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ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
Dra. Maria Eugenia Linares
Sección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología
Hospital de Clínicas José de San Martín
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Enfermedad de Crohn
2
Enfermedad de Crohn
La Enfermedad de Crohn es una entidad que
pertenece al grupo de la enfermedad
inflamatoria intestinal crónica, constituido
también por la colitis ulcerosa y la colitis
indeterminada. Las tres comparten una
etiología desconocida, un curso crónico y unas
manifestaciones clínicas similares.
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Enfermedad de Crohn

Alta incidencia y prevalencia en Noroeste de Europa y
Norteamérica

La incidencia y prevalencia ha aumentado en las ultimas
decadas

Incidencia anual EEI 2-4 casos /100000

Prevalencia EEI 50- 100 casos /100000
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Enfermedad de Crohn

Edad: 2da y 3er decadas (edad media 29.5 anos) y
segundo pico ultimas decadas de la vida

Historia familiar: concordancia para gemelos
homocigotas 20-50 % y dicigoticos 10%

Factores ambientales
Mayor nivel socioeconómico
Asociada al tabaquismo (dos veces
mas riesgo que no fumador)
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Antígenos lumináles
Microbianos y adyuvantes
Suceptibilidad
genética
EII
Respuesta
inmune
Disparadores
ambientales
Sartor. Nature 2006 3(7) 390
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Enfermedad de Crohn

Se caracteriza por el compromiso asimetrico,
heterogeneo y parcheado que puede afectar
cualquier parte del tubo digestivo desde la boca
al ano .Es un proceso transmural, segmentario
con zonas respetadas.

Habitualmente el recto esta respetado
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Enfermedad de Crohn
Características
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Enfermedad de Crohn
Caracteristicas clinicas
Sintomas heterogeneos , los mas comunes:
•Diarrea de mas de seis semanas de evolucion
• dolor abdominal (70%)
•Perdida de peso (60 %)
•Sintomas sistemicos :anorexia, fiebre
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CLASIFICACION DE EC

1. Según su localización

2. Según el patrón evolutivo

3. Según la gravedad de la enfermedad
10
1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN (I).

Gastroduodenal: (3%) Infrecuente como afectación
aislada.

Yeyunal (5%): Generalmente se observa en edades
juveniles., diarrea, malabsorcion

Ileal (25-30 %): Localización aislada del ileón terminal.

Cólica (20- 25%): La enfermedad limitada al colon se asocia
con frecuencia diarreas, dolor abdominal, con recto
habitualmente indemne
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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN
 Ileocólica
(40 -55 %): La afectación del íleon
terminal y colon proximal , se presenta con
síntomas de diarrea, dolor abdominal o febrícula. Se
asocia a obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente
necesidad de cirugía.
 Perianal

:(30 -40 %) fistulas, abscesos, estenosis
Rectal : (11-26 %)
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CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN
EVOLUTIVO
 Inflamatorio
 Obstructivo
 Fistulizante
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INFLAMATORIO

(70%) Las lesiones mucosas
iniciales consisten en
ulceraciones superficiales de
pequeño tamaño (aftas) que
progresan a úlceras profundas
lineales rodeadas de mucosa en
empedrado.

Evoluciona en brotes de
actividad.
MUCOSA EN EMPEDRADO
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OBSTRUCTIVO
(17% ) Disminución del
calibre de la luz intestinal
sin evidencia de fístulas
15
FISTULIZANTE

(13%) Se asocia con el
desarrollo de fístulas
intra abdominales o
perianales, masas
inflamatorias y/o
abscesos en el curso de la
enfermedad.

Es la forma más agresiva.
16
FISTULAS PERIANALES:

Incidencia del 21-23%

Se observan 12 % de los que poseen enf ileal,
15% enf ileocolonica , 41 % en los que poseen
enf colonica con recto respetado y 92% de los
que poseen enf colonica con afectacion de recto.

La enf perianal habitualmente precede o aparece
simultaneamente con los sintomas intestinales
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CLASIFICACIÓN FÍSTULAS:

INTERNAS:

EXTERNAS:
 Enteroentéricas.
 Enterocutáneas.
 Enterovesicales.
 Perianales.
 Enterovaginales.
 Cologástricas.
 Coloduodenales.
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ENFERMEDAD DE CROHN: FÍSTULA
EXTERNA
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CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD
Dependiendo de los signos y síntomas que el
paciente presenta, la enfermedad es clasificada
en función de su patrón evolutivo en grado leve,
moderado, grave o inactivo. Esta estratificación
determina las diferentes estrategias terapéuticas.
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BROTE LEVE




Tolera alimentación oral.
No presenta signos de deshidratación, fiebre,
sensibilidad abdominal o presencia de masa
dolorosa.
No presenta síntomas ni signos de obstrucción.
Equivalente CDAI 150-220
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BROTE MODERADO
El paciente presenta:
 Dolor
a la palpación.
 Febrícula, anemia, pérdida discreta de peso o
manifestaciones extraintestinales.PCR por
encima del valor normal.
 Equivalente a CDAI 220 - 450
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BROTE GRAVE
El paciente precisa hospitalización por:
 Fiebre,
Vómitos, posible obstrucción,
peritonismo o presencia de masas
dolorosas,caquexia, sintomas persistentes a
pesar de tratamiento intensivo, PCR elevada
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Manifestaciones Extraintestinales
Pueden preceder, acompañar o aparecer
independientemente de la clínica intestinal.
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Manifestaciones Extraintestinales

Se relacionan con la actividad de la enfermedad:
eritema nodoso, artriris perifericas,aftas
orales,epiescleritis
Curso independiente :
Pioderma gangrenoso, uveitis , espondiloartropatias,
colangitis esclerosante primaria

25
Manifestaciones Extraintestinales
Cutáneas:
Eritema nodoso:
4% de la CU y
15% EC
Pioderma gangrenoso:
1%–10% en CU
0.5%–20% en EC,
ERITEMA NODOSO
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Pioderma gangrenoso
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Manifestaciones Articulares

Artropatias perifericas:
Tipo I : pauci articular(< a 5 art) y afecta grandes
articulaciones, aguda y autolimitada
Tipo II: poliarticular, pequenas articulaciones de la mano
persiste meses o anos y puede recurrir
independientemente de la actividad de la enfermedad

Artritis axial:
Esponilitis y sacroileitis
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Manifestaciones Extraintestinales

Orales:



Aftas,mas comunes en Crohn
Formaciones polipoideas
Oculares:


Epiescleritis. (3-4% pac con EEI) curso paralelo a la enfermedad
Uveitis :0.5 al 3% curso independiente de la enfermedad,puede
evolucionar a la ceguera
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Manifestaciones Extraintestinales
Hepatobiliares:
• Esteatosis Hepatica
• Colangitis esclerosante : los pacientes con CU
presentan CEP en el 3-6%, los pacientes con CEP
presentan EEI 50-75 %
• Colelitiasis : mas frecuente en enf de Crohn
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TROMBOSIS VENOSA
• Los pac con EEI tienen tres veces mas riesgo que la poblacion general de
trombosis venosa
• prevalencia del 1-8% y en estudios postmortem > al 39%
• mecanismo exacto es desconocido, impresiona multifactorial
• Si bien el riesgo se incrementa con la actividad de la enfermedad cerca del
50 % estan inactivos al momento de la trombosis.
• La TVP y el TEP son las presentaciones mas comunes pero puede ocurrir
en sitios atipicos: vena central de la retina, mesenterico, renal ,cerebral .
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TROMBOSIS VENOSA
•El screening de trombofilias no se justifica en todos los casos,
considerar si la trombosis es atipica, recurrente o historia familiar.
• estos pac deben considerarse con riesgo incrementado ante
trauma, cirugia e inmovilizacion prolongada y enf activa
Considerar profilaxis con heparina de bajo peso
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Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas pueden conducir a la
sospecha de esta enfermedad.

No hay un Gold Estándar unico, el diagnóstico de
confirmación se basa en hallazgos endoscópicos,
radiológicos e histológicos indicativos de la EC:
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Enfermedad de Crohn

El procedimiento de 1ra eleccion para el diagnostico de
Crohn, es la ileocolonoscopia con toma de biopsia de
ileon terminal y colon (en busqueda de afectacion
microscopica)

Rol de la Veda:
No se recomienda de rutina en todos los pacientes con
sospecha de Crohn, solo en aquellos que presentan
síntomas
ASGE Guidlines, Gastrointest Endosc 2006;63:558-565
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Enfermedad de Crohn

El 1er cambio endoscopico son erosiones aftoides
que pueden progresar a ulceraciones serpinginosas
rodeadeas de mucosa de aspecto normal dando
aspecto en empedrado
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Enfermedad de Crohn

Como resultado de inflamacion transmural se
pueden observar en la endoscopia trayectos
fistulosos aunque en forma infrecuente

En la enfermedad cronica se pueden observar
estenosis ileales o colonicas .
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Enfermedad de Crohn

En el paciente con diagnostico de Crohn por
ileocolonoscopia se recomienda evaluar la
extension en el resto del intestino delgado
Radiología: El Contraste de Bario ofrece información
sobre la pared intestinal:(sensibilidad del 93% y una especificidad
del 92% para excluir enf ID )
Precoz: engrosamiento de pliegues y ulceras aftosas, aspecto
empedrado ; Avanzado: estenosis y fistulas.
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Diagnóstico
Otras técnicas de imagen:

TAC : util para estudio de complicaciones dentro
de la cavidad peritoneal, tales como abscesos y
fístulas. La enterotomografia helicoidal es
complementaria o superior a el transito para
detectar segmentos involucrados .

La RMN, junto con la ecoendoscopia, está
cobrando mayor importancia
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Enfermedad de Crohn

Cápsula endoscópica :
Útil en la evaluación del intestino delgado
• Dificultades diagnosticas a pesar de pruebas convencionales
• En pac con Crohn en los que se requiere valorar extension
• Establecer diagnostico diferencial con colitis indeterminada
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Enfermedad de Crohn
 Limitaciones de la capsula endoscópica :
Incapacidad de toma de biopsia
Riesgo de retencion de la cápsula
Crohn de I delgado : imagenes de CE
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Enfermedad de Crohn
Marcadores serológicos:
Test
diagnostico complementario en pacientes con EEI conocida :
ASCA está presente en 60- 70% de los pacientes con EC,
Panca (-) ASCA (+) sensibilidad 49% y especificidad 97% para
diagnostico de Crohn
no deberia ser usado como metodo de screenning para EII en pacientes
adultos

La
presencia de ASCA estaria asociado a comportamiento estenosante
fibrosante
Sandborn, Serologic Markers in Inlammatory bowel disease,reviews
41
in gastrenterological disorders, 2004;4:167-174
Enfermedad de Crohn
Histologia:
Inflamacion cronica (linfocitos y celulas plasmaticas) con
distribucion en patron discontinuo, transmural ; distorsion
focal de las criptas y formación de granulomas no
caseificantes en la lamina propia no asociada a injuria de las
criptas,fisuras, engrosamiento submucosa , preservacion de
la mucosecrecion
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Enfermedad de Crohn
Pronóstico



Tan solo un 10% de los
pacientes
permanecerán
asintomáticos tras el
primer brote
70% de los pacientes
precisarán alguna
intervención quirúrgica
a lo largo de su vida
Mortalidad < 5%
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Enfermedad de Crohn
Tratamiento
La EC es un proceso crónico e incurable y el objetivo
primordial del tratamiento consiste en conseguir y mantener
la remisión completa de la enfermedad evitando y tratando
las complicaciones.
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Enfermedad de Crohn
Tratamiento

Objetivos:







Inducir la remisión
Mantener la remisión
Normalizar/curar la mucosa
Restaurar la nutrición
Prevenir complicaciones
Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la estancia
hospitalaria
Mejorar la calidad de vida
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Enfermedad de Crohn
Tratamiento
Aminosalicilatos:
Sulfasalazina
 Mesalazina

Corticoides:



Hidrocortisona
6-metilprednisolona
Budesonida
Antibióticos:
 Metronidazol
 Ciprofloxacino
Inmunosupresores:
Azatioprina
 6-mercaptopurina
 Metotrexato
 Infliximab

Otros tratamientos:
Cirugía
 Nutrición

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Algoritmo
Grave
Infliximab Cirugía
Resección
intestinal
Moderada
Prednisona
Corticosteroids
AZA/
6-MP/
MTX
Budesonida
Leve
Antibioticos
Aminosalicilatos
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Tratamiento de la enf leve a moderada
Inducción de la remisión :
Compromiso ileal o ileocecal :
Budesonide 9 mg dia (remision en 51-60% en 8 a 10 semanas )
Mesalazina no recomendada
Compromiso colonico : Sulfazalazina 4g dia
Prednisolona 40 a 60 mg/dia
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Tratamiento en fulminante
Inducción :
Corticoides endovenosos
(metilprednisolona 1 a 1.5 mg /Kg. día , 1ra
eleccion)
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Tratamiento en fulminante
Inducción :
Infliximab (5mg/Kg.) a las semanas 0 , 2 y 6 ,
en pac que no responden a corticoides o
intolerantes
Cirugía : enf fulminante ileocecal con
complicación obstructiva o los que no toleran la
terapéutica medica
50
Al ano del diagnostico:
10-30% tiene una exacerbacion, 15-25% actividad
leve , 55-65 % esta en remision


El 44% de las pac con Crohn necesitara
corticoides para alcanzar la remision, de estos el
18% se hara corticoideodependiente
51
Tratamiento
El paciente que presenta una recaida precoz
( < a 3 meses)
Azatioprina / mercaptopurina


El paciente corticoideo dependiente
Azatioprina / mercaptopurina
Infliximab
Cirugia
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Mantenimiento de la remisión
 Abandonar el tabaco
5
asa no es efectivo en mantenimiento de la remisión
 Azatioprina(2-3 mg/kg dia )
, 6 mercaptopurina( 1 a 1.5
mg/dia ) metotrexate(25 mg por semana ) : pacientes
corticoide dependientes o enf moderada a grave que requirió
inducción con corticoides.
 Infliximab(5 mg/kg cada 8 semanas) pac incapaces de
sostener la remisión o persisten esteroide dependientes a pesar
del tramiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexate
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Mantenimiento de la remisión

Duracion:

En remision con 5 ASA considerar suspender luego de 2
anos de remision completa

En mantenimiento con AZA considerar supender luego
de 4 anos de remision completa

En mantenimiento con infliximab, dada la falta de
evidencia no se puede recomendar mas alla del ano
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FISTULAS PERIANALES
FISTULAS PERIANALES SIMPLES :
Tto solo si son sintomaticas: tratamientto con seton
o fistulotomia., se debe agrgar antibioticos
(metronidazol o ciprofloxacina)

FISTULAS PERIANALES COMPLEJAS:
Antibioticos y/o azatioprina asociado a cirugia
(setones)
1ra linea
Infliximab
2da linea

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Cirugia





Estenosis fibroticas que llevan a obstrucción del
intestino
Fístulas internas complicadas con abscesos
intraabdominales,
Fístulas enterovesicales
Fistulas enterovaginales
Fístulas entero cutáneas
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