Download 6. Cuidados

ÚLCERAS POR PRESIÓN
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
María Terrón Navas
índice
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN
3. ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
1. Introducción
Las ulceras por presión (U.P.P.) son una complicación
frecuente en cualquier nivel asistencial, especialmente en
pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada.
Se calcula que aproximadamente unas 80.000 personas son
atendidas diariamente en España en los distintos niveles
asistenciales por presentar UPP.
Tienen un impacto
(ocasionan
pérdida
autoestima).
negativo y directo para la salud
de
autonomía,
independencia
y
Tienen una mortalidad directa atribuible a mas de 600
pacientes anuales.
Provocan una prolongación de la estancia hospitalaria y un
aumento de los costes sanitarios difíciles de asumir, y
teniendo en cuenta que un 95% son evitables.
1. Introducción
Aún el caso que este proceso se desarrolle, los cuidados
adecuados acortan el tiempo de duración de las mismas sus
recidivas y costes.
1. Introducción
Aún el caso que este proceso se desarrolle, los cuidados
adecuados acortan el tiempo de duración de las mismas sus
recidivas y costes.
Son un indicador negativo de calidad asistencial.
1. Introducción
Aún el caso que este proceso se desarrolle, los cuidados
adecuados acortan el tiempo de duración de las mismas sus
recidivas y costes.
Son un indicador negativo de calidad asistencial.
La prevalencia de la úlcera de presión puede tomar tal
magnitud que se ha denominado “epidemia bajo las sábanas”.
1. INTRODUCCIÓN
2.DEFINICION
3. ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
2. Definición
(M.J. Almendariz)
“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea,
producida por presión prolongada o fricción entre dos
planos duros, uno perteneciente al paciente y otro
externo a él”.
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICION
3.ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
3. Etiopatogenia
La etiología debe considerarse siempre multifactorial, con dos
elementos claves:
3. Etiopatogenia
La etiología debe considerarse siempre multifactorial, con dos
elementos claves:
A. Las fuerzas de PRESIÓN, FRICCIÓN O CIZALLA.
3. Etiopatogenia
La etiología debe considerarse siempre multifactorial, con dos
elementos claves:
A. Las fuerzas de PRESIÓN, FRICCIÓN O CIZALLA.
B. La disminución de tolerancia de los tejidos a estas
fuerzas, propiciada por los factores INTRINSECOS Y
EXTRINSECOS, o combinación de ambos.
3. Etiopatogenia
Como se producen:
3. Etiopatogenia
Como se producen:
1º. Presión sobre una prominencia ósea perteneciente
al paciente y un plano duro externo a él.
Presión del cuerpo
Músculos
Hueso
Tejidos
Piel
Colchone (cama)
3. Etiopatogenia
2º Disminución del riego sanguíneo en esa zona
Hueso
Hueso
Capilares
Capilares
Piel
Piel
Capilares sin el exceso del
presión
Superficie de la cama
Capilares con el exceso del
presión
3. Etiopatogenia
3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos
3. Etiopatogenia
3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos
4º Isquemia (sufrimiento de los tejidos)
3. Etiopatogenia
3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos
4º Isquemia (sufrimiento de los tejidos)
5º. Ulceración
3. Etiopatogenia
3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos
4º Isquemia (sufrimiento de los tejidos)
5º. Ulceración
6º. Necrosis (muerte de los tejidos)
Puede haber destrucción de músculos,
aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y
nervios
3. Etiopatogenia
Tipos de presiones:
3. Etiopatogenia
Tipos de presiones
PRESIÓN DIRECTA:
El peso del cuerpo aprieta
los tejidos entre la cama y el
hueso.
3. Etiopatogenia
Tipos de presiones
PRESIÓN DIRECTA:
El peso del cuerpo aprieta
los tejidos entre la cama y el
hueso.
FRICCIÓN:
Al subir al paciente
arrastrándolo
3. Etiopatogenia
Tipos de presiones
PRESIÓN DIRECTA:
El peso del cuerpo aprieta
los tejidos entre la cama y el
hueso.
FRICCIÓN:
Al subir al paciente
arrastrándolo
DESLIZAMIENTO:
El paciente está sentado
y se va resbalando.
3. Etiopatogenia
Factores Intrínsecos
Inmovilidad
Anemia
Alteraciones respiratorias
circulatorias
Fármacos
Diabetes
Obesidad-delgadez
3. Etiopatogenia
Factores Extrínsecos
Incontinencia
Fijaciones, Férulas
Sondaje nasogástrico-vesical
Perfumes, agentes de limpieza
3. Etiopatogenia
Localizaciones mas frecuentes:
Suelen producirse en los puntos de apoyo del cuerpo
que coinciden con las prominencias óseas.
3. Etiopatogenia
Persona
encamada
Maleolos
Talones
Sacro
Dedos
codos
Rodillas
Cóndilos
Trocánter Costillas Acrómion Oreja
omóplato cabeza
Genitales
(hombre)
Mamas
(mujeres)
Oreja
3. Etiopatogenia
Persona en
silla de ruedas
omoplato
zona
poplítea
cresta iliaca
sacro
trocánter
isquion
pies
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICION
3. ETIOPATOGENIA
4.VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
4. Valoración general
y diagnóstico
La valoración de la presencia o riesgo de aparición de
UPP debe hacerse de manera integral, para ello es
necesario realizar una valoración que incluya: 18,19.
1. Historia clínica, con examen físico
completo,
prestando
especial
atención a factores de riesgo y a las
causas que influyen en el proceso de
cicatrización.
4. Valoración general y diagnóstico
2. Valoración nutricional, por ejemplo Mini Nutricional
Assessment (MNA test), de manera periódica,
asegurando una ingestade nutrientes adecuada, con
suplementos si es preciso, compatible con las
características del paciente (dentición, deglución,
etc.) y con sus deseos.
4. Valoración general y diagnóstico
4. Valoración general y diagnóstico
3.
Valoración sobre los aspectos psico-sociales,
identificando a la persona cuidadora principal y que
incluya actitudes, habilidades, conocimientos, medios
materiales y apoyo social.
4. Valoración general y diagnóstico
Con toda esta información el profesional estará
capacitado para establecer los diagnósticos que puede
presentar el paciente siguiendo la tasonomía de la
NANDA, intervenciones NIC y evolución de los cuidados
mediante criterios de resultado NOC.
4. Valoración general y diagnóstico
Algoritmo
Diagnóstico
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICION
3. ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5.PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
5. Prevención
5.1. Valoraciones de riesgo
Valore el riesgo de presentar upp en todas las personas.
Para la valoración del riesgo, utilice de forma sistemática,
una escala de valores de riesgo de upp (EVRUPP) validada
(Braden, EMINA).
Clasifique a las personas, tras la valoración, en las
categorías de bajo, medio o alto riesgo y aplique medidas
en función de este riesgo.
Registre en la historia clínica de la persona la valoración
del riesgo realizada.
5. Prevención
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente,
para evaluar el riesgo de padecer UPP.
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Exposición a
la humedad
Actividad
Movilidad
Nutrición
Riesgo de
lesiones
cutáneas
Completament Constantemen
e limitada
te húmeda
Encamado
Completament
e inmóvil
Muy pobre
Problema
En silla
Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
Adecuada
No existe
problema
aparente
Percepción
sensorial
1
2
Muy limitada
3
Ligeramente
limitada
4
Sin
limitaciones
Húmeda con
frecuencia
Ocasionalment
Deambula
e húmeda
ocasionalmente
Raramente
húmeda
Ligeramente
limitada
Deambula
frecuentement Sin limitaciones
e
Excelente
5. Prevención
REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE UPP
Se realizará con la periodicidad siguiente.
RIESGO DE UPP
REEVALUACIÓN EN DÍAS
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
1
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
3
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
7
Cuando se produzca un cambio de situación del paciente,
se procederá igualmente a la reevaluación. Los cambios
de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los
siguientes epígrafes:
 Isquemia de cualquier origen.
 Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas).
 Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
 Hipotensión prolongada.
 Pruebas
diagnósticas
o
terapéuticas
reposo en cama de más de 24 horas.
que
supongan
5. Prevención
5.2. Cuidados de la piel
HIGIENE:
-Lavar a diario con agua tibia y jabón de pH
neutro.
-Secado minucioso sin friccionar. Si por
empapamiento.
-No utilizar ningún tipo de alcoholes (romero,
tanino)
-Aplicar cremas hidratantes hasta su completa
absorción.
5. Prevención
INSPECCIÓN:
-Valorar el estado de la piel diariamente
para identificar precozmente signos de
lesión, coincidiendo con el aseo, cambios
posturales o cambio de absorbentes.
- Valore y trate los diferentes procesos
que puedan originar un exceso de
humedad en la piel de la persona:
incontinencia,
sudoración
profusa,
drenajes y exudado de las heridas.
5. Prevención
PROTECCIÓN:
-Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados
en piel sana sometida a presión,
extendiéndolos con suavidad en zonas de
riesgo.
- No efectuar masajes en las
prominencias óseas.
5. Prevención
5.3. Manejo de la presión
MOVILIZACIONES:
-Pacientes colaboradores: Fomentar y
facilitar la movilidad y actividad física
en la medida de sus posibilidades.
- Pacientes no colaboradores
(demencia): Realizar movilizaciones
pasivas de las articulaciones
aprovechando los cambios posturales.
5. Prevención
CAMBIOS POSTURALES:
- Pacientes encamados: Se efectuarán cada
dos o tres horas siguiendo una rotación
programada e individualizada.
-Pacientes sentados: Se realizarán cada hora,
y si el paciente puede realizarlos por si solo,
cada 15 o 30 minutos.
-Movilizar la persona evitando la fricción y los
movimientos de cizalla.
- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo
posible (máximo 30º) y durante el mínimo
tiempo.
- Para las posiciones de decúbito lateral no
sobrepase los 30º grados de inclinación. Se
evitará apoyar el peso sobre los trocánteres.
- Todo paciente que necesite SEMP en
decúbito, también y sobre todo la necesita
para estar sentado.
5. Prevención
5. Prevención
5. Prevención
5. Prevención
SUPERFICIES ESPECIALES DEL MANEJO DE
LA PRESIÓN (SEMP):
- Estáticas: Actúan aumentando el área de
contacto con la persona. Así cuanto mayor
sea la superficie de contacto menor será la
presión. Ejemplo colchón de fibras
vicoeslasticas.
Se utilizan en personas de riesgo bajo
-Dinámicas: Permiten variar de manera
continua los niveles de presión de las zonas
de contacto del paciente con la superficie de
apoyo.
Se utilizan en personas de riesgo medio o
alto
Se
consideran
ambas
superficies
como
un
complementario que no sustituye al resto de
(movilizaciones y cambios posturales).
material
cuidados
5. Prevención
PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN:
- Se trata de otros dispositivos para aliviar la presión como
protectores de carritos, protectores de talón.
-Prohibidos los tipo flotador .
5. Prevención
-Utilizar apósitos de espuma de poliuretano en prominencias
óseas para prevenir la aparición de UPP.
5. Prevención
NUTRICIÓN
 Asegure una adecuada ingesta dietética para prevenir la
malnutrición de acuerdo con los deseos individuales de la
persona y su condición de salud.
 Proporcione soporte nutricional a las personas en las que se
identifique alguna deficiencia.
 Control de ingesta de líquidos, 1,5 - 2 litros/24h
 Existe una relación directa entre la malnutrición y la
aparición de upp ya que la pérdida de grasa y tejido muscular
disminuye la protección que ejercen sobre la prominencias
óseas.
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICION
3. ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6.CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
6. Cuidados
6.1. Aspectos generales del manejo local de la lesión
 Realizar la valoración de la lesión de manera periódica al
menos una vez a la semana, y siempre que existan cambios
que así lo sugieran.
 Al realizar la valoración determine:
1. Ubicación de lesión.
2. Estadio, según el sistema de clasificación-estadiaje de las
úlceras por presión del GNEAUPP:
6. Cuidados
Estadio I
Eritema cutáneo que no desaparece al cesar la presión, piel
intacta.
-Temperatura de la piel.
(Caliente o fría)
- Consistencia del tejido.
(Edema, induración)
- Y/o sensaciones.
(dolor, escozor)
6. Cuidados
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
6. Cuidados
Estadio III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis
del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero
no por la fascia subyacente.
6. Cuidados
Estadio IV
Pérdida total del espesor cutáneo con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de
sostén (tendón capsula articular, etc.). En este estadio como
en el III pueden presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
6. Cuidados
3.
Dimensiones de la úlcera (se
expresará en centímetros la longitud
por la anchura).
4. Tipo de tejido existente en el lecho:
granulación,
esfacelado
y/o
necrótico seco (duro) o necrótico
húmedo (blando).
6. Cuidados
5.
Existencia
de
tunelizaciones,
excavaciones o fístulas, así como el
grado de exudación de la misma.
6.
Presencia de signos clínicos de
infección,
tales
como
exudado
purulento,
mal
olor,
bordes
inflamados, fiebre, etc.
7.
Presencia / ausencia de dolor,
identificando si el paciente relaciona el
dolor con la lesión, los cambios de la
cura, etc.
6. Cuidados
8. La antigüedad de la lesión.
9. Estado de la piel perilesional, reflejando si
está íntegra, lacerada, macerada, reseca,
etc., actuando en su caso conforme al
procedimiento.
6. Cuidados
6.2. Limpieza
Como norma general limpiar las heridas con suero
fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable.
Los antisépticos no deben de utilizarse de manera rutinaria
en la limpieza de lesiones crónicas. son productos
citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la
cicatrización.
6. Cuidados
6.3. Desbridamiento
La limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la
contaminación y mejoran la curación ya que eliminan los
niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos
necróticos.
Desbridamiento quirúrgico:
Consiste en la retirada completa del tejido necrótico en
quirófano en una sola sesión.
6. Cuidados
Desbridamiento cortante:
Definido como el realizado a pie de cama, retirando de
forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes
sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Tener especial
protección en personas tratadas con anticoagulantes.
6. Cuidados
Desbridamiento enzimático:
Este método está basado en la aplicación local de
enzimas
exógenas
(colagenasa,
estreptoquinasa,
papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica
con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el
colágeno desnaturalizado y la elastina.
6. Cuidados
Desbridamiento Autolítico:
El desbridamiento autolítico se favorece con la
aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en
el principio de cura en ambiente húmedo. Las escaras
secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que
proporcionen un ambiente húmedo que facilite la
autolisis.
Entre
ellos
podemos
destacar
los
hidrocoloides y los hidrogeles.
6. Cuidados
6.4. Manejo de la carga bacteriana.
INFECCION. ESTADIOS
I. CONTAMINACIÓN Y
COLONIZACIÓN:
Todas las úlceras se pueden
considerar contaminadas sin
proliferación o colonizadas
(gérmenes que proliferan). Ello
no es indicativo de infección.
6. Cuidados
II. COLONIZACIÓN CRÍTICA:
Heridas donde hay un retraso en
la cicatrización además de
aumento del exudado, del dolor
y decoloración del lecho de la
herida. Estas heridas se
consideran infectadas y
utilizamos como primer eslabón
de tratamiento la plata.
6. Cuidados
III. INFECCIÓN LOCAL:
Con signos típicos como dolor,
eritema y calor. El producto de
elección es la sulfadiazina
argéntica, siendo eficaz frente a
Gram-positivos y Gramnegativos y algunas variedades
de hongos.
6. Cuidados
IV. INFECCIÓN SISTÉMICA:
Se recomienda el uso de
antibióticos sistémicos cuando
existe diseminación de la
infección (celulitis, sepsis, ect.)
6. Cuidados
6.5. Algoritmo de la carga bacteriana
6. Cuidados
6.6. Cura en ambiente húmedo: manejo del exudado,
elección de apósito y cuidados de la piel perilesional
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor
efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional.
No hay diferencias en la efectividad clínica (cicatrización)
de un tipo de productos de tratamiento en ambiente
húmedo sobre los otros, por tanto para su elección
considere otros elementos como: el tipo de tejido, el
exudado, la localización, la piel perilesional y el tiempo del
cuidador.
6. Cuidados
Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o
cavitadas deben ser rellenadas para que no cierren en
falso o se abscesifiquen.
Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza de
la herida y secado de toda el área perilesional.
6. Cuidados
6.7. Algoritmo en ambiente húmedo
6. Cuidados
6.8. Seguimiento de los pacientes con ulceras por presión
Para determinar la evolución de la lesión el mejor sistema es
el desarrollado y validado por el Comité Consultivo Nacional
(Norteamericano) de Úlceras por Presión (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) que han desarrollado una Escala de
Curación de las Úlceras por presión, conocida por su acrónimo
inglés PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing).
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICION
3. ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7.MATERIAL
8. REGISTROS
7. Material
7.1. Material mínimo a disponer para prevención y
tratamiento de las úlceras por presión.
7. Material
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICION
3. ETIOPATOGENIA
4. VALORACIÓN GENERAL Y DIAGNÓSTICO
5. PREVENCIÓN
6. CUIDADOS
7. MATERIAL
8. REGISTROS
8. Registros
8.1 . Registro de la lesión.
8. Registros
8.2 . Registro de evaluaciones.
8. Registros
8.3 . Registro de tratamiento.
8. Registros
8.4 . Registro de cura.
8. Registros
No estamos curando una úlcera,
sino cuidando a un anciano.