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Aplicación de la evidencia
Germán Valenzuela Rodríguez
Médico Cirujano, Doctor en Medicina, FACP FSIAC
Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Clínica Médica Cayetano Heredia
OBJETIVOS
 Definir
práctica basada en evidencias (evidencebased practice).
 Describir por qué es importante la EBP.
 Conocer su importancia
 Describir los métodos para implementar la EBP
 Conocer las barreras para su implementación
EVIDENCE-BASED PRACTICE





¿A quién le
corresponde?
¿Qué es?
¿Cuándo debo usarla?
¿Por qué es
importante?
¿Cómo puedo aprender
sobre EBP?
REFLEXIONES IMPORTANTES
-El tipo de conocimiento obtenido en la investigación clínica no
es el que los clínicos necesitan cuando hacen frente a un
problema clínico específico
*variabilidad individual
*conocimiento empírico
*no si funciona la terapia, sino si la terapia funciona en ese paciente
-El conocimiento obtenido no es clínicamente prescriptivo. Se
deben considerar otros valores:
-paciente
-profesión
-sociedad
Tonelli MR. Ann Ist Super Sanita 2011;47(I):26-30
LOS 5 ASPECTOS CRUCIALES
…EN LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS
1.-Resultados de la investigación clínica
(conocimiento empírico, literatura médica)
2.-Experiencia clínica
(experiencia personal u opinión de expertos)
3.-Racional fisiopatológico
(Teorías de fisiología, enfermedad y curación)
4.-Valores y preferencias del paciente
(interacción personal con seres humanos)
5.-Características del sistema
(disponibilidad de recursos, valores religiosos, de la sociedad, profesionales,
legales, culturales)
Tonelli MR. J Eval Clin Prac 2006;12:248-56
¿Qué entendemos por EBP?
• Una decisión consciente en que se basan
nuestras decisiones clínicas, basada en la
mejor evidencia de efectividad disponible.
• Involucra un entendimiento fundamental de
que nuestras convicciones clínicas podrían
estar equivocadas.
La práctica basada en evidencias es:
La integración de:
• Experiencia clínica individual
con la
• Mejor evidencia clínica externa
disponible
y
• Los valores y expectativas de los clientes
(pacientes)
Evidencia
Experiencia
individual
externa
EBP
Valores y
expectativas de los
clientes
EBP:
1. Acceder al paciente
2. Elaborar la pregunta
3. Adquirir la evidencia
4. Valorar la evidencia
5. Aplicarla: hablar con el
paciente)
(from Introduction to Evidence Based
Practice tutorial)
EBM:
1. Elaborar una pregunta
2.
3.
4.
5.
adecuada
Adquirir la evidencia
Valorar la evidencia
Tomar una decisión
Evaluar el resultado (from
Centre for Evidence Based Medicine
www.cebm.net)
LA EBP SE ORIGINA EN EL PROCESO DE
DIAGNOSTICO MEDICO

Dr. Archie Cochrane, Epidemiólogo

Crossing the Quality Chasm (IOM, 2001)

Estudios en medicina y ciencias de la salud indican que las
intervenciones basadas en la evidencia tienen mejores
resultados
EL PROCESO DE EBP
Hacer la pregunta de investigación (PICO)
 Recolectar la mejor evidencia
 Ponderar la evidencia
 Integrar la evidencia, la experiencia clínica y los
factores/preferencias del paciente para
implementar una decisión
 Evaluar el punto final

PROCESO DE EBP
Practice Question, Evidence, Translation
(PET)
Practice
Question
Evidence
Translation
(Newhouse, R.P., Dearholt, S., Poe, S., Pugh, L.C., White, K. 2005)
¿CÓMO FORMULAR UNA PREGUNTA SEGUN
EBP?




P – patient population (Población de pacientes)
I – intervention of interest (Intervención de interés)
C – comparison intervention or status (Estado o
intervención de comparación)
O – Outcome (Efecto)
LA RELACION ENTRE EBP E INVESTIGACION

Investigación



Se realiza de una manera
científica/sistemática
Sigue una serie de pasos con un
protocolo riguroso estándar
El propósito es generar nuevo
conocimiento

Evidence-based
Practice

Toma de decisiones clínicas
usando la mejor evidencia
disponible, y considerando la
experiencia clínica y las
preferencias de los pacientes

¿Cuáles son las
semejanzas y las
diferencias?




Ambas usan un abordaje
específico/por procesos
Ambas tratan de ganar algo:
conocimiento, una nueva manera
de hacer algo
La inestigación es más rigurosa,
con más pasos
La investigación trata de ganar
nuevo conocimiento mientras que
la EBP trata de confirmar el
conocimiento
EBP





Hacer la pregunta de investigación
(PICO)
Recolectar la mejor evidencia
Ponderar la evidencia
Integrar la evidencia, la
experiencia clínica y los
factores/preferencias del paciente
para implementar una decisión
Evaluar el punto final
INVESTIGACION








Enunciado del problema, propósito
del estudio
Significado, ¿por qué es relevante?
Revisión de la literatura,
¿investigación?
Marco teórico conceptual
Métodos/Diseño/recolección de
datos
Análisis de datos
Hallazgos
Discusión/implicancias
COMPARANDO EBP E INVESTIGACION
¿A quién prefiere Usted?
William Osler, 1900
Médico joven
¿A quién prefiere Usted?
A un médico joven experimentado
Aprendizaje a lo largo de la vida
The hardest conviction to get into the mind of a
beginner is that the education upon which he
is engaged is not … a medical course, but a
life course, for which the work of a few years
under teachers is but a preparation.

Sir William Osler (1849-1919), from: The
Student of Medicine
The Prognosis of Ignorance is Poor
Empeora con el “tiempo de práctica clínica”
¿Hacemos realmente las cosas bien?
Recomendaciones de un MG para un varón de 52 años
*Measure blood pressure
Effective
*Advise smokers to quit
Effective
*Advise heavy drinkers
Effective
Measure glucose level
Probable
*Measure cholesterol
Effective
Screen for prostate cancer
Ineffective
Screen for lung cancer
Ineffective
*Tetanus immunisation
Probable
*Screen for colon cancer
Effective
0
20
Really Do
Should Do
40
60
80
100
EUROPREV Network Europe.Prev Med. 2005:595-601
Croatia Estonia Georgia Greece Ireland Malta Poland Slovakia Slovenia Spain Sweden
¿Por qué es necesaria la EBP?
• Es esencial para el proceso de aprendizaje y
actualización médicas.
• Te enseña a hacer las cosas que debes hacer.
• Es igualitaria.
• Es la mejor manera de asegurarnos de que
proporcionamos el cuidado necesario dentro de las
restricciones de nuestros limitados recursos
médicos.
El proceso de EBP
Cuando atendemos a un paciente, se genera
una necesidad de información:
1. Elaborar una pregunta clínica enfocada
(pregunta que tenga respuesta)
El proceso de EBP (2)
2. Obtener eficientemente la mejor evidencia disponible.
3. Analizar criticamente la evidencia, considerando su validez
y su aplicabilidad clínica.
4. Integrar la evidencia clínica con su propia experiencia
clínica y los valores/expectativas del paciente  Acción
5. Evaluar su desempeño (= Auditoría).
Obtener la mejor evidencia disponible
1.-¿son los resultados válidos?
2.-¿qué resultados tenemos?
3.-¿los resultados me ayudarán con el paciente
a mi cargo?
¿son los resultados válidos?
Analizar el diseño de investigación, métodos y la manera
cómo el estudio fue realizado.
Este paso podría ser excluyente
CASP: Critical Apraissal Skills Programme,
de JAMA para revisiones sistemáticas o estudios clínicos randomizados controlados
CONSORT: Consolidated Standars of Reporting Trials,
Estudios clínicos randomizados
QUORUM: Quality of reporting of meta-analyses
Meta-análisis, revisiones sistemáticas
Cochrane Collaboratorion Group
Revisiones sistemáticas
¿qué resultados tenemos?
Aspectos comunes para reportar puntos finales
-Lista de chequeo
-Beneficios (riesgos) son importantes
-Sackett: medidas de evaluación para cada estudio
 magnitud de terapia: CER (control event rate), EER
(experimental event rate), ARR-RRR (absolute and relative
risk reduction), NNT (number needed to treat)
 Estudios diagnósticos: sensibilidad, especificidad, VPP,
VPN, razón de probabilidad
¿los resultados me ayudarán con el
paciente a mi cargo?
-Evidencia científica, un aspecto
-Cuatro aspectos realmente, considerar los otros tres
-Discutir con el paciente
-Cambio en la oferta de salud:
-educación continua, desarrollo profesional
-materiales educativos
-bases de datos, bibliotecas
¿los resultados me ayudarán con el
paciente a mi cargo?
-¿son los resultados similares, lo suficientemente para
considerar esto con el paciente a mi cargo?
-¿está disponible, adecuado y apropiado para el paciente, en
este concepto?
-¿ayudará a que el paciente cumpla con sus metas o solucione
su principal molestia?
-¿es la diferencia tan grande como para garantizar el
tratamiento?
-¿existirán eventos adversos?
Proceso de toma de decisiones basadas en la
evidencia (Evidence-based decision making process)
Evidencia científica
Preferencias y valores
del paciente
Experiencia y
juicio clínico
Circunstancias clínicas
(enfocadas en el paciente)
La ecuación de utilidad de la
información
Utilidad de la información =
Aplicabilidad x Validez
Trabajo
Definiciones importantes
• Generalización: aplicación de los resultados
de un estudio a otro grupo/población
• Extrapolación: La aplicación de los
resultados a una población mayor que la
estudiada (o diferente a la estudiada)
• Aplicabilidad: La aplicación de resultados a
pacientes o grupos de pacientes.
La paradoja de la cañería en EBP
Adaptada de Glaziou y Haynes por R.Kulier
BJOG 2008:115:1197-1202
Estrategias para mejorar la
aceptación de EBP
• Desarrollar
• Facilitar la revisión
habilidades críticas
primaria
• Discusión de
• Reuniones de EBP
resultados
• Discusiones en la
• Revista de revistas
residencia
• Examen sistemático de
la adopción de guías
de práctica clínica
• Facilitar la revisión
sistemática
Aspectos claves para implementar EBP
-Aceptación del cambio en el centro laboral
-Características y claridad del mensaje que aparece en la
evidencia clínica
-Identificación de posibles barreras en la pre-implementación
-Identificación de puntos de vista e intereses (de médicos y
pacientes)
-Uso de estrategias apropiadas
Implementación de EBP
Conocimiento
(Nueva evidencia)
Revistas de revistas, rondas
clínicas
Líderes de opinión
Persuasión
Decisión
Grupos de auditoría/mejora
continua/directores clínicos
Implementación
Protocolos de cuidado
clínico/guías clínicas
Continuación
Auditoría y retroalimentación
Traslado del conocimiento (evidence into practice)
a gran escala
1.-Resumir la evidencia: intervenciones con mejores resultados, mayores beneficios,
aplicables
2.-Identificar barreras locales para la implementación
3.-Medir el desempeño: medidas basadas en el punto final o en el proceso,
hacer pruebas piloto, medir el desempeño basal
4.-Asegurar que todos los pacientes reciban la intervención
Engage
Evaluate
Educate
Execute
BMJ 2008;337:963-965
Harvard Quality and Safety Research Group
Barreras
Falta de conocimiento sobre EBP
Falta de conocimiento sobre cómo
obtener información.
Información no accesible.
Percepciones equivocas o negativas
de la investigación.
Prefiere el sistema tradicional
Otras barreras
 Sobrecarga laboral.
 Literatura abundante.
 Situaciones reales difíciles.
 Barreras organizacionales.
 Formación inadecuada en el
pregrado
 Relajo/falta de motivación/stress
Otros aspectos importantes
• ¿Puede reproducirse la intervención en el
aspecto que nos interesa?
• ¿Pueden los resultados ser aplicados en
otros aspectos o a otros pacientes?
• ¿Pueden los resultados ser aplicados a
individuos?
• ¿Cómo se usaría la evidencia en el cuidado
primario?
Aplicación de la evidencia a
individuos
-¿Cuáles son los efectos beneficiosos y dañinos?
-¿Existen variaciones en el efecto relativo del tratamiento?
-¿Cómo el efecto del tratamiento varía de acuerdo con el nivel
de riesgo basal?
-¿Cuál es la reducción predicha de RA en los individuos?
-¿Sobrepasan los beneficios a los riesgos?
Conclusiones
Los puntos clave en el proceso de la
aplicación de la evidencia serían:
-definir la pregunta de selección
-evaluar la calidad de la información obtenida
-aplicar la información obtenida en el paciente (o en el
sistema de salud)
Gracias por su atención
[email protected]