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PROGRAMA DE 8va RONDA
“HACIENDO LA DIFERENCIA: CONSOLIDANDO UNA RESPUESTA AMPLIA E
INTEGRAL CONTRA LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ”
COMPONENTE TB
En los últimos cuatro años y con el concurso de las acciones financiadas por el Fondo
Mundial en 2da y 5ta ronda, el país ha desarrollado, complementariamente a la
estrategia DOTS de respuesta a la tuberculosis sensible, una respuesta a la
tuberculosis multifarmacorresistente más integral, elevando las condiciones de
diagnóstico precoz, así como, el acceso a un tratamiento medicamentoso gratuito y
eficaz. El Estado ha ido incorporado el financiamiento del tratamiento antituberculoso
en situación de Multidrogoresistencia, mejorando la adherencia y eficacia al mismo. El
proyecto de Octava ronda complementa estos esfuerzos al buscar fortalecer una
respuesta preventiva de diagnóstico precoz en población general y de mayor
vulnerabilidad, para la TB, TB MDR y XDR institucionalizada y sostenible, así como,
mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento
INTEGRAL a la TB MDR y XDR ,y apoyo social INTEGRAL a los pacientes XDR.
Finalidad:
Complementar las acciones de lucha contra la Tuberculosis sensible y multidrogo
resistente en el Perú, a través del escalamiento de acciones promocionales y
preventivas, la universalización del acceso al diagnóstico, tratamiento y apoyo integral
a los afectados y el fortalecimiento de la participación comunitaria para una respuesta
nacional multisectorial, integral y sostenible.
Meta:
Disminuir la tasa de incidencia de casos de Tuberculosis a 52 x 100, 000 habitantes
para el año 2014.
El Objetivo General: Contribuir al escalamiento de la prevención en población
general y poblaciones altamente vulnerables, así como a la universalización de la
atención, tratamiento y apoyo integral a los afectados por TB, TB MDR y TB XDR con
un enfoque de inclusión social, interculturalidad y desarrollo humano.
Objetivos Específicos:
Objetivo 1: Escalamiento de las acciones de prevención de TB en población general y
en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección
tuberculosa.
RP responsable: Pathfinder International (Actividades 1 al 5) y PAR SALUD (Activ. 6 al
8)
Objetivo 2: Universalizar el diagnóstico de TB MDR / XDR mediante la expansión del
diagnóstico rápido de TB MDR / XDR en la red nacional de laboratorios de salud
publica.
RP responsable: PARSALUD.
Objetivo 3: Universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB MDR /
XDR, expandiendo el acceso a tratamiento en las 25 regiones del país y fortaleciendo
los entornos comunitarios y los servicios de salud para la atención y tratamiento
integral.
RP responsable: PARSALUD.
Objetivo 4: Universalizar el apoyo integral a los afectados de TB XDR y sus contactos
con un enfoque de concordancia.
RP responsable: Pathfinder International.
Objetivo 5: Fortalecer las acciones de planificación regional, difusión y monitoreo del
Plan Estratégico Multisectorial 2009-2018.
RP responsable: Pathfinder International.
Las actividades tendrán diferentes ámbitos de ejecución, a nivel nacional y regional
dependiendo de la población objetivo y el tipo de actividad. Como se trata de un
escalamiento o una actividad nueva en torno a las contrapartes y sus respectivas
contrapartidas, los diferentes sectores de gobierno, sobre todo los Ministerios de Salud
(MINSA) DISAs / DIRESAs, Educación (MINEDU) DRE/ UGELs, Ministerio de la Mujer
y Desarrollo Social (MIMDES), así como las Universidades, contarán con el apoyo
respectivo de la sociedad civil a través del Objetivo 1 para el trabajo articulado en aras
de la incorporación contenidos de prevención de la Tuberculosis y promoción de la
salud respiratoria en sus respectivas instituciones, siendo que una vez interiorizadas
sean parte del sector y brinden la sostenibilidad de la misma. Es el caso de los
contenidos de prevención de la TB que se impartirán en las Instituciones Educativas
de 14 UGELs de las regiones con mayor incidencia de casos de TB, como son la
regiones de Lima, Callao, Ica, Ucayali, Tacna y Lima Metropolitana; en el nivel
secundario de la Educación Básica Regular, a través del Programa Curricular en el
Área: Ciencia, Tecnología y Ambiente.
De la misma manera, en el MIMDES, a través de la estrategia de Educadores de
Calle y de los CEDIF se incorporarán contenidos y actividades de prevención de la
Tuberculosis y promoción de la salud respiratoria a las acciones regulares de estas
dos estrategias de apoyo social a niños, adolescentes y familias en riesgo social,
reforzando la detección y derivación oportuna de casos de TB a los EESS
correspondientes a nivel nacional, a través de un sistema de referencia MIMDESMINSA.
En el caso de las Universidades, de la misma manera se enfoca la intervención de
incorporación de contenidos y actividades de prevención de la TB y promoción de la
salud respiratoria en las facultades / departamentos / asignaturas de educación y
ciencias sociales; así como actividades para la detección y derivación oportuna de
casos a través de los servicios de salud Universitarios en 6 Universidades Públicas de
Lima y Callao (UNMSM, UNFV, UNC, UNEEGV, UAM, UNI).
Como se puede apreciar la propuesta contempla la incorporación de actividades
nuevas y complementarias a las que se realizan actualmente en el país en el tema de
Tuberculosis, como las relacionadas a prevención en población escolar, en niños y
adolescentes con mayor vulnerabilidad y riesgo social, población universitaria. De la
misma manera se realizarán otras actividades en comunidades indígenas; en EESS
con la adopción del enfoque PAL, diagnóstico precoz en pacientes con situaciones de
inmunosupresión, entre otras.
Con relación a la atención integral de pacientes MDR y XDR el país en estos últimos
años, ha logrado comprometerse con la atención y tratamiento antituberculoso
gratuito. La propuesta actual complementa este esfuerzo con el acceso a un
diagnóstico de MDR y XDR precoz, gracias al fortalecimiento de la capacidad de los
laboratorios para la realización de pruebas rápidas y pruebas de sensibilidad de
primera y segunda línea (Objetivo 2). Esto último, sumado a las acciones de atención y
apoyo psicoemocional, nutricional, quirúrgico, de comorbilidades y complicaciones por
RAFAS, involucradas en las actividades del objetivo 3 encaminadas a fortalecer la
adherencia al tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes, contribuirá a la
eficacia del tratamiento. Así mismo con relación a los pacientes TB XDR las acciones
de apoyo integral están orientadas a limitar la cadena de contagio con un enfoque de
concordancia donde se respeten los derechos humanos de los afectados (Objetivo 4).
Por último, el proyecto de Octava Ronda considera acciones de fortalecimiento de los
procesos de planificación estratégica multisectorial (Objetivo 5) y el fortalecimiento de
las organizaciones de afectados y su participación en los procesos de monitoreo de
cumplimiento de metas. Estas acciones, al mismo tiempo de fortalecer la sociedad civil
y el asocio con el Estado, impacta brindando condiciones favorables al cumplimiento
de las actividades del Programa y el sostenimiento de las actividades en el futuro.
Como líneas de fortalecimiento del sistema de salud se plantea el Fortalecimiento
del Sistema de Información en Salud para la toma de decisiones que permitan la
gestión eficiente y sostenible de las acciones de promoción y prevención en salud con
énfasis en VIH, TB. y otras enfermedades; y el fortalecimiento de los servicios de salud
para la prevención y atención de la coinfección TB-VIH
EL PROGRAMA Y LA ESTRATEGIA NACIONAL:
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) forma parte de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de
Salud. Está encargada de establecer la doctrina, normas y procedimientos para
controlar la Tuberculosis (TB) en el Perú; garantiza la detección, diagnóstico y
tratamiento gratuito y supervisado a todos los pacientes con tuberculosis. Sus
actividades se integran a los servicios generales de salud a nivel nacional y su
cobertura alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones tales
como el Seguro Social (Essalud), Instituto Nacional Penitenciario, Sanidad de las
Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional, Centros Médicos de las
Universidades, de las Iglesias y del Sector Privado. La TB es considerada como una
prioridad sanitaria nacional, con enfoque multisectorial e interinstitucional; que hace
posible el abordaje integral y multifactorial, en un contexto de alianzas estratégicas.
La ESN-PCT se crea en Julio del 2004 en circunstancias en las que se evidenciaba la
debilidad de los indicadores operacionales durante el periodo 2002-2003 como el
control de contactos, la proporción de abandonos al esquema primario y el incremento
de los casos de tuberculosis Multidrogorresistente con baja eficacia del tratamiento
estandarizado para TB MDR que se aplicaba en ese momento.
Adicionalmente, la Estrategia tuvo que enfrentar diversos desafíos en el país: La
Coinfección VIH TB y su asociación con la transmisión nosocomial de la TB MDR, la
tuberculosis en Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERTs) tales como
establecimientos penitenciarios, zonas de extrema pobreza (población urbano
marginal) y/o excluidas del acceso a servicios de salud (poblaciones indígenas), la
transmisión de la tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud y la
descentralización política regional, incluyendo la desconcentración y
descentralización de la gestión del Ministerio de Salud.
En tal contexto, una vez identificados los desafíos, se plantearon medidas de
intervención que están plasmadas en el plan estratégico 2004-2009 y planes
operativos anuales que están en ejecución.
Son evidentes los logros alcanzados en la prevención y control de la TB en el país
contando con el apoyo de la cooperación internacional, en particular los apoyos
financieros del Fondo Mundial en Segunda y Quinta Ronda y los esfuerzos de la
Sociedad Civil articulada. En 1990 solo 25% de los establecimientos del Ministerio de
Salud desarrollaban actividades de diagnostico y tratamiento para Tuberculosis, para
el año 2007 se garantizó el acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito para
todas las personas con TB y TB MDR. Se están identificando más del 90% de los
casos Frotis Positivo que existen en la comunidad y se curan alrededor del 92% de los
que ingresan a tratamiento (Metas de la OMS para la detección es 70% y para la
curación 85%).
El año 2007 se han diagnosticado 34,534 casos lo que se traduce en una tasa de
morbilidad de 125,14 por 100,000 habitantes, comparado con el año 1992 que fue de
256.1 por 100,000 habitantes, se evidencia una disminución de 51,3%, así mismo si
en relación a la forma contagiante de la enfermedad tenemos que se diagnosticó
17,796 casos nuevos de TBP FP, lo que traduce una tasa de incidencia de 64,49 x
100,000 habitantes si lo comparamos con el año 1993 (año de máxima tasa) 161,1 x
100,000 habitantes evidencia una disminución del 59.97%.
Comparativamente con el año 2006, se observa una disminución en las tasas de
mortalidad (3.58 casos x 100,000 habitantes año 2005 y 3.32 x 100,000 habitantes el
año 2006) y letalidad (2.97 casos x 100,000 habitantes año 2005 y 2.61 x 100,000
habitantes el año 2006), se espera mantener esta tendencia en el futuro inmediato
debido al impacto en la implementación del TARGA para los PVVS y tratamientos de
alta eficacia para la TB MDR. La letalidad en TB permanece con ligeras variaciones en
los últimos años, siendo castigada principalmente por casos de VIH y diagnósticos
tardíos de TB. La letalidad en TB MDR muestra disminución gradual, siendo la más
importante causa de muerte el diagnóstico tardío de TB MDR que ocasionan
enfermedad extensa y complicaciones.
En el año 2007 ya se evidencia una disminución en el número de casos
notificados de TB MDR a 2074 registrados, cifra menor a los 2700 reportados el
2005, año de mayor ingreso.
En ese sentido las estimaciones epidemiológicas y operacionales, indican que al haber
incrementado el número de pruebas de sensibilidad realizadas y mejorado
nuestro sistema de registro e información (mejor calificación y definición de casos),
se esta diagnosticando el 84 % de la prevalencia, además curando al 80 % de
estos y reduciendo la letalidad, entonces la TB MDR ha iniciado un descenso real,
después de 10 años de intervención en un contexto de ESN-PCT.
Sin embargo ésta enfermedad continua siendo un serio problema de salud pública
en el país, agravada por la presencia de la comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR
y TB XDR.
 Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportándose 81 casos cada día.
 Se han notificado 860 enfermos con TB-VIHSIDA.
 Se registran 145 enfermos con TB XDR
 Cada día se reportan más de 3 muertes por TB, notificándose al año 916 muertes
siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.
A partir de ello se identifican las siguientes limitaciones.
En la actualidad la población aún no tiene acceso a información básica de prevención
sobre tuberculosis y reproduce por temor la estigmatización de los afectados,
influyendo negativamente en: el acceso de las personas a la detección precoz,
adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los afectados. La propuesta
contempla en el objetivo 1 una respuesta multisectorial al respecto.
Existen poblaciones en riesgo que por ser portadoras de enfermedades
inmunosupresoras (asma bronquial, cáncer, diabetes mellitus y colagenopatías, entre
otras) son concurrentes habituales a los establecimientos de salud (consulta externa,
hospitalización, emergencia) donde se exponen al riesgo de transmisión de TB, TB
MDR y eventualmente TB XDR, en quienes hasta el momento no se han determinado
acciones especificas para la prevención y el diagnóstico precoz de la TB. Se propone
desarrollar acciones de preventivas que se inserten en la institucionalidad de los
servicios de salud de manera coordinada y articulada entre la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) y la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños no Transmisibles (ESNP-CDNT).
Los establecimientos de salud estatales no cuentan habitualmente con condiciones
adecuadas para la prevención de la infección tuberculosa; lo que facilita la transmisión
de la enfermedad entre los prestadores de salud y los usuarios de los servicios. En la
2º Ronda del Fondo Mundial se realizó el mejoramiento de áreas de atención de
pacientes con tuberculosis y tuberculosis multidrogorresistente en 274
Establecimientos de salud del MINSA del primer nivel de atención. En la 5º Ronda
actualmente en ejecución, se vienen desarrollando módulos de capacitación en
prevención de infecciones respiratorias y mejoramiento de la infraestructura y las
condiciones en el control de la transmisión de la tuberculosis en 18 Hospitales (9 en
Lima y Callao, 9 en Regiones) y en el Instituto Nacional de Salud del Niño.
Sin embargo, queda aùn una brecha por cubrir la que justifica el escalamiento que se
propone en el objetivo dos de la presente propuesta, el que reclutaría 8 regiones más
previamente no intervenidas y complementaría la intervención en la totalidad de los
hospitales de Lima y Callao, que corresponden a las Direcciones de Salud, que
concentran el 59% de los casos de tuberculosis, 83% de la morbilidad total de TB
MDR y 92% de TB XDR.
Si bien hay un incremento significativo de las capacidades de los laboratorios:
nacional, regionales y locales para el diagnóstico de TB en todas sus formas, aún se
observan limitaciones en el transporte, manipulación de muestras y tiempo de demora
del diagnóstico de la TB MDR. La propuesta contempla el fortalecimiento de los
laboratorios y procesos de transporte de muestras en torno a las pruebas de
diagnóstico rápido de TB MDR para aminorar tiempos de espera, mejorar condiciones
de bioseguridad y control de calidad de los procesos.
Se ha avanzado en el acceso al tratamiento de los afectados por TB MDR, restando
universalizar este acceso a las 25 regiones del país e incluir progresivamente la
integralidad de atención psicoemocional, nutricional, de reacciones adversas y
comorbilidades. La propuesta contempla la universalización del tratamiento TB MDR y
el apoyo integral a los pacientes TB XDR.
ESTRATEGIAS DE EJECUCIÓN DEL PROGRAMA:
Para lograr contribuir al escalamiento de la prevención en población general y
poblaciones altamente vulnerables, así como a la universalización de la atención,
tratamiento y apoyo integral a los afectados por TB, TB MDR y TB XDR con un
enfoque de inclusión social, interculturalidad y desarrollo humano. Se ejecutarán 5
objetivos específicos con sus respectivas actividades que a continuación se detallan:
Objetivo 1: Escalamiento de las acciones de prevención de TB en población
general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de
infección tuberculosa.
La propuesta plantea el trabajo, en su primer objetivo en torno a la prevención de TB
en población general y en poblaciones de mayor vulnerabilidad y mayor riesgo. Las
estrategias utilizadas tienen tres hilos conductores, en sus primeras 5 actividades la
estrategia fundamental es incorporar acciones de comunicación e información sobre
el riesgo y la prevención de la TB y los determinantes sociales de la enfermedad que
conlleven al mismo tiempo a acciones preventivas y de respeto y solidaridad con los
afectados. Se plantea informar sin atemorizar sobre los efectos de la enfermedad. La
segunda estrategia en poblaciones de alta vulnerabilidad es el diagnóstico precoz y
una tercera estrategia es la integralidad de la atención diagnóstica con el enfoque
práctico de salud respiratoria.
La propuesta tiene como virtud de que casi la totalidad de las actividades se
encaminan a fortalecer la información preventiva y el diagnóstico precoz como
estrategias al interior de las instituciones públicas educativas (Ministerio de
Educación, Universidades Públicas), Sanitarias (Establecimientos de Salud MINSA y
Comunitarios) y Sociales (Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social), lo que brinda
condiciones de institucionalidad y con ello la sostenibilidad de las acciones
propuestas.
Así mismo, después de que en Segunda y en Quinta Ronda se ha fortalecido el
programa de atención y tratamiento, en Octava ronda se busca consolidar en
términos de la prevención la respuesta multisectorial involucrando a tres sectores
públicos: Ministerio de Educación, Ministerio de Salud y Ministerio de la Mujer y
Desarrollo Social, al sector universitario y al interior del propio sector salud la
respuesta articulada entre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de
la Tuberculosis y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños
no Transmisibles.
A continuación detallamos las actividades del primer objetivo:
Actividad 1.1: Fortalecimiento de la promoción de la salud respiratoria y
prevención de la TB en escuelas con enfoque de inclusión social de los
afectados y lucha contra el estigma.
APS: Fomento, comunicaciones, movilización social
Indicador: Inclusión de contenidos de prevención de TB en la Currícula Escolar
Ejecutor: RP2
Ámbito Nacional
Los informes de los talleres de planificación estratégica multisectorial desarrollados en
el mes de mayo con la participación de los actores sociales, políticos y técnicos ponen
énfasis en sus primeras conclusiones sobre la necesidad, aún no cubierta, de que la
población general cuente con información suficiente sobre la tuberculosis, su
multicausalidad y sus formas de contagio y prevención como primera instancia para
adoptar medidas preventivas y diagnóstico precoz, así como información sobre los
determinantes sociales que conlleve a una visión respetuosa y solidaria de los
afectados y eviten el rechazo y la estigmatización (Informe de Talleres de Preparación
del PEM, mayo 2008)
Los procesos de capacitación a población, desarrollados desde las instancias
sanitarias han tenido y tienen, tanto para la TB como para otras patologías, serias
limitaciones para lograr un alcance nacional y sostenible. De allí que el programa,
desde la visión multisectorial del mandato estatal, busca fortalecer el sistema
educativo de educación básica regular en el nivel secundario.
La actividad busca introducir contenidos educativos, sobre la tuberculosis, sus formas
de contagio y medidas de prevención con un enfoque comprensivo sobre los
determinantes sociales de la enfermedad y los derechos de los afectados, que no
incurra en comportamientos de rechazo, sino por el contrario, procesos de respeto y
solidaridad. La propuesta se enriquece de las lecciones aprendidas en procesos
previos desarrollados en coordinación con las autoridades del Ministerio de Educación
en torno al tema de las ITS y VIH-SIDA, con el mismo objetivo de introducir en la
currícula contenidos preventivos en el tema de Tuberculosis.
El enfoque de la propuesta contempla la prevención de la TB en torno a un panorama
más amplio de salud respiratoria y un enfoque de inclusión social porque no basará
su estrategia preventiva en el temor y mitos sobre la
enfermedad y sus
consecuencias, sino sobre la responsabilidad individual y social de las personas.
Las sub-actividades consideradas son:
 Diseño y validación de expertos de los contenidos educativos sobre
salud respiratoria y prevención de TB con enfoque de inclusión social y
lucha contra el estigma.




Implementación del plan de incorporación de contenidos de salud
respiratoria y prevención de TB en el Proyecto Curricular Institucional
(PCI) en el nivel secundario.
Formulación de los lineamientos pedagógicos en promoción de la
Salud Respiratoria y prevención de la TB y transversalización de
contenidos.
Capacitación de los equipos profesionales clave (docentes de Ciencia
Tecnología y Ambiente) para que faciliten y repliquen la capacitación
Acompañamiento de los procesos de capacitación e implementación
de los contenidos.
Actividad 1.2: Fortalecimiento de la promoción de la salud respiratoria y
prevención de la TB en 6 universidades públicas de Lima y Callao
APS Fomento, comunicaciones, movilización social
Indicador: Número de Servicios de salud universitarios que aplican normatividad TB
Ejecutor: RP2
Ámbito: Lima y Callao
Las Universidades Públicas en el Perú albergan a cerca de 282,150 jóvenes en
promedio entre 16 y 25 años (Fuente: Anuario Estadístico Cuanto-2007), siendo que
en Lima se concentra cerca de la mitad de dicha población debido fundamentalmente
al centralismo que determinó la oferta de instituciones superiores en la capital del
país. Desde las primeras décadas del Siglo XX se acrecienta un proceso migratorio
importante con la finalidad de alcanzar estudios superiores, migración que en muchos
casos supuso la sobrepoblación en el cordón urbano de menores ingresos. La
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en su servicio de salud universitario para
el año 2007 notificó 50 casos de tuberculosis, que significa una tasa de morbilidad de
1.7 por 1000 estudiantes universitarios. Es probable que este dato suponga un subregistro debido a las condiciones de estigmatización sobre la enfermedad. Sin
embargo, a la importancia de esta población en relación a su vulnerabilidad, se suma
su relevancia como contingentes de recursos humanos relacionados a la salud,
educación, desarrollo y comunicación social, entre otros, quienes formarán parte de
las instituciones de respuesta a la epidemia.
Esta actividad tiene antecedente en el trabajo de coordinación de la ESN-PCT y el
Colegio de enfermeros del Perú en cuyo marco se ha sensibilizado a las autoridades
respectivas y se vienen priorizando contenidos que colaborarán en los procesos de
consenso planteados en las sub-actividades
Se proyecta trabajar en 6 universidades: Universidad Mayor de San Marcos,
Universidad Nacional de Ingeniería, Universidad Nacional de Educación Enrique
Guzmán y Valle, Universidad Agraria La Molina, Universidad Nacional Federico
Villarreal y Universidad Nacional del Callao.
Se proponen las sub-actividades siguientes:
 Elaboración de un plan para la incorporación de la temática de TB en la
currícula universitaria, incluye estrategia de incorporación y contenidos
 Plan de sensibilización a autoridades de las Facultades de Ciencias de
la Salud y Ciencias Sociales en los programas académicos de pre y
post grado y a los directivos de los servicios de salud y proyección
social, sobre la incorporación de la promoción de la salud respiratoria y
prevención de la TB en los espacios universitarios.
 Coordinaciones interinstitucionales para la inclusión de la atención de
salud respiratoria y prevención de TB en los servicios y actividades de
salud de las universidades públicas de Lima y Callao.
 Plan de Capacitación a docentes universitarios de 6 universidades
públicas de Lima y Callao sobre promoción de salud respiratoria,






prevención de TB, derechos humanos de los afectados y lucha contra
el estigma.
Plan de Capacitación a personal de servicios de salud universitarios de
6 universidades públicas de Lima y Callao sobre promoción de salud
respiratoria, prevención de TB, atención, tratamiento, derechos
humanos de los afectados y lucha contra el estigma.
Aplicación de la normatividad de TB en los aspectos preventivos y
asistenciales en los servicios de salud universitarios.
Incorporación en los planes curriculares de los contenidos de salud
respiratoria y prevención de la TB en los programas académicos
universitarios de pre y postgrado.
Difusión del servicio universitario de prevención y atención en los
ambientes universitarios.
Acompañamiento de los procesos de capacitación en los programas
académicos que han incluido los contenidos de salud respiratoria y
prevención de TB y en los servicios comunitarios universitarios que han
integrado la atención de TB.
Materiales de información y comunicación con enfoque de inclusión
social de los afectados, diseñados por los estudiantes universitarios,
dirigidos a distintas audiencias, para ello se convocará a los
universitarios a un concurso de diseño y edición de material
audiovisual. Logrando, además de los productos ganadores a ser
reproducidos, involucrar a la población estudiantil en la prevención de
la TB.
Actividad 1.3: Construcción e Implementación de un Plan de Información
Masiva a favor de la salud respiratoria, la prevención de la TB y la eliminación
del estigma sobre los afectados
APS: Fomento, comunicaciones, movilización social
Indicador: Número de campañas anuales de comunicación masiva de lucha contra la
TB
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
Las actividades comunicacionales planteadas como campañas de comunicación
masiva de 15 días plantean dos ejecuciones anuales. Una campaña de 15 días en
torno al día mundial de la tuberculosis (24 de marzo) y otra campaña en el mes de
septiembre que sea integrada a las festividades relacionadas a la juventud y el
ambiente. Estas campañas en sus contenidos se articularán con los recursos de
información desarrollados por las actividades del proyecto y las líneas de acción
preventiva y de lucha contra el estigma del PEM TB.
Esta actividad se plantea como sinérgica con las actividades preventivas en población
general. El enfoque de la actividad al igual que en las anteriores actividades será
brindar información preventiva que colabore en disminuir el temor y acrecentar las
acciones preventivas. En relación a los medios utilizados se plantea una combinación
de spot televisivo, cuñas radiales, paneles en zonas públicas y un sitio Web como
dispensador de mayor información.
La actividad contempla la conformación de equipos de comunicadores.
Las sub-actividades consideradas son:
 Plan de comunicación social e información Masiva Nacional validado
con actores clave en favor de la salud respiratoria y prevención de la
TB


Constitución del colectivo de comunicadores aliados a la prevención de
la TB a nivel regional con articulación a nivel nacional que acompañan
las campañas de prevención de la TB en medios de comunicación
masivos.
Campañas anuales de comunicación de lucha contra la TB de duración
de 15 días, una teniendo como fecha la efeméride del 24 de marzo,
día mundial de lucha contra la TB y el 23 de septiembre para integrarlo
a las festividades relacionadas a la juventud y el ambiente. Estas
campañas en sus contenidos se articularán con los recursos de
información desarrollados por las actividades del proyecto y la
propuesta preventiva del PEM TB. Usará como medios de difusión TV,
radio, sitio Web y paneles.
Actividad 1.4: Introducción de los contenidos de Salud Respiratoria y
Prevención de TB en la Estrategia de Educadores de Calles y en los Centros de
Desarrollo Integral de la Familia (CEDIF)
APS: Fomento, comunicaciones, movilización social
Indicador: Numero de profesionales de la Estrategia de Educadores de Calles y de
los CEDIF capacitados
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
Educadores de Calle es un servicio de la Unidad Gerencial para el Desarrollo de la
Familia y Promoción del Voluntariado del Instituto Nacional de Bienestar Familiar
(INABIF) (MIMDES), cuya finalidad es la erradicación progresiva del trabajo infantil o
adolescente de riesgo. La intervención del Programa se inició en el año 1993,
promovido por UNICEF, con la intención de que forme parte de las políticas del sector
frente a la problemática de las niñas, niños y adolescentes que trabajan y que viven en
la calle, a fin de prevenir que se conviertan en niños en situación de abandono, así
como ejecutar acciones en favor de la niñez, en el marco de la ratificación de la
convención por los derechos del niño.
Los Educadores de calle son profesionales, egresados, de las Ciencias Sociales,
Humanas o afines, que van a las calles buscando contribuir a la mejora de las
condiciones de vida de la población objetivo y de sus familias, en los lugares donde
ellos se encuentran (Centros Comerciales, Mercados, etc.). El educador de calle es
un canalizador, pues, previo diagnóstico de la problemática del niño y de la familia,
realiza una serie de coordinaciones y compromisos con las instituciones de la
comunidad, públicas, privadas o religiosas a fin de que estas, temporalmente, brinden
un soporte a las familias y a los niños, mientras se recuperan de su situación crítica.
En total se atienden 2,738 niñas, niños y adolescentes entre los 00 y 17 años que
trabajan o se encuentran en situación de riesgo social (1,377 varones y 1,361 mujeres;
1378 niños y niñas y 1,360 adolescentes) información recogida hasta el 2007,
considerando a los 297 atendidos en articulación con instituciones públicas o privadas
que han decidido replicar la metodología de Educadores de Calle. Además de la
población objetivo se interviene con los padres y/o familiares de estos y la sociedad en
su conjunto en función a ser un soporte social de la población objetivo.
Los objetivos que buscan alcanzar los Educadores de Calle son: Desarrollo de
Habilidades y Capacidades en las niñas, niños y adolescentes atendidos;
Fortalecimiento de los Padres y/o familiares como soporte de los niños e Inserción de
los niños, niñas y adolescentes atendidos y a sus padres y/o familiares en Redes
Comunitarias de Soporte Social
Para ello, programan actividades como: reforzamiento escolar, la realización de
talleres socio-formativos, Orientaciones y Consejerías para el desarrollo de las
habilidades y Capacidades de los usuarios.
Considerando que en el Perú, cada año se diagnostica aproximadamente 3000
menores de 15 años con tuberculosis, lo que representa un 9 % de la morbilidad total;
siendo un indicador por excelencia de la transmisión activa de la enfermedad en la
comunidad, se hace prioritario intervenir sobre esta población objetivo; que por sus
características intrínsecas (pobres, extremadamente pobres y en riesgo social) se
tornan aún más vulnerables, impactando de manera favorable en el diagnóstico precoz
y la prevención de la enfermedad, acortando tiempos para el acceso a los servicios de
salud.
Para ello se plantea la coordinación estrecha con la Estrategia del MIMDES y la
capacitación a los Profesionales del Programa.
A continuación se detallan las sub-actividades planteadas:
 Elaboración del Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB en
niños de la calle y sus entornos familiares
 Plan de Capacitación en EVS y PTB y de seguimiento de los
Educadores de Calle a nivel nacional.
 Capacitación de los equipos profesionales del Programa de
Educadores de Calle y los CEDIF a nivel nacional.
 Sistema de referencia a los servicios de salud en coordinación
MIMDES y EESS MINSA
 Incorporación de actividades de TB en los procesos de capacitación
continua de los Educadores de Calle y los CEDIF a nivel nacional
 Acompañamiento de capacitaciones de TB en la estrategia de los
CEDIF del MIMDES
1.5 Prevención de TB en poblaciones indígenas
APS: Fomento, comunicaciones, movilización social
Indicador: Número de Servicios de salud con materiales de información para los
pueblos indígenas
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
El Perú esta conformado mayoritariamente por población mestiza y por diversos
pueblos indígenas y comunidades originarias de la región andina y amazónica. Estos
pueblos originarios han basado sus sistemas de salud en cosmovisiones propias, en
practicas e innovaciones culturales especificas, en la cuidadosa transmisión de un
patrimonio cultural altamente especializado y en una adecuada provisión de recursos,
fruto de una respetuosa, eficiente y, a veces, austera relación con su entorno natural.
El término comunidad nativa, con referencia a grupos humanos en la selva o amazonia
peruana, aparece en el D.L N° 20653, Ley de comunidades nativas y Promoción
Agropecuaria de la Selva y ceja de Selva, de junio de 1974, mediante el cuál el estado
reconoce la existencia legal de estas agrupaciones, textualmente dice “Las
comunidades nativas tienen origen en los grupos tribales de la selva y ceja de la selva
y están constituidos por conjunto de familias vinculados por los siguientes elementos
principales: Idioma o dialecto, caracteres sociales y culturales, tenencia, usufructo
común y permanente de un mismo territorio, con asentamientos nucleados y
dispersos”. (Art. 6°). Más tarde la constitución política del Perú de 1980 reconoce
definitivamente la existencia legal de las comunidades nativas (Art. N° 161).
Algunos investigadores de los nativos de la selva, definen comunidades nativas como
aquellos que “poseen una cultura y un idioma distinto que marcan su identidad étnica
y un sistema de relaciones económicas basados en la comunidad”.1
1
Charlotte Seymour – “Identidad Étnica y cambio en el río corrientes CAAAP 1968.
Antiguamente los nativos vivían en grupos pequeños, persistiendo hoy en muchos
casos. Esta características eran de bien primarios, generalmente de familias
extendidas con un ambiente natural homogéneo que le confería un sentido profundo
de pertenencia; el haz de las relaciones se centraba en la cooperación económica en
los sistemas de defensa, en fiestas y distracciones: Esta cohesión se explica como un
efecto positivo de la condición de guerra en la que vivían los grupos, el peligro
obligaba a unirse, como único medio para subsistir, de alguna manera la maloca tenía
sin duda este fin de unión para la defensa (Maloca: vivienda colectiva multifamiliar , en
la actualidad conserva su función religiosa festiva.
La noción de comunidad que hoy conocemos, parece que estuvo ausente en la lógica
nativa, ya que el nativo fue y sigue siendo de gran movilidad en un vasto territorio de
dominio, fue itinerante adaptándose a las posibilidades de un mejor aprovechamiento
de los recursos naturales y aún como respuestas a sus necesidades de seguridad
frente a las relaciones beligerantes con otros grupos cohabitantes de esa zona.
A consecuencia de este proceso de aculturación a otros procesos concomitantes y
correlacionados, así como la urbanización de las ciudades muchos grupos nativos a
medida que avanza la desestructuración de sus sociedades y la pérdida de su
identidad étnica han pasado a vivir en los centros poblados mestizos confundiéndose
con la población urbana ubicándose en áreas de marginación tanto social y
geográfica.2
En general en el Perú, los indígenas ocupan los niveles más bajos en los índices
de pobreza, educación, salud, etc. De acuerdo a estudios recientes se tiene que en
las zonas rurales –en donde se encuentra un gran porcentaje de la población indígena
agrupada en comunidades- los niveles de pobreza y extrema pobreza, son más
elevados que en las ciudades.
POBLACION INDIGENA SEGUN GRUPO ETNICO
GRUPO
ETNICO
QUECHUA
AYMARA
POBLACION
7,097,000
603,000
AMAZONICA*
ASHANINKA **
245,000
55,000
* Incluye solo el grupo étnico de las regiones amazónicas: Guambiza,
Aguaruna, Pamashto, Chipaota, Cocama Cocamilla, Chayahuitas o
Chasis, Quichuas, Boras, Shipibo, Conibo, Coshibo, Isconahua,
Ashanínka, Piro, Saranahua, Amahuaca, Cacataibo, Marinahua,
Mastanahua, Culina, Harakmbut, Ese Eja, Matsigenka, Yine, Arahuaca,
Yaminahua o Yora
** Se separa la etnia Asháninka de la Amazónica para resaltar que es el
grupo con población más numerosa en relación a las otras, entre ambas
tenemos que la población indígena en la selva es de 300 mil habitantes.
Los indígenas del Perú en la actualidad forman un conjunto amplio y heterogéneo
inserto - a veces violentamente - en una sociedad mayoritaria nacional, son grupos
particularmente vulnerables, con precarias condiciones de vida; especialmente
marginados de los servicios más elementales, con muy pocas posibilidades de
insertarse en los modelos de desarrollo y con un constante dilema entre incorporarse
al mundo globalizado o quedar al margen del proceso y mantener su identidad. Poseen
Instituto de Investigación de la Amazonía Peruana – Perfil Demográfico de la Región Loreto,
Junio 1992.
2
un perfil cultural distinto como resultado de una historia particular. No se puede
homogenizar a la población indígena, pues los diferentes pueblos tienen condiciones
distintas y propias formas organizativas y culturales; han sido afectadas de manera
distinta por los procesos de desarrollo, habitan en medios ecológicos diversos con
diferentes niveles de degradación o conservación, han desarrollado diferentes
estrategias de sobre vivencia, resistencia o adaptación, han experimentado diferentes
procesos de vinculación al desarrollo capitalista, han reprocesado de manera distinta
los procesos de aculturización, tienen diversas formas de concebir la salud y la
enfermedad, la vida y la muerte que difieren a la concepción de la sociedad no
indígena.El acceso a información sobre los pueblos indígenas presenta serias
limitaciones: existe un subregistro en la información censal y al no considerar los
registros la variable étnica se desconoce: el perfil de la salud, la educación, el
empleo, la vivienda. En los establecimientos de salud que atienden a poblaciones
indígenas, el personal no indígena que ahí labora, no ha recibido una formación
profesional con enfoque intercultural. El MINSA no ha corregido esta deficiencia
encontrándose que el trabajador no indígena tiende a discriminar subvalorando las
prácticas sanitarias y la medicina tradicional de los pueblos indígenas.
Por lo expuesto se hace indispensable se levante una línea de base respecto a estas
poblaciones y se estudie de manera específica -priorizando las etnias más numerosassus factores de riesgo y vulnerabilidades, así como su interacción con los servicios de
salud y su concepción de la salud respiratoria, dicha información permitirá el diseño de
un plan de acción que facilite intervenciones altamente costo efectivas. En nuestro país
existe experiencia de trabajo con comunidades indígenas; pero enfocada
específicamente a la reducción de la mortalidad materna, diversas ONG en
coordinación con el MINSA vienen trabajando el tema en las zonas más alejadas del
país, es momento de visualizar a las poblaciones indígenas como grupos vulnerables y
su abordaje pasa necesariamente por los consabidos enfoques de género e
interculturalidad, los que deben ser reflejado en el material comunicacional que
pretenda informar y educar sobre tuberculosis.
Las sub-actividades habrán de considerar:





Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB para los pueblos
indígenas.
Estudio sociocultural de la cosmovisión y prácticas relacionadas a la
salud respiratoria y la TB en los pueblos indígenas
Plan de comunicación destinado a pueblos indígenas prioritarios
Coordinaciones con autoridades de los pueblos indígenas prioritarios
Materiales de información en lengua originaria, con enfoque de
interculturalidad
distribuidos
a
establecimientos
de
salud,
organizaciones y autoridades de pueblos indígenas a nivel nacional.
Actividad 1.6 Escalamiento del control de infección tuberculosa en los
establecimientos de salud de más alta carga de TB MDR.
APS: Grupos de Alto Riesgo
Indicador: Número de establecimiento de salud con planes de mejoramiento continuo
para le control de infecciones
Ejecutor: RP1
Ámbito: Ancash, Arequipa, Cusco, Huancavelica, Ica, La Libertad, Lambayeque, Lima,
Loreto, Madre de Dios, Moquegua, Piura, Puno, San Martín, Tacna, Tumbes, Ucayali.
En todo programa de tuberculosis, en especial cuando involucra TB MDR y TB XDR,
es indispensable contar con un plan integral de control de infecciones, ya que la
transmisión al interior de los establecimientos de salud es un problema latente. Esto
lleva a la necesidad de planificar acciones concretas que ayuden a mejorar la
prevención.
Las principales medidas de control de infecciones son la detección y el diagnóstico
oportuno de nuevos casos de TB MDR y TB XDR; el aislamiento y el tratamiento
inmediato. En los establecimientos, las medidas que han de ser puestas en práctica
deben ser de carácter administrativo, ambientales y de protección respiratoria,
tomando en cuenta el rol jerárquico que tienen las medidas de orden administrativo, ya
que están enfocadas a disminuir la exposición del personal de salud y los pacientes a
la TB.
Para poder proponer adecuadas medidas de control, es necesario identificar cada uno
de los factores que contribuyen a la transmisión de la TB MDR y TB XDR en las
instituciones y en la comunidad. Para ello, es importante realizar una evaluación del
riesgo de transmisión de la enfermedad, revisando los indicadores epidemiológicos de
TB en la jurisdicción y en el establecimiento; medir los tiempos requeridos para el
diagnóstico y tratamiento de pacientes; estimar el riesgo de transmisión en áreas
donde se realizan procedimientos (áreas de inducción, salas de fibrobroncoscopía o
radiografía; examinar in situ las prácticas de control de infecciones de TB MDR y TB
XDR que se llevan a cabo en cada área y servicio del establecimiento; elaborar un
plano del establecimiento para analizar el flujo de pacientes con TB, con sospecha de
TB y sus muestras de esputo.
El plan de mejoramiento continuo del control de infecciones en establecimientos de
salud de más alta carga de TB MDR, debe contener información que permita la
adecuada conducción del plan, definiendo los distintos roles y obligaciones. Debe
contemplar la necesidad de desarrollar protocolos, normas y procedimientos escritos
para el control de infecciones, garantizando, además, la repetición regular de la
evaluación de riesgo. Debe establecer lineamientos que busquen detectar
oportunamente síntomas de TB activa en los pacientes, y garantizar la evaluación
bacteriológica e inicio de tratamiento inmediato; además de iniciar precozmente las
precauciones respiratorias ante la sospecha de la enfermedad (ventilación, uso de
mascarillas o respiradores), separando físicamente los pacientes TB MDR y TB XDR
de los demás pacientes, incluso en áreas de hospitalización (aislamiento).
Las recomendaciones ambientales deben estar, además, incluidas en el plan de
control, detallando las propiedades de los sistemas de recambio de aire, las
características de las salas de aislamiento, la necesidad de extraer el aire desde el
interior de estas salas hacia el exterior, y trazar planes de monitoreo regulares. Debe
recalcarse la suprema importancia de capacitar a todo el personal de salud, incluyendo
datos epidemiológicos institucionales, conceptos de patogenia y riesgo ocupacional,
prácticas de trabajo que disminuyan la probabilidad de transmisión del M. tuberculosis,
conceptos sobre el riesgo mayor que tienen las personas inmunocomprometidas,
concientizar acerca de la importancia de brindar información y educación a los
pacientes con TB MDR y TB XDR y sus familiares sobre las precauciones en la
transmisión de la enfermedad, instruyéndolos en esa práctica.
Finalmente, la mejor forma de identificar y evaluar rápidamente al personal de salud
con síntomas de TB o TB activa es el monitoreo continuo, que servirá además para
asegurar que las acciones de control se mantengan a través del tiempo.
Los prestadores de salud se constituyen en población de riesgo para TB, TB MDR y
TB XDR, sin embargo existe un subregistro sobre la real magnitud del problema,
siendo múltiples las causas desde las emocionales por parte del paciente que teme el
estigma y la discriminación hasta las de origen laboral. La ESN-PCT desde el año
2007 ha iniciado el recojo sistemático de esta variable en los instrumentos de registro,
lo que ha permitido mejorar la detección, diagnóstico y tratamiento de este grupo en
particular. Durante el año 2007 se han reportado 182 casos de tuberculosis en
prestadores de salud, en el periodo 1996-2007 se tiene un acumulado de 133 casos
de TB MDR en prestadores de salud lo que representa el 1.2% de los casos
reportados en el mismo período, de estos 3 tienen diagnostico de TB XDR.
Si bien es cierto en la V Ronda del FM se contempla el objetivo de los Centros de
Excelencia el cual viene coberturando 18 Hospitales y un Instituto Nacional,
prioritariamente en Lima y Callao -9 de estos hospitales se encuentran localizados en
otras regiones del país- sin embargo nuestra intención es que con el escalamiento de
esta actividad logremos potenciar el manejo de infección intranosocomial de
tuberculosis en todos los hospitales de las Direcciones de Lima y Callao, las que
concentran el 59% de los casos de tuberculosis, 83% de la morbilidad total de TB
MDR y 92% de TB XDR, así mismo se han considerado los hospitales de las regiones
del país con mayor carga de la enfermedad. En tal sentido se ha determinado
intervenir en 10 hospitales en Lima y Callao y 17 hospitales en regiones, de los cuales
9 (53%) se encuentran en 8 regiones que no fueron previamente intervenidas.
La actividad plantea las siguientes sub-actividades:





Plan de mejoramiento continuo del control de infecciones en 27
establecimientos de salud de más alta carga de TB MDR
complementarios a los intervenidos en las dos Rondas anteriores
financiadas.
Mejoramiento de las condiciones ambientales de bioseguridad de los
establecimientos de salud
Fortalecimiento de los servicios con la adquisición, distribución y
entrenamiento del uso de respiradores N-95
Plan de comunicación e información continua dirigida a usuarios y
proveedores de salud de los establecimiento con más alta carga de TB
MDR
Diseño e impresión de materiales informativos para el control de
infecciones en los establecimientos de salud
Actividad 1.7: Acciones de prevención y detección precoz de TB en pacientes
con enfermedades inmunosupresoras.
APS: Grupos de Alto Riesgo
Indicador: Número de pacientes en condición de Inmunosupresión que es tamizado
por TB
Ejecutor: RP1
Ámbito: Lima Callao y 9 regiones
En el Perú se estima una prevalencia de Diabetes Mellitus de 6 % en población
general; durante el año 2007 se han notificado 66901 casos de Diabetes Mellitus por la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Daños no Transmisibles (ESNP-DNT);
lo que nos haría deducir que de los 34,534 casos de TB notificados en el país en el
año 2007, se habría tenido alrededor de 2072 casos de diabetes en el mencionado
conglomerado.
Es importante el abordaje del grupo de los inmunosuprimidos por constituirse en
población de riesgo para TB, TB MDR y XDR específicamente Diabetes Mellitus,
cáncer, asma y enfermedades de colágeno. En nuestro país el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas, referente nacional para enfermedades oncológicas cuenta
con personal altamente capacitado sin embargo la detección de casos de TB entre los
pacientes oncológicos y sus acompañantes es una actividad que amerita
fortalecimiento. En el Perú se estima que la prevalencia estudio realizado en la región
Callao sobre Asma, revela que la prevalecía de esta patología en la población es de
aproximadamente 5% siendo uno de los síntomas gravitantes la tos de larga data. Es
poca la información que se dispone sobre las enfermedades del colágeno.
Por lo anteriormente expuesto se hace necesario partir de una línea de base que
permita el abordaje holístico de estas poblaciones vulnerables, facilitando su acceso al
descarte de tuberculosis, generando en el prestador de salud, la cultura del riesgo en
un país de alta endemia de TB como el nuestro, esto facilitara la capacitación del
recurso humano y la generación de guías y protocolos de manejo consensuados por la
ESN-PCT y ESNP-DNT. La sostenibilidad de la intervención tendría como
contrapartida las actividades articuladas a desarrollarse desde las estrategias
sanitarias mencionadas.
Las sub-actividades consideradas son:
 Elaboración de Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB en
poblaciones con situaciones de inmunosupresión: Diabetes Mellitus,
cáncer, asma y enfermedades de colágeno
 Plan de incorporación de información y diagnóstico precoz de TB en
pacientes de diabetes, cáncer, asma y enfermedades de colágeno
 Plan de sensibilización y capacitación de los equipos profesionales
responsables de la atención de pacientes con enfermedades
inmunosupresoras
 Guías de detección y manejo de TB y enfermedades
inmunosupresoras en coordinación ESNP-CDNT y ESN-PCT
 Diseño e impresión de materiales de Información dirigidos a
profesionales y usuarios de los servicios de salud dirigidos a personas
en situación de inmunosupresión.
1.8 Implementar el abordaje práctico de la salud respiratoria en el contexto de la
estrategia de TB en zonas de alta prevalencia
APS : PAL
Indicador: Número de Servicios de Salud que cuenta con estrategia de PAL
implementado
Ejecutor: RP1
Ámbito: Lima, Callao y 9 regiones del país
El componente 3 de la Estrategia Alto a la Tuberculosis precisa “Contribuir al
fortalecimiento del Sistema de Salud” el cual considera el PAL, acrónimo para
enfoque práctico de la salud pulmonar (Practical Approach to Lung Health), el que
tiene las siguientes metas: a) mejorar la calidad del manejo de los pacientes con
síntomas respiratorios en el marco de la atención primaria de la salud, b) mejorar la
eficiencia de la prestación de servicios para patología respiratoria dentro del sistema
de salud global, focalizando en la coordinación e integración del manejo de los casos
respiratorios dentro del sistema local de salud de países de mediano y bajo grado de
desarrollo, particularmente aquellos con programas de control de TB en
funcionamiento o una alta prevalencia de infección por HIV.
El PAL está llamado a mejorar el manejo de todos los trastornos respiratorios, y en su
curso incrementa la detección de casos de TB dentro de los consultantes por patología
respiratoria.
El PAL pretende cumplir sus metas utilizando la propia sintomatología de los
pacientes, la cual a su vez determina el diagnóstico y tratamiento.
Es necesario tener en cuenta que un tercio de los pacientes que acuden a la atención
primaria de la salud lo hacen por sintomatología respiratoria. Solamente una pequeña
parte de esos enfermos son TB por lo que el PAL con su enfoque estructural y
sindrómico con el objetivo de mejorar la calidad de la atención de los pacientes
respiratorios,
tanto
infecciosos
como
no
infecciosos.
Las enfermedades respiratorias crónicas, particularmente asma y EPOC se
incrementan en el mundo y generan menor atención en países de mediano y bajo
grado de desarrollo. El PAL incluye el pronto reconocimiento de ambas patologías
obstructivas, su tratamiento regular, la prevención de complicaciones y la integración
de los distintos niveles de atención de la salud en estas patologías.
Los componentes esenciales de la estrategia PAL son la estandarización y la
coordinación en el manejo de la patología respiratoria a nivel de la atención primaria
de la salud y los niveles de referencia ulteriores. El PAL asume el desafío de la alta
carga de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en los centros de atención
primaria de la salud brindando un paquete de información y recursos aptos para su
diagnóstico y tratamiento más la asistencia a las autoridades locales en la reforma
del sistema de salud.
El primer proyecto PAL implementado fue el de Marruecos, en 2000. En diciembre de
2005, existen proyectos PAL en 20 países, mientras que otros 22 países están en
distintas etapas de su aplicación. En la actualidad PAL es uno de los componentes de
la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD), actuando
de
manera
complementaria
y
no
competitivamente.
Los primeros logros que se van registrando de la aplicación de proyectos PAL incluyen
el aumento de la detección de casos de TB, la mayor prescripción y mejor manejo de
la terapia inhalatoria en asma y EPOC, ha mejorado el manejo de afecciones
respiratorias en el nivel primario de atención, reduciendo la derivación a centros de
mayor complejidad, la prescripción de antibióticos se reduce y disminuye el costo de
prescripción de drogas para el paciente respiratorio.
En nuestro país la implementación del PAL implicaría el manejo integral de la salud
respiratoria brindándose la mejor opción diagnostica y terapéutica a los pacientes que
acuden por trastornos respiratorios como neumonía adquirida en la comunidad, asma
y EPOC, sobre el aparataje de un sólido programa de control de la tuberculosis. En el
Perú el primer intento de implementación del PAL se dio en el año 2003 como un
proyecto piloto, lastimosamente por múltiples variables, no prospero.
El financiamiento de esta subvención permitirá costear en las Direcciones de Salud de
Lima y Callao y 9 regiones la terapia inhalatoria cuyos costos muchas veces
prohibitivos para los estratos pobres y extremadamente pobres dificultan el acceso a
tratamiento de calidad.
Se consideran en la intervención las siguientes subactividades.









Acciones de coordinación con autoridades para la implementación del
abordaje PAL en la estrategia de TB en zonas de alta prevalencia
Actualización de Normas, Guías y Protocolos
Plan de capacitación de profesionales y equipos de la estrategia
nacional para la implementación del abordaje PAL
Diseño e impresión de materiales de información sobre el abordaje
PAL
Plan de Implementación de Estrategia PAL
Fortalecimiento de Servicios con equipos e insumos
Adquisición y distribución de medicamentos
Sistema de referencia y contrarreferencia
Acompañamiento da la implementación del PAL
Objetivo 2: Universalización del diagnóstico de TB MDR y TB XDR mediante la
expansión del diagnóstico rápido de TB MDR / XDR en la red nacional de
laboratorios de salud pública.
Una de las fortalezas mayores del sistema sanitario de Perú es contar con una red
estratificada de laboratorios de salud pública dirigida por el Instituto Nacional de Salud
del Ministerio de Salud (INS). El INS se encarga de normar, organizar, capacitar,
supervisar y promover la transferencia tecnológica de los procesos técnicos de
microbiología y biología molecular para la realización de pruebas de diagnóstico y de
susceptibilidad de la tuberculosis y otras micobacterias.
El INS emite normas técnicas que constituye la política nacional por la que se rigen los
laboratorios de referencia regional, laboratorios intermedios y laboratorios locales; así
como el personal de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis
a nivel nacional. El componente de tuberculosis ha sido el generador de esta red y es
el que ha alcanzado mayor organización.
A pesar de la descentralización de las pruebas convencionales de susceptibilidad a 6
laboratorios de referencia regional en el Perú, el tiempo prolongado que toma emitir un
resultado de susceptibilidad con pruebas convencionales, ha hecho que se produzca
una respuesta inoportuna en la detección de pacientes con TB MDR, actualmente este
proceso toma entre 4 a 5 meses, ocasionando esquemas de tratamiento sub-óptimos y
la consiguiente evolución del daño y mayor tiempo de capacidad contagiante por la
persona enferma. El país viene manejando desde hace varios años drogas de
segunda línea, sin embargo, la detección cada vez más frecuente de cepas de TB
XDR, obliga a tomar medidas más agresivas de control, una de ellas es la detección
más temprana, a manera de rastreo, de casos de TB resistentes a isoniacida o
rifampicina, con la finalidad de acceder a un tratamiento precoz y eficaz que cure al
individuo y corte la cadena de transmisión.
Este resultado inicial de resistencia a isoniacida o rifampicina deberá ser corroborado
por una prueba de susceptibilidad estandarizada y que a su vez detecte la resistencia
de otras drogas de primera y segunda línea haciendo un total de once drogas, en el
plazo de los siguientes dos meses. Esta segunda prueba de susceptibilidad se hará en
el INS por los métodos de proporciones en agar en placa o en el sistema BACTEC
MGIT 960 y las drogas que se evaluarán son: isoniacida a bajas y altas
concentraciones, rifampicina, etambutol, estreptomicina, pirazinamida, ciprofloxacina,
kanamicina, capreomicina, cicloserina, PAS y etionamida.
Para lograr este sofisticado sistema de diagnóstico, el INS y doce de sus laboratorios
de referencia regional de las zonas calientes para TB MDR del país, en coordinación
con la ESN-PCT y la Universidad Peruana Cayetano Heredia, ha diseñado una
propuesta que combina la transferencia de pruebas de diagnóstico rápido validadas en
el país, que a manera de rastreo detecten casos de TB MDR en todo paciente peruano
con TB pulmonar que va a iniciar tratamiento; y la complementación de este primer
diagnóstico con una prueba altamente especializada e internacionalmente aceptada.
Toda la información se manejará en el sistema informático NETLAB (sistema en línea)
del INS que registra y emite resultados e indicadores de las pruebas realizadas por los
laboratorios regionales y el INS, el cual deberá ser potenciado para manejar la
información nacional y pueda transferir sus datos a otros sistemas del Ministerio de
Salud.
Las regiones de salud priorizadas para el desarrollo de esta propuesta son: todas las
regiones de salud de Lima y Callao, donde se concentra el 80% de casos de TB MDR
y el 90% de casos de TB XDR del Perú: Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur, Lima
Norte, Lima Provincias y Callao. Además en las regiones de salud de Ica, La Libertad,
Lambayeque, Arequipa, Junín y Ucayali y Loreto. Siete de ellas desarrollarán la
prueba GRIESS y 5 la prueba MODS (prueba desarrollada en el Perú, validada en
otros países y con alta eficacia en el diagnóstico de TB y TB MDR).
Los componentes importantes para la implementación de este programa son:
Actividad 2.1 Fortalecimiento a Laboratorio de Referencia Nacional para la
realización de pruebas de sensibilidad de primera y segunda línea y pruebas de
identificación de M. tuberculosis.
APS; Mejora del diagnóstico.
Indicador: Porcentaje de pruebas rápidas con pruebas de sensibilidad de primera y
segunda línea.
Ejecutor: RP1
Ámbito: Nacional
El INS se encarga de desarrollar y validar métodos microbiológicos y de biología
molecular para la investigación y vigilancia basada en laboratorio, sobre distintos
componentes epidemiológicos y clínicos de la tuberculosis. Han sido importantes sus
contribuciones en el desarrollo de estudios de vigilancia nacional de la resistencia a
drogas antituberculosas; así como la validación y servicio a la ciudadanía de la prueba
de susceptibilidad por el método de proporciones en agar en placa, convirtiéndose en
el único laboratorio de salud pública en América Latina que desarrolla este tipo de
prueba, como lo hace el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos
(CDC) y otros laboratorios supranacionales de OMS en América del Norte y Europa.
Sin embargo, es necesario que se mantenga los estándares logrados por el INS, por lo
que se plantea la necesidad de pasantías del personal del laboratorio en laboratorios
supranacionales de la OMS.
El programa iniciado por el INS de transferencia tecnológica, además de lograr que 12
laboratorios regionales realicen pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR, debe
garantizar que todas las cepas de probables M. tuberculosis aisladas como resistentes
a isoniacida o rifampicina o a ambas drogas sean evaluadas en el laboratorio de
referencia nacional de micobacterias en el INS, mediante pruebas estandarizadas
como lo es la técnica de susceptibilidad por el método de proporciones en agar en
placa e identificadas con métodos rápidos como pertenecientes al complejo M.
tuberculosis, como es el caso del método Capilia TB ® que demora entre 5 a 15
minutos en identificar esta micobacteria y que ha sido ya validado y utilizado en el INS
con excelentes resultados.
Del mismo modo el INS deberá contar con el sistema de diagnóstico y susceptibilidad
BACTEC MGIT 960 para casos de TB infantil y casos de tuberculosis extra pulmonar
que no se verán beneficiados directamente por las pruebas rápidas MODS o GRIESS,
las que actualmente sólo han sido validadas para muestras de TB pulmonar. El INS
actualmente cuenta con el sistema BACTEC 460 TB, que está quedando obsoleto
porque trabaja con insumos radiactivos y cada vez es menor la producción de los
mismos por parte de los fabricantes.
El impacto inicial de este programa de diagnóstico rápido será la disminución en el
tiempo de diagnóstico de TB MDR y el tiempo de inicio de un esquema individualizado
de manera precoz, teniendo como línea de base los tiempos que toman en este
proceso antes de iniciar el programa de transferencia. Posteriormente se harán
estudios de impacto en la carga de enfermedad cada tres años. Toda esta evaluación
podrá hacerse con el sistema informático del INS y la interacción con el sistema
informático de la Unidad Técnica de la ESN-PCT.
El tiempo entre el diagnóstico de TB y el de TB MDR, con el actual sistema de
diagnóstico de resistencia con pruebas de susceptibilidad convencional es de 3 a 5
meses. Se espera reducir este tiempo a 1 a 3 semanas para el diagnóstico de TB
MDR en los laboratorios regionales y de 2 meses para diagnóstico de TB XDR, con
pruebas de susceptibilidad a drogas de primera y segunda línea en el INS.
Consideramos que esta reducción en el tiempo de diagnóstico, seguido de un
tratamiento individualizado a los dos meses de haber sido diagnosticado de TB va a
impactar en la reducción de la morbilidad y mortalidad de la TB en todas sus formas en
el Perú.
Debido a la alta prevalencia de cepas resistente en el Perú se debe optimizar al
máximo la bioseguridad del personal de laboratorio que manipula cultivos con
capacidad de infectar al personal de laboratorio. Actualmente existe un déficit marcado
de cabinas de bioseguridad en laboratorios estratégicos de Lima y provincias. Las
pruebas bacteriológicas que manipulan cultivos de micobacterias como las pruebas de
susceptibilidad, rápidas o convencionales, requieren obligatoriamente cabinas de
bioseguridad.
Por normatividad internacional y para asegurar la permanente bioseguridad del
personal de laboratorio de micobacterias, toda cabina de bioseguridad debe ser
certificada por certificadores acreditados por lo menos una vez cada año. El sistema
de salud de Perú no cuenta con personal acreditado como certificador de cabinas de
bioseguridad por un organismo internacional. Existe, sin embargo, ingenieros del INS
entrenados en Estados Unidos quienes vienen evaluando el buen financiamiento de
las cabinas del país, pero dada la gran demanda existe un déficit de personal
certificador acreditado. Así como de los equipos y herramientas especializadas para
de evaluación de cabinas de bioseguridad del país. Actualmente el INS viene
fortaleciendo este equipo de certificadores, pero es difícil que con tesoro público se
pueda solventar todo el gasto y entrenamiento en el extranjero.
Actualmente toda la producción del Laboratorio de Referencia Nacional del INS
administra su información en el sistema NETLAB, desarrollado por ingenieros del INS
y que ha optimizado los tiempos de entrega de resultados ya que se trabaja en un
sistema en línea y los usuarios (jefes de laboratorios regionales y todo el personal de
la ESN-PCT de todo el país) pueden acceder a los resultados de las pruebas de
laboratorio desde cualquier computadora personal conectada a Internet. El sistema
informático está en proceso de ser implementado en los 33 laboratorios de referencia
regional del país para que puedan ingresar los resultados de sus pruebas de
laboratorio, por lo que se requiere dotar de equipamiento, conexión a Internet y
personal para digitación.
Las sub-actividades consideradas:




Equipamiento para la realización de pruebas de sensibilidad de primera
y segunda línea por métodos estándares.
Identificación del complejo M. tuberculosis en micobacterias con
resistencia a isoniacida y rifampicina (MDR) por método
inmunocromatográfico.
Capacitación de recursos humanos para la realización de pruebas de
primera y segunda línea y certificación de cabinas de bioseguridad.
Fortalecimiento del sistema informático de la red nacional de
laboratorios de salud publica.
Actividad 2.2: Fortalecimiento de los Laboratorios de Referencia Regional y
Laboratorios locales para la expansión de pruebas de diagnóstico rápido de TB
MDR.
APS: Mejorar el diagnóstico
Indicador: Número de pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR realizadas por los
laboratorios de referencia regionales.
Ejecutor: RP1
Ámbito; 5 DISAS de Lima- Callao y 7 regiones del país
El INS ya ha realizado ya ha realizado transferencia tecnológica a sus laboratorios
regionales y se encarga de mantener la calidad de estos procesos, gran parte de esta
transferencia lograda con el apoyo del Fondo Mundial ha sido sostenida por las
autoridades sanitarias de cada región. Actualmente Perú cuenta con 6 laboratorios de
referencia regional de tuberculosis donde se realizan pruebas de susceptibilidad
convencionales, dos de ellas también realizan la prueba rápida Griess de manera
exitosa.
Sin embargo, estas pruebas convencionales han resultado en insuficientes para dar
una respuesta más oportuna para el país por lo que se espera migrar a pruebas
rápidas en un periodo corto de tiempo. La OMS ha actualizado sus guías de manejo
programático de la TB resistente a drogas y ha incluido el uso de pruebas de
diagnóstico rápido de sensibilidad a drogas antituberculosis y la universalización de
las pruebas de susceptibilidad a todo paciente con coinfección de TB – VIH y ha
creado los respectivos algoritmos de decisiones basados en pruebas de diagnóstico
rápido de TB MDR.
Las pruebas rápidas MODS y GRIESS han sido validadas en el país, ambas pruebas
son altamente costo efectivas. Además la prueba MODS permite el diagnóstico de
tuberculosis en casos de TB frotis de esputo negativo, como el caso de pacientes con
VIH.
Los doce laboratorios regionales seleccionados detectarán alrededor del 90% de
casos de TB MDR producidos en el Perú. Para lograr esta meta es necesario
fortalecer estos laboratorios, dotarlos de recursos humanos capacitados y materiales;
asegurar un sistema de control de calidad y sostenibilidad de sus capacidades
instaladas. Del mismo modo los laboratorios intermedios y locales estratégicos deben
ser fortalecidos para la realización correcta de baciloscopía y cultivos por lo que
requieren equipamiento para garantizar procesos bacteriológicos óptimos y seguros
para el personal, sobre todo en Lima donde es alta la incidencia de TB MDR, de esta
forma podrá garantizarse que los pacientes detectados con TB sean beneficiados de
pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR en los laboratorios de referencia regional.
Las sub-actividades para esta actividad son:
 Adecuación y mejoramiento de infraestructura de laboratorios.
 Equipamiento para la expansión de pruebas de diagnóstico rápido de
TB MDR.
 Fortalecimiento de los laboratorios regionales con materiales de
laboratorio
 Compra de insumos para pruebas rápidas.
 Fortalecimiento de los equipos de recursos humanos de los
laboratorios regionales.
 Capacitación a los profesionales de la red de laboratorios.
Actividad 2.3: Fortalecimiento del Control de Calidad de baciloscopía, cultivos y
pruebas de sensibilidad.
APS: Mejorar el diagnóstico
Indicador: Número de laboratorios implementación de la norma de control de calidad
de procesos bacteriológicos de diagnóstico tuberculosis.
Ejecutor: RP1
Ámbito: Lima-Callao y 7 regiones del país
El actual sistema de control de calidad de baciloscopías que viene desarrollando el
país, ha quedado relegado por la nueva propuesta consensuada por la OMS, CDC,
OPS y La Unión, (International Unión Again Tuberculosis and Lung Disease) que
ahorra recursos y se basa en un muestreo por lotes según números aleatorios y el
envío de paneles de baciloscopía. El personal del INS ha sido entrenado en esta
nueva técnica y se cuenta con documentos normativos internacionales que regulan
este proceso.
El INS ha programado la implementación de este nuevo sistema a partir del presente
año en las regiones de Lima Sur y Callao en la ciudad de Lima. Sin embargo,
considerando que el país cuenta con más de 1700 laboratorios que hacen
baciloscopía, se debe dotar de mayores recursos para llevar a cabo esta propuesta a
todo el país, priorizando las áreas de elevado riesgo de transmisión de tuberculosis.
Se plantea como propuesta al FM el desarrollo de un manual de control de calidad de
procesos microbiológicos de tuberculosis adaptado de los actuales manuales
internacionales, que será incorporado como norma técnica nacional del INS; así como
la capacitación de este documento a nivel nacional.
El INS no ha podido renovar las cepas de micobacterias referencia internacional
(cepas ATCC) por carecer de proveedores nacionales y las limitaciones que cuenta el
sistema de compras del estado, por lo que propone comprar estas cepas de
organizaciones internacionales con fondos del FM. Estas cepas son de gran
importancia para el control interno de los procesos bacteriológicos de los laboratorios
de tuberculosis.
Las sub-actividades de esta actividad son:
 Redacción y reproducción de manual de control de calidad en métodos
bacteriológicos de diagnóstico de la tuberculosis.
 Capacitación a la red de laboratorios en el nuevo manual de calidad.
 Preparación de paneles de baciloscopía para proeficiencia.
 Compra de cepas de referencia ATCC
Actividad 2.4: Fortalecimiento del sistema de transporte de muestras en el
marco de la descentralización
APS. Mejorar el diagnóstico
Indicador: Número de regiones de salud con un sistema de muestras oportuno y
eficaz.
Ejecutor: RP1
Lima (4 DISAS, Callao, Ica , La Libertad, Lambayeque, Junín, Ucayali, Arequipa y
Loreto
Una de los requerimientos fundamentales de un sistema de pruebas de diagnóstico
rápido es la calidad de la muestra de esputo. Las muestras de esputo de mala calidad
o que demoran en llegar a los laboratorios regionales condicionará un elevado
número de muestras contaminadas o en las que no desarrollen micobacterias a pesar
de tener baciloscopías de esputo positivas. Lamentablemente, el actual sistema de
transporte de muestras en la red de laboratorios tiene muchas deficiencias que
provocan demoras considerables y ante la necesidad de fortalecer el transporte de
muestras en las redes de establecimientos de salud planteamos la necesidad de una
investigación operativa con propuestas de solución a corto plazo del problema.
Mientras se efectúa esta propuesta planteamos la necesidad de contar con un
servicio de transporte de muestras financiado por el FM por un periodo de 3 años,
mientras se implementa la propuesta de solución que sería la contraparte del estado
peruano a mediano plazo. Llevar a cabo esta medida es de una piedra angular del
programa de pruebas rápidas dado que no bastaría una implementación exitosa de
pruebas rápidas en laboratorios, sino más bien el fortalecimiento de la baciloscopía, el
flujo y transporte de muestras de los laboratorios locales a los regionales dotando de
cajas herméticas de transporte de muestras y refrigeradoras para asegurar cadena de
frío en muestras de más de 24 horas; y el transporte de los cultivos de micobacterias
del laboratorio regional al laboratorio del INS en envases adecuados (Bio Pack).
Las sub-actividades de esta actividad son:


Estudio de diagnóstico de los problemas de transporte de muestras.
Implementación de un piloto de transporte de muestras en los ámbitos
de intervención

Reuniones de sensibilización con autoridades regionales para que
asuman en sus presupuestos el costo de transporte de muestras.
Objetivo 3: Universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB
MDR y TBXDR, expandiendo el acceso a tratamiento en las 25 regiones del país
y fortaleciendo los entornos comunitarios y los servicios de salud para la
atención y tratamiento integral
En el proyecto de Quinta Ronda, el Fondo Mundial financió el fortalecimiento de los
Centros de Excelencia para la atención de la TB MDR, la actual propuesta considera
una ampliación de dichos centros de excelencia a 27 establecimientos adicionales de
manera que a nivel nacional los afectados por TB MDR puedan acceder a una
atención integral y de calidad. Este objetivo haciendo sinergia con el objetivo 1 sobre
el control de infecciones oportunistas plantea la integración de nuevas regiones en la
atención a los pacientes TB MDR, sumando complementariamente entre los dos
proyectos 20 regiones con establecimientos de excelencia para la atención TB MDR.
Las cinco regiones adicionales cuentan con una prevalencia tan baja que se hace
más costo efectivo contar con fondos de apoyo a los pacientes de esas zonas para el
acceso a de Estas acciones comprometidas desde la Estrategia Nacional no serán
3.1 Programa de Atención Psico emocional a afectados en Lima, Callao y 9
regiones del país
APS: MFR TB
Indicador: Número de pacientes que acceden a atención psicoemocional
Ejecutor: RP1
Ámbito: 20 Regiones que cuentan con atención a TB MDR
Debido a la misma enfermedad o al tratamiento a seguir, los pacientes con TB MDR y
TB XDR son susceptibles a sufrir menor o mayor grado de compromiso emocional y/o
trastornos psiquiátricos.(Vega et al, 2003, Sweetland et al, 2002). Es por ello que los
prestadores de salud que trabajan en tuberculosis deben estar preparados para
identificar y manejar tales trastornos emocionales, ya que la identificación oportuna de
efectos secundarios psiquiátricos, así como el apoyo emocional contribuyen
significativamente a la adherencia al tratamiento, la recuperación y a mejorar la calidad
de vida de los pacientes y su entorno familiar.
Los problemas de salud mental que se presentan en un paciente con TB MDR y TB
XDR pueden estar asociados a problemas emocionales o psiquiátricos previos al
tratamiento de la enfermedad (preexistentes), problemas familiares, problemas
relacionados con el trabajo, las actividades cotidianas, como también a factores
relacionados con la adherencia al tratamiento, la vivencia de la enfermedad, y
trastornos psiquiátricos asociados a los fármacos que comprende el tratamiento.
El Apoyo Psicoemocional de los pacientes con TB MDR y TB XDR es importante para
garantizar la adherencia, aspecto crucial para manejar esta patología. Algunos de
éstos pacientes presentan, por la misma enfermedad o por la afección emocional
inducida por el prolongado tratamiento, inestabilidad emocional, tendencia a la
depresión, sentimientos de frustración, resentimiento y rabia. Muchos de estos
pacientes no aceptan estar “enfermos”, se ven afectados por el cambio que esta
enfermedad ocasiona en su vida, sienten que no existe ninguna persona que pueda
ayudarlos, llegando muchas veces a tener ideas suicidas.
Como parte del Programa de Atención Psicoemocional se considera las interconsultas
psiquiátricas que se constituyen en una evaluación basal previa al inicio de
tratamiento antituberculosis con drogas de segunda línea para hacer un diagnostico
inicial de la salud mental del paciente.
Otra acción a implementar son las terapias de grupo que constituyen una instancia de
apoyo emocional para pacientes MDR. Las terapias grupales consisten en un
encuentro y socialización con pares, lo que ayuda al paciente a compartir vivencias,
dificultades, estrategias y establecer redes de apoyo. Así mismo, la realización de
actividades recreativas permitirá que los pacientes puedan mostrar habilidades de
rapidez, creatividad, talentos, sintiéndose útiles y mejorando su nivel de autoestima.
Es importante involucrar a la familia como soporte emocional y trabajar
conjuntamente terapias individuales para reforzar las acciones de intervención.
La literatura internacional refiere que alrededor del 8 al 10% de los casos de TB MDR
desarrollarán reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA). En nuestro
país una limitación importante para cuantificarlas es el subregistro de las mismas; por
tanto es imprescindible transmitir el enfoque de salud mental al equipo
multidisciplinario, incluyendo a las promotoras comunitarias, lo que mejorará la
detección de signos de alarma, diagnóstico, reporte y manejo de las RAFA.
Se espera que en el siguiente quinquenio a través del Seguro Integral de Salud (SIS)
se coberture el 100% de la atención integral de los pacientes con tuberculosis lo que
incluiría actividades preventivas, curativas y recuperativas. La sostenibilidad de los
grupos de ayuda de pares estará dada por las organizaciones de afectados de
tuberculosis.
Las sub-actividades consideradas son:
 Sensibilización y capacitación continua a psiquiatras y psicólogos de
regiones para creación de la red apoyo psicológico y psiquiátrico a
afectados de TB
 Desarrollo de un modelo de terapias grupales y validación de su
efectividad
 Grupos de ayuda de pares, donde los pacientes con problemas
psicológicos comparten sus experiencias y fortalecen sus redes
sociales.
 Fondo de Apoyo para interconsultas psiquiátricas y evaluaciones
psicológicas
 Fondo de Apoyo para proporcionar medicamentos psiquiátricos y
adherencia al tratamiento de TB MDR.
 Actividades recreativas programadas por los grupos
de apoyo
psicosocial con la participación de agentes comunitarios.
3.2 Expansión de la atención y tratamiento de las comorbilidades y
complicaciones por RAFAS
APS: MDF TB
Indicador Número de pacientes con comorbilidades y con reacciones adversas
tratadas
Ejecutor: RP1
Ámbito: 20 Regiones que cuentan con atención a TB MDR
La atención de un paciente con TB, TB MDR y TB XDR implica la prescripción de un
esquema de tratamiento oportuno y adecuado y el seguimiento integral permanente en
todos los aspectos. Esto comprende los criterios clínicos y bacteriológicos
involucrados en este largo y difícil tratamiento, que en el caso de la TB MDR en el
Perú dura entre 18 y 24 meses y la atención de los posibles efectos adversos, leves a
graves, que pueden ser suscitados en cualquier momento por los fármacos que
conforman el tratamiento.
Existen algunas patologías que, por debilitar el sistema inmunológico, incrementan el
riesgo de TB, tales como la infección por el VIH, diabetes mellitus, asma bronquial,
colagenopatías, terapia prolongada con corticoides, silicosis, insuficiencia renal
crónica, ciertos tipos de cáncer (leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer de cabeza
o cuello), ciertos trastornos intestinales, terapias inmunosupresoras y desnutrición.
Los pacientes que presentan estas comorbilidades requieren que, además de tratar la
tuberculosis, concomitantemente tengan un control y manejo de estas patologías
subyacentes, como en el caso de comorbilidad TB/Diabetes, donde la probabilidad de
fracaso al esquema de tratamiento antituberculosis es alta. En el Perú se estima una
prevalencia de Diabetes Mellitus de 6 % en población general; durante el año 2007 se
han notificado 66901 casos de Diabetes Mellitus por la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevención de Daños no Transmisibles (ESNP-DNT); lo que nos haría deducir que
de los 34,534 casos de TB notificados en el país en el año 2007, se habría tenido
alrededor de 2072 casos de diabetes en el mencionado conglomerado.
Los pacientes con comorbilidad TB/Diabetes Mellitus son tributarios de manejo
terapéutico con insulina, cuyo costo actualmente es asumido por el paciente. La
ESNP-DNT para el año 2009 ha presupuestado empezar a coberturar al 30% de los
insulino dependientes de la población general. Así mismo, todo PAT deberá realizarse
un glucotest y a todo paciente con la comorbilidad, la propuesta propone coberturar
con insulina y reexámenes de seguimiento, (glicemia, hemoglobina glicosilada)
controles períodicos por especialista.
Es importante considerar que el equipo multidisciplinario debe ser reforzado en
algunos conceptos básicos en el manejo de comorbilidades y rafa en forma oportuna.
Las sub-actividades consideradas son

Fondo de apoyo a pacientes para acceder a Ínter consultas Médicas

Fondo de apoyo a pacientes para la realización de exámenes auxiliares
Capacitación para la notificación y manejo de RAFAS
Fondo de apoyo a pacientes para acceder a medicamentos secundarios /excluye
medicamentos psiquiátricos considerados en el ítem 3.1

Fondo de apoyo a pacientes en hospitalización por
complicaciones
3.3 Programa de apoyo a la atención quirúrgica en pacientes con TBMDR
APS: MFR TB
Indicador: Número de pacientes que reciben atención quirúrgica integral
Ejecutor: RP1
Ámbito: 20 Regiones que cuentan con atención a TB MDR
Algunos pacientes con TB MDR y TB XDR, tras recibir un tratamiento individualizado,
requerirán tratamiento quirúrgico, como parte de acciones complementarias que
conduzcan a la curación de la enfermedad (CCAN et al 2004) o el manejo de
complicaciones que condicionen peligro de vida para el paciente. Todo este proceso
(conformado por la toma de decisiones, preparación del paciente y control posterior)
requiere, además de la participación directa del paciente y su familia, la participación
del equipo médico, de los cirujanos y de las enfermeras, estando estas últimas estarán
a cargo de la coordinación PRE y post-quirúrgica, seguimiento clínico y manejo de las
expectativas y temores del paciente y de su familia.
La intervención quirúrgica está indicada en pacientes con TB MDR con evolución
bacteriológica desfavorable que tengan lesiones radiológicas localizadas, o aquellos
que tengan patrones de resistencia extensos (TB XDR por ejemplo) con lesiones
localizadas. Cuando las lesiones son bilaterales el análisis clínico quirúrgico
determinara la posibilidad de esta opción. También debe considerarse la cirugía en
pacientes con complicaciones como la hemoptisis severa o recurrente que no ha
podido ser manejada médicamente.
Existe una serie de pasos que conforman el proceso que culminará con la intervención
quirúrgica del paciente y posterior control:
o Lista de exámenes auxiliares que deben ser realizados para la
evaluación pre-operatoria,
o Información de la forma más clara y completa sobre los beneficios y
riesgos que conllevan todo tratamiento quirúrgico, para garantizar que
el paciente acepte la cirugía y se adhiera a los cuidados e indicaciones
postoperatorios requeridos.
o Evaluaciones preoperatorios: espirometría, EKG, y evaluación
cardiológica, neumológica y otras que los especialistas definan
pertinentes.
Conociendo el proceso que constituye la ejecución de toda intervención quirúrgica, y
tomando en cuenta los recursos humanos que se ven involucrados en el mismo, es
necesario garantizar una mejor y periódica capacitación de todo el personal y equipo
multidisciplinario. Además, es menester mejorar la cobertura de los costos del proceso
y efectivizar los resultados requeridos (mayor compromiso de quienes intervienen en el
proceso, mejora de la comunicación e incentivos que aseguren la adherencia a la
realización de las actividades en menor tiempo). Todo esto ayudará a fortalecer la
atención quirúrgica de los pacientes con TB MDR y TB XDR.





Métodos de diagnóstico por imágenes (Radiografías, Tomografía
axial computarizada)
Exámenes pre y post operatorios
Interconsultas
Intervenciones quirúrgicas
Medicamentos e insumos
Actividad 3.4: Programa de Seguimiento al Paciente Afectado con Tuberculosis
en condición de Alta
APS: MFR TB
Indicador: Número de afectados que cuentan con seguimiento de 24 meses luego del
alta
Ejecutor: RP1
Ámbito: 21 Regiones que cuentan con atención a TB MDR
Gran parte de las actividades de intervención de los diferentes proyectos desarrollados
en la temática de tuberculosis, han tenido como objetivo central abordar a la
enfermedad desde un punto de vista preventivo primario y secundario, dejando de lado
y restando importancia muchas veces la intervención a un nivel terciario.
La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o la complicación de la
enfermedad establecida y es importante el aspecto de la medicina terapéutica o de
rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a
vivir una vida plena y autosuficiente.
Velar por que la condición de alta del paciente no termine sólo con la culminación del
tratamiento antituberculoso, sino ampliar este hasta el nivel de rehabilitación física,
mental y social, de manera que sea factible poder hablar de una calidad de vida justa y
digna que merece toda persona sin ningún tipo de distinción, es el objetivo principal de
esta actividad.



Evaluación clínica y manejo de secuelas
Exámenes complementarios de apoyo al diagnóstico.
Procesos de diagnóstico e intervención
Objetivo 4: Universalización del apoyo integral a los afectados de TB XDR y sus
contactos con un enfoque de concordancia
La tuberculosis es una enfermedad supuestamente tan antigua como el hombre, que
hoy en día se encuentra en una franca expansión por todo el mundo, preocupando a
las autoridades sanitarias, comunidades científicas y a la sociedad civil.
En nuestro país, el Ministerio de Salud (MINSA); ha liderado de manera indiscutible el
proceso a través del cual se consiguen alcanzar los objetivos, destinados a optimizar
las estrategias para el control de la Tuberculosis, estrategias que hoy en día,
sucumben ante una realidad llamada tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR).
Por ello el programa ha planteado las siguientes actividades para el cuarto objetivo:
4.1 Determinar el impacto socio económico de la TB en el Perú
APS: Investigación Operativa
Indicador: Estudio realizado
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
Saber cuánto representa para el Estado no sólo el costo del tratamiento, sino también
el impacto económico que representa la afección de algún miembro de la familia, y su
trascendencia en el ámbito laboral y educativo, debe ser considerada una prioridad
entre las diferentes actividades que se plantean realizar en esta propuesta.
Obteniendo esta información, podremos lograr concientizar a nuestros gobernantes y
obtener un mayor involucramiento de parte de los diferentes actores que no están
asumiendo el rol protagonista que les corresponde. Si considerásemos el impacto que
produciría la realización de un estudio de esta magnitud, tendríamos una mirada de
modo diferente de la evolución y mutación de esta enfermedad que hace mucho
tiempo debió ser controlada.

Elaboración del estudio del impacto socio económico de la
tuberculosis en el Perú
4.2 Apoyo socioeconómico a pacientes y contactos
APS : Apoyo a pacientes
Indicador: Número de pacientes y contactos que reciben apoyo socioeconómico
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
En el Perú la pobreza se mide con el Índice de Desarrollo Humano (IDH) que
contempla las necesidades básicas para una vida digna. (Perú - 82° puesto en ranking
mundial de 176 países donde se evaluó IDH-2007)
El gobierno peruano trata de paliar esta situación a través de programas de apoyo
social, los cuales consisten básicamente en proveer asistencia alimentaria a la
población más pobre localizada principalmente en las comunidades campesinas de la
sierra y en los pueblos jóvenes de las ciudades principales. Sin embargo estos
programas han sido duramente criticados por ser considerados como una medida
asistencialista que crea una dependencia entre los beneficiaros y el Estado. Esta
"politización" de los programas de apoyo social subordina el desarrollo a los intereses
particulares de los gobernantes.
Desde hace mucho años es conocida la relación recíproca existente entre
tuberculosis y pobreza, pues tanto la pobreza puede estar relacionada con las
condiciones precarias de las salud, como estas condiciones pueden favorecer al
desarrollo de la enfermedad, ocasionando esta sinergia una serie de limitaciones en
las oportunidades de trabajo y de la subsistencia, generando un circulo vicioso que
casi siempre tiende a empeorar.
Por lo tanto se hace necesaria la implementación de un Fondo de Apoyo
socioeconómico que asegure la continuidad de las actividades ya realizadas y permita
la creación de un plan de autosostenibilibad que fije la continuidad de estas
actividades en beneficio de las poblaciones afectadas.





Pacientes que cuentan con apoyo económico
Apoyo alimentario a pacientes y contactos
Incentivo alimentario a agentes comunitarios que apoyan en el
seguimiento de los pacientes
Creación del Comité de evolución y asignación de Apoyo
económico a pacientes (MINSA, MIMDES, Sociedad Civil)
Fondo de apoyo económico para servicios básicos a pacientes
XDR en situaciones de emergencia
4.3 Fondo de apoyo en torno a la vivienda en el contexto de la descentralización
APS: Apoyo a Pacientes
Indicador: Número de pacientes que cuentan con apoyo en torno a la vivienda
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
Uno de los indicadores más perceptibles del desarrollo, es la disponibilidad de vivienda
y de los servicios con que cuenta la población para realizar sus diferentes actividades.
Los resultados del V Censo de Vivienda 2005, muestran que en nuestro país, el 40,4%
de los hogares ocupan viviendas con paredes exteriores de adobes o tapias, el 7,1%
de madera y el 3,1% de quincha. Los hogares en viviendas con paredes de piedra con
barro o de esteras entre otros materiales, representan el 6%. Los pacientes con TB
XDR no se alejan de esa situación, al contrario esta se agrava desde los procesos de
exclusión generados a partir de la enfermedad y su consiguiente estigmatización.
Por otro lado una importante condición para controlar la situación XDR, supone
estrategias integrales que permita en base a viviendas bioseguras y atención
adecuada permita detener la cadena de contagio. Por ello se hace indispensable darle
una salida digna a las personas en esta situación. Las actividades suponen dos
estrategias que den la posibilidad a las personas a tomar la decisión sobre su
condición futura. Una estrategia de mejoramiento con bioseguridad de la vivienda del
afectado y Un piloto de fortalecimiento de un albergue en estrecha relación con el
gobierno local o Municipalidad. A partir del desarrollo de este piloto se plantea la
difusión de los alcances y acciones de sensibilización a las autoridades locales y
regionales para transferir los conocimientos generados y abogar por la réplica que
permita la expansión de la estrategia a los MDR si fuera necesario en otras regiones
del país.
Las actividades planteadas son:

Plan de modificaciones de la vivienda a condiciones bio-seguras


Sensibilización a autoridades locales y regionales para que repliquen la
Experiencia Piloto
Difusión de Experiencia Piloto
Objetivo 5: Fortalecer las acciones de planificación regional, difusión y
monitoreo del Plan Estratégico Multisectorial 2009-2018
La complejidad de la epidemia relacionada a las condiciones sociales estructurales de
pobreza y exclusión en el país, así como la naturaleza biológica, social, cultural y
ambiental que necesita una respuesta integral a la misma, hace indispensable una
planificación a mediano y largo plazo que contemple:






Articulación y coordinación entre las diversas dependencias de
Ministerio de Salud vinculadas directa e indirectamente a la prevención,
atención y tratamiento de la enfermedad.
Articulación entre los Sub-sectores públicos: MINSA, Seguridad Social,
Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional.
Asocio Público - Privado
Articulación entre el Estado y la Sociedad Civil
Participación activa de las Organizaciones de Afectados por
Tuberculosis en las acciones de planificación, evaluación y seguimiento,
debiendo cumplir un rol protagónico tanto en su proceso recuperativo
como en la lucha con esta enfermedad
Participación de la sociedad civil, integrando los sectores académicos,
de iglesia y organizaciones de desarrollo.
Estas consideraciones para la planificación de la respuesta nacional deberán
implementarse en los niveles local, regional y nacional, en el contexto de
descentralización que se desarrolla en el sector salud y en todo el sistema estatal.
Conociendo la necesidad de clarificar y consensuar la brecha programática y
presupuestal, así como, identificar y asumir las responsabilidades por los diversos
actores comprometidos, en enero del 2007 se conformó un Equipo Impulsor del Plan
Estratégico Multisectorial de TB 2009-2018 liderado por la ESN-PCT e integrado por
instituciones públicas, organizaciones de sociedad civil y organizaciones de
afectados, el cual se espera aprobar durante el primer trimestre del inicio del
programa.
El importante avance que significa contar con este primer documento de planificación
multisectorial sólo tendrá implicancias en la direccionalidad de la respuesta nacional si
se complementa con acciones dirigidas a su amplia difusión a nivel nacional, inserción
de líneas estratégicas en los procesos de planificación regional y el desarrollo de un
sistema de monitoreo que permita favorecer los procesos de evaluación, seguimiento,
abogacía e incidencia del cumplimiento del PEM TB desde los distintos actores
involucrados.
Estos procesos fortalecerán la ejecución de las acciones de la presente propuesta y
contribuirán a la sostenibilidad económica y social de las mismas.
5.1 Difundir y socializar el Plan Estratégico Multisectorial 2009 2018, con
especial énfasis entre las personas afectadas por TB, sus entornos sociales y
organizaciones.
APS: Entornos Favorables
Indicador: Número de regiones donde PEM TB es difundido y socializado
Para lograr que el PEM TB se convierta en una herramienta para direccionar las
intervenciones y alcanzar las metas de una respuesta integral, multisectorial y con
perspectiva de desarrollo humano es indispensable difundir y socializar sus
contenidos hacia las organizaciones estatales, privadas y de sociedad civil. Difundir
su existencia, sus compromisos y las formas de vigilancia social a dichos
compromisos. Para ello se ha planteado la difusión y discusión del cumplimiento de
sus líneas estratégicas a nivel nacional, en sus 25 regiones y la publicación en
versión oficial y adaptada para la vigilancia social en las poblaciones afectadas o en
riesgo.





Aprobación del Plan Estratégico Multisectorial de TB 2009 - 2018.
(actividad sin presupuesto, y actualmente en proceso, contraparte de la
Sociedad Civil)
Publicación del Plan Estratégico Multisectorial de TB 2009 - 2018, en
versión oficial y en versión resumida y adaptada culturalmente para su
difusión masiva
Talleres regionales de difusión del Plan Estratégico Multisectorial de TB
organizados conjuntamente con las organizaciones de afectados por TB
Taller Nacional de socialización y difusión del PEM TB 2009 - 2018
Diseño y mantenimiento de un Espacio Virtual de difusión e
interactividad
5.2 Fortalecimiento regional de los procesos de planificación estratégica de TB
en 20 regiones prioritarias
APS: Entornos Favorables
Indicador: Número de regiones que insertan en sus planificaciones líneas estratégicas
para la prevención y control de la TB
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
Para la inserción de las líneas estratégicas en el nivel regional se hace necesario
facilitar los procesos regionales o incorporarse a los ya existentes. Adicionalmente, se
plantean talleres preparatorios con OATs para facilitar una participación real de estas
organizaciones. Se han detallado las siguientes sub-actividades:




Reunión preparatoria del Taller Regional dirigidos a Organizaciones de
Afectados en las regiones prioritarias en el marco del PEM TB.
Taller Regional de construcción de agenda de lucha contra la TB e
incidencia política del PEM TB a nivel regional.
Proceso de Abogacía e Incidencia ante las autoridades regionales para
la inclusión de las prioridades regionales de la lucha contra la TB.
Publicación y difusión de los compromisos de los gobiernos regionales
en la lucha contra la TB en todas sus formas.
5.3 Fortalecimiento del Sistema de Monitoreo del PEM TB 2009-2018
APS: Entornos Favorables
Indicador Sistema de Monitoreo del PEM implementado
Ejecutor: RP2
Ámbito: Nacional
Se plantea el desarrollo de un sistema de monitoreo ad hoc del PEM TB, esto
contemplara el diseño, la abogacía con las autoridades para la decisión sobre su
inserción institucional, la conformación del equipo responsable.






Constitución del comité de monitoreo con integrantes del Estado, la
Sociedad Civil, Afectados y Agencias de Cooperación Internacional
Evaluación de los sistemas de información oficiales actualmente
disponibles y línea de base de los indicadores del PEM
Desarrollo de software y rutinas de análisis para el ingreso de los
indicadores trazadores
Publicación de datos períodicos analizados
Evaluación de medio término del PEM TB 2009-2018
Fortalecimiento de las OATs para la vigilancia del PEM