Download TRATAMIENTO DE LA EII

TRATAMIENTO DE LA EII
Silvia Morales González
Servicio de Aparato Digestivo
HU Ntra Sra de Candelaria
PERDER EL MIEDO
 Los pacientes de EII
no son diferentes a
los demás.
 Es una enfermedad
cuya incidencia y
prevalencia aumentan
de forma progresiva.
CUIDADOS BASICOS
 Nutrición.
 Tabaco.
 Apoyo
psicológico.
 Anticonceptivos
orales.
 Fármacos
“prohibidos”.
Tengo EC:¿Qué puedo comer?
 Si está en brote leve-moderado:
 Evitar la fibra.
 No tomar leche. Puede tomar yoghourt.
 Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,…
 Si no está en brote pero tiene enfermedad
estenosante: No debe tomar fibra.
 Si está asintomático puede comer DE TODO.
 Cuidado con las intolerancias a la lactosa
asociadas.
Tengo CU:¿Qué puedo comer?
Si está en brote leve-moderado:
Evitar la fibra.
No tomar leche. Puede tomar yoghourt.
Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,…
Si está asintomático puede comer DE
TODO.
Cuidado con las intolerancias a la lactosa
asociadas.
Tengo EII:¿Qué debo comer?
 En EC activa la nutrición enteral se debe dar como
tratamiento en niños, ya que el 80% entra en remisión.
 No está demostrada su utilidad en enfermedad
fistulizante ni en la afectación de colon.
 En adultos sólo se utiliza como terapia única del brote
cuando no se pueden utilizar los corticoides.
 No hay datos de que la nutrición enteral mantenga la
remisión.
 No hay diferencias significativas entre los efectos de
fórmulas con aminoácidos, con péptidos o con proteinas.
 No está indicada como tratamiento en la CU.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology.
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):260-74.
Tengo EII:¿Qué debo comer?
 Se han intentado tratamientos con ácidos grasos
omega-3, con resultados iguales a placebo.
 Lo más novedoso es el tratamiento con probióticos.
El Lactobacillus GG no ha superado al placebo. Se
buscan combinaciones de bacterias que sean
eficaces.
 En estudios no randomizados el VSL#3 parece ser
eficaz en el tratamiento de CU leve-moderada y
también es eficaz en el mantenimiento de la
remisión.
 Los estudios de VSL#3 en EC no han demostrado
eficacia.
Chapman TM. Drugs. 2006;66(10):1371-87.
Rolfe VE. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004826.
Tengo EC: ¿Puedo fumar?
 La EC es una enfermedad de fumadores (40-70% de los
pacientes).
 La asociación es más fuerte en mujeres.
 Se asocia con afectación ileal y es menos frecuente la
afectación colónica.
 Se asocia con formas estenosantes, fistulizantes y
afectaciones más severas.
 Se asocia con ausencia de respuesta al infliximab (7322%) y con menor duración del efecto.
 Es un factor independiente en la necesidad de cirugía
temprana (<3 años) y en la recurrencia postquirúrgica
(73-40%).
 Aumenta el riesgo de osteoporosis en las mujeres.
 El riesgo comienza a disminuir 4 años tras dejarlo.
Tengo EC: ¿Puedo fumar?
Tengo CU: ¿Puedo fumar?
 La CU afecta más a no
fumadores o
exfumadores.
 En los fumadores tiene
un curso más benigno.
 Los brotes, la necesidad
de hospitalización, de
esteroides, la extensión
retrógrada y la tasa de
colectomía son menores
en fumadores.
 Los fumadores tienen
menos pouchitis postcolectomía.
 La afectación
extraintestinal es
superior en
fumadores.
 El riesgo de otras
enfermedades CV y
tumorales supera los
riesgos de la CU.
Tengo CU: ¿Puedo fumar?
APOYO PSICOLOGICO
 Existen varios
estudios en los que
no se detecta mejoría
de la enfermedad con
tratamiento
psicológico ni antistress.
 Aún así, su calidad de
enfermos crónicos les
confiere un status
psicológico diferente.
Vidal et al. Am J Gastroenterol. 2006
Apr;101(4):775-81.
The GSG in Psychosocial Intervention in CD.
J Psychosom Res. 2004 Jun;56(6):687-96
Tengo EII: ¿Puedo tomar ACO?
Existen algunos estudios antiguos que
relacionan la EC con los ACO.
Están sesgados por tipo de fármaco, mal
diseño, no era el fin primario del
estudio,…
El único estudio serio que existe confirma
que los ACO no aumentan las recidivas, ni
a otros parámetros clínicos de la
enfermedad.
Cosnes et al. Gut. 1999 Aug;45(2):218-22.
Tengo EII: ¿Qué fármacos no puedo
tomar?
AINEs: Probable desencadenante de
brotes de la enfermedad. La estrategia a
seguir podría ser la siguiente:
Pacientes que han tomado AINEs previamente sin
rebrote de la enfermedad pueden seguir tomándolos
si lo requieren.
Pacientes con exacerbación tras AINEs deberían
tomar un inhibidor selectivo de la COX-2.
Pacientes sin toma previa de AINEs, debe evitarse
su uso.
Forrest et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1035-43.
Takeuchi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;4(2):196-202.
Mahadevan et al. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):910-4.
FARMACOS MAS HABITUALES
Salicilatos.
Budesonida.
Corticoides sistémicos.
Azatioprina/6-mercaptopurina.
Metotrexate.
Infliximab.
Otros: metronidazol,…
SALICILATOS: Presentación
 Comprimidos 500 mg.
 Sobres de granulado
de 1 gramo.
 Supositorios de 500
mg y de 1 gramo.
 Espuma rectal.
 Enemas de 100 cc.
 Se utiliza a dosis de
3-4 gramos/día.
SALICILATOS: Indicación
 Inducción de la
remisión y
mantenimiento en
CU.
 Inducción de la remisión
en EC, a dosis más altas
y en brotes más leves.
 Mantenimiento de la
remisión en EC en
formas ileales e
ileocólicas.
 En la prevención de la
recidiva postquirúrgica de
la EC, en algunos
subgrupos de enfermos.
SALICILATOS: Efectos secundarios







Intolerancia en el 15%.
Diarrea (3%).
Dolor de cabeza.
Náuseas.
Rash.
Trombocitopenia.
Nefrotoxicidad (nefritis
intersticial o síndrome
nefrótico). Rara e
idiosincrática.
10
SALICILATOS: Controles
No hay evidencias que justifiquen la
monitorización de la función renal.
Algunos autores defienden la realización
de pruebas renales cada 6 meses.
CORTICOIDES: Presentación
 Prednisona: Comprimidos 30 y de 5 mg.
 No suele utilizarse la metilprednisolona ni el
deflazacort.
 Enemas de 100 cc (Cortenema).
 Espuma rectal (Proctosteroid).
 Se utiliza a en pauta descendente.
 La dosis máxima es de 1 mg/kg de peso/día, en
una sola toma.
CORTICOIDES: Indicación
 Inducción de la
remisión en CU.
 No son eficaces en el
mantenimiento de la
CU.
 Inducción de la
remisión en EC.
 No son eficaces en el
mantenimiento de la
EC.
 No son eficaces en el
tratamiento de la
enfermedad perianal
o de la enfermedad
fistulosa.
CORTICOIDES: Efectos secundarios
 Supresión adrenal.
 HTA, diabetes corticoidea.
 Osteoporosis (42%), fracturas
patológicas, necrosis
avascular,...
 Cataratas.
 Acné, estrías cutáneas,…
 Insomnio.
 Obesidad, retención de
líquidos.
 Brotes psicóticos, alteraciones
emocionales.
CORTICOIDES: Controles
 Es un buen fármaco pero hay que cuidar las
dosis acumuladas.
 La mayoría de los pacientes se automedica.
 No se puede dejar el tratamiento de forma
brusca.
 Se debe prevenir la osteoporosis asociando
calcio y vitamina D en todos los pacientes.
 Hay grupos que recomiendan el tratamiento con
difosfonatos como profilaxis primaria.
Homik J et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced
osteoporosis. The Cochrane Library, Issue 1, 2001.
Homik J et al. Biphosphonates for steroid induced osteoporosis. The
Cochrane Library, Issue 1 2001.
BUDESONIDA
 Se presenta en comprimidos de 3 mg y la dosis
eficaz para inducción de remisión suele ser de 9
mg o superior.
 No es eficaz como tratamiento de
mantenimiento.
 No produce tanta supresión del eje.
 La potencia es mucho menor que la de los
corticoides clásicos.
 Sólo tiene acción en íleon terminal.
Otley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD000296.
AZATIOPRINA/6MCP: Presentación
 Azatioprina: Comprimidos de 50 mg.
 6-mercaptopurina: Comprimidos de 50 mg.
 Azatioprina: La dosis es de 2-2.5 mg/kg de
peso/día, en una o varias tomas.
 6-mercaptopurina: La dosis es de 1.5 mg/kg de
peso/día, en una o varias tomas.
AZATIOPRINA/6MCP : Indicación
 Corticodependencia.
 Corticorrefractariedad.
 Mantenimiento de la
remisión.
 Corticodependencia.
 Corticorrefractariedad.
 Mantenimiento de la
remisión.
 Prevención de la
recurrencia
postquirúrgica en la EC.
 Tratamiento de la
enfermedad perianal y de
la enfermedad fistulosa.
AZATIOPRINA/6MCP : Efectos
secundarios
 Intolerancia digestiva.
 Aumento del VCM.
 Neutropenia, aplasia
medular.
 Pancreatitis aguda.
 Hepatitis colestásica.
 No está demostrado un
aumento de linfoma u
otras tumoraciones.
 Es SEGURO durante el
embarazo.
AZATIOPRINA/6MCP : Controles
 Monitorizar la TPMT al principio del
tratamiento para descartar a pacientes
homocigotos.
 Hemograma, amilasa y enzimas hepáticas
cada 4 meses para valorar toxicidad.
 El efecto comienza entre 3-6 meses de
comenzar su administración. No disminuye
por empezar por vía intravenosa.
 Cuidado con las infecciones oportunistas.
SON ENFERMOS INMUNOSUPRIMIDOS.
METOTREXATE : Presentación
 Viales de 50 mg.
 Jeringas precargadas de 10, 15 y 25 mg.
 La presentación oral no ha demostrado su
eficacia.
 Se inicia con 25 mg s.c. semanales durante 4
semanas y luego 15 mg s.c. semanales.
METOTREXATE : Indicación
 No hay estudios que
demuestren eficacia del
metotrexate en la colitis
ulcerosa.
 Inducción de la remisión
en EC corticodependiente
o corticorrefractaria.
 Tratamiento de
mantenimiento de la EC
en pacientes intolerantes
a azatioprina.
 No se ha demostrado
eficacia en el tratamiento
de la enfermedad
perianal o de la
enfermedad fistulosa.
METOTREXATE : Efectos secundarios
 Leucopenia.
 Fibrosis hepática. Debe
interrumpirse si las transas
alcanzan el doble de la
normalidad.
 Neumonitis por
hipersensibilidad.
 Náuseas, vómitos, y diarrea,
que pueden ser disminuidos
mediante administración de
ácido fólico.
 Teratogenicidad.
METOTREXATE : Controles
Hemograma y bioquímica hepática cada 4
meses para descartar toxicidad.
ACO en pacientes en edad fértil.
INFLIXIMAB: Presentación
 Viales de 100 mg de
administración intravenosa.
 La dosis es de 5-10 mg/kg
de peso.
 Se administra en pauta de
inducción en las semanas 0,
2 y 6. Si requiere
mantenimiento se administra
cada 8 semanas a partir de
la inducción.
INFLIXIMAB : Indicación
 Inducción de la
remisión y
mantenimiento en
brotes severos de
CU.
 Inducción de la
remisión y
mantenimiento de la
EC.
 Tratamiento de la
enfermedad perianal
y de la enfermedad
fistulosa.
INFLIXIMAB : Efectos secundarios
 Reacciones alérgicas durante la
perfusión, severas en un 5%.
 Anticuerpos anti-IFX (20-60%).
 Positivización de ANA y Ac antiDNA (20-36%).
 Reactivación de TBC (10%).
 Infecciones oportunistas severas.
 Enfermedades linfoproliferativas.
INFLIXIMAB : Controles
 Valorar infección silente por TBC con Mantoux y
radiografía de tórax.
 Valorar infección por VHC y VHB.
 Evitar reacciones infusionales con asociación de
azatioprina, dosis de mantenimiento cada 8
semanas y fase de inducción completa.
 Vigilar datos y sospechar infección oportunista.
SON PACIENTES CON INMUNOSUPRESION
SEVERA.
OTROS TRATAMIENTOS
 Metronidazol:
 Dosis de 15-20 mg/kg
de peso/día repartidos
en tres tomas.
 Inducción de remisión
de EC y enfermedad
perianal.
 Produce mononeuritis
irreversible.
OTROS TRATAMIENTOS
 Ciclosporina neoral:
 Dosis de 7.5 mg/kg de
peso/día repartido en dos
tomas. Se controla con
niveles valle entre 250-350
mg/dl.
 Inducción de remisión de
CU severa.
 Produce insuficiencia
renal, temblores, HTA,
diabetes…
 Hay que aportar magnesio
para evitar
manifestaciones
neurológicas.
OTROS TRATAMIENTOS
 Leucocitoaféresis:
 Sesiones semanales
hasta remisión y luego
dependiendo de la
clínica.
 Inducción de remisión
de CU.
 No tiene efectos
secundarios
importantes.