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ENFERMEDAD DE CROHN
Dr. Antonio Cuñarro Alonso.
25 de Marzo 2003.
Enfermedad de Crohn. Introducción.

Enfermedad de Crohn:


Patología digestiva crónica inflamatoria de origen incierto.
Se excluyen por lo tanto enterocolitis causadas
por:





virus, bacterias o parásitos,
drogas o toxinas,
radiación,
vasculitis,
diverticulitis, etc...
2
Enfermedad de Crohn. Patogenia.

Teorías:

Factores genéticos. La contribución genética es mayor en las
formas de enfermedad de presentación más precoz. Se basa en:






Factores epidemiológicos: raza, agregación familiar, concordancia entre
gemelos (monocigotos del 44,4% frente al 3,8% en dicigóticos), etc.
Asociación con HLA: Crohn y HLA A-2; colitis ulcerosa y HLA BW-35.
Mutaciones en el gen NOD-2 (CARD 15) del cromosoma 16 justifican el
20% de los casos (gen implicado en la respuesta celular a los antígenos
bacterianos).
Anomalías estructurales del enterocito que le haga susceptible a
agentes tóxicos o infecciosos.
Anomalías funcionales: aumento de la permeabilidad intestinal.
Lo anterior iniciaría la inflamación pero se hace preciso una
alteración de la respuesta inmune que la amplíe y la mantenga:



Aumento de la síntesis de los productos de la 5-lipooxigenasa,
especialmente el leucotrieno B4.
Marcada inducción de los HLA de clase II en los enterocitos, y de
ciertos mediadores inespecíficos de la respuesta inmune.
Cambios en la representación de macrófagos, linfocitos B y T4 en la
mucosa intestinal...
3
Enfermedad de Crohn. Epidemiología.

Historia:



Rara en la infancia. Burril Crohn M.D.
Patología crónica de las más significativas entre
niños y adolescentes.
Incidencia:
Creciente para todas las edades, igualándose
incidencia y prevalencia de Crohn y C. Ulcerosa.
 El 25-30% de todos los pacientes comienzan con
síntomas antes de los 20 años.

4
Enfermedad de Crohn. Epidemiología 2.

Agregación familiar:




20% si otro familiar afecto.
Riesgo x10 si familiar de 1er grado.
Gran variabilidad geográfica.
Brotes: Prevalencia:

Más prevalente en áreas
Relaciónurbanas
con:que en rurales.




Incidencia:
- USA: 3,5/105 entre
los 10-19 años.
- Europa y Canadá:
2,1-3,7/105 siendo
algo mayor en
regiones norteñas.
- Rara en África, Asia y
Sudamérica.
 Mayor
prevalencia en
Tabaco.
clases sociales altas.
Paracetamol y otros analgésicos no narcóticos.
Consumo ciertas harinas y azúcares simples.
5
Enfermedad de Crohn. Epidemiología 3.

Raza:



Sexo:



Adultos: 1,1-1,8 más frecuente en mujeres.
Niños: Más común en sexo masculino.
Edad:




Más común en blancos que en afroamericanos y excepcional en
asiáticos.
Incidencia más alta en judíos (sobre todo Ashkenazi y centroeuropeos).
1er pico incidencia: 2ª-3ª década.
2o pico: 60-80 años.
Un 4% diagnosticados antes de los 5 años. ¿Ha  edad de
diagnóstico?.
Mortalidad:
Extremadamente rara en niños y adolescentes.
6
Enfermedad de Crohn. Clínica.

Clínica intestinal:

Depende del lugar de afectación (desde boca hasta ano):







Lo más frecuente íleon terminal (50-70%). De estos más de la
mitad se extienden también a colon derecho. En un 10-20% sólo
colon, y <5% sólo afectación gastroduodenal.
Si afectación gastroduodenal  simula una úlcera péptica.
Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea. Cuando
implica a íleon puede cursar con dolor en FID y una masa a ese
nivel, así como con malabsorción de sales biliares.
Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.
Si afectación perianal: dolor con la defecación y sangrado rojo
brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.
Si fístulas de alto débito: malabsorción y pérdida de peso.
Si fibrosis (secundaria a la afectación transmural): estenosis y
obstrucción.
7
Enfermedad de Crohn. Clínica 2.

Manifestaciones extraintestinales. Al menos una en el 25-
35% de los niños. Antes, durante o tras el diagnóstico. Pueden
tener implicaciones pronósticas:

Fallo de medro: Muy común e insidioso. Antes del diagnóstico y años
tras este, hay compromiso en la talla y la maduración, con incluso
retraso de la pubertad. La velocidad de crecimiento es el parámetro
más sensible (alterada ya antes del diagnóstico en el 32-46% según las
series). Determinar percentiles, Tanner y edad ósea.



Malnutrición crónica como causa primaria (por ingesta inadecuada más que
por pérdidas o  requerimientos).
Niveles  de IGF-1 reflejo del estado nutricional.
M. cutáneas:



Eritema Nodoso: La más común (más incluso que en C. ulcerosa), afectando
al 3% pacientes (< frecuente que en adultos). Curso paralelo a la clínica
intestinal. El 75% desarrollará artritis. Tratamiento del brote intestinal o
esteroides intralesionales.
Palidez. Ictericia: Por anemia, lesión hepática...
Pioderma Gangrenoso: Raro (más frecuente en C. ulcerosa). Úlcera crónica
indolente que se puede presentar incluso en remisión digestiva. El
tratamiento intestinal no siempre es resolutivo  esteroides intralesionales
ó IV. También responde a sulfona oral. (la colectomía en la C. ulcerosa es
curativa en la mitad de los casos).
8
Enfermedad de Crohn. Clínica 3.

Manifestaciones extraintestinales II:

Oculares: Durante la fase activa de la enfermedad. Un 4% en adultos y
menos frecuente en niños. Screening periódico.




esteroides.
Urológicas:





Episcleritis: lo más frecuente.
Uveítis anterior: dolor y  agudeza visual. Asociación con HLA B27.
Glaucoma de ángulo estrecho y cataratas subcapsulares en tratados con
Fístulas enterovesicales: más frecuente en varones. Puede cursar con
pneumaturia e ITUs recurrentes.
Amiloidosis: puede haber resolución tras el control del proceso primario.
Hidronefrosis: por compresión del uréter por una masa inflamatoria/absceso.
Nefrolitiasis: en un 5% de niños con Crohn. Por deshidratación o por oxalato
(malabsorción ácidos grasos  absorción oxalato libre, hiperoxaluria y
cálculos de oxalato). Si ileostomía  pérdida de iones-electrolitos y
formación cálculos de ácido úrico.
M. orales: Aftas orales. Se suele asociar a clínica articular y cutánea y
con curso paralelo a las manifestaciones intestinales. Puede verse antes
del diagnóstico de Crohn. Talidomida para los casos rebeldes o severos.
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Enfermedad de Crohn. Clínica 4.

Manifestaciones extraintestinales III:

Hepatobiliares: Muy comunes, afectan al hepatocito, al árbol biliar o al
vascular. Pueden darse antes del diagnóstico, durante la fase activa o
incluso tras la resección completa del intestino afecto. Las elevaciones de
transaminasas suelen ser transitorias y en relación a actividad o toma de
medicación. Si se elevan de forma persistente (>6 meses)  investigar
patología hepática severa.
 M. Intrahepáticas: Hepatitis crónica activa (<1%. Puede llevar a cirrosis),


hepatitis granulomatosa (granulomas no caseificantes en la biopsia),
amiloidosis (2ia a inflamación crónica), hígado graso (lesión reversible
macrovesicular no progresiva secundaria a malnutrición o a esteroides) y
pericolangitis (años antes incluso que la clínica intestinal CPRE). Colangitis
esclerosante.
M. Extrahepáticas: Colelitiasis (sobre todo tras resección ileal) y obstrucción.
Colangitis esclerosante (<1% en niños).
Articulares: La artritis es la manifestación extraintestinal más frecuente en
niños y adolescentes (7-25%). Es asimétrica, no deformante, transitoria y
afecta sobre todo a grandes articulaciones del miembro inferior. En adultos
sigue el curso de la enfermedad, pero no así en niños. La espondilitis
anquilosante ocurre en el 2-6% de los niños y más frecuentemente en
varones. Se asocia a HLA B-27.
10
Enfermedad de Crohn. Clínica 5.

Manifestaciones extraintestinales IV:

Musculoesqueléticas: Osteoporosis y osteomalacia por esteroides o por

Hematológicas: Leucocitosis (abscesos, inflamación crónica o tratamiento con

Tromboembólicas: En niños y adultos, resultado de hipercoagulabilidad

Otras:
malabsorción de calcio y vitamina D.
esteroides), trombocitosis y anemia (por sangrado crónico
o déficit de folato, hierro o B12).
(paralelo al curso de la enfermedad). Se manifiesta con trombocitosis, elevación
de fibrinógeno, factor V, VIII y disminución de AT III. Cursa con trombosis
venosa profunda, TEP y patología neurovascular. Puede darse vasculitis (más
frecuente en C. ulcerosa) en circulación sistémica o cerebral.






Pancreatitis. Por uso de 5-ASA o 6 mercaptopurina.
Alveolitis fibrosante.
Neumonitis intersticial. Por metronidazol.
Pericarditis.
Neuropatía periférica. Por metronidazol.
Fertilidad (se conserva por lo general. La 6 MP desciende el recuento espermático) y
Embarazo (brote gestacional en 30-50% casos esteroides y sulfasalacina. Nunca dar
metronidazol ni inmunosupresores).
11
Enfermedad de Crohn. Complicaciones.


Las complicaciones más importantes a nivel intestinal por la
naturaleza transmural del proceso: abscesos, fístulas, estenosis
(ileales un 50%), adherencias, obstrucciones  sobrecrecimiento
bacteriano!!!.
La perforación:




A otro segmento intestinal  fístulas.
A Retroperitoneo  abscesos (íleon terminal 20-40%. Dolor, fiebre y
leucocitosis. A pared abdomen  fístula enterocutánea).
La presentación clásica es una peritonitis, si bien puede enmascararse
ante dosis altas de esteroides.
Fístulas. En un 20-60% de los casos. Si es de alto débito: diarrea,
malabsorción y pérdida de peso:



Enterocutáneas.
Entero-entéricas  íleon terminal a colon sigmoide.
Perianales y perirrectales son las más frecuentes:


La patología perianal en el 15% del Crohn pediátrico.
Precede en años incluso a otros síntomas. Más común si colitis. Tratamiento
quirúrgico si no responde a medicación: metronidazol, 6-MP, ciclosporina...
12
Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2.

Malignización:



Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4-20
veces más frecuente que en la población general.
La displasia epitelial generalmente precede al
carcinoma  colonoscopias ANUALES para la
población de riesgo.
Factores de riesgo:




Extensión: pancolitis.
Duración: inicio en la infancia (si <10 años  screening
colonoscópico en la adolescencia).
Otros: colangitis esclerosante, asa ciega no funcional, etc....
Riesgo del 8% de 10 a 25 años después del diagnóstico de
colitis.
13
Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3.

Megacolon tóxico:



Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa.
Se produce dilatación colónica, dolor abdominal con distensión,
fiebre, taquicardia, deshidratación y disminución de los ruidos
intestinales con o sin clínica de peritonitis.
Factores precipitantes:





Colitis severa.
Estudios baritados o colonoscópicos en colitis severa.
HipoK+.
Uso de anticolinérgicos u opiáceos.
Tratamiento:


Intensivo durante 12-24 horas.
Si no mejoría en ese tiempo  colectomía. (La perforación tiene
una mortalidad en estos casos del 20%).
14
Enfermedad de Crohn. Diagnóstico.






Diagnóstico:
El Crohn se sospecha por la clínica y se confirma mediante estudios
contrastados con bario, endoscopia con toma de biopsias y la TAC. El
tránsito intestinal con bario permite en muchos casos el diagnóstico de la
enfermedad que afecta al intestino delgado al detectarse estrechamiento de
asas, engrosamiento de la pared, ulceraciones profundas en aquella y
afectación del mesenterio.
El enema baritado u opaco es el estudio preferido en una fase inicial para
definir el compromiso colónico. Aparecen edema y ulceraciones aftosas de
la mucosa en fases tempranas; en situaciones más avanzadas aparecen las
llamadas úlceras en «empedrado». La endoscopia es complementaria a la
radiología y permite la toma de biopsias. Puede ser diagnóstica
(ileocolonoscopia pero también, a veces, terapéutica (dilatación de
estenosis).
La TAC y la ecografía permiten evidenciar el engrosamiento transmural de
la pared intestinal, valorar las fístulas con órganos vecinos y localizar
abscesos.
La gammagrafía con neutrófilos marcados con Indio111 trata de localizar los
segmentos afectos.
La RNM y la PET están utilizándose para detectar la inflamación mucosa.
15
Enfermedad de Crohn. Diagnóstico 2.

Diagnóstico II:

Hallazgos de laboratorio. Son inespecíficos. Puede haber:






Anemia microcítica-hipocrómica por déficit de hierro secundario al sangrado
gastrointestinal, o normocítica-normocrómica propia de los procesos
crónicos.
Elevación de los reactantes de fase aguda: PCR, VSG, orosomucoide...
(Correlacionados con la actividad de la enfermedad).
ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) positivos en >70%. Los
p-ANCA sólo positivos en 19% (mas propios de C. ulcerosa).
Datos de infección bacteriana o parasitaria.
Déficit de albúmina, hierro, folato y B12, calcio, magnesio...
Anatomía Patológica:




Edema e inflamación de la mucosa (mononuclear, pero también
polimorfonuclear).
Criptitis y abscesos crípticos. Cambios en la arquitectura criptal.
Granulomas no caseificantes. En el 30% de las biopsias.
Estos hallazgos desde boca a ano, de forma segmentaria y discontinua;
observándose aftas en zonas de agregados linfoides que dan lugar a úlceras
lineales y al aspecto en empedrado típico o extenderse a profundidad y
fistulizar. En ocasiones hay depósito de amiloide o colágeno que contribuye
a la estenosis.
16
Enfermedad de Crohn. Diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial:
















Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Hirschsprung.
EICH.
Tumor carcinoide intestinal.
Enfermedad por depósito de glucógeno.
Infección por VIH.
Síndrome de intestino irritable.
Infecciones por micoplasma, shigella, amebiasis...
Intolerancias alimentarias (proteínas).
Diverticulitis.
Tuberculosis ileocecal.
Vasculitis y tomboflebitis.
Enterocolitis isquémica.
Enterocolitis tóxica o postradiación.
Gastroenteritis eosinofílica.
Clostridium difficile.....
17
Enfermedad de Crohn. Actividad.


Valoración de la actividad.
Índices de actividad:
El índice clínico que más se usa en
la práctica para valorar la
intensidad de un brote de Crohn
es el de Harvey-Bradshaw o Índice
Clínico Simple que, a su vez, es
una modificación del llamado
CDAI (Crohn´s Disease Activity
Index) de más difícil cálculo y
compleja puesta en práctica.
Mediante dicho índice se puede
catalogar un brote como leve,
moderado o grave. Para pacientes
pediátricos se usa el PCDAI que
además considera parámetros
auxológicos.
18
Enfermedad de Crohn. Tratamiento.

Tratamiento. Objetivos:



Alcanzar el mejor estado clínico, histológico y de laboratorio
con los menores efectos secundarios por la medicación.
Adecuado crecimiento
nutrición.
Tantoy la
6 MP como la azatioprina han
Procurar una vida
lo más
(colegio,
demostrado
ser normal
útiles en posible
el tratamiento
deporte...).
de mantenimiento del Crohn. El
metrotexate es eficaz a dosis bajas para
las formas refractarias;
y la ciclosporina
 Terapia:
Generalmente
eficaces.
para
los
casos
rebeldes
resistentes
a
Los nuevos preparados
 Sulfasalacina y 5-aminosalicilatos.
Entre
citocinas
(IL10,
Elestas:
metronidazol,
así
como
esteroides.
Una
adecuada
nutriciónanti-inflamatorias
junto
con su
la terapia
logran
remisiones
 Corticoides.
Cuando
el otratamiento
médico
fracasa.
También
IL11)combinación
anticuerpos
frente
arevertir
citocinas
ciprofloxacino
farmacologica
es con
precisa
para
la se
prolongadas.
Asacol
se
 Antibióticos. recurre a ella en obstrucción intestinal recidivante,
proinflamatorias
(anti-TNF,
anti-IL12...).
Otra
es malnutricion
tanante
útil como
ladisuelve
sulfasalacina
posible
y alcanzar
laen
velocidad
de
íleon
y
Usados
la
falta
de
respuesta
 Inmunosupresores.
fístulas
complicadas,
intratable
o cáncer.
posibilidad
está
enhemorragia
los ácidos
grasos
la
afectación
colonica,
de omega-3
crecimiento
esperada.
Puede
recurrirse
a
ciego.
depara
los 5-ASA
y/o los
antibióticos
Enformulas
el
Crohn
se
precisa
cirugía
más
frecuentemente
 Nutricional.
(que delgado
disminuyen
las la
citocinas
al reducir la
yunpara
enfermedad
hipercaloricas,
alimentación
Pentasa
son por SNG
durante
brote
agudo.
que
en perianal.
la de
ulcerosa,
a Tratamiento
diferenciaA2;de
síntesis
leucotrieno
B4pero
y tromboxano
 Otras.
nocturna
ocolitis
nutrición
parenteral.
microesferas
de 5-ASA
Normalmente
no son
útiles para
aquella,
no
es
curativo.
además
de
retirar
los
radicales
libres
 Cirugía.
de mantener
primera línea,
podría que
actuar
modificando
la
actúan
en I
remisiones
prolongadas.
originados).
Últimamente se está
ensayando
flora,
disminuyendo
antigenica
o lasel
delgado.
Hay 5-ASA
Usados
vía oral, IVlao carga
en enemas.
uso de prebióticos
y probióticos.
citocinas
inflamatorias.
tópicos en supositorios
19
y enemas.
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2.





Aminosalicilatos: sulfasalazina y ácido 5-aminosalicílico:
El primer medicamento que resultó eficaz en la CU fue la sulfasalazina, formada por la
sulfapiridina (una sulfamida) unida por una unión azo al 5-ASA. Al ingerirse por vía oral no se
absorbe ni se desdobla hasta llegar al colon, donde por acción bacteriana se escinde en sus dos
componentes. Actualmente ha dejado prácticamente de utilizarse por sus frecuentes (20-30 % de
los enfermos) y múltiples efectos secundarios (cefaleas, náuseas, astenia, azoospermia,
reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, anemia, entre otras).
Al descubrirse que estos efectos secundarios dependían principalmente del compuesto
sulfamídico se empezó a investigar con el 5-ASA aislado, con nuevos transportadores inertes. Así,
en el momento actual, se utilizan resinas protectoras pH dependientes que alcanzan el íleon
terminal o el colon donde, debido al cambio del pH, se desintegra la molécula y se libera el 5-ASA
o mesalazina: este principio activo no puede ser utilizado directamente por vía oral ya que se
absorbería en tramos altos del tubo digestivo y no alcanzaría el lugar para ejercer su acción.
En la C. ulcerosa es conveniente que la liberación de 5-ASA se lleve a cabo en el colon, mientras
que en el Crohn puede ser interesante su liberación en tramos más altos del tubo digestivo.
Puede conseguirse que la liberación del principio activo se produzca a diferentes niveles merced a
la combinación con una matriz de resina que se disuelve a determinados valores de pH. En este
sentido, la resina eudragit-S libera el producto en el íleon terminal y en el colon, ya que dicha
resina se disuelve a pH>7, valor que sólo se alcanza en estas localizaciones. Por el contrario, otra
resina, eudragit-L, se disuelve a pH>6, por lo que, además de en íleon terminal y colon, también
se disuelve en tramos más altos.
En los casos en los que el proceso inflamatorio se circunscriba a localizaciones distales parece
más lógico utilizar formas de administración rectales, ya sean supositorios, espumas o enemas.
De este modo se consigue una mayor concentración de fármaco en las zonas afectadas y una
menor incidencia de efectos secundarios.
20
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 3.









Categoría:
 AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS.
 Tratamiento de la forma leve-moderada.
Nombre: Mesalazina (5-ASA). (Claversal comprimidos, supositorios, espuma
rectal®. Quintasa enema®). Inhibe síntesis de leucotrienos vía lipooxigenasa, e
interfiere con la actividad de la mieloperoxidasa.
Dosis Adultos:
 Oral: 400-500 mg/ 8 horas. Dosis doble si crisis aguda (max. 6 semanas).
 Rectal: supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse), enema 1 gramo diluido en
100 ml de SSF (noches x 2-3 semanas).
Dosis Pediátrica:
 Oral: 50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis. Dosis máxima 4 gramos.
 Rectal: enema 0,5-1 g/día o supositorio 500 mg/ 12 horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.
Interacciones:
 Reduce los efectos de hierro, digoxina y ácido fólico.
 Aumenta los efectos de anticoagulantes orales, metrotexate e
hipoglucemiantes orales.
Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos.
Lactancia: Puede causar diarrea en el lactante.
Precauciones: cefaleas, rash, diarrea, pancreatitis aguda, miopericarditis, etc.
21
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 4.




Corticoides:
Los corticoides actúan en varios niveles de la respuesta inmunitaria
inhibiendo la producción y acción de diferentes mediadores de la
inflamación. Los más utilizados son la prednisona y la 6-metil prednisolona.
La prednisona se utiliza para controlar el brote agudo, en dosis que oscilan
entre 20 y 60 mg diarios. Se ha demostrado su efectividad administrados
por vía oral, parenteral o rectal.
Los frecuentes efectos colaterales de los corticosteroides (osteoporosis,
osteomalacia, retraso del crecimiento en niños, osteonecrosis, etc.) han
llevado a investigar en los últimos años nuevas moléculas esteroideas de
acción tópica, como es el caso de la budesonida, que tiene la ventaja de
sufrir un efecto de primer paso hepático muy elevado (90% de
biotransformación) y, en consecuencia, sus efectos sistémicos son más
reducidos (biodisponibilidad del 10%).
En el Crohn, la budesonida (en cápsulas especialmente diseñadas para
liberar la sustancia activa en el intestino delgado-colon) es tan eficaz como
la prednisolona y con menos efectos secundarios. En forma de enemas, la
budesonida se ha mostrado tan eficaz como la prednisolona en el
tratamiento de la enfermedad distal (rectosigmoiditis). El deflazacort
también ha mostrado elevada eficacia y escasos efectos secundarios.
22
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 5.





Categoría:
 CORTICOIDES.
 Tratamiento de la formas moderadas-severas.
Nombre: Prednisona (Dacortin®, Prednisona Alonga®). Antiinflamatorio que disminuye la
permeabilidad capilar, la producción de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias y
estabilizando la membrana lisosomal.
Dosis Adultos: 60 mg/día PO. Tras remisión bajar 5-10 mg semana/2 semanas.
Dosis Pediátrica: 2 mg/kg PO. No exceder 60 mg/día.
Contraindicaciones:





Hipersensibilidad documentada al fármaco.
Ulcus péptico.
Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa.
Disfunción hepática.
Interacciones:






Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.
Los diuréticos pueden precipitar hipoK+.
Toxicidad digitálica si hipoK+.
Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.
Embarazo: Clase B.
Precauciones:.
 Crisis adrenal si retirada brusca.
 Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatía.
 Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus péptico, hipok+.
 Retraso del crecimiento.
23
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 6.





Categoría:
 CORTICOIDES.
 Tratamiento de la formas moderadas-severas.
Nombre: Metilprednisolona (Urbason®, Solumoderin®). Antiinflamatorio que disminuye
la permeabilidad capilar, la producción de eicosanoides,
antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal.
aumentando
las
citokinas
Dosis Adultos: 24 mg/12 horas IV.
Dosis Pediátrica: 2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder 48 mg/día.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad documentada al fármaco.

Ulcus péptico.

Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa.

Disfunción hepática.
Interacciones:
 Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.
 Los diuréticos pueden precipitar hipoK+.
 Toxicidad digitálica si hipoK+.
 Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.



Embarazo: Clase C.
Precauciones:.
 Crisis adrenal si retirada brusca.
 Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatía.
 Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus péptico, hipok+.
 Retraso del crecimiento.
24
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 7.





Categoría:
 CORTICOIDES.
 Tratamiento de la formas moderadas-severas.
Nombre: Budesonida (Entocord®, Entocord Enema®). Antiinflamatorio que disminuye la
permeabilidad capilar, la producción de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias y
estabilizando la membrana lisosomal.
Dosis Adultos: 9 mg/día PO, durante 2 meses.
Dosis Pediátrica: como en adultos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad documentada al fármaco.

Ulcus péptico.

Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa.

Disfunción hepática.
Interacciones:
 Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.
 Los diuréticos pueden precipitar hipoK+.
 Toxicidad digitálica si hipoK+.
 Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.



Embarazo: Clase C.
Precauciones:.
 Crisis adrenal si retirada brusca.
 Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatía.
 Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus péptico, hipok+.
 Retraso del crecimiento.
25
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 8.



Inmunosupresores :
Constituyen la última opción de terapia farmacológica y su fracaso
es motivo de indicación quirúrgica. Las sustancias más utilizadas son
6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexato y ciclosporina, cuya
eficacia se ha comprobado en el tratamiento a largo plazo de la CU
y EC y como «ahorradores de corticosteroides» en los pacientes
corticodependientes. También se ha demostrado su efectividad en el
tratamiento de las fístulas del Crohn. Tienen como inconveniente
que tardan entre tres y seis meses en producir la respuesta
terapéutica. La azatioprina se utiliza en casos de enfermedad
corticorresistente, corticodependiente o fistulosa. Puede producir
pancreatitis después de varias semanas de tratamiento (3-15% de
los pacientes) y depresión medular con neutropenia.
La ciclosporina tiene una acción inmunosupresora más potente y
más rápida. Por vía intravenosa se ha demostrado efectiva en las
formas graves y agudas del Crohn refractario. Por vía oral no está
comprobada su eficacia para inducir o mantener la remisión de las
formas crónicas. El metotrexato se ha mostrado eficaz en pacientes
con Crohn corticodependiente.
26
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 9.








Categoría:
 INMUNOSUPRESORES.
 Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la
remisión, y para la formas esteroide-dependientes o refractarias.
Nombre: Azatioprina (Imurel®). Antagoniza el metabolismo de las purinas,
inhibiendo la síntesis de ADN, ARN y proteínas. Respuesta en 3-6 meses.
Dosis Adultos: 2 mg/kg/día PO, IV.
Dosis Pediátrica: como en adultos (dosis no establecida en <3 años).
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.
Interacciones:
 Disminuye efectos de anticoagulantes, ciclosporina y bloqueantes
neuromusculares.
 Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate.
 Alopurinol aumenta su toxicidad.
 Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.
Embarazo: Clase D.
Precauciones:
 Aumenta el riesgo de neoplasias.
 Ocasional toxicidad medular.
 Ajustar si fallo renal o hepático.
27
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 10.

Categoría:

INMUNOSUPRESORES.
Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y
para la formas esteroide-dependientes o refractarias.
Nombre: 6-Mercaptopurina (Mercaptopurina Wellcome®). Tanto 6-MP como
su prodroga azatioprina son análogos de purinas e interfieren con la síntesis de
proteínas teniendo un efecto citotóxico sobre células linfoides. Su comienzo de acción
se retrasa 2-3 meses.






Dosis Adultos: 1-1,5 mg/kg/día PO. Preferiblemente en ayunas.
Dosis Pediátrica: como en adultos. No exceder 75 mg/día.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.
Interacciones:
El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la 6-MP a 1/3).
Embarazo: Clase D.



Precauciones:





Fiebre, rash, artralgias.
Nauseas, vómitos, diarrea.
Pancreatitis.
Anemia, leucopenia, trombopenia.
Hepatitis.
28
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 11.





Categoría:
 INMUNOSUPRESORES.
 Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la
remisión, y para la formas esteroide-dependientes o refractarias.
Nombre: Metotrexate (Emthexate®). Inhibe la síntesis de ADN e IL-1,
induciendo la apoptosis celular. Comienzo de acción retardado.
Dosis Adultos: 25 mg IM semanales.
Dosis Pediátrica: como en adultos.
Contraindicaciones:






Interacciones:




Hipersensibilidad documentada al fármaco.
Alcoholismo.
Fallo hepático.
Inmunodeficiencia.
Discrasias sanguíneas.
Elevan niveles de MTX: probenecid, AINES, sulfamidas, etc.
Disminuyen niveles de MTX: aminoglucósidos orales, carbón activado, ácido fólico, etc
Embarazo: Clase D.
Precauciones:




Recuento serie blanca mensual.
Test función renal/hepática mensual-trimestral.
Retirar si bajada en recuentos sanguíneos, uso de AINES, AAS, o esteroides.
Efectos tóxicos sobre sistema renal, pulmonar, GI, neurológico y hematológico.
29
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 12.




Anticuerpos monoclonales:
Uno de los mediadores de la inflamación más importante implicado
en el desarrollo del Crohn es el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF). Muy recientemente se ha conseguido desarrollar un
anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el infliximab, que se ha
demostrado eficaz en el tratamiento de formas graves. Aprobado
muy recientemente por la FDA norteamericana.
Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG quimérico (parte de la
IgG es humana y otra parte murina) fabricado a partir de una línea
celular recombinante cultivada por perfusión continua. Está indicado
en el tratamiento del Crohn activo y grave, en pacientes que no han
respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con
un corticoide y/o inmunosupresor, y en el tratamiento de la
enfermedad fistulizante en pacientes que no han respondido a pesar
de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento
convencional.
Natalizumab: 3-6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos en niños.
30
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 13.

Categoría:

AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD: anti-TNF.









Tratamiento de la forma activa o fistulizante que no responde a terapia.
Nombre: Infliximab (Remicade®, Centocor®). IgG 1k anticuerpo quimérico
monoclonal que neutraliza el TNF e inhibe su unión al receptor. Reduce la infiltración
por células inflamatorias y la producción de TNF en las zonas con actividad.
Dosis Adultos: 5 mg/kg IV en 2 horas: una ó tres dosis (a las 0, 2 y 6 u 8 semanas)
Dosis Pediátrica: como en adultos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.
Interacciones: No reportada.
Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestación.
Lactancia: Evitar hasta 6 meses después de última dosis.
Precauciones. Suspender administración si * :






Afecta a la respuesta inmune normal  superinfecciones, sepsis*.
Síndrome lupus-like*.
Desórdenes desmielinizantes.
Reacciones durante la infusión: disnea, rash, artralgias, fiebre, dolor torácico, náuseas,
vómitos, prurito, etc. Estas reacciones en relación con la presencia de anticuerpos
circulantes anti-infliximab. El uso concomitante de inmunosupresores podría reducir
estos hechos.
Linfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los ensayos clínicos.
ANA en el 9%, y anticuerpos anti-DNA de doble hélice en el 5% de los pacientes,
HACA (anticuerpos antiquiméricos humanos) en el 7-19%.
31
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 14.

Categoría:

ANTIBIÓTICOS.
Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la enfermedad
perianal. Actúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad
mediada por células.
Nombre: Metronidazol (Flagyl®). Antibiótico basado en un anillo imidazólico con
actividad frente a anaerobios y protozoos.



Dosis Adultos: 1 gramo VO en dos o tres tomas/día, durante 1-2 meses.
Dosis Pediátrica: como en adultos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco. Primer

Interacciones:


trimestre de embarazo.





La cimetidina puede incrementar la toxicidad del metronidazol.
Puede incrementar los efectos de los anticoagulantes, y la toxicidad del litio y la
fenitoina.
Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.
Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos.
Precauciones:



Ajustar dosis en enfermedad hepática.
Posible efecto carcinógeno usado a altas dosis y por tiempo prolongado.
Riesgo de crisis comiciales y neuropatía periférica.
32
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 15.

Categoría:
 ANTIBIÓTICOS.




Nombre: Ciprofloxacino (Huberdoxina®). Inhibición de la síntesis de DNA bacteriano.
Dosis Adultos: 250-500 mg ORAL cada 12 horas.
Dosis Pediátrica:









<18 años: NO RECOMENDADO.
>18 años: Igual dosificación que en adultos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.
Interacciones:


Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la enfermedad perianal.
Actúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada por células.
Incrementa toxicidad de teofilina, cafeína, ciclosporina y digoxina (control de niveles). Puede
incrementar los efectos de anticoagulantes (control Tiempo de Protrombina).
Reduce los efectos de fenitoina.
Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino.
Reducen los niveles de ciprofloxacino: sales de hierro o zinc, cimetidina y antiácidos
(administrar antiácidos 2-4 horas antes o después de tomar fluorquinolonas).
Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestación.
Lactancia: Contraindicada. Esperar 48 horas tras la última dosis.
Precauciones:


En terapias prolongadas o recidivantes pueden suceder sobreinfecciones. Conviene además
evaluar periódicamente función hepática, renal, hematopoyética...
Ajustar dosis en fracaso renal.
33
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 16.

Nuevas terapias:
 Tacrolimus (Prograf ®):


Micofenolato mofetil (Cellcept ®):



Inmunosupresor que puede tener utilidad en el Crohn
extenso.
Suprime las células T citotóxicas y la formación de
anticuerpos por las células B activadas.
Dosis: 500 mg/12 horas, son bien tolerados y permiten
disminuir la dosis de esteroides.
Interleukina 10 (IL-10) e interleukina 11:

Citokinas antinflamatorias con moderada respuesta.
34
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 17.
35
Enfermedad de Crohn. Pronóstico.

Pronóstico:


Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.
Educación y apoyo:


Asociación de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa: ACCU.
C/ Hileras 4, 4º, oficina 7. 28013. Madrid. Tfno: 91 542 63 26.
www.ccfa.org
(Crohn and Colitis Foundation of America – CCFA-).
36
Enfermedad de Crohn. Bibliografía.
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