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programa de ingreso unl
Medicina
Una aproximación a la
práctica profesional
Nélida Barbach
Miriam Noemí Brown
Ema Chamizo
Graciela Chamorro
María Verónica Galdón
Soledad Jáuregui
Universidad Nacional del Litoral
Secretaría Académica
Dirección de Articulación, Ingreso y Permanencia
Año 2014
2014
medicina. una aproximación a la práctica profesional
Miriam Brown
María Verónica Galdón
Capítulo 2
Práctica en terreno. Realidad
sanitaria y el ejercicio profesional
1. Introducción
“La medicina no sólo debe curar enfermos, sino enseñar
En los aspirantes a la carrera de Medicina observa- al pueblo a vivir, a vivir en salud y tratar que la vida se promos la conceptualización de que la medicina es una longue y sea digna de ser vivida.”
Ramón Carrillo
carrera que capacita para “curar”.
En los primeros tres lustros de este siglo, la medicina se convirtió en una ciencia natural y positivista. Hubo un gran avance en el conocimiento, que se direccionó hacia la enfermedad.
En la actualidad debemos asumir una mirada holística del proceso salud-enfermedad,
que va a ser diferente según las realidades económicas, culturales, sociales, psicológicas y
aun biológicas de cada persona para que el médico sea educador y agente de cambio tanto
en la relación médico-paciente como a nivel comunitario y social.
Descubrir la problemática y complejidad del escenario del sistema de salud en el cual
se va a tener que desempeñar como profesional de la medicina le va a permitir al alumno
acercarse a la práctica profesional real.
Desde este material proponemos iniciarlos en el estudio de la salud pública en el contexto mundial y nacional, los sistemas de salud, sus determinantes, las inequidades en el
campo de la salud, para reconocerlas y trabajar en sus soluciones.
Como tarea final, incorporar la promoción y la prevención en salud como objetivo del
trabajo medico y la aplicación de los principios de la Atención Primaria de la Salud como
estrategia de atención.
2. Objetivos
Implican conocer:
• El proceso salud-enfermedad y sus niveles de prevención.
• Las funciones esenciales de la salud pública y su contexto histórico.
• El sistema sanitario argentino y sus niveles de atención.
• Los lineamientos básicos de la Atención Primaria de la Salud (APS).
En tanto, los contenidos de este capítulo son: salud pública, APS, organismos internacionales relacionados con la salud pública, sistema de salud y redes, y derecho a la salud y
relación medico-paciente.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Imagen 1. Mural
Historia de la
Medicina. Rubén
Darío Gutiérrez
(1991-1992)
3. Salud pública
3.1. Evolución histórica del proceso salud-enfermedad
A través del tiempo el concepto de salud se ha ido modificando y esto ha determinado la
presencia de varias definiciones de salud, dinámicas, pluralistas, diferentes de una persona
o grupo a otro, y que cambia de acuerdo con la realidad histórica, ambiental e incluso económica del momento que analizamos (Frías Osuna, 2006).
Para introducirnos en los temas filosóficos en cuanto a la salud y la enfermedad, es necesario emprender un recorrido a través del tiempo.
Consideraremos la evolución histórica de este concepto que nos permita la reflexión y la
discusión del mismo.
El conocimiento de la historia de una ciencia, como expresa Canguielhem (1971), “…no es
señalar biografías, anécdotas o datos cronológicos. Es más bien intentar analizar de qué
manera una ciencia se las arregló para plantear y resolver un problema, proporcionar una
explicación racional de las coyunturas teóricas y prácticas que constituyen esa historia”.
Las experiencias previas permiten entender el presente, y orientar nuestras acciones
actuales y futuras.
En su libro, Rocío Gómez Gallego (2008) expresa: “…la salud y la enfermedad, sus correspondientes saberes y quehaceres, y por consiguiente, la práctica médica ha sido motivo de preocupación y objeto de diferentes interpretaciones por parte de la comunidad humana a través de su
historia milenaria, y éstos también han estado orientados por el paradigma rector de la época”.
El filosofo Thomas Khun interpreta al paradigma como al conjunto de prácticas que definen a una disciplina científica por un período determinado. Cuando nuevos conocimientos
invalidan los previos un paradigma debe ser cambiado por otro.
Los diferentes paradigmas relacionados con el proceso salud enfermedad nos permiten
conocer en qué contexto cultural, ambiental, histórico y económico ha transitado el hombre.
La epidemiología histórica, es una disciplina que se encarga del estudio de la evolución
histórica de las relaciones entre salud-enfermedad-sociedad.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es muy antiguo y las
enfermedades de naturaleza infecciosa constituyen los padecimientos iniciales registrados
que afectaron a las primeras poblaciones.
3.1.1. Historia de la Medicina
Durante muchos siglos el hombre se vio amenazado por el dolor, la enfermedad y la muerte y la historia nos cuenta cómo se enfrentó con ellos utilizando los recursos y creencias
propias de cada época.
3.1.2. El origen de la Medicina: la Prehistoria
Antes de la escritura, los conocimientos son difíciles de recuperar, por lo cual es adecuado
evaluar la cronología de la Medicina a partir de hallazgos arqueológicos (los esqueletos,
y diversos elementos) que nos brindan información sobre lo sucedido con respecto a las
características de las enfermedades frecuentes en los pobladores de esa época. Pero estas
investigaciones no nos permiten conocer el concepto de salud o métodos de curación imperante en aquella época al carecer de registros de escritura.
Hacia el año 25.000 a.C. ya existen pruebas de formas primarias de chamanismo,
a partir de pinturas rupestres en cuevas Europa Occidental, la función de ser el “elegido”
para combatir enfermedades por medio de rituales y de intervenir en actividades de profeta para mantener el cuerpo libre de ellas y en todo lo referente a la caza (Schultz, 1993).
Se cree que también habrían realizado remedios medicinales para intervenir en la evolución de dolencias de las personas.
Hacia el 15.000 a.C., en la época del Paleolítico, desde Siberia hasta parte de Europa
del sur se hallan estatuillas en piedra o barro cocido y figuras en pinturas de paredes de
representaciones humanas en las que se destacan algunas partes del cuerpo de la mujer
relacionadas con la fecundidad (pechos y abdomen prominente), generalmente de pie o en
posición de cuclillas, llamadas Venus de la Edad de Piedra, que se cree que eran utilizadas
como talismanes a los que se les atribuía el poder mágico de la fertilidad y maternidad,
además de su función como protectora de los cazadores .
Desde 10.000 a 7000 a.C., primeramente los hombres eran nómades, y al pasar a la vida
sedentaria, al comienzo del Mesolítico, se produce un cambio cultural que modifica la causa, la expansión y frecuencia de las enfermedades.
El vivir en grupos favoreció el riesgo de contagio y diseminación de las enfermedades
(diarreas, enfermedades respiratorias) agravadas por la ausencia de medidas sanitarias.
El estudio de los restos óseos permitió detectar enfermedades carenciales, por lo que se concluye que la alimentación era insuficiente o inadecuada (escorbuto, raquitismo). También se
encontraron en restos óseos signos de artrosis que se relacionaron con la sobrecarga en las articulaciones que soportaban mayor peso en las actividades que desarrollaban en el trabajo; en los
estudios dentales se detectaron alteraciones en alto porcentaje vinculadas a la falta de higiene.
Hay indicios del comienzo de formas rudimentarias de cultivo y cría de animales domésticos.
En tanto, hacia los 6000 a.C., en el norte de África hay hallazgos de cráneo trepanados
que ponen en evidencia que se realizaban cirugías rudimentarias ante algunos diagnósticos en personas vivas, y es de notar que sólo se encuentran estas trepanaciones en zonas
del cráneo donde hay menos riesgos de hemorragias. Hay hipótesis mágicas-religiosas sobre la realización de este tipo de prácticas ante traumatismos de cráneo.
En 3200 a 2800 a.C. surge la escritura en Uruk (Mesopotamia). La tabla médica de Nippur,
en barro, es el más antiguo texto que recoge las recetas para la elaboración de medicamentos. En Egipto surge la escritura jeroglífica, que igualmente recoge información sobre recetas
a base de bebidas, emplastos, técnicas de vendajes, uso de plantas, semillas, minerales y demás productos, diferenciando bien cuál era la forma más adecuada de uso (interna, externa).
Asimismo, figura la importancia de la higiene para algunas dolencias y los baños de inmersión o vapor para otras.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
Hay registro de las primeras técnicas de momificación que permiten actualmente el estudio
de los restos de estos cuerpos para poner luz sobre la dieta y tipos de enfermedades de la época.
En los papiros de ese período se presenta al médico, al brujo y al sacerdote como las personas que practican la medicina; y una misma persona podía ostentar estos tres tipos de saberes.
El médico de esta época cabalga en límites difusos entre la religión, la ciencia y la magia.
La explicación de muchas enfermedades figura en los papiros del Antiguo Egipto (Ebers, de
20 metros de largo, y Smith con 48 textos), que hablan sobre la praxis médica, describen
la enfermedad y luego la exploración de los pacientes (signos) esperados y diferencian las
características de varias enfermedades en mujeres, niños y hombres.
También varios párrafos tratan sobre formas de curación de heridas y conjuros para
diversas dolencias del cuerpo y el alma. Hacia el 2600 a.C. hay información sobre cómo
utilizar las tablillas de lino con harina y miel en las fracturas de huesos de los miembros.
En estos escritos se describen rituales hacia dioses varios para atenuar su ira (epidemias)
o para evitar la acción del demonio sobre el cuerpo manifestado como enfermedades; según la enfermedad fuera producida por ellos, había un conjuro adecuado.
La mitología con sus varios dioses (Isis, diosa a invocar ante la asfixia; Toth, dios de la
escritura y curación de las heridas, etc.) muestra que los médicos valoraban la influencia de
los poderes religiosos sobre la salud del pueblo.
La formación de los médicos en Egipto estaba encargada en las llamadas “casas de la
vida”, en donde se combinaba la adquisición de los conocimientos como aprendices en escuelas y bibliotecas bajo la tutela de un médico, financiado por los grandes templos y cuyo
encargado principal era el monarca con su título de sumo sacerdote.
Los médicos se especializaban en un área específica del conocimiento de la época, (boca,
ojos, vientre), y según sus conocimientos eran llevados a diferentes regiones donde predominaban estas dolencias.
En Indostán, pueblo indoeuropeo, correspondientes al 2300 a 1750 a.C., se hallan restos
de estructuras de baños y letrinas en todas las casas con sistemas de desagües a través de
tuberías que conectan con sistemas de cloacas (zanjas y canales) que finalizan en ríos. Además, se construyen baños públicos con piletas profundas, no conociéndose exactamente
si el fin de éstas es higiénico o para la celebración de rituales. Se encuentra en el escrito
Atharva-Veda, el más antiguo que trata sobre medicina en esta cultura, la descripción de
las enfermedades más frecuentes, las cuales se clasifican en secundarias a castigos divinos
o de espíritus malignos. Allí figuran las oraciones, conjuros mágicos, rituales, etc., para remediar los males de este origen.
Del 2000 a.C., en las distintas culturas en las que hay escritura se hallan los primeros
indicios de la regulación legal de la medicina tanto de honorarios (a partir del prestigio
logrado) como de las penas a cumplir por errores en la práctica de su oficio, sobre todo de
los cirujanos (Código Hammurabi).
Persiste la creencia en espíritus malignos que son causa de enfermedad. Se agrega en la
Mesopotamia, Oriente Medio, Grecia y Roma, el examen hepático de ovejas, donde se describen sus partes y la vesícula biliar para poder predecir el desarrollo de una enfermedad en el
hombre, ya que se consideraba que este órgano era la sede del alma.
Se descubre el poder analgésico del opio como medicamento, y se utiliza en píldoras, cataplasma y supositorios, permitiendo mejoras en los tratamientos de varias enfermedades.
Galeno es uno de los médicos que escribe sobre esta medicina.
Se venera a la serpiente, temida en la mitología, se la considera símbolo de vida al cambiar todos los años de piel. Varios dioses y personas notables de la época la tienen en su
representación; el más conocido es el de Asclepio (Esculapio), cuya vara con la serpiente
enrollada es hoy el emblema de los médicos.
Correspondientes al 1000 a.C., se encuentran en el antiguo Egipto restos de una momia,
la del sacerdote Amón, con tuberculosis a nivel de columna vertebral, primera evidencia de
la alta prevalencia de esta enfermedad en la época.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
Escribas hebreos documentan en el Antiguo Testamento temas vinculados con la medicina y remarcan que en esa época la medicina judía tenía como idea imperante que la relación enfermedad y muerte era un castigo a los pecados humanos.
Una tercera parte de los mandamientos y de las prohibiciones bíblicas se refiere
a preceptos sanitarios y a su cumplimiento.
En la medicina judía se dan prescripciones higiénicas, dietéticas, y se hace referencia a
aquellas enfermedades que deben confesar al sacerdote, quien aconsejará sobre la necesidad de ayuno, aislamiento o cambio de ropas, etc.
En las ciudades indias, los sacerdotes (brahmanes) practican la medicina ayurveda (ciencia de
la longevidad), basada en la psicología del equilibrio de los tres elementos: aire, hiel y mucosidad.
Hacia el 800-600 a.C. se comienza a jerarquizar la actividad física y la higiene en el Estado
espartano, fundado en la organización militar, y tanto hombres como mujeres deben realizarlas para cumplir adecuadamente su función militar.
En Roma se ejecutan obras de canalización para la eliminación de excretas aconsejadas
por los médicos de la corte, permitiendo una mejora sustancial de las condiciones de higiene de la población.
3.1.3. La Antigüedad
En la época de la expansión del Imperio Griego los médicos daban importancia al balance
entre energías, al estilo de vida, la nutrición, la actividad física y el descanso, pero estas
normas sólo se llevaban a cabo en las clases sociales altas.
La obra de Hipócrates (considerado padre de la medicina), sobre los aires, las aguas y los
lugares, era una guía para la selección de los lugares de asentamiento de nuevas poblaciones al dar las herramientas necesarias sobre la relación causal entre el medio ambiente y
ciertas enfermedades. Sienta la base para el pensamiento científico en temas de higiene
(palabra proveniente de la mitología griega, de Higea, diosa de la salud).
A pesar de las mejoras en el nivel de cuidado de la salud, en esta época y hasta la Modernidad se suceden varias epidemias que, por las descripciones, se piensa que eran de fiebre
tifoidea, disentería y probablemente influenza.
Se comienza a relacionar algunas actividades con trastornos de salud, Plinio relaciona
enfermedades que sólo se dan en los esclavos o trabajadores de las minas de azufre y oro.
En el siglo II se reglamentan los servicios de salud. Antonius Pio es quien define que
debe haber un determinado número de médicos oficiales según la cantidad de personas de
una población, y que estos médicos deben atender gratis a los más necesitados y realizar
educación para la salud, higiene, dieta, etc. Existen médicos que se encargan sólo de los
ejércitos, de la corte, o de controlar los baños públicos.
La creación del hospital como tal sucede en Roma. Los hospitales se diferencian según la
población que asisten, civiles, militares, familias de la corte u oficiales del Imperio. Hay enfermerías para esclavos llamadas “valetudinarias”, que dan origen posteriormente al hospital de indigentes creado en el siglo IV por Fabiola, dama cristiana.
El emperador Augusto crea dentro de su corte una comisión para que administre el
sistema de salud, el cual se encarga de legislar sobre medidas de higiene en las ciudades
(calles, baños públicos, calidad del agua y de los alimentos), con grandes logros hasta la
decadencia del Imperio.
La Higiene, obra de Galeno, aparece hacia el año 129 d.C. y tiene gran influencia en esa época.
En la cultura china, la medicina tradicional comienza a relacionar varias epidemias (cuadros
febriles) con agentes infecciosos, como contracara de la creencia de que eran castigos divinos.
Los médicos chinos fueron los primeros en lograr avances en el tratamiento y prevención de la viruela.
En esta cultura se comienza a analizar las relaciones entre medio ambiente y cuerpo humano, de la cual surge la teoría del origen de las enfermedades (causadas por patógenos
exógenos, endógenos y mixtos). También se formulan teorías sobre cómo se transmiten las
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Capítulo 2. Práctica en terreno
enfermedades (vías respiratorias, persona a persona y por tubo digestivo). Tienen conocimiento de que algunos animales, como las ratas y los perros, transmiten la rabia; y de que
otros insectos, como los mosquitos, transmiten enfermedades febriles a las personas. Conocen la relación cíclica de las enfermedades con las estaciones, y poseen algunas nociones
básicas de prevención de las mismas.
A partir de estos conocimientos se trabaja en medidas destinadas a la promoción y prevención sobre la población, jerarquizando las actividades de los médicos para estos fines.
3.1.4. Edad Media
Este período tiene su desarrollo entre el siglo V y el XV. Comienza con la desintegración del
Imperio Romano de Occidente en el siglo V, y finaliza con la toma de la ciudad de Constantinopla en el año 1453. Se lo divide en tres etapas y es recién en la última donde prosperan
las ciudades y las universidades.
La mayor parte del Medioevo se caracterizó por las malas condiciones medioambientales, ya que la mayoría de las personas carecía de acceso al agua potable, y a ello se sumaban los trastornos nutricionales por las malas condiciones económicas. La ausencia de
medidas higiénicas privadas y públicas, el hambre, las guerras y las cruzadas, favorecieron
la expansión de enfermedades como la peste (procedente de la India) y la lepra, que diezmaron las poblaciones. Se crearon los leprosarios para el aislamiento de estos enfermos.
Imagen 2.
Marcello Venusti,
Italia (1512-1571)
La Iglesia Católica crea hospitales y universidades y es responsable de la Salud Pública.
Los médicos eran los hombres de la iglesia y las enfermedades consideradas castigos divinos (Cárdenas Arévalo, 2001).
3.1.5. La Modernidad
Este período se extiende desde la toma de Constantinopla por los turcos en el año 1453
hasta el inicio de la Revolución Francesa en el año 1789.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
La invención de la imprenta, los grandes descubrimientos geográficos, como el de América, el Renacimiento, la Reforma Protestante y la Contrarreforma Política, fueron algunos
de los sucesos más importantes de esta época.
En el sistema económico, la economía feudal dio paso al comienzo del sistema capitalista, con el desarrollo de las industrias, que marcó cambios en los grupos sociales y en su
forma de vida, con grandes conglomerados en las ciudades, que se caracterizaron por hacinamiento, exceso de horas de trabajo y mala alimentación, lo cual trajo como consecuencia
el desarrollo de enfermedades infectocontagiosas crónicas como la tuberculosis; por lo que
se comienzan a apreciar la importancia de los factores socioambientales como causas de
pérdida de la salud.
El descubrimiento de instrumentos ópticos, como el microscopio, permitió la observación de los microorganismos y el surgimiento de la microbiología. El empleo del método
científico y los experimentos clínicos facilitaron el conocimiento de nuevas enfermedades y
las posibilidades de prevenirlas.
Se escribieron varias obras médicas posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro describe en un libro todas las enfermedades contagiosas de la época: lepra, tifus,
peste, rabia viruela, ántrax, sífilis.
Tomó entonces protagonismo el pensamiento biologista y la imagen del médico como
hombre de ciencia.
3.1.6. Época Contemporánea
Abarca desde finales del siglo XVIII hasta la actualidad. El aumento de la expectativa de vida,
los avances tecno-científicos, las medidas de prevención individuales y medioambientales
posibilitaron una mayor prevalencia de las llamadas enfermedades sociales no infecciosas
(diabetes, enfermedades cardiovasculares, cerebro vasculares, estrés, alcoholismo, drogas
ilegales, tabaco, accidentes, enfermedades oncológicas, etc.), que son procesos de larga
evolución y alta mortalidad.
Pero dadas las diferentes realidades socioeconómicas en el mundo, las enfermedades
infecciosas también siguen mostrando su alta prevalencia.
El hambre, la pobreza, el desempleo, la violencia, la drogadicción, la prostitución, la contaminación medioambiental, la impunidad, constituyen un entramado de riesgo, que se
contrapone con el avance técnico-científico de esta época.
Muchas de estas enfermedades tienen su origen es estilos de vida no saludables, a los
que se suman los problemas medioambientales y demográficos.
Resumiendo, desde la epidemiología histórica, podemos distinguir en la historia de las
enfermedades tres períodos:
I. El primero, que abarca hasta finales del XVIII y comprende la época de las grandes epidemias de enfermedades infectocontagiosas agudas.
II. El segundo, en el siglo XIX, caracterizado por la aparición de las enfermedades infectocontagiosas crónicas.
III. El tercero, desde el siglo XX a la fecha, con extensión de las enfermedades sociales,
infecciosas y no infecciosas.
3.2. Concepto de salud
La evolución histórica del concepto de salud en medicina ha llevado, tanto en el siglo XX
como en el actual, a modificaciones dinámicas de esta definición, en parte como reflejo a
la profundización de los conocimientos logrados en diferentes áreas de la medicina y otros
conocimientos subsidiarios, como la epidemiología, la psicología, la sociología, la salud pública y la demografía, entre otros.
Sigerist (1945) propone: “La salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino que es algo
positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabilidades
que la vida hace recaer sobre el individuo” (Álvarez Dardet Díaz, 2006). Los primeros conprograma de ingreso unl / Curso de Articulación Disciplinar: Medicina
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Capítulo 2. Práctica en terreno
ceptos vertidos por la OMS definen a la misma como “un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS,
1946). Debemos considerar que es al final de la Segunda Guerra Mundial cuando se acuña
esta definición, la cual es una bisagra que innovó el campo de la salud al tener en cuenta
aspectos relevantes del desarrollo humano individual (físico y mental) y también al poner
en el mismo peldaño los derechos humanos, al afirmar que “el goce del grado máximo de
salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin
distinción de raza, religión, ideología política, condición económica o social” (OMS, 1946),
pero adolece de capacidad operativa ya que transforma a la salud en una variable dicotómica (sano-enfermo), quitándole el dinamismo y variabilidad que tiene.
René Dubos, en 1957, desarrolla un análisis en el que define lo que para él significaba
salud: “…es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que
permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible
en el ambiente donde por elección está ubicado” (Dubos, 1975).
Este autor jerarquiza una serie de estímulos, externos o internos, que alteran el estado
de equilibrio individuo-entorno que representa la salud. En tanto, en 1995, en forma más
abreviada, dijo que salud es “el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar
en las mejores condiciones en éste”.
Milton Terris (1975) reelabora la definición previa de la OMS (1946) expresando que: “Salud es un estado de bienestar físico, mental y social y la capacidad para funcionar y no
meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad” (Terris, 1982), amplía su alcance,
dándole un carácter subjetivo de “sensación” de bienestar y otro “objetivo” de capacidad
de funcionamiento en aquellas actividades como trabajo, estudio, etc.; y retira la palabra
“completo”, que fue una de las críticas que le aplicaron a la definición de la OMS en 1946.
La OMS Europea en 1985 modifica su definición diciendo que la salud es
el grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de
satisfacer sus necesidades y, por el otro, de enfrentarse al ambiente. En consecuencia, la salud
debe considerarse no como un objetivo en la vida sino como un recurso más de la vida cotidiana.
La salud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales, así como la capacidad física adecuada.
Finalmente, la Carta de Otawa (1986) dice:
La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la propia vida y de asegurar que la sociedad en la que uno
vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. La salud se
crea y se vive en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo.
3.3. Salud pública
Charles Winslow, en 1920, puntualiza:
La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el
medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los
principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria
social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Tiempo después, agrega al término “salud física” el de “salud mental” (Winslow CEA, 1920).
Según la OMS, la salud pública es la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar
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la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad
para que el individuo en particular y la comunidad en general se encuentren en condiciones
de gozar de su derecho natural a la salud y longevidad.
Para el logro de estas metas, se debe trabajar en el fomento de mejoras del medio ambiente, control sanitario de los establecimientos públicos y en la vigilancia y prevención
de las enfermedades transmisibles. Estas medidas se deben acompañar del impulso de
políticas que garanticen, educación, trabajo y vivienda digna, entre otros derechos sociales,
para el logro de la salud.
De los conceptos previos podemos inferir que los problemas inherentes a la salud pública constituyen situaciones que afectan a las poblaciones y no a los individuos en forma
aislada, por lo tanto la resolución de los mismos forma parte de políticas intersectoriales.
3.3.1. Funciones de la salud pública
Comprenden el conjunto de actuaciones que debe ser realizado con el fin de mejorar la
salud de las poblaciones.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), por medio de la iniciativa “La Salud
Pública en las Américas”, definió 11 funciones esenciales de la salud pública y elaboró un
mecanismo que permitió a todos los países realizar una autoevaluación de sus capacidades
para individualizar los factores críticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pública, y
también los mecanismos de gestión y recursos materiales necesarios para que la autoridad
sanitaria nacional, en sus diferentes niveles de intervención, pueda ejercer de manera óptima las funciones que le competen” (OPS/OMS).
Las funciones esenciales son:
I. El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población.
II. La vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la salud
pública.
III. La promoción de la salud.
IV. El aseguramiento de la participación social en la salud.
V. La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública.
VI. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud
pública.
VII. La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
VIII. La capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
IX. La seguridad de la calidad en los servicios de salud.
X. La investigación en la salud pública.
XI. La reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública.
3.3.2. Áreas de la salud pública
Podemos diferenciar sus áreas de intervención:
I. Epidemiología: es el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en
poblaciones humanas.
La Asociación Epidemiológica Internacional dice que “la epidemiología es el estudio de
los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones
humanas” (Irala, 2004).
II. Salud ocupacional: se encarga de controlar las condiciones medioambientales laborales, y de que los trabajadores realicen sus actividades sin riesgo físico-psíquico-social.
III. Salud ambiental: según la OPS, “la salud ambiental refiere a un concepto general que
incorpora aquellos planeamientos o actividades que tienen que ver con los problemas de
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Capítulo 2. Práctica en terreno
salud asociados con el ambiente, teniendo en cuenta que el ambiente humano abarca un
contexto complejo de factores y elementos de variada naturaleza que actúan favorable o
desfavorablemente sobre el individuo”.
Para ello, se deben implementar políticas y planes de ordenamiento que disminuyan el
riesgo para la población.
IV. Gerencia en salud: rama de la salud pública encargada de la administración de los
recursos (financieros, tecnológicos, humanos e infraestructura). Hay diferentes niveles de
gerencia en salud, por ejemplo, de un efector público como un hospital de tercer nivel de
atención o programas de vacunación destinados a un grupo de la población, o incluso de
proyectos más específicos, pero todos ellos requieren esta perspectiva de administración
conociendo los recursos disponibles para dar respuesta con ellos a la demanda en la población en forma más adecuada.
V. Auditoria en salud: es una herramienta imprescindible para valorar los servicios de salud
en cuanto a diferentes objetivos, de calidad, de cantidad, de equidad, tanto a nivel individual
(médicos, enfermera, etc.) como de instituciones (ministerios, hospitales centros de salud),
permitiendo en cierta medida certificar que se lograron los objetivos propuestos con los menores riesgos y mayor eficacia, y en caso contrario reorganizar las actividades para lograrlos.
Estas cinco herramientas han permitido que la salud pública progresara en sus alcances al colectivo de la población, mejorando los niveles y expectativa de vida, al enfocarse
en aquellas actividades de prevención y promoción de la salud, diagnosticando en forma
adecuada las problemáticas de la población y mejorando las actividades proyectadas a mediano y largo plazo.
3.3.3. Medio ambiente y salud
Hay diversas definiciones sobre medio ambiente que fueron modificándose con el paso de
los años, a medida que se comprendía que no estaba constituido únicamente por los factores y aspectos físicos que rodeaban a los seres vivos. En la actualidad se lo define como “el
conjunto de factores naturales, culturales, tecnológicos, sociales o de cualquier otro tipo,
interrelacionándose entre sí, que condicionan la vida del hombre y de todos los seres vivos,
a la vez que, constantemente, son modificados por la especie humana”.
Todos los días los medios de información nos comunican sobre la presencia de distintos
riesgos ambientales, en su mayoría determinados por la acción del hombre. Nos referimos
a contaminación de las aguas de los ríos por desechos tóxicos fabriles, contaminación del
aire con quema de basurales, uso inadecuado de pesticidas y otros agroquímicos en los
cultivos, entre muchos otros.
Los factores medioambientales tienen una participación muy importante en el proceso
salud-enfermedad. De acuerdo con el Informe Lalonde, representan el 19% de las causas de
morbimortalidad y el 1,5% de los gastos en salud.
Las causas de morbilidad están asociadas a enfermedades respiratorias agudas, a enfermedades diarreicas, intoxicaciones, enfermedades transmitidas por vectores, etc.
Un informe de la OMS referido a medio ambiente y salud infantil advierte que más de
tres millones de niños menores de cinco años fallecen cada año por enfermedades relacionadas con el medio ambiente, por lo que determinan que es uno de los factores que
influyen de forma más decisiva en los diez millones de defunciones infantiles que ocurren
cada año, y uno muy importante para la salud y el bienestar de las madres.
La exposición a estos riesgos puede comenzar antes del nacimiento, por la contaminación
del aire y los alimentos. Informa que el contacto de las mujeres con plaguicidas y o agroquímicos, de modo persistente, puede ocasionar daños en la salud del feto; también con el pasaje de sustancias tóxicas a través de la leche materna se ve afectada la salud del recién nacido.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Imagen 3. El regalo. Juan Arancio
La franja de la población más vulnerable es la más humilde, la que menos recursos económicos y culturales posee. Expuesta a medios muy contaminados generalmente desconoce la repercusión que estos factores tienen en el proceso salud-enfermedad. A su vez
carece de la información adecuada para reclamar las soluciones correctas.
3.3.4. Instrumentos de investigación en salud pública
3.3.4.1. Epidemiología
La medicina preventiva representa uno de los pilares fundamentales de la salud pública, lo
que determina el rol jerárquico que en la actualidad ocupa la epidemiología.
La Asociación Epidemiológica Internacional dice que “la epidemiología es el estudio de
los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones
humanas”.
La 41º Asamblea Mundial de la Salud, en su 15º sesión plenaria, el 13 de mayo de 1988,
aprobó una resolución sobre el papel de la epidemiología.
En ella expresa que reconoce
que la epidemiología desempeña una función esencial no solo en el estudio de las causas de las
enfermedades y de los medios de prevenirlas, sino también en las investigaciones sobre sistemas
de salud, el apoyo a la información sanitaria, la valoración de la tecnología sanitaria, y la gestión y
evaluación de los servicios de salud.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Ello la convierte en un esencial auxiliar del trabajo médico. Sus objetivos son: identificar
y recolectar información referida a la situación problemática, señalar la extensión de la población afectada, precisar las variaciones en el tiempo y en el espacio; elaborar hipótesis de
los fenómenos que favorecen la presentación, establecer pronóstico, diseñar sistemas de
control y evaluar las medidas tendientes a proponer intervenciones efectivas.
El campo de acción de la epidemiología se fue ampliando con el paso de los años y actualmente comprende estudios del estado de salud de los diferentes grupos poblacionales
y de los determinantes de salud, la evaluación de los servicios de salud y del medio ambiente, como también la vigilancia epidemiológica de las enfermedades para poder aplicar las
medidas de prevención y promoción adecuadas.
Los principios epidemiológicos (Jenice y Cleroux, 1987) son:
I. El control de los problemas de salud exige enfoques individuales (clínicos) y colectivos
(epidemiológicos).
II. Todos los problemas de salud tienen una dimensión colectiva.
III. El control de los problemas debe ser etiológico (causal) y preventivo.
IV. Todos los problemas de salud son multicausales.
V. La causalidad se establece por diferentes medios (lógicos y/o estadísticos).
VI. La asociación causal exige sustentar los mecanismos de causalidad.
VII. Los modelos teóricos no se equiparan a las experiencias.
VIII. La investigación debe integrarse con la intervención.
IX. Todo problema debe analizarse en su contexto.
3.3.4.2. Indicadores de salud
Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de
una situación determinada, expresan variables que intentan medir el estado de salud de
una población, y con este conocimiento de la realidad se pueden objetivar cambios en las
conductas en salud pública.
La OMS los define como aquellas “variables que permiten medir los cambios” (OMS, 1981).
Los indicadores miden:
• Los niveles de salud, a través de la esperanza de vida, mortalidad general, mortalidad
infantil, y mortalidad materna.
• Los recursos y actividades para la salud mediante la información de la población con
servicios de agua corriente, cloacas, servicio de recolección de residuos. La relación de
cantidad de hospitales/población, acceso a la salud de la población, camas hospitalarias,
gasto en salud, etcétera.
• Las condiciones socioeconómicas a través del conocimiento del Producto Bruto Interno,
niveles de alfabetización, población económicamente activa, tasa de desocupación, etcétera.
Las tres formas más comunes de relación son:
I. Razón: es un cociente entre dos magnitudes, donde el numerador no forma parte
del denominador. Son dos magnitudes de diferente naturaleza que expresan una relación
entre ellas. Ejemplo: la relación que existe entre el número de mujeres y de varones en la
provincia de Santa Fe.
II. Proporción: es un cociente donde el numerador forma parte del denominador, en general
se lo expresa como porcentaje y para ello se lo multiplica por 100; señala la relación de una parte
con el todo. Ejemplo: en la población de Santa Fe, la proporción de mujeres se calcula relacionando el número total de mujeres en el numerador con el número total de la población de Santa Fe, en el mismo año en el denominador: y para calcular el porcentaje, se la multiplica por 100.
III. Tasa: también es un cociente donde el numerador forma parte del denominador
como en la proporción, pero siempre se encuentra referida a un período y a un deterprograma de ingreso unl / Curso de Articulación Disciplinar: Medicina
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
minado lugar. Es un indicador de riesgo clásico. Está compuesto por el numerador,
el denominador y un factor de amplificación para facilitar su lectura. Ejemplo: tasa de mortalidad infantil. Es un indicador del nivel de salud de la comunidad, ya que es un reflejo de
la realidad socioeconómica y de las inequidades en el campo de la salud. Mide la frecuencia
de muerte durante el primer año de vida.
Se calcula de la siguiente manera:
3.3.5. Determinantes y campo de salud
La OMS denomina determinantes de salud a “aquellas circunstancias sociales y económicas
desfavorables que afectan a la salud a lo largo de la vida”.
Estas circunstancias inciden gravemente en aquellos individuos que por diversos motivos tienen sus necesidades básicas insatisfechas, lo que implica un mayor riesgo de enfermedad y de muerte que el resto de la población que goza de educación, trabajo digno,
vivienda e ingresos justos.
Las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (INDEC, 1980, 1991, 2001) implican la condición que afecta a personas o grupos sociales que, en razón de situaciones de marginalidad
o carencia, no logran satisfacer sus demandas en salud, alimentación, vivienda, vestimenta
y trabajo.
Se consideran hogares con NBI aquellos en los cuales está presente al menos uno de los
siguientes indicadores de privación:
I. Hogares en una vivienda con más de tres personas por cuarto (hacinamiento crítico).
II. Hogares con una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo).
III. Hogares en viviendas que no tienen retrete o tienen retrete sin descarga de agua.
IV. Hogares con algún niño en edad escolar que no asiste a la escuela.
V. Hogares que tienen 4 o más personas por miembro ocupado y en los cuales
el jefe tiene bajo nivel de educación (sólo asistió dos años o menos al nivel primario).
3.3.5.1. Campo se salud
Marc Lalonde se desempeñaba como ministro de Salud Pública de Canadá en 1974, cuando
publicó un informe basado en las causas de morbimortalidad (Lalonde, 1996).
Este documento determinó un nuevo marco conceptual que permitió evaluar y determinar las necesidades en la salud de la población y su relación con la tasa de mortalidad y el
gasto en salud.
Lo positivo del informe es que reconocía la importancia de los estilos de vida en el proceso salud-enfermedad. Con estilos de vida saludables se podía reducir la mortalidad prematura en casi un 50%. Marcaba así las posibilidades del individuo o del sistema de salud
de actuar preventivamente.
En su informe, Lalonde expresaba que “la salud es un campo multidimensional y difuso
resultante de la interacción de estos cuatro componentes”. Ellos son:
• Factores biológicos: comprenden todos los hechos que tienen que ver con la salud
física y mental, y se expresan en el organismo como resultado de la biología esencial del
individuo y de su constitución orgánica. Ellos son la herencia genética, los cambios fisiológicos que ocurren en el ciclo de la vida, la constitución biológica, la edad, el sexo.
Los problemas de salud cuyas causas radican en la biología humana representan el 27%
de las causas de morbimortalidad y el 6,9% de los gastos en salud.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
• Estilo de vida: contemplan todas las decisiones Son cinco los hábitos más relacionados con riesgo de
que el individuo toma con respecto de su salud y so- muerte: (Wiley y Camacho, 1980): sedentarismo, tabaco,
alcohol, obesidad, horas de sueño nocturno.
bre las cuales tiene cierto control.
Un estilo de vida saludable significa adoptar actitudes que mejoren la calidad de vida, como lo son una La medicina tradicional estaba centrada en la persona
alimentación sana, ejercicio físico, recreación, valo- enferma; a partir del Informe Lalonde, se trabaja en un
res y creencias, capacidad de decisión, nivel econó- concepto más amplio, centrado en la persona sana, a
mico, hábitos, cultura y costumbres, etc. Los hábitos través del campo de salud.
de vida perjudiciales que se originan en el individuo
representan el 43% de las causas morbimortalidad y el 1,2% de los gastos en salud, y son
modificables.
• Medio ambiente: factores relacionados con la salud, externos al cuerpo, que incluyen
a los agentes nocivos relacionados al medioambiente físico, químico, biológico, psicosocial
y cultural, sobre los que el individuo tiene muy poco control. Integran esta categoría la
contaminación del aire y del agua, los ruidos ambientales, el tratamiento de los residuos, el
manejo de las aguas servidas, la potabilización del agua, etcétera.
Estos factores representan el 19% de las causas de morbimortalidad y el 1,5% de los gastos en salud.
• Servicios de salud: la organización de la atención de salud es definida también como
sistema de atención de salud.
Comprende todo lo relacionado con las prestaciones de salud a la comunidad.
Ellas incluyen la práctica de la medicina, enfermería, tratamientos, métodos diagnósticos, servicios odontológicos, hospitales, servicios de ambulancias, kinesiología, etcétera.
Este componente representa el 11% de las causas de morbimortalidad y el 90,2% del
gasto en salud.
Analizando la relación entre el riesgo de mortalidad y el gasto en salud estipulado para
cada uno, es claro que la mayor inversión se realiza en la organización de la atención de la
salud y en el tratamiento de las enfermedades, que podrían prevenirse con políticas adecuadas que estén aplicadas a los otros tres componentes del campo de salud.
Mortalidad
Tabla de distribución de la mortalidad
Gasto
Sistema de asistencia sanitaria
11 %
90.6 %
según sus causas y la proporción de
Medio ambiente
19 %
1.5 %
gastos federales asignados al sector
Estilo de vida
43 %
1.2 %
sanitario en los EE.UU. Período 1974-
Biología humana
27 %
6.9 %
76 (Lalonde, 1976)
3.4. Atención primaria de la salud
3.4.1. Contexto histórico
En la III Reunión Especial de Ministros de Salud, realizada en Santiago de Chile en 1972, se
analizó la problemática prioritaria del sector de la salud.
El problema más importante en ese momento era el acceso a los servicios de salud, ya
que un alto porcentaje de la población se encontraba desprotegida. Esta situación determino que en la década posterior, los esfuerzos de los diferentes gobiernos Latinoamericanos
se enfocaron principalmente en lo sanitario para mejorar el acceso a los servicios de salud.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Así surge la APS, como una política de desarrollo para
brindar mayor cobertura y así poder resolver lo que en
aquella época se llamó la “crisis de accesibilidad”, espejo de lo que era la crisis de los sistemas de salud.
La APS, según la Conferencia de la OMS-UNICEF de
Alma Ata, es definida como
Capítulo 2. Práctica en terreno
La propuesta de APS y el compromiso de Salud para
Todos en el año 2000 (OMS, 1977) fue la herramienta
de la que se valieron en la Región de las Américas para
trabajar sobre políticas y estrategias para la ampliación
de la cobertura de salud.
la Asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. (…) La Atención
Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud;
lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan los individuos, y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Esta definición fue aprobada por más de 140 países, entre ellos Argentina.
3.4.2. Objetivos
El objetivo fundamental es optimizar el estado sanitario de la población, pero no en forma
unilateral, sino fomentando la participación comunitaria.
La implementación de la APS se debe realizar en forma progresiva, continua, mediante
la formación de los profesionales involucrados, la participación ciudadana, intentando desarrollar actividades que articulen los diferentes sectores para lograr una cobertura total
y equitativa de las necesidades de la población. La inclusión de otros sectores además del
sanitario como por ejemplo sectores económicos, agricultura, la industria, vivienda y urbanismo, educación permitirá el logro de los objetivos a largo plazo.
Se basa en actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, para resolver los problemas de salud de la comunidad.
La APS se puede analizar desde cuatro perspectivas (Vuöri, 1984):
• Como un conjunto de actividades que deben incluir: educación sanitaria, provisión
de alimentos, nutrición adecuada, salubridad del agua, saneamiento básico, cuidados maternos infantiles, inmunizaciones, prevención y control de las enfermedades endémicas,
tratamiento básico y abastecimiento de medicamentos.
• Como un nivel de asistencia; implica el primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema sanitario, el cual no debe ser solo con la persona enferma, sino también
debe contactar con las personas sanas, para potenciar el auto cuidado y la autorresponsabilidad con respecto a su propia salud.
• Como una estrategia de organización de los servicios sanitarios, en el que sugiere la
necesidad de que estos servicios deben estar delineados y coordinados para cubrir y garantizar el acceso y los recursos adecuados a toda la población y no sólo a una parte de ella.
• Como una política o filosofía; implica el desarrollo de un sistema sanitario que responda a criterios de justicia e igualdad en el acceso para todos los ciudadanos, independientemente de otros factores, fomentando la participación de la comunidad.
Del análisis de las cuatros posibles perspectivas anteriores podemos concluir que se produce un cambio de paradigma en la propuesta de atención primaria de la salud.
I. De un sistema centralizado en la curación de la enfermedad, se pasa a un modelo de
atención basado en la prevención y en el cuidado de la salud.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
II. Del tratamiento específico de las patologías, a medidas de promoción de la salud, a
través de la educación para la salud.
III. De la formación de médicos especialistas, centrados en su práctica individual, a una
medicina basada en el contexto bio-psico-social del individuo, que promueve el trabajo
interdisciplinario.
IV. Del sector de salud, como único responsable de las políticas sanitarias, al trabajo comunitario y colaborativo intersectorial.
3.4.3. Acciones que se promueven en la APS
Todas aquellas que permitan satisfacer con adecuadas respuestas a los problemas de salud prevalentes de la población, por medio de servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para resolverlos.
Las actividades de la APS son: educación de la población y personal sanitario, promoción de una nutrición adecuada y provisión de alimentos en caso de ser necesario, control
de salubridad del agua, cuidado materno infantil y planificación familiar, inmunizaciones
según los esquemas actualizados, promoción y prevención de enfermedades endémicas,
saneamiento básico ambiental, asistencia médica y provisión de fármacos.
3.4.3.1. Contexto social y sanitario de la APS del siglo XXI
La renovación de la estrategia de APS en las Américas se justifica por la modificación de los
perfiles demográficos y epidemiológicos en esta región.
Los más relevantes son los cambios en la urbanización y el envejecimiento demográfico; las enfermedades crónicas, la violencia y las discapacidades; el sida y otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras circunstancias de impacto
ambiental; la diversidad cultural, étnica, de género, de modos de vida y el impacto de
otros macro determinantes de la salud: la descentralización político administrativa, los cambios en los Se intenta que la población conozca las actividades que
modelos de atención y de gestión de los servicios de se desarrollan en los centros de salud de su barrio, para
salud y la diversificación de las respuestas sanitarias fomentar así el buen uso de los servicios y conductas de
tradicionales (OMS/Alma Ata).
auto cuidado desde el propio núcleo familiar.
3.4.4. Equidad en salud
Es conveniente comenzar el desarrollo de este tema, definiendo los conceptos nodales de
lo que significa desigualdades, equidad e inequidades en salud, ya que las disparidades en
salud están extendidas en todos los continente, países y hacia el interior de ellos, a pesar
los logros a nivel macroeconómicos de varios países del continente, incluida la Argentina,
los beneficios no se ven plasmados en mejoría de los gradientes en salud entre diferentes
sectores de la sociedad.
Equidad en salud implica la ausencia de disparidades en los determinantes de salud de
una población o individuo, por lo general su valoración tiene en cuenta cuando se la analiza
a nivel macro, los resultados finales de salud.
Es en sí un principio comparativo, pero lo realiza desde la perspectiva de que al detectar
desigualdades produndiza si éstas son evitables, en la búsqueda de garantizar la conservación del derecho de igualdad a un nivel mínimo o básico de derecho a la salud.
Desigualdad, son aquellas diferencias entre personas, situaciones o realidades sin tener
en cuenta el principio de justicia que producen o generan a estas circunstancias.
Inequidades en salud según Margaret Whitehead “son las diferencias evitables, innecesarias e injustas, y que a diferencia de la desigualdad, este concepto valora los aspectos
de justicia distributiva y social”, pone especial énfasis en el hecho de si pueden o no ser
evitables; se debe tener en cuenta que estas diferencias se acumulan en el transcurso de
la vida de las personas y se repiten en forma sistemática muchas de ellas sobre los mismos
sectores vulnerables (mujeres, niños, ancianos, grupos étnicos minoritarios).
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Imagen 4. El río va. Juan Arancio
Capítulo 2. Práctica en terreno
Imagen 5. Juan Arancio, 1985
La autora también sostiene que “que no es posible dar un trato igual a todos los sujetos de
una sociedad en condiciones que inicialmente son desiguales… la equidad debería dar la posibilidad de ofrecer idealmente a todo el mundo la oportunidad de realizar su máximo potencial”.
Conocer estas situaciones de inequidades que sufren un amplio sector de la población
con la que uno trabaja en la comunidad nos orienta a esforzarnos en la construcción de políticas de salud más complejas en cuanto a valoración de equidad (por ejemplo, no justificar
diferencias de salud solo a la variabilidad biológica interpersonal).
Cualquier trabajador de la sanidad, según la función que le toque dentro del equipo de
salud, tanto a nivel local (centro de salud, consultorio) o jurisdiccional (municipio, hospital),
en cualquiera de ellos es importante que conozca la implicancia de las políticas públicas al
respecto, pero debe también conocer que el aporte individual permite sumar alternativas
viables desde cada sector.
Todo lo anterior llevó a que un grupo de trabajo de más de 100 investigadores pertenecientes a 15 países auspiciados por la Fundación Rockefeller, propusiera, en 1996, la Iniciativa Global de Equidad en Salud ante el aumento de las situaciones de disparidades en salud.
Para poder avanzar en el análisis de estas disparidades en salud se trabajó en torno a la
necesidad de monitorizar los indicadores de salud adecuados (diferentes a los logros promedios generales) como las distribuciones de algunas características al seno de sectores
sociales determinados y/o mujeres niños, ancianos, clases, etnias o minorías de la población más vulnerables.
La generación de estas inequidades tendría como principales mecanismos los enumerados en páginas anteriores, a través de los cuales se producen y refuerzan las desigualdades
(Whitehead y Diderichsen, 2002).
I. Estratificación social: influye la posición social del individuo en los resultados finales de
salud, lo que a su vez modificará su movilidad social.
II. Exposicion diferencial del individuo a condiciones de pobreza, insalubridad, educación, condiciones laborales, etc.
III. Suceptibilidad diferencial según la influencia que tienen las políticas de salud en la
modificación directa de los efectos o resultados de tales condiciones en la exposición a
distintos riesgos específicos por parte del grupo social al que corresponde.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
IV. Consecuencia diferencial del efecto de las patologías según la capacidad económica
del individuo o entorno, etapas vitales en las que se producen (adulto joven, adulto mayor,
embarazo), capacidad de ahorro o seguro de salud o desempleo, si la persona no puede
realizar sus tareas por una enfermedad. Todo lo anterior, al disminuir los recursos, lleva
a aumentar la vulnerabilidad determinando resultados finales de salud no satisfactorios.
Una forma de revertir las inequidades en salud es utilizar la herramienta del trabajo intersectorial (sector salud, junto a educación, economía, desarrollo social, el sector privado,
la justicia, etc.), que permite los abordajes más adecuados a las problemáticas complejas
de la salud actual, revirtiendo el legado de que sólo se trabaja en búsqueda de equidad en
salud desde el sector sanitario y la salud pública.
Al hablar de equidad en salud se debe recordar un momento clave en la historia de la
salud pública cuando las naciones del mundo se unen bajo el lema “Salud para Todos”,
manifestación de la jerarquización de la justicia social en salud que orientaría las futuras acciones, incluyendo en el que el logro de salud no debería estar influido por el grupo social,
político, étnico, sexo, población rural o urbana y profesional.
Evaluar los determinantes de salud y las disparidades o desigualdades en esos determinantes permite generar políticas que aumenten las capacidades y potencialidades que
conducen al desarrollo humano, disminuyendo los desequilibrios generados por la discriminación y las diferencias de poder.
Dentro de las dimensiones que se analizan para disminuir la inequidades en salud están:
• Los resultados finales (gradientes de esperanza de vida según sexo, nivel económico, etc.).
• Equidad en el acceso a la asistencia sanitaria.
• Acceso a la educación en salud.
• Provisión de redes de seguridad que eviten empobrecimiento por causas médicas.
• Formación laboral.
• Reducción de los riesgos ambientales.
• Participación comunitaria.
Todas las actividades planteadas se llevan a cabo según la realidad de las condiciones
socioeconómicas, culturales y políticas de cada país, y tienen en cuenta la “organización”, la
formación del equipo de salud, la participación comunitaria y la educación de salud.
3.4.5. Organización del sistema de salud según la perspectiva de la APS
Racionaliza la organización de los recursos humanos y tecnológicos para mejorar la equidad y eficiencia en su conjunto. Modifica la organización del espacio físico (niveles, nodos),
de la funcionalidad (generación de programas específicos).
• El Primer Nivel de Atención es el conjunto de recursos y procedimientos tecnológicos,
organizados para resolver las necesidades básicas y las demandas más frecuentes en la
atención de la salud de una población dada. Los servicios del primer nivel de atención en
salud tienen por objeto mantener sana a la comunidad previniendo la aparición de la enfermedad y actuando lo más rápidamente posible para recuperar la salud cuando se haya
perdido, deberá incluir:
• Médicos clínicos, generalistas, pediatras, ginecólogos.
• Enfermeros.
• Agentes comunitarios.
• Promotores de la salud.
• Administrativos.
• Personal de mantenimiento.
Debe dar cobertura al 100% de la población por medio de facilidades en su acceso geográfico, cultural, organizacional, económico y debe ser capaz de resolver el 80% de la demanda de la población a cargo.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Las actividades que debe cumplir son promoción,
prevención, atención médica, vigilancia epidemiológica, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.
Todas estas actividades son ambulatorias, y se realizan en los centros de salud (Frutos García García, 2006).
Organización de
los servicios de
salud, porcentaje
de población
ideal a cargo
• El Segundo Nivel de Atención, se encarga del
diagnóstico y tratamiento de patologías más complejas (curación, recuperación y rehabilitación), en hospitales de mediana complejidad, poliambulatorios.
Deberían resolver el 15 % de la atención de salud de una población.
• El Tercer Nivel de Atención incluye técnicas de mayor complejidad en cuanto a la estructura tecnológica y capacidad médica especializada, sólo debería resolver los problemas
de salud/enfermedad del 5% de la población a cargo. Se lleva a cabo en hospitales de referencia con alta tecnología instalada.
3.4.6. Formación del equipo de salud
Los beneficios del trabajo en equipo son la mejoría en
Dada la complejidad del abordaje actual de las cuestio- los logros de los objetivos, que resultan mayores que la
nes de salud, a partir de Alma Ata (1978) se comienza suma de los individuales, mayor satisfacción y comproa plantear como pilar principal de la APS la conforma- miso personal de los miembros del equipo, y mejoría de
ción del Equipo de Salud.
la percepción de calidad de atención de la persona.
Los equipos de salud (Martin-Zurro, 2003) deben
trabajar en forma interdisciplinaria, fijando pluralmente objetivos comunes; además este
tipo de organización se basa en que cada uno de sus miembros se sienta partícipe de la
tarea que realiza tanto en la toma de decisiones como en la responsabilidad final. Se debe
favorecer la flexibilidad y el consenso, buscando el compromiso con los intereses comunes.
Se diferencian de los grupos de trabajo, ya que esta acepción se la hace cuando el principal objetivo es el de atención de pacientes desde un punto de vista clínico individual, en
cambio el abordaje por el equipo de salud es integral desde una mirada interdisciplinaria
de quienes lo compongan (médicos, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos, agentes
comunitarios, administrativos, etc.), teniendo en cuenta el individuo en su comunidad y en
sus redes sociales.
Entre otras ventajas, el trabajo en equipo permite mejorar la asistencia integral de los
individuos, en casos de un complejo abordaje, ya sea para el diagnóstico, la asistencia o
rehabilitación.
En este tipo de organización se busca que los liderazgos sean compartidos, alternantes.
Según Motta (2001),
el sentido de la responsabilidad compartida elimina, en gran parte, el sentido de unicidad del liderazgo
el cual pasa a ser también emergente y eventual, conforme la naturaleza del trabajo. Por lo tanto el
liderazgo puede ser alternado y variable y en algunos casos, basado en la voluntad de los miembros.
El hecho de ser pluralistas no significa que no surjan lideres con reconocimiento amplio y permanente.
Las funciones del equipo de salud se pueden resumir en:
EQUIPO DE SALUD
Asistencia en centro salud o domicilio
• espontánea • programada • urgencias
Promoción de la Salud Individual/colectiva
(Escuelas, campañas)
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Prevención de enfermedad
(Vacunación, screening)
20
medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
La conformación del equipo de salud se debería realizar según las características de
la población a abordar (por ejemplo, si el número de niños de un barrio es alto, priorizar médicos pediatras o generalista y actividades en relación a la salud materna infantil
y salud reproductiva, e inmunizaciones).
Se debe programar periódicamente reuniones para construir relaciones sólidas
y que permitan reflexiones sobre las actividades en curso.
3.4.7. Participación comunitaria
El concepto de participación comunitaria ha ido evolucionando en forma paralela al cambio de concepto de salud, en el transcurso del siglo pasado, apoyado por
el trabajo conceptual de varias organizaciones internacionales (OMS, ONU, OPS, CEPAL,
UNICEF) e investigadores de las áreas sociales, entre otras. Abajo transcribimos varias definiciones de participación, comunidad y participación comunitaria con el fin de dar un marco teórico que facilite su compresión.
Participación: etimológicamente surge del latín participare, de la palabra pars parte y del
derivado capture, o sea, tener parte o tomar parte de algo.
En nuestro contexto es uno de los elementos básicos de los gobiernos democráticos, en
clara relación con la autonomía, cooperación y descentralización (Miguel, 1985).
Por medio de la participación los individuos pueden satisfacer sus necesidades
y deseos legítimos en la toma de decisiones en salud.
La OMS (1991) sugirió interpretar la participación en tres vías diferentes:
• Como contribución: la comunidad participa en determinados programas y proyectos
mediante contribuciones de trabajo, dinero o materiales.
• Como organización que implica la creación de estructuras apropiadas para facilitar la
participación.
• Como fortalecimiento o potenciación del poder de grupos y comunidades, sobre todas
las pobres y/o excluidas para que desarrollen la capacidad de toma de decisiones efectivas concernientes a los servicios de atención a la salud.
Comunidad: del latín comunitas, habla sobre la calidad de común, que pertenece
o se extiende a varios.
Aguilar Idañez (2001) y Hillery (1954), luego de analizar varias definiciones, llegan a la
conclusión de que
Una comunidad es una agregación social de personas que en tanto que habitan en un espacio geográfico delimitado y delimitable, operan en redes estables de comunicación dentro de la misma,
pueden compartir equipamientos y servicios comunes, y desarrollan un sentimiento de pertenencia o de identificación con algún símbolo local, de tipo económico (producción, distribución y/o
consumo de bienes y servicios), de socialización, de control social y de apoyo mutuo.
3.4.7.1. Participación comunitaria. Diferentes definiciones
Proceso de auto transformación de los individuos en función de sus propias necesidades y de las
de su comunidad, crea en ella un sentido de autorresponsabilidad en cuanto a su propio bienestar
y el de su comunidad así como a la capacidad de actuar consciente y constantemente en el desarrollo comunal. (OMS-OPS, 1977)
Participación de la comunidad es un proceso mediante el cual los miembros de la comunidad participan en los programas o en las actividades que se llevan a cabo en interés de la comunidad.
Participación significa organización. (Turabian, 1992)
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21
medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Proceso de acciones concientes, individuales, familiares y de
La participación comunitaria permitirá la desmedicaliza-
la comunidad que facilitan mejorar el estado de bienestar.
ción de la salud al aumentar el nivel de conciencia de las
Posibilitan el conocimiento de los problemas hacia el interior
personas y comunidades sobre su rol protagónico en la
de los grupos sociales, identificando las necesidades perci-
salud entendida además en su acepción más integral.
bidas y fortalece las acciones conjuntas para satisfacerlas.
Se priorizan los lazos de solidaridad, el intercambio de saberes, se comparten historias y experiencias de vida y se democratiza el poder.
Contribuye a desarrollar a las personas como sujetos activos, promueve comunidades con capacidades de interlocución, y construye una ciudadanía que se expresa, involucra, y ejerce el control
social. Además permite movilizar recursos y promueve la formación de redes sociales, adecuando
las acciones a las necesidades sentidas. (OPS, 1993)
En la Carta de Otawa (1986) se realiza un análisis exhaustivo de la importancia de la participación comunitaria en la promoción de la salud, allí se enumeran las estrategias para
lograr estos objetivos:
• Elaborar políticas de salud.
• Favorecer las situaciones para lograr los prerrequisitos para la salud.
• Proporcionar los medios para el logro del potencial de salud de cada individuo.
• Desarrollar las aptitudes personales (educación).
• Creación de ambientes favorables.
• El sector salud se debe comprometer en reorientar los servicios sanitarios.
3.4.8. Educación para la salud
Dentro de la reorientación de los servicios de salud se halla el de dar las herramientas para que
cada persona, familia y la comunidad toda pueda decidir en forma responsable sobre los determinantes de salud, lo cual se logra mediante las oportunidades de “Educación para la salud”, única posibilidad de lograr verdaderos cambios sostenibles, aunque estos se vean a mediano y largo plazo.
La educación para la salud debe permitir la toma de conciencia crítica de la realidad,
de las características de nuestra inserción en el mundo natural y humano en el que vivimos, de las relaciones con los seres y las cosas, de los derechos y deberes en relación con
aquellos que comparten con nosotros este momento y espacio. En el sentido más amplio,
la educación para la salud es una educación para la vida, de los individuos y de los grupos
humanos; se trata de intentar ver la vida con otros ojos… y elegir en todo momento los
comportamientos que contribuyen a permitir vivirla en salud.
La educación para la salud es un proceso de comunicación y de intervención social, que
se puede trabajar en diferentes ámbitos, la escuela, los centros de salud etc., favoreciendo
la apertura de espacios de discusión y reflexión sobre aquellos problemas más sentidos
por las personas involucradas.
La promoción y la prevención de la salud, comparten objetivos comunes al buscar el logro del mejoramiento del nivel de salud, impulsar las intervenciones de salud pública para
modificar riesgos y problemas, e impulsar la reorientación de servicios de salud.
La prevención tiene como objetivo reducir los factores de riesgos y complicaciones de
ciertas enfermedades; protegiendo a las personas y grupos vulnerables de agentes agresivos (ambientales, sociales, etc.).
La OMS (1988) la define como las “medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”.
De acuerdo con esta definición, se puede aplicar medidas preventivas en los tres niveles
de la historia natural de la enfermedad.
Se organiza en prevención:
• Primaria: comprende aquellas medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad, actuando sobre los agentes causales injuriantes y los factores de riesgo. La meta
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
es incidir en la disminución de las enfermedades, actuando en el período prepatogénico.
Ejemplos: yodización de la sal, inmunizaciones, etc.
• Secundaria: son aquellas medidas dirigidas evitar, retardar o reducir el progreso de
una enfermedad ya presente en un individuo, tienen por objetivo las que conducirían a
disminuir la prevalencia de las enfermedades, actuando en el período patogénico de la
enfermedad. Ejemplos: tamizaje de citología cervical, pruebas a recién nacidos.
• Terciaria: son aquellas medidas dirigidas a evitar, retardar o disminuir las complicaciones tardías de una enfermedad (secuelas). Con ellas se busca lograr mejorar la calidad de
vida, disminuyendo el impacto que la discapacidad provocan. Ejemplos: educación, control
y tratamiento de enfermedades crónicas, como la rehabilitación del paciente pos infarto de
miocardio, accidente cerebro vascular, artrosis, etc.
Según la Carta de Otawa,
la promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar
su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar
físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones,
de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe
pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de
un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas.
Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de
vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.
Los grupos a los cuales van dirigidas sus actividades son la población general, comunidades, grupos específicos (etnias, niños, mujeres, ancianos) y situaciones causales (analfabetismo, falta de agua potable, exclusión social).
Tiene como objetivo incidir en los determinantes de salud, favorecer cambios en las condiciones de vida, influyendo en las decisiones de las políticas públicas, mejorando la salud/
calidad de vida de las poblaciones y luchando por equidad y justicia social.
Las estrategias y programas se deben elaborar de acuerdo a las necesidades y posibilidades de cada país y región.
En la Carta de Otawa también se aclara que
el sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación.
Su función sería de mediador de todos los actores involucrados siempre a favor de la salud.
3.5. Sistemas de salud y redes
3.5.1. Sistemas de salud
El sistema de salud es una organización social que tiene por objetivo garantizar la salud de
la población, a través de diferentes servicios y acciones de promoción, prevención, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud.
Los modelos de los sistemas de salud de cada país están relacionados con
• La evolución histórica de estos sistemas.
• Los valores sociales que condicionan su desarrollo.
• El crecimiento demográfico (cambio del perfil de la pirámide poblacional).
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Capítulo 2. Práctica en terreno
• Cambios económicos y tecnológicos.
• Cambios socioculturales (medicalización de la vida cotidiana).
Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de tres componentes (Tobar, 1998):
• Político o de gestión, que determina las prioridades del sistema en cada país en particular, los valores que guiaran la acción, y también tiene en cuenta las actividades que
lleva a cabo el Estado (informar a la población, brindar o financiar servicios, regular el
ejercicio de los profesionales de la salud y las instituciones relacionadas)
• Económico o de financiación, que evalúa el origen y la asignación de los recursos.
• Modelo de atención o técnico, evalúa de acuerdo con la población a cargo qué tipo de
acción o servicio se debe prestar, cuál será la población, en qué lugar.
A partir de estos tres componentes se puede poner énfasis en la universalidad de la
cobertura o en la efectividad de las actividades sobre el logro de mayor calidad de vida
asociada a las mejoras en salud de la población.
La meta final es lograr el acceso a la salud de toda la población, en condiciones de equidad y a un costo justo, elevar los niveles de salud en general y en particular en los grupos
más vulnerables (niños, mujeres, ancianos y minorías raciales). Todas estas actividades intentan dar respuesta a la demanda de la población a cargo.
3.5.2. Sistema de salud argentino
El Estado, en la Constitución, garantiza a sus ciudadanos el derecho a la salud; para ello se
vale de diferentes estrategias, por medio de las tareas de conducción de las políticas de
salud, de la regulación de la provisión de bienes y servicios de salud, del control de las entidades relacionadas a salud, del control de enfermedades transmisibles, de la formación de
recursos humanos, entre varias otras.
Para poder llevar a cabo estas tareas se vale del Ministerio de Salud de la Nación, que organiza las líneas de acción de la política sanitaria, del COFESA (Consejo Federal de Salud), de los
Ministerios de cada provincia, y por otros organismos como la Superintendencia de Servicios
de Salud (SSS) y la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología (ANMAT).
Nuestro sistema de salud está compuesto por tres subsectores:
I. Público, que se divide en tres niveles, nacional, provincial y municipal cada uno de los
cuales establece sus normas de actuación, conviviendo a veces en un mismo efector (Provincia-Nación). Financiado por recursos del estado la participación del ciudadano es escasa.
Guía sus políticas el Ministerio de Salud. Tiende al logro de equidad y solidaridad.
II. De la seguridad social, que tiene en cuenta varias subdivisiones con diferentes niveles de
coberturas en cuanto a servicios y alcance regional, pagos de co-seguro, y planes de prestaciones.
• Obras sociales nacionales, ejemplo la mayor obra social de Latinoamérica como el PAMI
(Plan de Atención Medico Integral).
• Obras sociales provinciales, en cada una de las provincias de la Argentina.
• Obra social de las Fuerzas Armadas y Seguridad.
• Obras sociales de universidades nacionales y de los poderes Legislativos y Judicial.
III. Privado o medicina prepaga, que ofrece diferentes prestaciones según cada entidad,
a partir de los aportes de los ciudadanos que los eligen de acuerdo a diversos criterios económicos, de calidad de servicios, etc. No rigen criterios de solidaridad ni equidad entre los
asociados a estas entidades.
La OMS considera que para valorar la respuesta global del sistema de salud a las necesidades de
una población debe tener en cuenta valores como la dignidad, la autonomía, la confidencialidad, la
comunicación, la rapidez, la capacidad de elección, el apoyo social y la calidad de las instalaciones.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
3.5.3. Concepto de redes en salud
Desde mediados del siglo XX se viene modificando el paradigma donde se priorizaba el análisis del proceso salud enfermedad centrado en el individuo, hacia el pensamiento complejo que incluye nuevos determinantes en este análisis; se comienza a valorizar la inclusión
de la historicidad, las relaciones interpersonales y los contextos culturales y/o ambientales
en los que se desarrollan los individuos, lo cual introduce una nueva racionalidad.
Hacia 1970, diversos autores (Mac Caul, Hoffman, etc.) empiezan a analizar la influencia
del “apoyo social” sobre la evolución de diversos parámetros de la salud (síntomas autorreferidos de enfermedad, enfermedades infantiles, morbilidad psiquiátrica, estrés, etc.).
De allí surgen los conocimientos actuales de sobre la función del apoyo social de una red
como factor de protección frente a acontecimientos vitales estresantes, permitiendo dar
respuesta a los problemas de la gente.
3.5.3.1. Varias definiciones sobre redes
Según Dabas (1998):
Una de red social implica un proceso de construcción permanente tanto individual como colectivo.
Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes
de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organizaciones, tal como el hospital, la escuela, la
asociación de profesionales, el centro comunitario, por ejemplo) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades. Cada miembro del colectivo
se enriquece a través de las múltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando
los aprendizajes al ser éstos socialmente compartidos.
Cuando se decide lanzar un trabajo en red, las instituciones y las personas que se vinculan procuran aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el beneficio
del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de
las partes, generar una masa crítica con dimensión y representatividad, capaz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales (Reunión de Puebla,
México, 1991).
La red es la institución de nuestro tiempo: un sistema abierto, una estructura disipativa tan rica y
coherente, que se encuentra continuamente en estado de flujo, en un equilibrio de reorganización
continua, abierta indefinidamente a la transformación. Esta forma orgánica de organización social
es más adaptativa desde el punto de vista biológico, es más eficaz y más ‘consciente’ que las estructuras jerárquicas de la civilización moderna. La red es plástica, flexible.
Realmente cada miembro es el centro de la red. Las redes cooperan, no compiten. Tienen auténtico arraigo popular: se autogeneran, se autoorganizan, y a veces se autodestruyen. Su existencia
supone un proceso, se parece a un viaje, no a una estructura congelada. (Ferguson)
Se utiliza en las redes sociales el concepto de “actor” según Bordieu (1993):
El actor no es aquél que actúa conforme al lugar que ocupa en la organización social, sino el que
modifica el entorno material y sobre todo social en el que está colocado al transformar la división
del trabajo, los modos de decisión, las relaciones de dominación y las orientaciones culturales.
Puede tratarse de una persona o de un colectivo.
Los actores de las redes sociales se caracterizan por tener vínculos, que se modifican
según el tipo de relación (de comunicación, de transmisión, de poder de parentesco…), la
duración del vinculo generada, la fuerza del mismo (intensidad y frecuencia de la interacción) y el nivel de compromiso y contenido que se transmite (información, ayuda, afecto).
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Capítulo 2. Práctica en terreno
3.5.4. Características de las redes sociales
Las redes sociales se basan en diferentes principios, como por ejemplo la reciprocidad diferencial, la lealtad y confianza en la red, sus actores y vínculos.
Es un sistema de relaciones basado en la comunicación entre sus miembros con diferentes
niveles de intensidad, agilidad, pero directa y permanente mediante diversos instrumentos,
además del intercambio, la cooperación y el beneficio mutuo.
Se busca el consenso en las actividades a seguir que permita el logro de aquellos objetivos fijados. En cualquier caso es muy importante que ese consenso, como nos recuerda
Óscar Jara (2001), no se dé por descontado, que se haga explícito y que se le dedique el
tiempo necesario ya que, según este autor, “los consensos baratos salen caros”.
La red como sistema abierto, implica que admite el ingreso y el egreso de las singularidades que lo
componen así como la posibilidad de cambios en las funciones que éstas desempeñan. Así alguien
que ‘cura’ es en otra situación ‘paciente’; alguien que enseña puede en otro momento ser alguien
que aprende, y a la inversa alguien que deriva pueda luego recibir una derivación contra referida.
La multicentralidad de la red modifica el paradigma de la pirámide, donde todo debía converger
‘a’ y partir de un centro único. También cuestiona el paradigma del archipiélago, según el cual cada
unidad, aislada de otra, funciona por sí misma sin ninguna conexión entre sí. (Dabas y Perrone, 1999)
Las redes sociales en salud pueden dividir al momento del análisis en los siguientes niveles de abordaje:
• Redes personales y familiares: “...las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad,…le permiten el
logro de una identidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los hábitos de
cuidado de la salud y la capacidad y adaptación a una crisis” (Sluzki, 1996).
Una red personal está dada por familiares directos, amistades, vecinos, compañeros laborales o escolares. Permite, cuanto mayor sea la densidad de esta red personal mejorar la
calidad de vida y el nivel de salud del individuo.
• Redes comunitarias: incluyen a aquellos sectores de participación activa en una comunidad (barrio, municipio). Conforman un mecanismo que permite mejorar la calidad de vida
de personas que no tienen cubiertas necesidades básicas de la vida diaria. Hay ejemplos
importantes en Argentina de redes tendientes a apoyar a los miembros débiles de una
comunidad en situación desfavorable, ejemplos de personas que migran, madres solteras,
comedores escolares que se organizan con el fin del socorro mutuo.
• Redes de servicios: se caracterizan por articular los diferentes establecimientos y servicios de los niveles públicos y privados además de las diferentes jurisdicciones, municipal,
provincial y nacional.
La organización en red de los servicios de prestaciones medicas surge en cierta forma para mejorar la satisfacción de la demanda de la población, como ejemplo tenemos el caso a los servicios de emergencia medicas en situaciones de desastres (Santa Fe 2003-2007) o emergencias sanitarias, como en el año 2009, la pandemia de la
Gripe A, solucionado el problema que genera a la red, se pueden reformular los objetivos y
comenzar a trabajar en otras actividades, como promoción y prevención de salud, ampliando así su población destinataria e involucrada.
En Argentina hay redes de diferentes especialidades como Pediatría, Gerontología, Salud
Mental, Investigación y docencia, que permiten la articulación y puesta en práctica de políticas para esos “grupos” específicos por medio de la vinculación de diferentes actores (de
varias jurisdicciones, subsectores, universidades, etc.) que permiten un abordaje plural de
los diferentes problemas, con soluciones consensuadas.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
• Redes intersectoriales: son los vínculos generados a partir de la complejidad de las relaciones entre sectores locales, regionales, nacionales e internacionales. Como ejemplos se puede
citar a las acciones articuladas para mejorar la situación de violencia familiar, donde las acciones se coordinan entre los sectores Salud, Educación, Promoción Comunitaria y Poder judicial.
3.6. Derecho a la salud y relación médico-paciente
3.6.1. Derecho a la salud
La OMS describe el derecho a la salud como “uno de los derechos fundamentales de todo ser humano”, y aclara “sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica social”.
“El derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente
a toda legislación positiva y que, obviamente resulta reconocido y garantizado en nuestra
Carta Magna y en las leyes.”
El derecho a la salud ha sido reconocido por los tratados de derecho internacional firmados por Argentina e incorporados a la Constitución Nacional en ocasión de la reforma de 1994.
En el sistema jurídico argentino, se encuentra amparado dentro de las garantías innominadas, en el Artículo 33 de la Constitución Nacional, que dice: “Las declaraciones, derechos
y garantías que enumera la Constitución, no serán entendidas como negación de otros derechos y garantías no enumerados, pero que nacen del principio de la soberanía del pueblo
y de la forma republicana de gobierno”.
También, en la Constitución de la provincia de Santa Fe, el artículo 19 expresa:
La Provincia tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad.
Con tal fin establece los derechos y deberes de la comunidad y del individuo en materia sanitaria y
crea la organización técnica adecuada, para la promoción, protección y reparación de la salud, en
colaboración con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas nacionales o internacionales.
Las actividades profesionales vinculadas a los fines enunciados cumplen una función social y
están sometidas a la reglamentación de la ley para asegurarla.
Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la
ley, que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana.
3.6.2. Derechos y deberes de los pacientes
La Declaración de Ginebra obliga a los profesionales de la salud, a “velar ante todo por la salud
de sus pacientes” (adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial Lisboa, Portugal, septiembre/octubre de 1981, enmendada por la 47ª Asamblea General Bali, Indonesia, septiembre de
1995 y revisada su redacción en la 171ª Sesión del Consejo, Santiago, Chile, octubre de 2005).
Tanto los médicos como todos los integrantes de los servicios de salud que proporcionan atención médica tienen la responsabilidad de reconocer y respetar estos derechos.
I. Derecho a la atención médica de buena calidad
a) Toda persona tiene derecho, sin discriminación, a una atención médica apropiada.
b) Todo paciente tiene derecho a ser atendido por un médico que él sepa que tiene libertad para dar una opinión clínica y ética, sin ninguna interferencia exterior.
c) El paciente siempre debe ser tratado respetando sus mejores intereses. El tratamiento
aplicado debe ser conforme a los principios médicos generalmente aprobados.
d) La seguridad de la calidad siempre debe ser parte de la atención médica y los médicos,
en especial, deben aceptar la responsabilidad de ser los guardianes de la calidad de los
servicios médicos.
e) En circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos pacientes tienen derecho a una selección justa para ese tratamiento. Dicha elección debe estar basada en criterios médicos y
debe hacerse sin discriminación.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
f) El paciente tiene derecho a una atención médica continua. El médico tiene la obligación
de cooperar en la coordinación de la atención médicamente indicada, con otro personal
de salud que trata al paciente. El médico no puede discontinuar el tratamiento de un paciente mientras éste lo necesite, y debe proporcionarle ayuda razonable y oportunidad
suficiente para hacer los arreglos alternativos para la atención.
II. Derecho a la libertad de elección
a) El paciente tiene derecho a elegir o cambiar libremente su médico y hospital o institución de servicio de salud, sin considerar si forman parte del sector público o privado.
b) El paciente tiene derecho a solicitar la opinión de otro médico en cualquier momento.
III. Derecho a la autodeterminación
a) El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar decisiones libremente en
relación a su persona. El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión.
b) El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la
información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente
cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no
dar su consentimiento.
c) El paciente tiene derecho a negarse a participar en la investigación o enseñanza de la
medicina.
IV. El paciente inconsciente
a) Si el paciente está inconsciente o no puede expresar su voluntad, se debe obtener el
consentimiento de un representante legal, cuando sea posible.
b) Si no se dispone de un representante legal, y se necesita urgente una intervención médica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede
la menor duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o por convicción
anterior, que éste rechazaría la intervención en esa situación.
c) Sin embargo, el médico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse.
V. El Paciente legalmente incapacitado
a) Incluso si el paciente es menor de edad o está legalmente incapacitado, se necesita
el consentimiento de un representante legal en algunas jurisdicciones; sin embargo, el
paciente debe participar en las decisiones al máximo que lo permita su capacidad.
b) Si el paciente incapacitado legalmente puede tomar decisiones racionales, éstas deben ser respetadas y él tiene derecho a prohibir la entrega de información a su representante legal.
c) Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el paciente, prohíbe el tratamiento que, según el médico, es el mejor para el paciente, el médico debe
apelar de esta decisión en la institución legal pertinente u otra. En caso de emergencia,
el médico decidirá lo que sea mejor para el paciente.
VI. Procedimientos contra la voluntad del paciente
El diagnóstico o tratamiento se puede realizar contra la voluntad del paciente, en casos
excepcionales sola y específicamente si lo autoriza la ley y conforme a los principios de ética
médica.
VII. Derecho a la información
a) El paciente tiene derecho a recibir información sobre su persona registrada en su
historial médico y a estar totalmente informado sobre su salud, inclusive los aspectos
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
médicos de su condición. Sin embargo, la información confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona, no debe ser entregada a éste sin el consentimiento de dicha persona.
b) Excepcionalmente, se puede retener información frente al paciente cuando haya una
buena razón para creer que dicha información representaría un serio peligro para su
vida o su salud.
c) La información se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal forma
que el paciente pueda entenderla.
d) El paciente tiene el derecho a no ser informado por su solicitud expresa, a menos que
lo exija la protección de la vida de otra persona.
e) El paciente tiene el derecho de elegir quién, si alguno, debe ser informado en su lugar.
VIII. Derecho al secreto
a) Toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y
tratamiento de un paciente y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse
en secreto, incluso después de su muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden
tener derecho al acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud.
b) La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar información a
otro personal de salud que presta atención, sólo en base estrictamente a la “necesidad
de conocer”, a menos que el paciente dé un consentimiento explícito.
c) Toda información identificable del paciente debe ser protegida. La protección de la
información debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias humanas que puedan proporcionar información identificable también deben protegerse
del mismo modo.
IX. Derecho a la educación sobre la salud
Toda persona tiene derecho a la educación sobre la salud para que la ayude a tomar
decisiones informadas sobre su salud personal y sobre los servicios de salud disponibles.
Dicha educación debe incluir información sobre los estilos de vida saludables y los métodos
de prevención y detección anticipada de enfermedades. Se debe insistir en la responsabilidad personal de cada uno por su propia salud. Los médicos tienen la obligación de participar activamente en los esfuerzos educacionales.
X. Derecho a la dignidad
a) La dignidad del paciente y el derecho a su vida privada deben ser respetadas en todo
momento durante la atención médica y la enseñanza de la medicina, al igual que su cultura y sus valores.
b) El paciente tiene derecho a aliviar su sufrimiento, según los conocimientos actuales.
c) El paciente tiene derecho a una atención terminal humana y a recibir toda la ayuda
disponible para que muera lo más digna y aliviadamente posible.
XI. Derecho a la asistencia religiosa
El paciente tiene derecho a recibir o rechazar asistencia espiritual y moral, inclusive la de
un representante de su religión.
Los pacientes también tiene deberes que cumplir, ya que el respeto mutuo de las obligaciones favorecerá su mejor evolución. Estos deberes son:
• Deber de informar: Los pacientes tienen la obligación de suministrar toda la información que les fuera requerida durante la entrevista personal, ya que de ella se obtiene una
valiosa información para redactar la historia clínica.
• Deber de colaborar: La negativa de colaboración se da cuando el paciente se niega a
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
recibir asistencia, abandona al profesional sin justa causa y durante el tratamiento comenzado, incumple el tratamiento prescripto o las indicaciones médicas esenciales recomendadas
• Deber de observar el tratamiento prescripto: El paciente debe cumplir el tratamiento
respetando, dosis, duración del tratamiento, las medidas higiénico-dietéticas, e informando
posibles efectos adversos del tratamiento indicado, para así poder valorar los pasos a seguir.
3.6.3. Relación médico-paciente
Por relación médico-enfermo se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente, y del resultado de la misma, dependerá el éxito del tratamiento.
Podemos decir de esta relación que:
• Es una relación interhumana.
• Participan elementos como la comunicación: verbal y no verbal.
• Implica actitudes y expectativas: individuales y de la sociedad.
• Implica el respeto de deberes y derechos.
La relación médico-paciente se la puede clasificar según tres características (Di Salvo, 2008):
I. El grado de participación: se considera aquí el grado de actividad y colaboración, tanto del
médico como del paciente. Szasz y Hollender describen tres niveles de relación médico-paciente:
• El nivel 1, o de médico activo y paciente pasivo, es el tipo de relación que se produce en
situaciones en que el paciente no puede valerse por sí mismo y el médico debe asumir la
responsabilidad del tratamiento.
• El nivel 2, o de médico que dirige y paciente que coopera. El médico orienta al paciente
como experto, y éste colabora en su propio tratamiento.
• El nivel 3, o de participación mutua y recíproca, en el devenir de las enfermedades crónicas.
II. Según el objetivo de la relación:
a) Modelo interpersonal, donde se tiene en cuenta el contexto bio-psico-social del paciente.
b) Modelo técnico: caracteriza la práctica médica especializada, cuando se despersonaliza al paciente, identificándolo con el órgano enfermo.
III. Según el grado de personalización (Von Gebsattel)
3.7. Conociendo los centros de salud ¿Qué es un CAPS?
Centro de Atención Primaria de la Salud
El plan de estudio de la escuela de medicina de la UNL está adecuado a la realidad sociohistórica actual de nuestro país, siguiendo los lineamientos sugeridos en Alma Atha en 1977
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), dirigida a la formación de profesionales aptos para desarrollar la estrategia de APS (Atención Primaria de la Salud). Teniendo en cuenta esta premisa fundamental, es necesario que los alumnos concurran a un CAPS, pues son
los lugares insertos en la comunidad donde se realizan prácticas en salud que se refieren a:
• Promoción de la salud: se vinculan al cuidado de la salud para mejorar la calidad de
vida. Es necesario para esto la “Educación para la Salud”.
• Prevención de la salud: acciones para tratar la enfermedad o tratar de disminuir el grado de las mismas, ejemplos: colocación de vacunas, toma de tensión arterial, etcétera.
• Atención de la salud: si se produce la enfermedad se tiende a resolver los problemas
mediante acciones médicas de diagnóstico y tratamiento, de enfermería (curaciones, inyectables terapéuticos, etcétera), psicológicos u odontológicos según sea la necesidad.
Sumandole el abordaje biopsicosocial según lo requiera cada situación.
Estos centros de salud se encuentran distribuidos en los diferentes barrios de la ciudad
para poder descentralizar las actividades del segundo y tercer nivel de atención medica, al
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
estar más cerca de la comunidad, haciendo de nexo entre el hospital y el lugar donde trabajan o residen las personas.
Por esto, es muy importante integrar a la comunidad al trabajo del equipo de salud y
favorecer todas aquellas propuestas para trabajar en activamente en pro de la salud constituyendo el premier eslabón de un proceso permanente de asistencia de salud.
Los CAPS cuentan con infraestructura mínima para poder realizar estas acciones.
• Consultorios externos: allí atienden los profesionales de diferentes especialidades (clínica médica, pediatría, gineco-obstetricia, psicología, médicos generalistas, etcétera). Se encuentran equipados con los elementos necesarios para cada especialidad, como camillas,
escritorios, sillas, negatoscopio, otoscopio, tensiómetro, fotóforo, etcétera.
• Consultorio odontológico.
• Laboratorio de análisis clínicos, aunque no en todos los centros de salud; en la mayoría,
en enfermería, se realiza la extracción de sangre y se reciben otras muestras (orina, materia
fecal,etc.) que es recepcionado por técnicos que lo trasladan al laboratorio del hospital para
su análisis.
• Sala de enfermería con amoblamiento necesario: camilla, escritorio, silla, vitrina, etc.
El report de enfermería es un cuaderno de uso diario donde se anotan novedades de
cada turno de enfermería, es un documento público. También encontramos insumos descartables, heladera para guardar y conservar las vacunas, manteniendo la cadena de frío,
estufa de esterilización, pediómetro, balanza de adultos y pediátrica, central de tratamiento
para TBC (Tuberculosis) y la caja para urgencias. La sala de enfermería debe constar con
dos office; uno llamado limpio, que es aquel donde se preparan los elementos para trabajar con el paciente ( vacunas, inyectables, etc.) y otro denominado sucio, que es donde se
realiza el lavado del material utilizado.
• Sala de espera: cuenta con sillas para los pacientes que esperan a ser atendidos. En las
paredes se colocan folletos con información educativa, relativa a campañas de vacunación,
prevención de enfermedades, centros de ayuda para drogadicción, alcoholismo y violencia
familiar, actividades de promoción de la salud o charlas informativas en otros centros de
salud. También hay pizarrones que informan los horarios de los profesionales y ausencias
de los mismos.
• Farmacia: lugar donde se almacenan, resguardan y dispensan los medicamentos previa
entrega de la receta médica que le provee el profesional que lo atendió.
• Administración: allí trabaja la secretaria del centro, se guardan las historias clínicas y se
realizan las estadísticas de las prestaciones de los profesionales médicos y de enfermería
que brindan el servicio en dicho lugar. También se encuentran las planillas para el control
de asistencia del personal.
• Baño para el personal.
• Baño de uso público y del consultorio de ginecología.
• Depósito de residuos patológicos que luego serán retirados por una empresa especial
de recolección.
• Sala de reunión del personal.
En los CAPS trabajan un grupo de personas necesarias para poder llevar a cabo todas las
acciones de salud descriptas. Este recurso humano tiene diferentes funciones y responsabilidades laborales, cada una muy importante e irremplazable formando un equipo para
trabajar interdiciplinariamente, llevando a cabo el objetivo común: tratar de resolver los
problemas de salud de la comunidad dentro de una determinada área programática.
Equipo de Salud
Se lo organiza según las necesidades de cada comunidad a cargo , por ejemplo:
• Personal de limpieza y/o mantenimiento.
• Enfermeros.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
• Administrativos.
• Agentes comunitarios.
• Asistente social.
• Odontólogos.
• Bioquímicos.
• Psicólogos.
• Médicos - Clínicos.
• Ginecólogos.
• Generalistas.
Área Programática
Es una zona geográfica que se define en un plano y permite al equipo de salud conocer cuál
es la zona de influencia del CAPS de la cual el equipo de salud es responsable sanitariamente.
En los CAPS se trabaja con diferentes programas Provinciales y Nacionales que son guías
para lograr diferentes metas de salud. Estos programas sufren variaciones en el tiempo,
pero en la actualidad, contamos con los siguientes:
• Programas para la atención de los pacientes
• Prevención de cáncer de cuello uterino y cáncer de mama: las acciones de éste programa están destinadas a la prevención teniendo en cuenta el examen exhaustivo de la mama
con pedidos de radiografía y/o ecografía mamaria y la realización del PAP.
• Programa de Salud Reproductiva y Procreación Responsable: brinda información a todas las personas que así lo requieran, sobre todo los métodos anticonceptivos existentes,
para que puedan elegir cuál de ellos adoptar y luego se provee el que la paciente acepte.
(anticonceptivos orales y parenterales, profilácticos ,dispositivs intrauterino, etc.).
• Diabetes: se educa y actualiza al equipo de salud, para la detección de los pacientes diabéticos, una vez identificados, cada paciente diabético es examinado por el medico clínico
y se le provee el tratamiento adecuado.
• Salud del Niño en Edad Escolar: una vez por año se realizan certificados de salud para las actividades intra e inter escolares. Consiste en el examen físico completo de cada niño, elaborando la curva de su crecimiento, evaluando agudeza visual, tensión arterial y carnet de vacunas.
• Dermatología Sanitaria (Lepra): periodicamente realizan actividades de actualización
en el equipo de salud, y de promoción en la población, a través de folletos ilustrativos, que
alertan sobre las manifestaciones iniciales de esta enfermedad.
• Tuberculosis: por medio de éste programa se realiza educación y actualización del equipo de salud para la detección de los enfermos. El tratamiento, que es supervisado,para
asegurar su cumplimiento, se trata de realizar en el centro de salud, y se entregan gratuitamente las drogas necesarias.
• Programa Provincial de Farmacoviglancia: se evalua el efecto de los medicamentos entregados, y ante cualquier duda sobre su eficacia o efectos adversos, se realiza el informe
correspondiente para que se efectúe la investigación de la droga sospechada.
• Programa Provincial de medicamentos: en el laboratorio de la provincia se elaboran
monodrogras para el tratamiento de patologías prevalentes en la población y fármacos
anticonceptivos. Por convenios especiales, estos medicamentos también se distribuyen en
otras provincias por medio del programa REMEDIAR (Nacional)
• Sida: consiste en la provisión de profilácticos y cartillas informativas para la prevención de la
enfermedad. En caso de infección se proveen los medicamentes y apoyo psicológico necesario.
• Nutrirmas: se le provee a las familias de niños desnutridos un ticket mensual para la
compra de los alimentos necesarios. Además se les brindan charlas sobre nutrición. Se le
exige un control médico mensual para su continuidad dentro del programa.
• Materno-Infantil: consiste en el control de las embarazadas a partir de las 20 semanas
de gestación, y control del niño a los 7 días y 15 días de nacido, luego una vez por mes hasta
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
el año de vida.Posteriormente a los 15 meses, 18 meses, 2 años y luego una vez por año. Se
le provee leche a las embarazadas a partir del sexto mes y al los niños desde el sexto mes
de vida (antes exclusivamente leche materna), hasta los dos años. A los niños desnutridos
se les continúa brindando leche hasta los 5 años.
• Vacunación: se colocan todas las vacunas del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) y se confeccionan ficheros calendarios a cada niño que se vacuna, éstos se controlan
todos los meses y si algún niño no concurre el día estipulado para vacunarse se los cita por
medio del agente comunitario que lo visita en su vivienda para recordarle al adulto responsable que DEBE vacunarse.
3.8. Organismos y documentos internacionales relacionados con salud
3.8.1. Organismos y documentos internacionales relacionados con la salud pública
ONU (Organización de las Naciones Unidas)
Este organismo surge en 1945, posterior a la Segunda Guerra Mundial, con la firma de la
Carta de las Naciones Unidas, por 51 países. Establece su sede en Nueva York y una segunda sede en Ginebra.
Sus tareas son múltiples, pero la salud mundial es uno de sus principales objetivos.
A través de sus 64 años de labor en salud, se encuentran dentro de sus principales logros:
la desaparición de la poliomielitis y de la viruela, la lucha contra las enfermedades parasitarias, el trabajo para evitar la propagación de las epidemias, las campañas de inmunización,
la reducción de la mortalidad infantil, la promoción de la salud materna y reproductiva, y la
atención al VIH/Sida. La mayor tarea la cumple en los países en vía de desarrollo.
OMS (Organización Mundial de la Salud)
Es el organismo de las Naciones Unidas especializado en salud.
Se fundó el 7 de abril de 1948 y su objetivo, es que todos los pueblos puedan gozar del
grado máximo de salud que se pueda lograr.
OPS (Organización Panamericana de la Salud)
En el año 1902, durante la epidemia de fiebre amarilla, en el continente americano, en un
intento por controlar la situación sanitaria, se convoca en Estados Unidos, la Primera Convención Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas, que fue el inicio de la OPS, y
recibe esta denominación en 1958.
Tiene su sede en Washington, y congrega a profesionales de 27 países.
La misión de la OPS, como se establece en su Constitución, comprende la ayuda a los
países del continente americano para combatir las enfermedades, a prolongar la vida y
promover la salud física y mental de las personas.
3.8.2. Documentos
Declaración de ALMA-ATA
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata en
el día de hoy, doce de septiembre de mil nuevecientos setenta y ocho, considerando la
necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal
de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de
todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaración:
I. La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo
social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de
muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.
II. La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente
entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política,
social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para
todos los países.
III. El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para
reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países
desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un
desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a
alcanzar la paz mundial.
IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud.
V. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que
sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.
Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de
que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita
llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.
VI. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a
un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas
de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención
primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la
función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la
comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atencion de salud al
lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.
VII. La atención primaria de salud:
1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre
servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública;
2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver
esos problemas;
3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes;
la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales
enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas
locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el
suministro de medicamentos esenciales;
4. entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos
de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la
zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las coprograma de ingreso unl / Curso de Articulación Disciplinar: Medicina
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
municaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores;
5. exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos
locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la
educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar;
6. debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se
apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria
completa para todos, dando prioridad a los más necesitados;
7. se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina
tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y
en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud
expresas de la comunidad.
VIII. Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un
sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será
preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
IX. Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de
garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por
el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este
contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye
una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud
en todo el mundo.
X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000
mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales
una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una
verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar
recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular
para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la
atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la urgente y
eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un
espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La
Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los organismos internacionales, así como a los organismos multilaterales
y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación,
a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el
plano nacional e internacional el compromiso de promover la atención primaria de salud
y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en países en desarrollo. La
Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren el establecimiento,
el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud de conformidad con el
espíritu y la letra de la presente Declaración.
Carta de Ottawa para la promoción de la salud
La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el
día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo
“Salud para Todos en el año 2000”.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva
concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que
atañen a las demás regiones. La Conferencia tomó como punto de partida los progresos
alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre atención primaria, el
documento “Los Objetivos de la Salud para Todos” de la Organización Mundial de la Salud,
y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
• Promocionar de la salud: La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto
positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por
consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas
de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.
• Prerrequisitos para la salud: Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos.
• Promocionar el concepto: Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores
políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos
pueden intervenir bien a favor o en detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la
salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.
• Proporcionar los medios: La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y asegurar
la igualdad de oportunidades y promocionar los medios que permitan a toda la población
desarrollar al máximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la
apoye, acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer
sus opciones en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial
a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determina su estado de
salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres.
• Actuar como mediador: El sector sanitario no puede por si mismo proporcionar las
condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más,
la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos,
los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas
las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación. A los grupos sociales y
profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.
Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los
diversos sistemas sociales, culturales y económicos.
La participación activa en la promoción de la salud implica: La elaboración de una política
pública sana.
Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de
formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar conciencia
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir
la responsabilidad que tienen en este respecto.
La política de promoción de la salud ha de cambiar enfoques diversos, si bien complementarios, entre los que figuren la legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario y
los cambios organizativos. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política
sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad. La acción conjunta contribuye
a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, de una mayor higiene de los
servicios públicos y de un medioambiente más grato y limpio.
La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que la opción
más saludable sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración
de los programas.
• La creación de ambientes favorables: Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. Los lazos
que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones,
las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco de
protegernos los unos a los otros, así como nuestras comunidades y nuestro medio natural.
Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el mundo
es una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa
a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en
que la sociedad organiza el trabajo debe contribuir a la creación de una sociedad saludable.
La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificante, agradable,
segura y estimulante.
Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios de medio
ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la
energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que
garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección
tanto de los ambientes naturales como de los artificiales y la conservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud.
• El reforzamiento de la acción comunitaria: La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar
un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que
cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social así como
para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de
las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la
instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera.
• El desarrollo de las aptitudes personales: La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione información, educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones
disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el
medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud.
Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares y los lugares de trabajo y
el ámbito comunitario, en el sentido que exista una participación activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientada tanto hacia el exterior como
hacia el interior de las instituciones mismas.
• La reorientación de los servicios sanitarios: La responsabilidad de la promoción de la
salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos particulares, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y
los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de
protección de la salud.
El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de
forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible a las necesidades culturales de los individuos y las respete. Asimismo deberán favorecer la necesidad
por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el
sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos.
La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria, así como a los cambios en la educación y la formación
profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de
los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como
un todo.
• Irrumpir en el futuro: La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los
centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que
uno se dispensa a sí mismo y a los demás de la capacidad de tomar decisiones y controlar
la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros
la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y ecológico de la vida son
esenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que los
responsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la
salud deba tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases
de planificación.
• El compromiso a favor de la promoción de la salud: Los participantes en esta conferencia se comprometen:
• A intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar a favor de un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la equidad en todos los sectores.
• A oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañinos los
medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y la destrucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su atención en cuestiones de salud
pública tales como contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y la población
de regiones no habitadas.
• A eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas
y a tomar medidas contra las desigualdades, en términos de salud, que resultan de las
normas y prácticas de esas sociedades.
• A reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud: a apoyarlos y
capacitarlos a todos los niveles para que ellos y sus familias y amigos se mantengan en
buen estado de salud: del mismo modo se comprometen a aceptar que la comunidad es
el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general.
• A reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción de la
salud: a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplinas y, lo que es aún más
importante, con el pueblo mismo.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
• A reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta e inversión posibles y a tratar de la cuestión ecológica global que suponen nuestras formas de vida. La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza a favor de la salud.
• Llamada a la acción internacional: La Conferencia llama a la Organización Mundial de la
Salud y a los demás organismos internacionales a abogar a favor de la salud en todos los
foros apropiados y dar apoyo a los distintos países para que se establezcan programas y
estrategias dirigidas a la promoción de la salud.
La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial de la Salud y todos los
demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción de la salud
y todos los demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción
de la salud y en conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA el
objetivo “Salud para Todos en el año 2000” se hará realidad.
Atención Primaria de Salud. 25 Años de la Declaración de Alma-Ata
Preguntas y respuestas
¿Qué significó la conferencia de Alma-Ata? ¿Qué es la Atención Primaria de Salud? ¿Cuál fue el
impacto de la APS en la salud de las Américas? Las que siguen son respuestas a estas y otras
preguntas acerca de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de 1978.
¿Qué significó la conferencia de Alma Ata?
La Conferencia Internacional sobre atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata, Kasajistán, reunió en 1978 a 134 países y 67 organismos internacionales (China fue el gran
ausente). Esta conferencia definió y otorgó reconocimiento internacional al concepto de
atención primaria de salud (APS), como una estrategia para alcanzar la meta de “Salud para
Todos” en 2000, según indica la Declaración con la que se concluyó la conferencia.
¿Qué es la atención primaria de salud?
Según la Declaración de Alma Ata, la atención primaria de salud, es “asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas
y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.
¿Cuál fue el marco social de la Declaración de Alma Ata?
La década del setenta se caracterizó, en lo sanitario, por los esfuerzos nacionales para
ampliar el acceso a los servicios de salud. El advenimiento de la APS y el compromiso de
Salud para Todos 2000 significó para la región de las Américas un reforzamiento de las
políticas y estrategias para la ampliación de la cobertura en toda la Región. El antecedente
más inmediato fue la III Reunión Especial de Ministros de Salud realizada en Santiago de
Chile en 1972, que llegó a la conclusión que los servicios de salud no lograban hacer llegar
sus beneficios a toda la población. Así nació la APS, como una política de ampliación de la
cobertura para resolver lo que en aquella época se llamó la crisis de accesibilidad, principal
signo de una crisis mayor, la de los sistemas de salud.
¿Cuál era el contexto político y demográfico en el que se instrumentó la APS?
El contexto económico era crítico. La población empezaba a ser mayormente urbana, en
plena transición demográfica. El panorama político se caracterizaba por dictaduras militares en muchos países y democracias inestables en otros, con algunas excepciones. En ese
escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoque centralista. La APS
promovió el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y de capacidades locales
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
(que en muchos países se denominaría nivel primario de atención) y que posteriormente
servirían de base a nuevos enfoques de políticas sociales.
¿Cómo se instrumentó la aplicación de la APS en los países de las Américas?
La definición original de APS la planteaba de manera implícita como una estrategia para el
desarrollo de la salud, así como también un nivel de atención de servicios de salud. En las
Américas, la atención primaria de salud fue adoptada y adaptada por cada país de acuerdo
a sus propias realidades y condiciones sanitarias y socioeconómicas. Bajo esta perspectiva,
numerosos países han concebido la APS como un nivel primario de atención, es decir, como
el punto de contacto con la comunidad y puerta de entrada de la población al sistema de salud. Otros la interpretaron exclusivamente como una herramienta de justicia social: la posibilidad de brindar atención de salud a las poblaciones pobres y marginadas, sin acceso a los
servicios, proceso que se denominó “APS selectiva”. Pero la visión prevalente en la Región es
clara y categórica: APS no es un paquete de “intervención limitado para la gente pobre”, sino
la estrategia básica de los sistemas para el logro de mayores coberturas y equidad.
¿Cuál fue el impacto de la APS en la salud de las Américas?
Desde una perspectiva histórica, la estrategia de APS se constituyó en elemento central de
las políticas nacionales de salud y las respuestas sectoriales a los problemas de salud en los
países de las Américas en los 25 años transcurridos desde Alma Ata. La ganancia neta en la
esperanza de vida obtenida en la Región en dicho período se podría considerar un indicador
indirecto de la influencia positiva en la salud poblacional de la estrategia de APS. En esos 25
años, se verificó una reducción del riesgo de morir (de 9 a 7 por 1.000 habitantes) y con ello la
esperanza de vida al nacer en ambos sexos se incrementó, en promedio, 6 años: de 66 a 72.
¿En qué países fue mayor el impacto de la APS?
El impacto de la aplicación de esta estrategia ha sido mayor en aquellos países con menor
desigualdad en la distribución de su ingreso, independientemente del nivel absoluto de
ingreso. Por el contrario, el impacto de la APS ha sido mucho menor en países pobres y con
alta desigualdad en la distribución de ingreso.
¿Cuáles fueron las grandes enseñanzas de la aplicación de la APS?
En las Américas, la APS se constituyó en una experiencia pionera de desarrollo de políticas
de salud y marcó el inicio de un cambio de paradigmas en la práctica de la salud pública. La
APS, al plantear un cambio en el modelo de prestación de servicios, se anticipó a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década de los noventa. También los países
utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud. Por
otra parte, la APS priorizó la promoción de la salud, reivindicando el carácter anticipatorio
y preventivo de la acción sanitaria y desmedicalizando la salud pública.
¿Por qué se considera que no se alcanzó la meta de Salud para Todos?
Aunque la revisión y evaluación de la meta de Salud para Todos para 2000 observó importantes avances en la salud de las poblaciones de las Américas, también persisten condiciones adversas para el logro pleno de la meta. Por eso, es necesario renovar la vigencia del
lema de Salud para Todos, como poderosa visión de salud requerida para orientar las políticas sanitarias y lograr niveles de salud que permitan alcanzar una vida social y económicamente productiva para todos los habitantes de las Américas. La renovación de este lema
exige revisar los principios de la APS y reafirmar su adopción como estrategia fundamental
para el desarrollo de la salud, ya que sus valores siguen vigentes.
¿Cuáles son los pasos futuros?
En el contexto de las transformaciones acontecidas en las Américas y la renovada perspectiva
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
de Salud para Todos, la APS tiene un gran potencial como vehículo para satisfacer cinco desafíos que se le presentan al futuro de la salud en Región: garantizar el estatuto de ciudadanía
en salud y la universalización de acceso, a la vez que priorizar la salud de los grupos menos
privilegiados y la reducción de desigualdades en salud; mejorar la salud de la población con
reducción de la mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida; alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos,
familias y comunidades, y en la cual participen todos ellos; el desarrollo articulado de los
distintos proveedores de salud; y el fortalecimiento de la infraestructura y de las capacidades
institucionales para el desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública.
¿En qué contexto social y sanitario se desarrolla la APS del siglo XXI?
Hay elementos particularmente pertinentes para la renovación de la estrategia de APS en
las Américas como las transformaciones en los perfiles demográficos y epidemiológicos en
la Región. En particular, la urbanización y el envejecimiento demográfico; las enfermedades
crónicas, la violencia y las discapacidades; el sida y otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras circunstancias de impacto ambiental; la diversidad cultural,
étnica, de género, de modos de vida y el impacto de otros macro determinantes de la salud:
la descentralización político administrativa, los cambios en los modelos de atención y de
gestión de los servicios de salud y la diversificación de las respuestas sanitarias tradicionales.
¿Cuál es la relación entre APS y las Metas de Desarrollo del Milenio?
Las Metas de Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las naciones del
mundo para mejorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobreza, la
mortalidad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015. En el marco mayor de la
APS como estrategia de desarrollo orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la equidad en salud, los principios de
la APS requieren ser alineados, armonizados y ajustados con estas metas. Por su capacidad
de fortalecimiento de los servicios de salud, la APS puede constituirse en una estrategia
básica para el logro de estos objetivos internacionalmente acordados.
Asamblea del Milenio
Se realizo en septiembre del año 2000, en la mayor reunión de Jefes de Estado de la historia,
la adopción de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas marcó el comienzo del
nuevo milenio. Suscrita por 189 países, dio lugar a una hoja de ruta en la que se establecen
objetivos por alcanzar para 2015.
I. Nuevos retos para el nuevo siglo
El nuevo milenio, y la Cumbre del Milenio, ofrecen a los pueblos del mundo una oportunidad única de reflexionar sobre su destino común en un momento en que se encuentran
más interrelacionados de lo que nunca lo han estado. Los pueblos esperan de sus líderes
que señalen cuáles son los retos del futuro y tomen medidas para hacerles frente. Las
Naciones Unidas pueden ayudar a hacer frente a esos retos si sus Miembros convienen
en dar una nueva orientación a la misión que deben cumplir. Las Naciones Unidas, que se
fundaron en 1945 para introducir nuevos principios en las relaciones internacionales, han
logrado mejores resultados en unas esferas que en otras. Esta es una oportunidad de reestructurar las Naciones Unidas de forma que puedan realmente contribuir a mejorar la vida
de los pueblos en el nuevo siglo.
II. Mundialización y gestión de los asuntos públicos
Los beneficios de la mundialización son evidentes: un crecimiento más rápido, niveles
de vida más elevados, nuevas oportunidades. Sin embargo, empieza a haber una reacción
negativa porque esos beneficios se distribuyen de manera muy desigual y porque el mercado mundial no se apoya todavía en normas basadas en objetivos sociales compartidos.
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medicina. una aproximación a la práctica profesional
Capítulo 2. Práctica en terreno
En 1945, los fundadores establecieron un sistema abierto de cooperación para un mundo internacional. Ese sistema funcionó e hizo posible que surgiera la mundialización. Como
consecuencia de ello, actualmente vivimos en un mundo globalizado. Responder a este
cambio es hoy día un reto básico para los líderes mundiales.
En este nuevo mundo, los grupos y las personas interaccionan directamente cada vez
con mayor frecuencia a través de las fronteras, sin que intervenga el Estado. Esto tiene sus
peligros. La delincuencia, las drogas, el terrorismo, la contaminación, las enfermedades, las
armas, los refugiados y los emigrantes circulan en todas direcciones con más rapidez y en
mayor número que en el pasado. La gente se siente amenazada por hechos que ocurren
muy lejos. También está mejor informada de los actos de injusticia y brutalidad que se cometen en países remotos y esperan que los Estados hagan algo al respecto. Pero las nuevas
tecnologías crean también oportunidades de entendimiento mutuo y acción común. Para
sacar el mejor provecho posible de la mundialización y evitar sus peores efectos, debemos
aprender a gobernar mejor y la manera de gobernar mejor juntos.
Ello no supone la implantación de un gobierno mundial o el eclipse de los Estados nación. Por el contrario, los Estados han de fortalecerse. Y pueden darse fuerzas mutuamente
actuando juntos en instituciones comunes basadas en normas y valores compartidos. Esas
instituciones deben reflejar la realidad de la época, incluso la distribución del poder. Y deben servir de foro en el que los Estados cooperen con entidades no estatales, incluidas las
empresas mundiales. En muchos casos deberán complementarse con redes de promoción
de políticas menos estructuradas que puedan responder más rápidamente a los cambios
en los temas de debate mundiales.
Las tremendas disparidades en la distribución de la riqueza en el mundo de hoy, las condiciones miserables en las que viven más de 1.000 millones de personas, la frecuencia con
que se desatan conflictos en algunas regiones y la rápida degradación del medio ambiente
natural son factores que contribuyen a que no sea sostenible el actual modelo de desarrollo a menos que se tomen medidas correctivas de común acuerdo. Una reciente encuesta
de opinión pública que abarcó seis continentes la más amplia que se haya realizado nunca
confirma que esas medidas son las que la gente desea.
III. Un mundo sin miseria
Durante el último medio siglo ha habido ganancias económicas sin precedentes. Pero
1.200 millones de personas viven con menos de 1 dólar al día. La combinación de extrema pobreza con extrema desigualdad entre los países, y frecuentemente dentro de ellos
también, es una afrenta a nuestra humanidad común. Además hace que se agraven otros
muchos problemas, entre ellos los conflictos. Por otra parte, la población mundial continúa
aumentando rápidamente, y ese aumento se concentra en los países más pobres. Tenemos
que tomar medidas para reducir la pobreza extrema a la mitad en todas las partes del mundo antes del año 2015. Los siguientes sectores son prioritarios:
• Crecimiento sostenido. Esto significa, sobre todo, lograr que la población de todos los
países en desarrollo pueda beneficiarse de la mundialización.
• Creación de oportunidades para los jóvenes. Para el año 2015, todos los niños han de
cursar la totalidad de los estudios primarios, con igualdad de oportunidades para los niños
y las niñas en todos los niveles de la enseñanza. Y hay que hallar los medios de proporcionar a los jóvenes un trabajo decente.
• Promoción de la salud y lucha contra el VIH/SIDA. Las investigaciones sanitarias han de
reorientarse hacia los problemas que afectan al 90% de la población del mundo. Para el año
2010 deberíamos haber reducido en un 25% la tasa de infección de los jóvenes por el VIH.
• Eliminación de los barrios de tugurios. Hemos de apoyar el plan de acción Ciudades sin
barrios de tugurios, que tiene por objetivo mejorar la vida de 100 millones de habitantes de
barrios de tugurios para el año 2020.
• La situación de África. En el informe se desafía a los expertos y a las fundaciones filanprograma de ingreso unl / Curso de Articulación Disciplinar: Medicina
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Capítulo 2. Práctica en terreno
trópicas a que luchen contra la baja productividad agrícola de África. También se insta a los
gobiernos de los países africanos a que den mayor prioridad a la reducción de la pobreza y
se exhorta al resto del mundo a que los ayude.
• Puentes digitales. Las nuevas tecnologías brindan una oportunidad sin precedentes de
que los países en desarrollo se salten las primeras fases del desarrollo. Hay que hacer todo
lo posible para maximizar el acceso de sus pueblos a las nuevas redes de información.
• Solidaridad mundial. Los países ricos han de abrir más sus mercados a los productos
de los países pobres, han de proporcionar un alivio de la deuda más profundo y más rápido
y han de prestar una asistencia para el desarrollo que sea mejor y esté mejor orientada.
Librar al mundo del azote de la pobreza extrema es un desafío para cada uno de nosotros.
No podemos menos de responder a ese desafío.
IV. Un mundo libre del temor
Las guerras entre Estados han pasado a ser menos frecuentes. Pero en el último decenio
las guerras internas han cobrado más de 5 millones de vidas, y expulsado de sus hogares
un número muy superior de personas. Al mismo tiempo las armas de destrucción en masa
siguen inspirando temor. Pensamos ahora menos en términos de la seguridad como defensa del territorio, y más en términos de protección de la gente. Debe enfrentarse la amenaza
de un conflicto mortífero en cada etapa:
• Prevención. Los conflictos son más frecuentes en los países pobres, especialmente en
los que están mal gobernados y donde hay agudas desigualdades entre grupos étnicos o
religiosos. La mejor manera de prevenirlos consiste en promover un desarrollo económico
sano y equilibrado, combinado con el respeto por los derechos humanos y los derechos de
las minorías, y con acuerdos políticos en que estén representados equitativamente todos
los grupos. Además, deben hacerse conocer las transferencias ilícitas de armas, dinero o
recursos naturales.
• Protección de los sectores vulnerables. Debemos hallar mejores medios de aplicar el
derecho internacional y el derecho relativo a los derechos humanos, y velar por que las
violaciones graves no queden impunes.
• El dilema de la intervención. No debe utilizarse la soberanía nacional para proteger a
los que violan arbitrariamente los derechos y la vida de sus congéneres. Ante el asesinato
en masa, la intervención armada autorizada por el Consejo de Seguridad es una opción a
la que no cabe renunciar.
• Fortalecimiento de las operaciones de paz. Se invita a la Asamblea del Milenio a que
considere las recomendaciones de un grupo de alto nivel creado por el Secretario General
para examinar todos los aspectos de las operaciones de paz.
• Especificación de las sanciones. En investigaciones recientes se ha estudiado la forma de hacer que las sanciones sean más eficaces mediante la especificación mejor de su
objetivo. El Consejo de Seguridad debe basarse en esa investigación al formular y aplicar
regímenes de sanciones en el futuro.
• La reducción de los armamentos. El Secretario General insta a los Estados Miembros
a que controlen de manera más rigurosa las transferencias de armas pequeñas y a que se
comprometan nuevamente a reducir los riesgos tanto de las armas nucleares existentes
como de su mayor proliferación.
V. Un futuro sostenible
Actualmente nos enfrentamos a la necesidad urgente de garantizar que las generaciones
futuras tengan libertad para llevar una vida sostenible en este planeta, y no lo estamos logrando. Estamos saqueando el patrimonio de nuestros hijos para sufragar prácticas insostenibles. Conseguir que esto cambie es labor tanto de los países ricos como de los pobres.
En la Conferencia que se celebró en Río en 1992 se pusieron los cimientos y el Protocolo
de Montreal relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono es un importante paso
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Capítulo 2. Práctica en terreno
adelante, pero en todos los demás aspectos nuestras respuestas son demasiado escasas,
demasiado pequeñas y demasiado tardías. Es necesario que antes del año 2002 reavivemos
el debate y nos preparemos para actuar con decisión en los ámbitos siguientes:
• El problema del cambio climático. Para que disminuya la amenaza de calentamiento
del planeta hace falta que las emisiones de carbono y otros “gases de efecto invernadero”
se reduzcan en un 60%. Ello puede lograrse promoviendo la eficiencia energética y recurriendo más a las fuentes renovables de energía. El primer paso sería que se aplicara el
Protocolo de Kioto de 1997.
• La crisis de los recursos hídricos. En el informe se insta a la Cumbre del Milenio a que
haga suyo el objetivo formulado en la Conferencia Ministerial del Foro Mundial del Agua
de reducir a la mitad, antes del año 2015, la proporción de personas que no tienen acceso
al agua potable y asequible. También se insta a realizar una “revolución azul” con el fin de
aumentar la productividad agrícola por unidad de agua al tiempo que se mejora la gestión
de las cuencas hidrográficas y las llanuras aluviales.
• Defensa de los suelos. La biotecnología puede hacernos concebir la esperanza de que
será posible alimentar a la población cada vez más numerosa del mundo con unas tierras
de cultivo cada vez menos extensas, pero su seguridad y los efectos que tiene para el medio
ambiente son muy controvertidos. El Secretario General va a organizar una red mundial de
promoción de políticas para intentar esclarecer esas cuestiones y evitar que los pobres y
hambrientos sean los perjudicados.
• Preservación de los bosques, la pesca y la diversidad biológica. La conservación es vital
en todos esos ámbitos. Los gobiernos y el sector privado deben colaborar en su apoyo.
• Una nueva ética de la gestión. El Secretario General recomienda cuatro prioridades:
1. Educación de la población;
2.“Contabilidad verde”, con el fin de integrar el medio ambiente en las políticas económicas;
3. Normativas e incentivos;
4. Datos científicos más precisos.
Tanto las personas como los gobiernos deben comprometerse a adoptar una ética nueva de conservación y gestión.
VI. Renovación de las Naciones Unidas
Sin una Organización fuerte, será mucho más difícil hacer frente a todos estos problemas. El fortalecimiento de las Naciones Unidas depende de los gobiernos y, especialmente,
de su voluntad de colaborar con otros agentes –el sector privado, las organizaciones no
gubernamentales y los organismos multilaterales– para encontrar soluciones de consenso.
Las Naciones Unidas deben actuar como catalizador para estimular la acción de los demás.
Por último, deben aprovechar plenamente las nuevas tecnologías, sobre todo la tecnología
de la información. El Secretario General recomienda las siguientes esferas para la acción:
• Nuestros puntos fuertes. La influencia de las Naciones Unidas deriva no de su poder
sino de los valores que representa, la función que desempeña en el establecimiento y mantenimiento de normas mundiales, su capacidad para estimular los intereses mundiales y la
acción consiguiente, y la confianza que inspira su labor práctica encaminada a mejorar la
vida de la gente. Debemos aprovechar esos puntos fuertes, especialmente insistiendo en
la importancia del imperio del derecho. Pero también es preciso que las propias Naciones
Unidas se adapten, en particular reformando el Consejo de Seguridad de manera que pueda a un tiempo obrar con eficacia y disfrutar de una legitimidad incuestionable. Por último,
debemos ampliar la relación de las Naciones Unidas con las organizaciones de la sociedad
civil y con el sector privado y las fundaciones.
• Adaptación al cambio: redes de apoyo. Debemos complementar las instituciones estructuradas con redes no estructuradas de promoción de políticas, que reúnan a instituciones internacionales, organizaciones de la sociedad civil y del sector privado, y a gobiernos
nacionales, para alcanzar objetivos comunes.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
• Conexiones digitales. Podemos aprovechar la nueva tecnología de la información para dar
mayor eficiencia a las Naciones Unidas y mejorar su interacción con el resto del mundo. Pero
para lograrlo debemos superar el problema de una cultura resistente al cambio. El Secretario
General pide a la industria de la tecnología de la información que nos ayude en esta tarea.
• La revolución silenciosa en marcha. Para satisfacer las necesidades del siglo XXI hace
falta una verdadera reforma estructural, un consenso más claro sobre las prioridades entre
los Estados Miembros y una supervisión menos intrusiva de la labor administrativa cotidiana. Se necesitan decisiones de la Asamblea General, por ejemplo, para incluir límites y
plazos de expiración al conferir nuevos mandatos e introducir la presupuestación basada
en los resultados.
VII. Para que se examine en la Cumbre
El Secretario General enumera seis valores comunes a todos que reflejan el espíritu de la
Carta y revisten especial importancia para el nuevo siglo: la libertad; la equidad y la solidaridad; la tolerancia, la no violencia; el respeto a la naturaleza, y la responsabilidad compartida.
Insta a la Cumbre del Milenio a que apruebe una serie de resoluciones inspiradas en la parte
principal del informe como prueba de su voluntad de adoptar medidas en base a esos valores.
En Buenos Aires el 16 y 17 de Agosto del 2007 se realiza la Conferencia Internacional para
el desarrollo, donde se reúnen los ministros de Salud bajo el lema “Hacia una estrategia de
salud para la equidad, basada en atención primaria” , definiendo lo que se llamaría Buenos
Aires 30/15,en el cual pactan estrategias para lograr lo objetivos de salud para el año 2015,
las mismas figuran en la página oficial de la Organización Panamericana de la Salud.
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Capítulo 2. Práctica en terreno
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Medicina. Una aproximación a la práctica
profesional. Capítulo 2. Práctica en terreno.
Realidad sanitaria y el ejercicio profesional
Programa de Ingreso UNL, 2014
Universidad Nacional del Litoral
Secretaría Académica
Dirección de Articulación, Ingreso y Permanencia
Coordinación editorial: Ana Cáneva
Diseño: Julián Balangero
Para la composición de estos textos se han utilizado los tipos Open Sans,
de Steve Matteson (bajo la Licencia Apache, versión 2.0).