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Dr. Antonio J. Pita
Dra. Julia Fernández
Sra. Carmen Garcia-Carrasco
Sra. Esperanza Morillo
DESARROLLO DE LA SESION:
1. CUIDADOS PALIATIVOS
2. PLAN INTEGRAL DE CP DE LA CAM
3. CUIDADOS PALIATIVOS EN NUESTRO
HOSPITAL. ESHCP.
4. PROTOCOLO DE ACTUACION DEL ESHCP
5. ACTIVIDAD EN ESTOS 7 MESES
6. ¿ QUE ESTAN APORTANDO ?
Cuidados Paliativos
O.M.S:
“ Los cuidados paliativos constituyen un
método de atención que mejora la
calidad de vida de los pacientes y
familias al afrontar los problemas
asociados a enfermedades incurables
mediante la prevención y el alivio del
sufrimiento ¨
La atención a los pacientes en fase
terminal es un derecho reconocido
por organismos internacionales y
una prestación descrita por la
legislación española.
Recomendaciones específicas del Consejo
de Europa sobre cuidados paliativos:
• Recomendación 1418, en 1999, sobre la
protección de los enfermos en la etapa final
de su vida, los CP son un derecho y una
prestación más de la asistencia sanitaria.
• Recomendación 24, en 2003, sobre la
organización de los CP, la prestación debía
de desarrollarse más en Europa
• 1999, el 14 Septiembre, Pleno del Senado
moción instando al Gobierno para la elaboración
del Plan Nacional de Cuidados Paliativos.
• 2001, se publica Bases para su desarrollo. Plan
Nacional de Cuidados Paliativos, tras su
aprobación por el Pleno del Consejo
Interterritorial del SNS en el 2000.
• Mayo 2003, el Gobierno promulga la Ley
de Cohesión y Calidad en el SNS, con el
fin de garantizar la equidad, calidad y
participación social. La atención al
paciente terminal es considerada una
prestación básica en AP y AE
• Real Decreto 1030/2006, 15 Septiembre.
Se establece la cartera de servicios
comunes del SNS, incluyendo la atención
paliativa a enfermos terminales.
• Mayo 2005, Comisión de Sanidad del Congreso
de los Diputados, aprueba una proposición no
de Ley, instando al Gobierno a la valoración de
la situación de los CP y a aplicar el documento
Bases para su desarrollo..
RECURSOS EN LA CAM HASTA 2005
• 1990 UCPA H.U.GREGORIO MARAÑON
• 1991-2 UCP DOMICILIARIAS, AREA 4 Y 11
• 1994 UCP AECC, AREAS 2 Y 5
• 1999 ESAD 1,2,4,5,7,11
• FINALES DE LOS 90, PRINCIPIOS DEL 2000:
• UCPMLE H.V.POVEDA, H. FUENFRIA, H.GUADARRAMA
• UCPMLE S. RAFAEL, S.JOSE, S.CAMILO
Como respuesta a los siguientes
requisitos básicos (I):
• Definir un modelo organizativo básico para el sistema sanitario
madrileño, centrado en la atención a las necesidades del paciente y de la
unidad familiar
• Facilitar una atención sanitaria integral, englobando tanto la A.Primaria
como la A.Especializada, junto a equipos específicos en ambos niveles
asistenciales, que colaboren de forma continuada y coordinada en la
prestación de los cuidados paliativos.
• Mejorar los niveles de cobertura actuales, garantizando un acceso
universal y equitativo a los Cuidados Paliativos en nuestra Comunidad.
Como respuesta a los siguientes
requisitos básicos (II):
• Ofrecer a los profesionales sanitarios adecuar sus conocimientos y
habilidades en el tratamiento de estos pacientes y que impulse la
investigación en relación con los cuidados paliativos.
• Asegurar el respeto a la autonomía del paciente, y garantizar el
ejercicio de sus derechos, como usuario de la sanidad pública
madrileña.
• Fomentar la información y la formación sanitaria del paciente y de sus
familiares, como forma más eficaz y humana para afrontar la evolución
de la enfermedad.
• Apoyar a la familia, como cuidadora del paciente y el domicilio como el
lugar mas apropiado para su atención en fase terminal.
¿ Qué es un Equipo
de soporte de
atención domiciliaria
(ESAD)?
Equipo multidisciplinar, cuya misión básica es
colaborar con los EAP en la atención a los
pacientes terminales e inmovilizados complejos o
que presentan limitación funcional.
Se comporta como un elemento facilitador entre
los recursos de atención primaria, de atención
especializada y sociosanitarios.
¿ Qué es una Unidad
de Cuidados Paliativos
Domiciliaria (UCPD
AECC)?
Equipo multidisciplinar, actuando según el
acuerdo establecido en el convenio de
colaboración con la AECC, actuando en
coordinación con los ESAD y EAP, en la
prestación de los cuidados paliativos (solo
pacientes oncológicos).
¿ Qué es una
Unidad de Cuidados
Paliativos de Agudos
(UCPA) ?
Equipo multidisciplinar, que presta atención
directa a los pacientes con enfermedad
terminal y alta complejidad, desarrollando sus
funciones y actividades en coordinación con
los servicios asistenciales especializados.
¿ Qué es una
Unidad de Cuidados
Paliativos de Media y
Larga Estancia
(UCPMLE) ?
Equipo multidisciplinar, que presta atención
sanitaria
hospitalaria
a
pacientes
con
enfermedad terminal de complejidad baja o
media, cuando las circunstancias del entorno
familiar imposibilitan su atención domiciliaria.
¿ Qué es un
Equipo de Soporte
Hospitalario de
Cuidados
Paliativos (ESH) ?
Es una unidad de apoyo y coordinacion para la
atención a los pacientes con enfermedad en
situación terminal en el nivel de Atención
Especializada del Área de Salud.
Características básicas:
• Los ESH constituyen un elemento o unidad de
apoyo y coordinación en el hospital de agudos
del Área de Salud para la prestación de cuidados
paliativos.
• Desarrollan sus actividades en coordinación con
los servicios asistenciales del centro y con las
unidades domiciliarias, facilitando la gestión y el
acceso rápido a pruebas diagnósticas, terapias y,
en caso necesario, el ingreso hospitalario del
paciente.
FUNCIONES (I)
OBJETIVO GENERAL:
Facilitar la asistencia integral que requieren los
enfermos en situación avanzada terminal y
sus familias, interviniendo en el proceso de
atención continuada que precisan, en un
sistema integral de cuidados paliativos
FUNCIONES (II)
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Garantizar que los pacientes hospitalizados , subsidiarios de recibir CP,
tengan la posibilidad de ser valorados por el Equipo de Soporte
Hospitalario de Cuidados Paliativos (ESH)
• Garantizar el derecho de autonomía de los pacientes y, en consonancia
con sus principios, el respeto a su decisión de ser incluidos en el
programa
• Asegurar el abordaje de las necesidades del paciente y la familia
mediante la intervención del Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados
Paliativos (ESH)
FUNCIONES (III):
• Garantizar la continuidad asistencial en todos los niveles de
atención mediante una coordinación fluida y eficaz.
• Impulsara la mejora de la atención paliativa general a los pacientes
subsidiarios de recibirla, en los servicios hospitalarios en que se
encuentre.
• Optimizar el uso de recursos de CP, tanto públicos como
concertados, utilizando el más adecuado a la situación y deseo del
paciente.
• Participar activamente en la elaboración, y en su caso aplicación y
difusión, de las guías de práctica clínica que se realicen a iniciativa
de las instancias competentes.
FUNCIONES (IV):
• Elaborar protocolos de actuación conjuntos con los servicios
hospitalarios con mayor prevalencia de pacientes con
enfermedades avanzadas terminales, consensuando con los
profesionales el contenido y desarrollo de los mismos, incluyendo
los criterios de entrada y salida de los pacientes,
• Potenciar la formación e investigación en el Equipo de Soporte
Hospitalario de Cuidados Paliativos (ESH) en todos los ámbitos de
los Cuidados Paliativos.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA
PRINCESA Y LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
Desde hace 13 años:
• Servicio de Oncología:
•Dra. Olga Donnay Candil
• Pacientes oncológicos
• 4 camas con la AECC (no estables)
ESHCP HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE LA PRINCESA
Actualmente formado por:
• Médico: Dr. Antonio J. Pita Carranza
Dra. Julia Fernández Bueno
• Enfermera: Dña. Carmen García-Carrasco Aponte
Dña. Esperanza Morillo Rodriguez
• Apoyo administrativo: Dña. Mercedes Aramendía Ariño
Ubicación:
• Planta -1 (antigua admision)
• Tlfno/ Fax: 915202579
• Buscal: 200
POBLACIÓN DIANA
Todo paciente con enfermedad avanzada
terminal tanto oncológica como no
oncológica.
Criterios de Paciente Oncológico Terminal (I)
• Presencia de una enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable
con diagnóstico histológico demostrado:
•En situaciones especiales se aceptará la ausencia de diagnóstico histológico.
• Haber recibido terapéutica estándar eficaz con escasa o nula respuesta para
su patología oncológica.
• Presencia de problemas ó síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
• Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado
con el proceso de morir.
• Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida (excepción de
situaciones clínicas que aconsejen cuidados paliativos por la previsión de
ganancia en calidad de vida)
Criterios de Paciente
Oncológico Terminal (II)
En la elaboración del pronostico deben tenerse en cuenta parámetros
objetivos además de la impresión clínica del profesional.
Las escalas que han demostrado tener valor Px y se recomiendan en ESH:
•
Palliative Prognostic Score (PapScore) (Maltoni et al., 2005;
Pirovano et al.,1999):
•
•
Pronostico de supervivencia a un mes
Palliative Performance Scale (PPS) (Anderson et al.1996;
Virik and Glare, 2002):
•
Pronostico de supervivencia a 6 meses
Enfermedad terminal no oncológica (I)
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable.
• El tratamiento específico para la patología de base ha
sido optimizado al máximo posible.
• Presencia de problemas ó síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes a pesar del empleo del
adecuado tratamiento específico.
• Impacto emocional en el paciente, familia y equipo
terapéutico, relacionado con la presencia, explícita o no,
de la muerte.
Enfermedad terminal no oncológica (II)
Los instrumentos que pueden facilitar la discriminación
adecuada en la mayoría de las patologías de base son:
1. Diagnóstico:
•
Criterios National Hospice & Palliative Care Organization
(NHPCO) (Stuart et al., 1996).
•
Criterios específicos para SIDA, ELA, Parkinson y otras
patologías.
3. Pronóstico de supervivencia a 6 meses: Palliative
Performance Scale (PPS) (Anderson et al.; 1996, Harrold et al.,
2005
¿ CÓMO ACTUAMOS?
• EQUIPO INTERCONSULTOR:
• INTRAHOSPITALARIO
• EXTRAHOSPITALARIO
• Coordinación ( altas, ingresos,
derivaciones, pruebas..)
TIPOS PIC:
1.
NO PRESENCIAL
2.
DERIVACION
3.
ORGANIZACIÓN
CUIDADOS
4.
SINTOMAS
• Asesoramiento para organización de
cuidados
• Control de sintomas
• Seguimiento
• Atención a familiares
PACIENTE INGRESADO EN
PLANTA
¿ PRECISA VALORACION DEL
ESH?
SI
NO
¿CUMPLE CRITERIOS DE
TERMINALIDAD?
PIC A ESH
SEGUIMIENTO
POR EL
SERVICIO
SI
NO
NO
SI
ELABORAR PLAN DE
CUIDADOS
¿NECESITAS NUESTRA COLABORACION?
ESAD/ AECC
PACIENTE EN PROGRAMA
UCPMLE
¿ALTA POR
ESH?
SEGUIMIENTO
ESAD/ AECC
UCPLME
UCPA
¿TIPO DE
RECURSO QUE
NECESITA
ALTA HOSPITALARIA
ALTA POR EXITUS
NUESTRO COMPROMISO:
• VALORACION DE TODO PACIENTE QUE SE NOS SOLICITE
EN <= 24 HORAS:
• CONTACTO CON MEDICOS DE PLANTA
• VALORACION PACIENTE/ FAMILIAR
• CONTACTO CON MEDICOS DE PLANTA
• CONTESTACION DE INTERCONSULTA POR MEDIO HYGEIA
• SEGUIMIENTO DE TODO PACIENTE QUE CUMPLE LOS
CRITERIOS DE NUESTRO PACIENTE DIANA
• INFORME DE ALTA DE NUESTRO SEGUIMIENTO POR
HYGEIA.
SER FACILITADORES
Actividad del 6 de Marzo
al 31 de Octubre 2008
del ESHCP
CRITERIOS DE TERMINALIDAD
Válidos
N
EDAD
252
Mínimo
36
SI
NO
Total
Máximo
98
Frecuencia
226
26
252
Media
77,56
Porcentaje
89,7
10,3
100,0
Desv. típ.
10,677
DI AGNOSTICO
Válidos
NEO GASTRICO
NEO HEMATOLOGICA
CA PANCREAS
NO ONCOLOGICO
NEO COLON-RECTO
NEO PULMON
Total
Frecuencia
13
17
18
34
36
43
252
Porcentaje
5,2
6,7
7,1
13,5
14,3
17,1
100,0
DIAGNOSTICO NO ONCOLOGICO
Válidos
ACVA
E. CARDIOLOGICA
E. RESPIRATORIA
E. RENAL
OTRAS ENFERMEDADES
DEMENCIA
OTRAS E.
NEURODEGENERATIVAS
SIDA
COMA
ISQUEMIA
MESENTERICA
E. HEPATICA
Frecuencia
7
6
5
5
4
4
1
1
1
1
1
Válidos
ONCOLOGIA
RADIOTERAPICA
NEUMOLOGIA
ONCOLOGIA
MEDICINA INTERNA
DIGESTIVO
Total
Frecuencia
Porcentaje
20
7,9
27
42
42
47
252
10,7
16,7
16,7
18,7
100,0
Tabla de contingencia TIPO DE DERIVACION * CRITERIOS DE TERMINALIDAD
TIPO DE
DERIVACION
CONTROL SÍNTOMAS
ORGANIZACION DE
CUIDADOS
DERIVACION
NO PRESENCIAL
Total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
CRITERIOS DE
TERMINALIDAD
SI
NO
40
5
15,9%
2,0%
92
14
Total
45
17,9%
106
36,5%
5,6%
42,1%
39
15,5%
55
21,8%
226
89,7%
6
2,4%
1
,4%
26
10,3%
45
17,9%
56
22,2%
252
100,0%
Recuento
SERVICIO
Total
DIGESTIVO
NEUMOLOGIA
MEDICINA INTERNA
ONCOLOGIA
RADIOTERAPICA
ONCOLOGIA
NO
PRESENCIAL
7
5
1
TIPO DE DERIVACION
ORGANIZA
CION DE
DERIVACION
CUIDADOS
4
22
8
9
4
31
CONTROL
SÍNTOMAS
14
5
6
Total
47
27
42
3
5
9
3
20
33
56
7
45
1
106
1
45
42
252
MOTIVOS DE ALTA
22,2% NP
¿QUE ESTAN APORTANDO?
Prospectivo durante 2 años, Holanda
21 (23 posibles) equipos: domiciliarios/ hospitalarios, cubren 2/3 de la población
Problemas identificados tras su valoración : 57% más
Se identifican más problemas en el hospital (70,7%) y hospice (74,6%)
2/3 de los profesionales que solicitaron la consulta, dicen que mejoraron la atención y ¾ refieren que la consulta
fue útil para el paciente.
Estudio restrospectivo, pacientes atendidos en su ultimo
mes por UCP –domiciliarias u hospitalarias. (agosto 2006mayo 2007)
Entrevista a familiares tras el fallecimiento con 9
aspectos:
oBienestar y Dignidad
oComunicación
oRespeto a preferencias de tratamiento
oApoyo emocional y espiritual
oControl de síntomas
oAcceso al recurso de hospitalización
oAtención en el momento de la muerte
oElección de cuidados en casa
oAtención tras el fallecimiento
Sobre 524 pacientes fallecidos
Mas posibilidad de consulta si tienen un cancer, s. confusional
o ingreso anterior. Menos posibilidad si no quieren apoyo
emocional
Los que recibieron apoyo de CP mejor puntuación
Los que reciben CP mejor puntuación en comunicación e
información, apoyo emocional, acceso a servicios domiciliarios,
apoyo en todo momento de la muerte y en bienestar y dignidad
Media de dias entre la consulta y la muerte fue de 14 días.
Las consultas cuanto antes, con mejor puntuación,
principalmente en apoyo emocional y comunicación
En el control de síntomas no diferencias en disnea y
confusion, si en dolor y estres postraumático (probablemnte
por ser estos síntomas graves o difíciles de manejar)
Prospectivo (2002-2004, 304 pacientes)
50%< 65 años, 58% mujeres, 61% con cáncer, cardiopulmonar 13%,
neurológico 5%.
PPS 20 (media)
Mejoria del dolor, disnea y nauseas
Menor coste por día :10,7% en todos, 20,5% en aquellos con >50% del
tiempo de hospitalizacion seguidos por paliativos, (de aquellos de > 4 días104 pacientes)
43% fallecen hospital, 35% alta a domicilio, 14% residencia, 27% hospice
Acceso del paciente / familia para la gestion de tomas de decisiones y
comunicación.
Los pacientes con enfermedad grave: mal tratados síntomas, baja satisfacción de pacientes
y familiares.
EEUU en el 2005, el 30% de los hospitales y 70% de los de >250 camas tiene un programa
de CP
Del 2002 al 2004 CP frente a los habituales en 8 hospitales.
Estancias de 7 a 30 días (menos era difícil que tuvieran CP)
43973 pacientes vivos y 4726 muertos en el hospital.
 Diferencias significativas en coste de estancia total y diario de los de CP en los dados de
alta (gastos de laboratorio e ingresos UCI)
En los fallecidos en hospital también, la disminución de costes en farmacia, laboratorio e
UCI
Se comprobaron los datos no existiendo diferencias entre los costes antes de los CP en el
paciente con respecto a los controles siendo estas significativas 24-48 h tras el inicio de los
CP
Los CP ofrecen mejor control sintomático, mayor satisfacción de pacientes y familia y mejor
apoyo emocional
Podria ser que antes de la CP los medico hayan decido reducir tto, para 3 de los equipos de
CP la mayoría de consultas es para organización y planificación de cuidados
Disminucion en pacientes dados de alta: de 1700 dolares por ingreso y los muertos 5000
dolares