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Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Dra. Miryam Céspedes Morón Anestesióloga Cardiovascular Centro Médico Naval Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Formula: GC = VS x FC Guyton: Siglo XX rol del retorno venoso Medición flujo: Catéter Swanz Ganz + Mecanismos de función ventricular izquierda Circulación y patologías ⇒V.I. Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular La perfusión tisular es el objetivo del monitoreo y la terapia Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular La función básica cardiovascular es Llevar O2 y nutrientes Retirar CO2 y desechos Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Para entender los procesos patofisológicos los clínicos utilizan: I. GC II. Curvas de presión volumen ventricular Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Gasto cardiaco: Volumen de sangre impulsado por el corazón por minuto (lt/mint.) GC: FC (Latidos/mint.) x VS (lt.) GC: PAM – PAD RVS Disfunción del corazón derecho GS: PAPM – PAI RVP Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Gasto Cardiaco: 0.1 lt/mint./kg. Indice Cardiaco: GC/BSA IC: 2.8- 4.2 lt/mint./m2 Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Factores que afectan el Gasto Cardiaco: Frecuencia y ritmo cardiaco Precarga ventricular Postcarga ventricular Contractibilidad Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Precarga Volumen diastólico final del ventriculo izquierdo, refleja el estado del volumen intravascular Ley Starling´s del corazón (1990). Ley de Starling´s Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Funció ventricular aumentada Funció ventricular normal Funció ventricular disminuida Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Causas frecuentes de baja precarga Hipovolemia Veno dilatación Taponamiento Falla ventricular derecha Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Para ↑ la precarga. Trendelenburg Infusión de liquidos ↑ GC VD Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Postcarga Es la resistencia a través del cual el VI debe eyectar la sangre. Depende de la PA, la viscosidad de la sangre y la RVS. RVS: es la resistencia al flujo causada por el calibre de los vasos sanguíneos en la circulación periférica. Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Para ↓ Postcarga: Nitroprusiato Nitroglicerina Hidralacina Fentolamina Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Causas de ↓ postcarga: Drogas vasodilatadoras Tono Simpático por anestesia peridural Hipertermia Liberación de histamina Anemia (↓ viscosidad) Sepsis Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Postcarga: Drogas vasopresoras • Fenilefrina • Noradranalina • Adrenalina Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Contractibilidad Fuerza de contracción del VI o la contracción de las fibras miocardicas o inotropismo del corazón. Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Baja Contractibilidad Drogas anestésicas Isquemia Infarto Descompensación ventricular Hipoxia Hipercarbia Acidosis Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Curvas de presión volumen ventricualres Descritas por Otto Frank 1895 y Kiichi Sagawa esquematizo la relación presión volumen Curvas de Presión - Volumen Contración isométrica Volumen sistólico Volumen VI Presión VI Presión VI Volumen VI Presión VI Presión VI Presión VI Llenado diastólico Relajación isométrica VS VISVI FE= Volumen VI Volumen VI VIDVI VS VIDVI – VISVI = VIDVI VIDVI Curvas de Presión - Volumen Curvas de Presión - Volumen PFSVI vs Volumen Presión VI Pfs A elas E fsVi V0 Vfs Vfd Volumen VI Aumento de Carga P Aumento de Postcarga P VS P VS Aumento de Contractilidad VS Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular ¿Qué es el Shock? Inadecuada perfusión global de los tejidos suficiente para producir hipoxia y disfunción de organo. Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Signos de Shock Alteración mental Oliguria Acidosis láctica Cianosis Periférica (variable) Taquicardia (variable) PA ↑↓ GC ↑↓ Saturación Venosa mixta Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Hipovolémico Perdida sanguínea Poliguria Perdida gastrointestinales Diaforésis Vasodilatación ↑de la permeabilidad vascular (3er. espacio) Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Cardiogénico Isquemia miocardica Daño vascular cardiaco Miocarditis Cardiomiopatias Septicemia Depresión farmacológica Interdependencia Ventricular Vol Vol Pulmón RVP VD P VI P GC VD RVS Interdependencia Ventricular Vol VD Vol Pulmón ↑RVP P VI P GC VD RVS Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Hiperdinámico Septicemia Toxinas bacterianas Citoquinas Anafilaxis Neurogénico SRIS Hiperdinámico Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular 1. Esta el gasto cardiaco ↓? 2. Esta el corazón lleno? 3. Qué no es conveniente? Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular 1. Esta el Gasto Cardiaco ↓? No : Shock vasodilatación Si : Shock hipovolémico Bajo Gasto cardiaco Alto Gasto Cardiaco PS ↓ ↓ FC ↑ ↑ CO ↓ ↑ RVS ↑ ↓ PA 80/60 80/30 Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular 2. Esta el corazón lleno? Mejorar la precarga. Mejorar hipoperfusión. Adecuada selección farmacológica. Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Consideraciones terapéuticas 1. En ancianos hiporespuesta a beta-receptores por endotoxinas, etc. 2. Vasodilatación e hipotensión, pobre respuesta a inotropos con efectos vasodilatadores (dobutamina) dopamina 7 µg/kg/min, epinefrina 120-170 µg/kg/min. 3. La ↓ postcarga sin ↓ de precarga, usar vasodilatadores específicos. 4. Cardiogénicos con hipertensión pulmonar responden mal a vasodilatación sistémica, preferible (NO). Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular 5. Nitroglicerina venodilatación 1.5 µg/kg/min. 6. Hipocalcemia: Hipocontractibilidad 7. Hipercalcemia: Vasoespasmo hipoperfusión de organos Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Shock Hiperdinámico Requiere volumenes cardiacos supranormales Sindrome Hipoperfusión IC: 4.5 lt/min/m2 terapia vasoconstrictora. ↓ sensibilidad receptor beta ↓ sensibilidad receptor alfa (falla NA, EP) Vasopresina 0.01-0.10 und/min. Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular 3. Qué no es conveniente? Considerar shock obstructivo Causas Obstrucción del retorno venoso Pericarditis Neumotórax a tensión Altos niveles de PEEP o PEEP intrinseco Obstrucción venosa Obstrucción atrial Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular Rivers: 46.5 – 30.5 % ↓ mortalidad Terapia temprana fundamental Volumen Intravascular Función Cardiaca Terapia Vasopresora Presión – Flujo Entendiendo la Hemodinamia Cardiovascular La mortalidad continua siendo alta en el Shock Séptico/hiperdinámico > 40 % Muchas Gracias
