona
sugestionable
 Ésta adquiere el delirio, y padece un
trastorno psicótico compartido

Trastorno Psicótico compartido…
Suele ser una persona poco hábil, crédula,
sumisa y pasiva, y de pobre autoestima
 La edad avanzada, pobre inteligencia,
abuso de alcohol y enfermedad
cerebrovascular también se asocian a este
trastorno
 La predisposición genética a padecer
trastornos psicóticos es un factor de riesgo

Trastorno Psicótico compartido…
Frecuentemente aceptan la creencia
delirante de la persona dominante hasta
que se separan de ella
 Entonces suele remitir espontáneamente
 El diagnóstico requiere ausencia de
trastornos psicóticos previos al delirio
inducido

¿Qué es el Trastorno de la
Personalidad Paranoide?
No es un trastorno psicótico
 La persona presenta unos rasgos de
personalidad determinados en la edad
adulta

 Que
se caracterizan por una tendencia
persistente a interpretar las acciones de los
demás como degradantes o amenazantes
Trastorno de la personalidad paranoide…

Muestra conductas como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Expectativa de ser explotado
Cuestionar la veracidad de amigos o
asociaciones
Mostrar resentimiento
No confiar en los otros por miedo a que la
información se use en su contra
Tendencia a reaccionar con ira
Cuestionar la fidelidad de la pareja
Intensos cambios de humor
¿Qué es el Síndrome de
Capgras?
Capgras y Reboul-Lachaux describieron
este síndrome en 1923
 Consiste en la creencia de que personas
cercanas están suplantadas por un doble
 El síndrome no contiene alucinaciones o
ilusiones, es un delirio.
 En 1983 Berson contabilizó 133 casos de
este síndrome en la literatura

Síndrome de Capgras…
Concluye que no hay diferencias de
género
 Se da en un amplio rango de edades y un
amplio rango de trastornos mentales
 El diagnóstico más común en este caso
suele ser la Esquizofrenia (60%)

El Diagnóstico Diferencial
1. Reconocer, caracterizar y juzgar como
patológicas las características identificadas
como paranoicas
2. Una vez determinada la condición de paranoia,
evaluar las características premórbidas, curso de
la enfermedad y síntomas asociados
3. Realizar una historia médica y psiquiátrica con
especial atención al abuso de drogas y alcohol
Diagnóstico Diferencial
1.
Reconocimiento e identificación de la
creencia delirante:

Ser sensible al rango de características
objetivas y subjetivas de los trastornos
psicóticos
 Es un paso crítico y difícil por la poca
colaboración y disposición del paciente
 La entrevista detallada tanto al paciente
como otros informantes es la base para
determinar la conducta como patológica
Diagnóstico Diferencial
2.
Evaluación del paciente:

Evaluar confusión, alteraciones perceptivas,
humor y alteraciones motrices
 Signos de enfermedad física
 Síntomas de confusión que puedan sugerir
otras causas de los rasgos paranoides
 Presentaciones agudas de conducta
paranoica están presentes a menudo en los
primeros estadios de trastornos orgánicos
Diagnóstico Diferencial
3.
Realizar la anamnesis:

El examen físico incluye un examen
neurológico completo



Pruebas de laboratorio: serología,
toxicología, endocrinología, microbiología,
radiografía y EEG
A ser posible una RM que nos permita
descartar cualquier enfermedad asociada
a cambios psicopatológicos
Examen del estado mental
Diagnóstico Diferencial
1. Enfermedades médicas
2. Esquizofrenia
3. Trastornos del humor
4. Otros trastornos de
personalidad
5. Trastorno obsesivocompulsivo
6. Trastorno
somatomorfo
Diagnóstico Diferencial
1. Enfermedades médicas:


Intoxicaciones por drogas: abuso de sustancias o
de drogas prescritas (esteroides, L-Dopa…)
En personas mayores considerar la demencia
 En
ésta se dan cambios cognitivos que generalmente no
se dan en el trastorno delirante

Delirium:
 Éste
presenta un curso fluctuante, con confusión,
afectación de la memoria, y las ideas delirantes son
transitorias, no persistentes
Diagnóstico Diferencial
2. Esquizofrenia:
Las creencias delirantes son extrañas
 Presentan un afecto embotado o
incongruente con el pensamiento
 Existe un deterioro en el funcionamiento
 El paciente esquizofrénico con delirios
poco extraños:

 Presenta
alucionaciones auditivas
 Y un deterioro generalizado
Diagnóstico Diferencial
3. Trastornos del humor:



Fundamentalmente depresión o manía
En los trastornos psicóticos el cambio de humor
no suele ser tan generalizado ni persistente
como en la depresión
Es importante considerar la psicopatología
asociada:
 Cambios
en el apetito, sueño, concentración, decisión,
intereses y energía
 El curso fluctuante y cíclico de la depresión
 Historia familiar
Diagnóstico Diferencial
3. Trastornos del humor:
Los delirios de la manía son de
grandiosidad y congruentes con el humor
 Se dan en estados de manía severos, los
cuales son relativamente fáciles de
diagnosticar

 Marcada
inestabilidad del humor, intensa
euforia e irritabilidad, reducción de la
necesidad de sueño, aumento de la energía,
pérdida de la inhibición y aumento de la
actividad
Diagnóstico Diferencial
4. Otros trastornos de personalidad:
En los trastornos esquizoide, esquizotípico
y paranoide de la personalidad también se
dan rasgos paranoicos
 La distinción está en la presencia de
delirios definidos, alucinaciones u otras
características psicóticas

Diagnóstico Diferencial
5. Trastorno obsesivo-compulsivo:
No suele presentar los delirios habituales
 Los miedos, rituales, rumiación, y
preocupaciones son generalmente más
persistentes y afectan más al
funcionamiento general

Diagnóstico Diferencial
6. Trastorno somatomorfo:
El trastorno dismórfico corporal puede ser
difícil de distinguir
 El grado de convicción en la distorsión de
la imagen corporal puede ayudar
 La hipocondría puede presentar alguna
dificultad en el diagnóstico diferencial

¿Son útiles las pruebas de
laboratorio en los TP?
Son críticas en la determinación del
diagnóstico
 Un screening de drogas es esencial,
descartando el abuso de sustancias:

 Alcohol
 Marihuana
 Estimulantes:
cocaína, anfetaminas
 Alucinógenos
 Hipnóticos
o sedantes
Pruebas de laboratorio…

Otras pruebas de rutina:
 EEG
 TAC
cerebral
 Evaluación
Descartan la presencia de patología
que pueda ocasionar cuadros
paranoicos
neuropsicológica
Detecta si existe o no deterioro en el
funcionamiento intelectual y sugiere
alteraciones cerebrales
¿Cuál es el tratamiento de estos
trastornos?
No existe una línea de tratamiento a aplicar
 Cada caso requiere de una aproximación
terapéutica individual
 Son pacientes que si vienen a consulta a
menudo lo hacen por un cuadro de
depresión o ansiedad

 Por
lo general suelen mantener distancia
respecto a los servicios de salud,
especialmente los de psiquiatría
Tratamiento…
Si el trastorno es debido a causa médica
el tratamiento se dirige a la causa
orgánica que inicia y perpetua el trastorno
 A menudo estos pacientes requieren
tratamiento con medicación antipsicótica

 Risperidona,

haloperidol
La cual reduce la agitación, suspicacia y a
menudo el pensamiento asociado al delirio
Tratamiento…
Si el factor causante del trastorno remite,
el pronóstico es bueno bajo tratamiento
sintomático
 En trastornos degenerativos, el
tratamiento sólo sirve para retardar el
deterioro severo

¿Es tratable el trastorno delirante?
El TD debe ser tratado
 Debido a sus características, el paciente
no admite la enfermedad y por ello no
demanda tratamiento
 La psicoterapia, la medicación, y en
ocasiones la hospitalización son factores
importantes en el tratamiento
 En estados severos el delirio no remite
con las intervenciones

¿Ayuda la psicoterapia?
 En
la psicoterapia se crea la alianza
terapéutica
Permite
a los pacientes el manejo del
estrés
Disminuye el deterioro asociado a la
creencia delirante
¿Qué rol adquiere la farmacología?
El delirio es el síntoma más significativo
de la psicosis
 Por ello se considera que los
antipsicóticos son el tratamiento de
elección
 En la práctica el resultado de este
tratamiento es pobre

¿Qué rol adquiere la farmacología?
Los delirios hipocondríacos o de tipo
somático responden a la pimozide, un
potente bloqueante dopaminérgico y
fármaco antipsicótico
 Los pacientes que tienen delirios
asociados a humor disfórico responden
bien a los antidepresivos

¿Cuándo debemos hospitalizar?
Se recomienda en circunstancias en las
que la conducta del paciente es peligrosa
o autodestructiva
 Puede ser una solución temporal
satisfactoria

 Permite
al paciente afrontar el impacto de su
conducta y la necesidad de restringirla
¿Se han realizado avances en el
tratamiento del TD?
Durante años se habían obtenido
resultados negativos
 Un estudio reciente de 200 casos aporta
que el 80% de los pacientes nunca se
recuperan total o parcialmente con el
tratamiento
 El tratamiento más utilizado fue la
pimozide

Avances…
•Recuperación completa en
el 69% de los casos
•Recuperación parcial en un
22%
Producen una
recuperación
completa
en el 23% y parcial
en el 45% de
los casos
Neurolépticos
típicos
Avances…

No existen conclusiones acerca del
tratamiento con antidepresivos
 Pese

que en muchos casos fueron favorables
Los resultados al tratamiento con
antipsicóticos atípicos son preliminares
pero prometedores
 Clozapina
 Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Avances…

La revisión concluye que los fármacos
antipsicóticos son efectivos y que la
pimozida o un fármaco atípico garantizan
un buen resultado
 Especialmente
en los casos donde existe
agitación, aprensión y ansiedad
Avances…
En el trastorno debido a sustancia médica
el antipsicótico no sustituye al tratamiento
del factor subyacente al síndrome
delirante
 La medicación antipsicótica en este caso
se aplica de forma temporal y sintomática

¿Tiene tratamiento el Trastorno
Psicótico Compartido?
Se conoce poco acerca de este trastorno
 Las observaciones indican que una
separación de la pareja conlleva una
disminución del delirio inducido
 No existe un control sistematizado acerca
de estas intervenciones en la literatura

¿Qué terapia requiere la psicosis
atípica?
El tratamiento debe ser individual
 Se deben identificar los síntomas que
constituyen la base del trastorno
 Si el delirio es específico y concreto la
medicación antipsicótica ayuda
 Tampoco en este caso existe literatura y
por ello no es posible especificar una
pauta general de tratamiento

¿Se han realizado avances en la identificación
de la etiología de este trastorno?
No se conoce la causa del trastorno
 Existen factores de riesgo:

 Edad
avanzada
 Deterioro sensorial
 Historia familiar de psicopatología delirante

El más estudiado y confirmado es el de
los antecedentes familiares
Avances en la etiología…

Investigaciones recientes concluyen:
 Pacientes
con trastorno delirante tienen más
familiares que tienen síntomas paranoicos o
trastorno paranoide que el grupo control
 El trastorno de personalidad paranoide es
más común en parientes de pacientes con TD
que en familiares de pacientes con
esquizofrenia
¿Es peligroso este trastorno?

Los factores asociados al debut del
trastorno son clave para hacer una
inferencia del riesgo:
 La
intensidad del delirio
 El humor asociado al mismo
 Presencia de abuso de sustancias
 La erotomania y los celos se asocian a una
conducta violenta
 El subtipo somático es el de menor riesgo