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Simposio
“Modelo de Salud Familiar y Financiamiento en el marco
de la Atención Primaria de Salud municipal como
estrategia de desarrollo local”
Asociación Chilena de Municipalidades
29 de julio 2010
Atención Primaria como estrategia
de desarrollo local:
Algunas reflexiones
Oscar Arteaga
Escuela de Salud Pública
Universidad de Chile
Temario
1.
2.
3.
4.
5.
Salud y desarrollo
Visiones sobre APS
APS y reformas de salud en América
Latina
Perspectiva de tomadores de decisión en
América Latina
Reflexiones finales
1. Salud y desarrollo
Algunas cosas que sabemos….
 Salud
no es sólo un asunto de atención
médica
 Circunstancias sociales y políticas afectan
la vida, el bienestar y, por ende, salud
 Subsisten sin resolver grandes problemas
de desigualdades en salud tanto al interior
de países como entre países.
M. Marmot
Factores que influyen sobre el
nivel de salud de una población
Biología
15%
Ambiente
10%
Sociales
50%
25%
Sistemas de
Salud
Fuente: Canadian Institute for Advanced Research
Determinantes Sociales de la Salud
• Los determinantes sociales de la salud se refieren tanto a
características de, o caminos a través de los cuales, las condiciones
sociales afectan la salud y que potencialmente pueden ser alterados
por acciones informadas y direccionadas. (Krieger 2001)
• Condiciones sociales en las cuales las personas viven y trabajan,
reflejando sus diferentes posiciones en la jerarquía de poder, prestigio
y recursos.
• O más simplemente: “Las características sociales en las cuales
transcurre la vida “. (Tarlov 1996).
Los determinantes sociales de salud
incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Gradiente social
Estrés
Etapas tempranas de la vida
Exclusión Social
Trabajo
Desempleo
Apoyo social
Alimentación
Transporte
WHO, The Solid Facts, 2003
Algunas evidencias
Gradiente Social y Salud
Diferencias en expectativa de vida de acuerdo a clases
ocupacionales. Inglaterra y Gales. 1997-1999
La expectativa de
vida es más corta y
la mayoría de las
enfermedades son
más comunes a
medida que se
desciende en la
escala social
Fuente: OMS. Solid Facts,
2003.
Riesgo de Diabetes en hombres de 64
años de acuerdo a peso de nacimiento
Etapas Tempranas de la Vida
Condiciones de pobreza durante el
embarazo puede conducir a una
menor que desarrollo fetal menos que
óptimo a través de una cadena que
puede incluir deficiencias en la
alimentación durante la el embarazo,
estrés maternal, mayor probabilidad
de consumo de tabaco, alcohol y
drogas, falta de ejercicio e insuficiente
atención prenatal. Un pobre desarrollo
fetal es un riesgo para la salud en
ulteriores etapas de la vida
Fuente: OMS. Solid Facts,
2003.
Proporción de niños que viven en
viviendas pobres (bajo el 50% del ingreso
promedio nacional)
Exclusión Social
Cuanto mayor sea la longitud de
tiempo que las personas viven en
circunstancias desventajosas,
mayor es la probabilidad que
sufran de problemas de salud,
especialmente enfermedades
cardiovasculares. La gente entra y
sale de situaciones de pobreza
durante su vida, por lo que el
número de personas que sufren
pobreza y exclusión social durante
su vida útil es mucho mayor que el
número de personas socialmente
excluidas en un momento
Fuente: OMS. Solid Facts,
2003.
Nivel auto-reportado de control sobre
el trabajo e incidencia de enfermedad
coronaria en hombres y mujeres
Trabajo y Nivel de Salud
El estrés en el lugar de trabajo
aumenta el riesgo de enfermedad.
Las personas que tienen mayor
control sobre su trabajo tienen mejor
salud.
Ajustado por edad, sexo,
longitud del seguimiento,
balance esfuerzo/recompensa,
grado de empleo, factores de
riesgo de enfermedad coronaria
y disposición psicológica
negativa
Fuente: OMS. Solid Facts,
2003.
Efecto de inseguridad laboral y
desempleo en el nivel de salud
Desempleo y Nivel de Salud
La seguridad laboral mejora el
nivel de salud, bienestar y
satisfacción laboral. Mayores
tasas de desempleo causan
más enfermedad y muerte
prematura
Fuente: OMS. Solid Facts,
2003.
2. Visiones sobre APS
Visiones sobre la APS

Lord Dawson de Penn (1920)


Tres niveles de servicios: centros de atención
primaria, centros de atención secundaria y
hospitales docentes.
Contribución de Alma-Ata


Conceptual: Atención Primaria definida como
estrategia y como nivel de atención
Política


APS como función central y núcleo principal de los
sistemas de salud y el desarrollo social
APS como estrategia para integrar diversos niveles y
aspectos de los sistemas de salud (también interpela a
países industrializados)
Visiones sobre la APS

Mullan (1998)
Visión de Justicia Social de la APS
“batalla por el alma de la medicina” en contexto de
medicina crecientemente tecnologizada
atención a las comunidades pobres y marginales
con acceso restringido
sintonía con el mandato ético de Alma Ata
demanda destrezas especiales de los equipos de
salud: epidemiología,organización de comunidades
marginales y psicoterapias abreviadas, etc..
aplicable en América Latina y Estados Unidos (más
de 40 millones sin cobertura)
Visiones sobre la APS

Visión de eficiencia industrial de la APS
médico generalista:
 “gatekeeper” o encargado del acceso al sistema
de salud
 se valora su capacidad para manejar una gran
variedad de problemas y su accionar como filtro
de los casos que requieren atención
especializada.
 ventajas económicas:
 fortalece la racionalidad en el uso de las
tecnologías diagnósticas y terapéuticas
 contribuye a a contener costos aumentando la
eficiencia global del sistema.
 asociada al desarrollo del managed care en los
últimos años

Visiones sobre la APS

Relaciones médico-pacientes y Poder (Boufford,
1996):
Relaciones médico-pacientes
APS cambia las relaciones de poder entre médicos y
pacientes: médicos como socios de sus pacientes
Relaciones médico-pacientes en Hospital:
 El hospital busca reducir las diferencias entre los pacientes:
homegeneidad de horarios de prescripciones, de
alimentación, restricción de visitas, etc
Relaciones médico-pacientes en APS
 paciente tiene el mando: decide si sigue indicaciones y si
vuelve a control.
Visiones sobre la APS

Relaciones de poder al interior del sector



fortalecimiento de la Atención Primaria produce
cambios en las relaciones entre los diferentes
niveles de atención
la entrega de mayor poder a los médicos de
Atención Primaria amenaza los centros
tradicionales del poder en el sector
contribución de experiencia de GP Fundholders
3. APS y reformas de salud
en América Latina
APS en las Reformas

Estrategias de aumento de cobertura

Fortalecimiento de la APS como base del modelo
público

Modificación de la oferta de servicios relacionada
con APS
APS en las Reformas

Estrategias empleadas de aumento de cobertura:





Aumento de la oferta de centros de nivel primario de
salud o servicios básicos a poblaciones con peor
acceso (México, Costa Rica, Honduras, Jamaica,
Nicaragua, Panamá)
Creación de programas específicos (Paraguay:
cuidados materno-infantiles en Departamentos más
poblados; Chile: refuerzo de AP, urgencia,
hospitalización abreviada en centros de APS)
Fortalecimiento de sistema de seguro en salud
(Colombia, Bolivia, Perú, Rep. Dominicana, Venezuela)
Impulso a la atención gratuita (Trinidad-Tobago)
Unidades comunales de salud con fuerte participación
social (Haiti)
APS en las Reformas

Fortalecimiento de la APS como base del
modelo público






C. Rica: asignación de EBAIS a grupos de
familias
Ecuador: énfasis en redes locales
Guatemala: mediante elaboración de planes
básicos de recursos y servicios
Honduras: estableciendo niveles básicos y
complementarios
Nicaragua: cambio de enfoque mujer-niño a
atención integral
Panamá: modelo de atención familiar, comunitaria
y ambiental
APS en las Reformas

Modificación de la oferta de servicios
relacionada con APS




Incorporación de equipos de salud familiar (con
diferentes nombres): Brasil, Argentina, Chile,
Panamá
Enfoques hacia prevención, educación y atención de
casos básicos: Costa Rica
Diseños de red jerarquizada de servicios: Argentina
(jerarquización de médico general); Brasil
(jerarquización de médico familiar)
Cambios de agente prestador: Guatemala, a través
de ONG y prestadores privados en algunas
regiones.
4. Qué opinan Tomadores de
Decisión en América Latina
Modelo de Atención: Atención continua
Sección I.3: Modelo de Atención de la APS. Atención continua
%
3.1 Distribución porcentual de los respondentes
50
40
30
20
10
0
3.1.1
Nunca
3.1.2
Casi nunca
3.1.1 ¿Son los pacientes vistos por el mismo prestador
(doctor / equipo de salud) cada vez que consultan?
3.1.3
A veces
3.1.4
Generalmente
3.1.5
Siempre
3.1.4 En la práctica habitual, ¿opera un buen sistema de
referencia y contrarreferencia para pacientes según
grado de complejidad de éstos?
3.1.2 ¿Existe un sistema de citas y de seguimiento de las
mismas, incluyendo la organización de visitas
3.1.5 ¿Existe una política que permita asegurar que los
domiciliaras por parte del equipo de salud?
establecimientos de APS cuenten regularmente con una
dotación de médicos o enfermeras?
3.1.3 ¿Se fomenta la adscripción de la población de un
área geográfica en listas o registros con un prestador
específico o grupo de prestadores de APS?
Modelo de Atención: Integralidad
Integralidad
%
3.2 ¿En qué grado los establecim ientos de APS entregan los siguientes servicios?
80
Preguntas (3.2.1 hasta 3.2.11)
60
40
20
0
3.2.1
3.2.2
Nunca
3.2.3
3.2.4
3.2.5
Casi nunca
3.2.6
A veces
3.2.7
3.2.8
Generalmente
3.2.9
3.2.10
3.2.11
Siempre
3.2.1 Inmunización en niños
3.2.7 Parto seguro
3.2.2 Atención de enfermedades comunes del niño
3.2.8 Servicios de planificación familiar
3.2.3 Atención de enfermedades comunes del adolescente
3.2.9 Exámenes preventivos y de rutina para diferentes
grupos de edad
3.2.4 Atención de enfermedades comunes del adulto
3.2.5 Atención de enfermedades comunes del adulto mayor
3.2.6 Atención prenatal
3.2.10 Atención de Enfermedades de Transmisión
Sexual
3.2.11 Tratamiento de Tuberculosis
Modelo de Atención: Integralidad
Integralidad
%
50
3.2 ¿En qué grado los establecim ientos de APS entregan los siguientes servicios?
Preguntas (3.2.12 hasta 3.2.22)
40
30
20
10
0
3.2.12
3.2.13
3.2.14
Nunca
3.2.15
3.2.16
Casi nunca
3.2.17
A veces
3.2.18
3.2.19
3.2.20
Generalmente
3.2.21
3.2.22
Siempre
3.2.12 Tratamiento de lesiones menores
3.2.17 Tratamiento de enfermedades crónicas
3.2.13 Consejería sobre consumo de alcohol , tabaco y
drogas en general
3.2.18 Educación para la salud
3.2.14 Cirugía menor
3.2.19 Tamizaje (screening) y tratamiento de
enfermedades parasitarias
3.2.15 Problemas de salud mental de baja complejidad
3.2.20 Programas de nutrición
3.2.16 Programa de especialidades médicas básicas
3.2.21 Programas de salud escolar
3.2.22 Programas de salud bucal
Modelo de Atención: Coordinación
%
3.3 En referencia a la coordinación entre niveles de atención para apoyar
las acciones de APS
60
40
20
0
3.3.1
Nunca
3.3.2
Casi nunca
3.3.1 ¿Existen normas que obliguen a llevar un
registro de crecimiento y desarrollo y
vacunaciones para todos los niños examinados?
3.3.2 ¿Se lleva un registro de vacunas y de
control de crecimiento y desarrollo que el usuario
mantenga en su poder?
3.3.3 ¿Existen normas que obliguen a llevar un
registro de control pre-natal?
3.3.3
A veces
3.3.4
3.3.5
Generalmente
3.3.6
Siempre
3.3.4 ¿Se lleva un registro de consultas de control pre-natal y
resultado de exámenes que las mujeres mantengan en su poder
durante su embarazo?
3.3.5 ¿Existen guías clínicas que regulen la transferencia de
información técnica y administrativa entre el nivel primario y los
otros niveles de atención del sistema de salud?
3.3.6 ¿Se desarrollan prácticas comunes de relación entre el nivel
primario y los otros niveles, tales como atención preferencial a
pacientes referidos según grado de complejidad, auditorías
conjuntas, o reuniones técnicas y/o administrativas comunes?
Modelo de Atención: Cuidado centrado en familia
Estructura y organización de la APS en el
Sistema de Salud: Acceso y Uso de Servicios
5.4 ¿Se requiere, necesariamente, consultar primero a un prestador de APS para poder
acceder a otros niveles de atención? (exceptuando los casos de urgencia
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Nunca
Casi nunca
A veces Generalmente Siempre
Estructura y organización de la APS en el
Sistema de Salud: Formulación de Políticas
4.1 ¿Con que frecuencia el gobierno utiliza las diferencias de
necesidades en salud como criterio para la localización de recursos
en las diferentes áras del país?
45
30
15
0
Nunca
Casi nunca
A veces
Generalmente
Siempre
4.2 ¿Se integra la visión de los cuidadanos, sus demandas y necesidades en
la planificación y manejo en todos los niveles del sistema de salud?
Med
1= No
integrado
5= Muy
integrado
3
2
1
0
4.2.1 Nacional
4.2.2 Intermedio
4.2.3 Local
Revisión de Logros: Impactos de enfoque de APS
7.2.1 Acceso a medicamentos esenciales para
enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para
traumatismos y accidentes
7.2.4 Capacidad de respuesta de los establecimientos
de nivel primario a las necesidades de sus
comunidades
7.2.2 Acceso a servicios preventivos (inmunización,
cuidados materno infantiles, servicios de planificación
familiar, VIH/SIDA.)
7.2.5 Políticas económicas que promuevan una
reducción de la pobreza.
7.2.3 Servicios de salud pública (control de
enfermedades endémicas, provisión de agua potable y
el saneamiento apropiado)
7.2.7 Promoción de la salud
7.2.6 Expectativa de vida.
5. Reflexiones Finales
Reflexiones Finales



El proceso de desarrollo de la APS en la
Región es muy heterogéneo, con
importantes experiencias previas a AlmaAta.
La respuesta al mandato de Alma-Ata ha
tenido ritmos e intensidad diversa en los
países de la región
Si bien parecieran haber avances en
relación con una mayor importancia
asignada a la APS en los sistemas de
salud, éstos son menores que los que
podrían esperarse.