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TALLER HINARI”FACILITANDO
FACILITADORES”
QUITO 27-29 DE OCTUBRE DEL 2015
Práctica Basada en Evidencia (PBE)
para usuarios de HINARI
(Curso avanzado: Módulo 6)
Tabla de contenido:
• Definiciones de: evidencia y PBE (siglas en inglés EBP)
• 5 pasos sobre el proceso de PBE
• Recursos de HINARI
• Biblioteca Cochrane
• Evidence-based Medicine Guidelines
• Essential Evidence Plus
• EBM Journals
• PubMed/Clinical Queries
• PubMed Health
• Other Resources
¿Qué es evidencia?
La
evidencia
involucra
hechos, utilizándolos para
apoyar una conclusión:
•Un hecho es algo conocido
por la experiencia o la
observación
•La evidencia es utilizada
para apoyar una conclusión;
no es la conclusión en sí
misma
Contexto – Evidencia
científica independiente
(eficacia médica o
investigación biomédica)
Evidencia
Evidencia tácita
(puntos de vista,
realidades de los
médicos y
pacientes)
Contexto – Evidencia
cíentífica sensible
(pone a prueba
entornos operativo en
particular)
Fuente: Lomas J et al. Conceptualizing and combining evidence for health system
guidance. Canadian Health Services Research Foundation, 2005.
¿Qué es la PBE (Practica basada en
evidencia, EBP siglas en inglés)?
Es la integración de: la mejor
evidencia*
en
la
investigación,
las
preferencias y valores de los
pacientes y la experiencia
clínica a las preguntas
clínicas en el momento
oportuno (Sackett, 2000).
Mejores evidencias
PBE
Valores del
paciente/Condiciones
locales
Experiencia clínica
*La mejor evidencia disponible consiste en contar con una alta
calidad y cantidad de investigación en materia de evidencia.
¿Por qué es importante la PBE?
• Mejora la atención de salud
• Reduce la brecha entre
investigación y práctica
• “Se busca matar a la menor
cantidad de pacientes en la
medida de lo posible” (O.
London)
• Nuevos tratamientos
• Menos
efectos
secundarios
• Más baratos y menos
invasivos
• Resistencia a las terapias
existentes, etc.
• Permite contar con
conocimiento y
desarrollo de
habilidades (formación
continua)
• Ahorra tiempo en la
identificación de la
mejor información.
¿Cuáles son las barreras de la PBE?
Tiempo, esfuerzo y habilidades requeridas
Acceso a la evidencia
Mal uso de la evidencia, uso excesivo o
insuficiente
Toma de decisión pobre
Falta de apoyo para el uso de PBE
Intimidación por los médicos de alto nivel
¿Cómo puede ayudar la PBE?
Un paciente llega a la clínica con una reciente mordedura de perro.
Aparentemente la herida está limpia, la enfermera y el paciente se
preguntan si será necesario un tratamiento con antibióticos.
La enfermera busca en la base de datos PubMed para saber si existe algún
investigación que indique la importancia del uso, en estos casos de
antibiótico, es así que encuentra que estadísticamente las infecciones por
mordedura de perro, cuya tasa del 14% se puede reducir a un 7%, si se
brinda el tratamiento de antibiótico a tiempo.
•Por cada 100 personas que reciben tratamiento de antibiótico por
mordedura de perro, 7 de ellas se salvan de una infección.
•El tratamiento en 14 personas con mordedura de perro, salvará a una de
ellas de una infección
•Si estas evidencias son explicadas al paciente, las consecuencias y la decisión
del paciente sobre el consumo del antibiótico serán asimiladas.
•De esta manera, en una visita de seguimiento, el paciente podrá descubrir
que no fue infectado.
Fuente: Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. EBP Workbook, 2nd. ed. BMJ Books, 2007.
5 pasos para el proceso de PBE
1.
2.
Preguntar: Formulación de una
pregunta clínica que pueda ser
respondida
Identificar: Rastrear todas las
mejores evidencias
3.
Valorar: Evaluar la validez y
utilidad de la evidencia
4.
Integrar: Incorporar los
resultados con la experiencia
clínica y los valores y
condiciones del paciente
5.
Preguntar
Evaluar: Evaluar la eficacia del
proceso
Evaluar
Integrar
Identificar
Valorar
Paso 1: Preguntar (Formato PICO)
Enfocarse en preguntas clínicas que
Preguntar
puedan ser respondidas
Preguntas de primer
Preguntas básicas
• Preguntas generales sobre trastorno
–
–
–
–
¿qué es el trastorno?
¿qué lo provoca?
¿cómo se manifiesta?
¿cuáles son las opciones de
tratamiento?
plano/Avanzadas
• Preguntas específicas –
paciente
–
–
–
–
intervención / prevención
etiología, riesgo
diagnóstico
pronóstico
• Recursos de información
• Recursos de información
– libros
– revisiones narrativas
– artículos de revistas
– sinopsis de artículos
– revisiones sistemáticas
• visión general de un tema
• respuesta a preguntas
específicas
ESTRATEGIA PICO
1
2
3
• Es un enfoque novedoso de permitir a los usuarios realizar
una búsqueda centrada en base a una pregunta clínica
estructurada
• Hay 4 elementos y no todos son obligatorios, pero
cuanto más se use, más centrados en los resultados.
• Utilizamos una búsqueda de contingencia para reducir la
sobrecarga de información.
Paso 1: Preguntar - Formato PICO
Preguntar
P = Paciente, población o problema (¿quiénes son los
pacientes o la población afectada? ¿cuál es la
enfermedad?)
I = Intervención (¿qué se está haciendo con el
paciente? – ¿tratamiento, diagnosis, observación?
C = Intervención alternativa (¿qué alternativas hay para
la intervención? - ¿placebo, drogas diferentes,
nada?)
O = Resultados - Posibles consecuencias/efectos (¿qué
resultados relevantes han habido- morbilidad,
mortalidad, complicaciones?)
¿Por qué usar el método PICO?
•
•
•
Definir el problema – brinda claridad de ideas
Identificación de conceptos/términos de
búsqueda
Consulta de preguntas centradas para
pacientes; ej: el tratamiento de neumonía por
neumococo es diferente en:
– Paciente mayor, con demencia severa
– Paciente terminal de cáncer
– Joven o una madre con dos hijos
http://es.slideshare.net/CharlieNeck/pregunta-pico
Ejemplo: preguntas de intervención
• Un paciente, varón de 54 años, fue
diagnosticado con cáncer de próstata de grado
intermedio y quiere saber si puede recibir un
tratamiento
de
radioterapia
o
una
prostatectomía radical.
• Él está preocupado, pues no sabe si puede
morir a causa del cáncer de próstata y
desconoce si corre el riesgo de impotencia o
incontinencia.
• Identificación de los 4 componentes de PICO
Formulación de una pregunta clínica
• PICO (siglas en inglés)
P (paciente) – varón de 54 años de edad con cáncer de
próstata de grado intermedio
I (intervención) - prostatectomía radical
C (intervención alternativa) - radioterapia como tratamiento
O (outcome/consecuencia) – reducción del riesgo de muerte,
impotencia e incontinencia
• Enfoque de la pregunta clínica
Un paciente, varón de 54 años con cáncer de próstata de
grado intermedio, ¿si recibe un tratamiento de
prostatectomía radical será más eficaz que una radioterapia
para reducir el riesgo de muerte, impotencia o incontinencia?
Preguntas causales (etiología) y de
riesgo
• P- Bebés de madres fumadoras
I- Haber fumado durante el primer trimestre del
embarazo
C- Nada
O- Aumento del riesgo de problemas en el
desarrollo del feto
• Pregunta:
Si una madre ha fumado durante el primer trimestre
del embarazo ¿puede aumentar el riesgo de
discapacidades en el desarrollo del feto?
Preguntas causales (etiología) y de riesgo
¿Qué causa la enfermedad/condición de
salud?
• El reverso de las preguntas de intervención, tratan con los
resultados nocivos sobre una acción o exposición (temas de
salud pública)
• El desarrollo de una pregunta clínica para este caso:
S. es fumadora y acaba de descubrir que tiene tres
meses de embarazo, por lo que dejo de fumar
inmediatamente. Sin embargo, está preocupada por
el desarrollo del bebé y desea saber si está en
situación de riesgo. Por lo que se cuestiona si ¿el
haber fumado durante el primer trimestre del
embarazo pudo haber dañado a su bebé?
Plantillas para preguntas PBE
• Para terapia: En _______(P), qué efecto se _______(I) en ______(O)
comparado con _______(C)?
• Para etiología: Son ____ (P) quiénes tuvieron _______ (I) en ___
(aumento/disminución) del riesgo por/de_______ (O) comparado con
______ (P) con/sin______ (C)?
• Diagnóstico y prueba diagnóstica: Son (es) _________ (I) más preciso en
el diagnóstico ________ (P) comparado con ______ (C) por _______ (O)?
• Prevención: Para ________ (P) el uso de ______ (I) reduce en el futuro el
riesgo de ________ (O) comparado con _________ (C)?
• Pronóstico: El __________ (I) influye ________ (O) en pacientes que
tienen _______ (P)?
Fuente: Melnyk B. & Fineout-Overholt E. (2005). Evidence-based practice in nursing & healthcare. New York:
Lippincott Williams & Wilkins.
DESARROLLO DE LA BUSQUEDA
CASO
 Paciente femenino de 51 años con diagnóstico oncológico de
cáncer de mama en estadio IV, con metástasis a hueso y
pulmón, dado el estado de la paciente, va a recibir
tratamiento médico enfocado únicamente al control de
síntomas y se calcula que tiene una expectativa de vida menor
a seis meses.
 Es referida al área de psicooncología por el médico tratante,
debido a que presenta ansiedad, miedo, además de que no
puede estar calmada y tranquila.
 Dada las recomendaciones clínicas actuales basadas en la
evidencia, el personal de psicología decide aplicar terapia
cognitivo conductual para abordar la ansiedad de la paciente,
pero se preguntan si es conveniente –para optimizar tiempo–
el aplicar este tipo de terapia de manera grupal (con otros
pacientes con cáncer terminal) o es necesario hacerlo de
Propuesta PICO
P
Paciente con cáncer de mama en estadio IV
I
C
O
Terapia cognitivo conductual grupal
Terapia cognitivo conductual individual
Disminución de la ansiedad
Pregunta
¿para una paciente con cáncer de mama en estadio IV, es igual de
efectiva la terapia cognitivo conductual grupal que la terapia
cognitivo conductual individual para disminuir la ansiedad?
REDUCIR
P
Paciente con cáncer de mama en estadio IV
I
Técnicas de relajación
O
Disminución de la ansiedad
¿cómo responder a esas preguntas a través de la
búsqueda de evidencia en la literatura
científica?
• Se sugiere realizar una descripción de diferentes sinónimos o
palabras relacionadas con los términos de cada elemento de
PICO y para ello pueden buscarse en internet los Encabezados
de Temas Médicos (en inglés, MeSH Headings)
• Traducir la pregunta al lenguaje documental y asignar
palabras clave para la búsqueda, con los respectivos
operadores booleanos
–
Landa-Ramírez E, Arredondo-Pantaleón AJ. Herramienta PICO para la formulación y búsqueda de
preguntas clínicamente relevantes en la psicooncología basada en la evidencia. PSICOONCOLOGÍA.
2014;11(2-3):259-270. Recuperado de:
PALABRAS CLAVE RELACIONADAS
CON PICO
P
I
ADVANCED CANCER GROUP COGNITIVE
BEHAVIORAL
THERAPY
CANCER STAGE IV
C
INDIVIDUAL
COGNITIVE
BEHAVIORAL
THERAPY
CBT
CBT
CANCER TERMINAL
METASTATIC
CANCER
BEHAVIORAL
THERAPY
COGNITIVE
THERAPY
COGNITIVE
PSYCHOTERAPHY
ANXIETY
DISTRESS
CATASTROPHIZATION
PSYCOTERAPY
PSYCHOTERAPHY
PALLIATIVE CANCER
O
BEHAVIORAL
THERAPY
COGNITIVE
THERAPY
COGNITIVE
PSYCHOTERAPHY
FEAR
2
Palabras clave
P
I
O
Advanced cancer
Cancer stage IV
Palliative cancer
Terminal cancer
Metastatic cancer
Relaxation therapy
Progressive muscle
relaxation training
Guided imagery training
Autogenic relaxation
Anxiety
Distress
Catastrophization
Fear
Pursed-lips breathing
Applied relaxation and
meditation
ESTRATEGIA BUSQUEDA PICO
1. Advanced cancer AND Cognitive behavioral
therapy AND Anxiety
2. Advanced cancer AND Cognitive therapy
AND Anxiety
3. Advanced cancer AND Psychotherapy AND
Anxiety
4. Advanced cancer AND Behavioral therapy
AND Anxiety
Incorporar lo
búsqueda Ad
AND Cogniti
Anxieti
Paso 2: Identificar (estudios, jerarquías)
Rastreo de la mejor evidencia
Identificar
Para empezar la “caza” de los mejores
recursos:
La pregunta debe coincidir con la mejor
fuente de información médica.
Jerarquía de estudios sobre
investigación en evidencia
de síntesis
Metaanálisis
Revisiones
sistemáticas
experimental
Ensayos
controlados
aleatorios
Estudios de cohorte
Estudios controlados
de observación
Reporte de casos/Serie de casos
A medida que asciende
la pirámide:
•La metodología es más
fuerte
•Menos sesgo
•Controles de
comparación
•Menos estudios
Revisiones sistemáticas y meta-análisis:
poniendo los resultados en perspectiva
Estudio 1
Estudio 2
Estudio 3
Estudio 4
Estudio 5
Revisiones sistemáticas de estudios
I
investigación exhaustiva, completa y explícita de la literatura médica
Meta-análisis
acercamiento estadístico que combina los datos derivados de las revisiones sistemáticas
Paso 3: Valor (validar, impacto)
Valorar
• Principios de valoración (investigación primaria y secundaria)
– El estudio PICO ¿coincide con la pregunta PICO?
– validez
• validación interna – métodos
– ¿qué tan bien se realizó el estudio? ¿es sesgada?
• validación externa
– generalización
– impacto
• ¿Le importa al paciente?
Herramientas de consulta:
•
•
University of Oxford’s Center of EBM: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157
Evaluating the Evidence section in the EBM tutorial at: http://www.hsl.unc.edu/Services/Tutorials/ebm/welcome.htm
Paso 4: Integrar (paciente, escenario)
Integrar los resultados con la experiencia
clínica y los valores del paciente
Integrar
• Paciente
• La situación de mi paciente ¿es similar a la de
los resultados del estudio integrado?
• Los beneficios potenciales ¿superan a los daños
potenciales del tratamiento?
• ¿Qué piensa mi paciente? ¿Cuáles son sus
creencias culturales?
– Escenario
• La intervención ¿es factible en mi escenario?
• ¿Qué alternativas están disponibles?
Paso 5: Evaluar (paciente, a uno mismo)
Evaluar la eficacia del proceso
Evaluar
• ¿Estoy haciendo preguntas?
• ¿Estoy tomando nota sobre mis necesidades de
información?
• ¿Cómo va mi búsqueda? ¿Estoy siendo más eficiente?
• ¿Cuál es mi tasa de éxito en los pasos PBE?
• Reviso periódicamente ¿si mis habilidades y
conocimientos están acorde con los nuevos desarrollos?
• Enseño a otros, habilidades sobre PBE
• Mantengo un registro de sus preguntas
Recursos de HINARI
• Cochrane Library: filtrado
• PubMed: sin filtro
• Clinical Queries
• Filters
• PubMed Health
• HINARI EBM Journals
Base de datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas
La Biblioteca Cochrane (John Wiley) ofrece:
 alta calidad, está filtrada con revisiones
sistemáticas de todo el mundo críticamente
evaluadas
 sesgo mínimo: se incluye/excluye evidencia
basándose en criterios de calidad explícitos.
 la búsqueda de resúmenes en Internet es
gratuita; la base de datos completa está
disponible vía HINARI
Desde la página inicial de HINARI en el menú
de Fuentes de referencia, dar clic en el enlace
Cochrane Library.
La Biblioteca Cochrane contiene información de
alta calidad con evidencia independiente
incluyendo pruebas fiables desde Cochrane,
además de revisiones sistemáticas y ensayos
clínicos. Publicada por John Wiley.
Esta pantalla muestra la página inicial del
sitio. Cuenta con un motor de búsqueda
donde se pueden hacer consultas desde
el título, resumen o palabra clave. Ofrece
varias opciones de búsqueda: temática,
por grupo revisor, así como búsqueda
avanzada.
Esta pantalla muestra la opción de búsqueda
avanzada cuyo término es: diarrhea child* usando la
opción de título, resumen, palabra clave con el
comodín (*) para localizar términos como niño y
niños (child/children).
Nota: cuenta con búsquedas en términos controlados
(MeSH) así como, la administración de búsquedas
para consultar el historial de consultas.
La búsqueda avanzada sobre diarrhea child*
bajo: título, resumen y palabras clave arrojó
como resultado 95 registros de revisiones
Cochrane además de reseñas, métodos de
estudio y otras opciones con un total de 2,250
resultados.
Cuenta con una opción para exportar todos los
resultados (archivádolos).
En la búsqueda avanzada bajo el
término: diarrhea child* con la
opción de todos los textos el
resultado arrojado es de 882
registros tan sólo de reseñas en
Cochrane, una cantidad
significativamente importante.
Al abrir la primera revisión sistemática de
los registros se muestra el resumen –
sobre un tratamiento probiótico para una
diarrea infecciosa aguda. Nota: cuenta
con las opciones de vista del artículo
completo (HTML), resumen (PDF) and
texto completo (PDF).
A través del resumen de la revisión
sistemática se pueden consultar:
antecedentes, objetivos, métodos de
búsqueda, criterios de selección,
recolección de datos y análisis y
principales resultados además de las
conclusiones del autor.
En la parte final del resumen hay una sección
titulada resumen en términos sencillos. Esta
sección es útil para diseminar los resultados a
grupos de profesionales de salud o pacientes.
También se encuentra un resumen en francés.
Aquí se despliega la versión en PDF del texto
completo sobre la revisión sistemática del
tratamiento de probióticos para la diarrea
infecciosa aguda. En otras opciones se
incluyen resumen y archivos estandarizados.
Desde la página inicial de la
Biblioteca Cochrane seleccionar la
opción de Cochrane Reviews y
después la opción de Browse by
Topic. Aquí se desglosa un listado
extenso, la otra opción para localizar
material sobre temas específicos es
buscando en la pestaña superior que
dice Trials.
Desde el menú de Fuentes de referencia de
HINARI seleccionar la opción del listado que
dice EBM Guidelines Evidence-Based
Medicine. Esta es una publicación de John
Wiley, es un recurso sobre directrices clínicas
para atención primaria combinada con
investigación basada en evidencia.
También se puede buscar por palabra clave en
el buscador de contenidos de la base de datos
con guías, resúmenes de evidencias,
imágenes, muestras de audio, videos y
programas.
En esta pantalla se ha completado una búsqueda bajo el
término de Influenza. Los resultados incluyen resúmenes
con las aportaciones clave de recursos y las referencias
están vinculadas a enlaces de recursos en sitios web
importantes. Accesos PRIMARIOS y SECUNDARIOS.
También se incluyen enlaces a resúmenes de evidencias.
En esta pantalla se muestra el resumen
de la segunda evidencia. Cada enlace
contiene una breve reseña del estudio con
notas de referencias.
Desde el menú de Fuentes de referencia
seleccionar Essential Evidence Plus.
También publicado por la editorial John
Wiley. También se relaciona con
Cochrane y a otras bases de datos sobre
MBE.
Se pueden hacer búsquedas por cada
base de datos o todas juntas.
Esta pantalla muestra los temas
del enlace EBMG Guidelines con
resúmenes de evidencias, que
desglosa un listado temático de
categorías. Con acceso a más de
900 artículos
En esta pantalla se muestra el listado
enfermedades infecciosas de la base de
datos: EBMG Guidelines. Cada material
listado cuenta con un resumen que
describe el contenido de cada entrada
Esta pantalla muestra la
opción de Decision Support
Tools que cuenta con más de
400 herramientas y
calculadoras que asisten en
la toma de decisiones
clínicas.
HINARI Revistas basadas en Evidencia
(otras revistas pueden contar con artículos sobre MBE)
En esta pantalla se selecciona la letra ‘E’ de la Colección de revistas por título
de HINARI donde se puede notar que varios títulos de las revistas inician con
el término Práctica basada en Evidencia (PBE)