Download 5. TDAH

TDAH




síndrome conductual con bases neurobiológicas y
un fuerte componente genético.
Es un trastorno muy prevalente que, según
estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la
población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más
frecuente en varones.
No se han demostrado diferencias entre diferentes
áreas geográficas, grupos culturales o niveles
socioeconómicos.
Representa entre el 20% y el 40% de las consultas
en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.2
EVOLUCIÓN HISTORICA DEL
CONCEPTO


Siglo XIX “ Insania Impulsiva” “Inhibición
Defectuosa”
1902
el control
: Strauss “Daño Cerebral
Mínimo”
(sugiere una base orgánica, apoyado en las
secuelas de la Encefalitis Letárgica)

1917
: Still “Defectos mórbidos en
moral”
EVOLUCIÓN HISTORICA DEL
CONCEPTO





1962
“Disfunción Cerebral Mínima”
1965 – 1968 : CIE9, DSMII “Sndrome
Hiperkinético de la niñez”
1980: DSMIII “Déficit Atencional con o sin
Hiperactividad”
1987: DSMIII-R “Trastorno Déficit
Atencional Hiperactivo”
1991: CIE10 “Trastornos Hipercinéticos”
EVOLUCIÓN HISTORICA
DEL CONCEPTO


1994 – 2000 : DSMIV, DSMIVTR
“Trastornos por Déficit Atencional
/Hiperactividad”
2014: DSM 5 F 90 “Trastornos por
Déficit Atencional con Hiperactividad”
CURSO





2-6% de los alumnos
(edad 6 – 16)
muestran síntomas de AD/HD
Inicialmente se pensaba que se curaba con la
llegada de la pubertad.
Actualmente se sabe que muchos persisten
durante la adolescencia y aún después.
30 – 80% de niños diagnosticados con TDAH
persistirán en conservar características
clínicas en la adolescencia.
En general hacia la vida adulto
– 1/3 mejora
– 1/3 persiste con síntomas de Déficit Atencional
solamente
– 1/3 se agrava con otra psicopatología (T.
Personalidad, abuso de sustancias)
Impacto del TDA
Socialización
Pérdida del autoestima
Problemas legales
Accidentes
Trastornos
de conducta
Preescolar
Escuela
Primaria
Adolescente
Trastornos de conducta
Dificultades académicas
Problemas de interrelación
Fracaso laboral
Pérdida del
autoestima
Problemas legales
Accidentes
Juventud
Vida adulta
Dificultades académicas
Dificultades laborales
Pérdida del autoestima
Abuso de sustancias
Accidentes
GENOTIPO

síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte
componente genético.
Los estudios de concordancia genética
para el diagnóstico en gemelos
revelaron tasas de concordancia de un
25 a 40% para gemelos dicigóticos
(DC o "mellizos") y de un 80% para
gemelos monocigóticos (MC o
"idénticos"). Los distintos estudios
familiares le asignan al TDAH una
heredabilidad de casi el 80%.
FENOTIPO

Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro
de los individuos afectados muestra una
actividad atípica, lo cual se ha demostrado
utilizando tomografía PET. Se observa un
déficit en la acción reguladora (inhibitoria)
de ciertos neurotransmisores (dopamina y
noradrenalina), a nivel de la corteza
prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo
estriado).
FENOTIPO


El neurotransmisor serotonina también
estaría implicado, sobre todo debido a su rol
en el control de los impulsos, mediado por
su acción sobre el eje meso límbico-cortical.
En adultos con TDAH, se encontró una
disminución del 8,1% en el metabolismo
cerebral de la glucosa en relación a los
controles, sobre todo a nivel de la corteza
pre frontal y áreas pre motoras.
Criterios del DSM- 5 para
diagnosticar TDAH
.
TDAH

Los rasgos principales del TDAH son, por
una parte, la dificultad para sostener la
concentración (déficit de atención), sobre
todo en circunstancias que ofrecen baja
estimulación y, por otra, la falta de
inhibición o control cognitivo sobre los
impulsos, frecuentemente asociadas con
inquietud motora (hiperactividadimpulsividad). Estos dos conjuntos de signos
pueden aparecer por separado o
combinados
INATENCION

A) Seis o más de los siguientes
síntomas de inatención que hayan
estado presentes en la persona
por lo menos durante 6 meses al
punto de que sean inadecuados
para el nivel de desarrollo
INATENCION





Inatención
1) A menudo no presta la debida atención a los
detalles o, por descuido, comete errores en las
tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.
2) A menudo tiene problemas para concentrarse en
las tareas o en los juegos.
3) A menudo parece que no escucha cuando se le
habla directamente.
4) A menudo no sigue las instrucciones y no
termina las tareas de la escuela, los quehaceres o
cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por
conducta oposicionista ni por no entender las
instrucciones).
INATENCION





5) A menudo le cuesta organizar actividades.
6) A menudo evita, rechaza o se niega a
hacer cosas que requieren mucho esfuerzo
mental por un periodo largo (como tareas
escolares o quehaceres de la casa).
7) A menudo pierde las cosas que necesita
para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej.
juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o
herramientas).
8) A menudo se distrae fácilmente.
9)Tiende a ser olvidadizo en sus actividades
cotidianas
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD

B) Seis o más de los siguientes
síntomas de hiperactividad con
impulsividad que hayan estado
presentes en la persona al menos
durante 6 meses, al punto de que
sean inadecuados y tengan un
efecto perturbador para el nivel
de desarrollo:
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD




1)A menudo juguetea con las manos y los pies o se
retuerce cuando está sentado.
2) A menudo se levanta de la silla cuando debe
permanecer sentado..
3) Con frecuencia corre o trepa en lugares y en
momentos inoportunos (es posible que los
adolescentes y los adultos se sientan muy inquietos).
4) A menudo se le dificulta jugar o disfrutar
tranquilamente de las actividades recreativas
5) A menudo "está en constante movimiento " o
parece que le hubieran dado “cuerda”. Hiperactividad
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD




Impulsividad
7) A menudo suelta una respuesta sin
haber oído toda la pregunta.
8) A menudo le cuesta esperar su
turno.
9) A menudo interrumpe al que esté
hablando o se entromete con los
demás (p. ej., irrumpe bruscamente
en las conversaciones o los juegos).
TDAH



II. Algunos de los síntomas que causan
alteraciones se presentaron desde antes de
los 7 años de edad. (DSM 5: 12 años)
III. Algunas alteraciones producidas por los
síntomas ocurren en dos o más entornos (p.
ej., escuela o trabajo y casa).
IV. Debe haber clara evidencia de una
alteración clínicamente considerable en el
funcionamiento social, escolar o laboral.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
ADICIONALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Larga duración de la sintomatología
Dificultades conductuales: falla en acatar
normas, constantes olvidos, asociación a T.
Disocial
Problemas académicos; tendencia al trabajo
desorganizado, falta en la organización
Dificultades de relación con otros
Baja autoestima
Agregación Familiar
Alta comorbilidad
Otras dificultades madurativas (enuresis,
EEG alterados, dislexia)
Imágenes ambiguas
Rostros ? Jarrón?
Imágenes ambiguas
Rostro? Cuerpo desnudo?
FONDO-FIGURA


La dificultad para discriminar fondofigura (Gestalt). Ambigüedad en la
percepción.
Al niño con TDA le resulta muy
dificultoso, sino imposible, mantener la
figura discriminada del fondo.
(recordar el ejemplo del grabador en clase).
Imágenes ambiguas
Cuerpo joven y cascada? Rostro anciano?
Imágenes ambiguas
Calavera? Dos damas con ventana de fondo?
TRATAMIENTO (GENERALIDADES)
1.
2.
3.
4.
5.
Debe ser multimodal e incluir trabajo con el
menor, el sistema educacional, los padres y,
eventualmente, el uso de fármacos
Las medidas de apoyo psicosocial son
indispensables, incluso cuando se usan
fármacos
Muchos jóvenes que requirieron fármacos
cuando niños, seguirán beneficiándose de
éstos en la adolescencia
Algunos niño no tendrán necesidad del uso de
fármacos
Cada
caso
requiere
un
esquema
TRATAMIENTO
MEDIDAS PSICOSOCIALES
1.
FORMACIÓN A LOS PADRES
1. Entregar información.
2. Técnicas
de
manejo
conductual.
(Refuerzos positivos, sistema de fichas,
metas ignorar conductas negativas,
sanción eficiente).
3. Apoyo Académico
4. Fomentar Autoestima.
TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO
1.
Los Psicoestimulantes siguen siendo de
primera elección.
2.
Se debe discutir y explicar al menor el
tratamiento farmacológico, sus objetivos,
implicancias y riesgos.
PSICOESTIMULANTES
*
*
*
*
Persisten como primera elección
Su uso es seguro en niños y adolescente
No inducen posterior abuso de sustancias
Tienen ciertas limitaciones que a veces hacen plantearse otras
alternativas.
* Riesgo de mal uso, uso recreacional por el paciente y especialmente
su entorno.
* Algunos efectos adversos.
* Dificultad en cubrir muy temprano en la mañana y las últimas horas
del día
* Esquema de dosificación a veces incomodo.
(1)
(2)
(3)
(4)
Biedermann et als: Int Journ of Neuropsychopharm, 2004, 77-97.
Faraone et als J. Clin Psychiatry 2003 (suppl 11) 9-13.
Fischer and Russell J. Clin Psychiatry 2003 (suppl 11) 19-23
Wilens et als: Pediatrics, 2003, 179-189.
METILFENIDATO
Ritalina - Concerta
El de más uso en el sistema privado.
Su efecto a través del bloqueo de la recaptación de Dopamina y
Noradrenalina al unirse al transportador y bloquear su función
Efectos adversos: cefaleas, dolor abdominal, taquicardia, baja de
peso, problemas de sueño, irritabilidad, “efecto rebote”, agitación,
somnolencia, lentitud psicomotora.
Precaución: pacientes con tics, riesgo de abuso y tráfico, pacientes
con riesgo de psicosis.
AACAP: JAACAP, 2002, 26S-49S.
Wilens and Spencer: Child and Adoles Psy. Clin. N.A, 2000, 573-603.
AACAP: JAACAP, 1997, 085S-121S.
ATOMOXETINA
Potente inhibidor específico de la recaptación de Noradrenalina
En una serie de estudios ha demostrado ser superior a placebo para
el tratamiento del TDAH tanto en niños, adolescentes como en
adultos (1) (2).
Su eficacia Clínica para el tratamiento del TDAH es comparable a la
del metilfenidato (3)
La dosis recomendada es de 1,2 mg/Kg día y es posible su uso en
una toma diaria (4) (5)
Biederman et als: Int. Journ. of Neuropsychopharm, 2004, 77-97.
Wilens and Spencer: Child and Adolesc Psyc. Clin. N.A., 2000, 573-603
Kratochvil et als: JAACAP, 2002, 776-784
Michelson et als: Am. J. Psychiatry, 2002, 1896-1901
Michelson et als: Pediatrics, 2001, E83.
TRATAMIENTO
MEDIDAS PSICOSOCIALES
INTERVENCIONES
EDUCACIONALES
1. Mejorar
rendimiento
(Sentarlo adelante, más
tiempo,
evaluación
diferencial, etc.)
2. Disminuir
problemas
conductuales.
3. Mejorar integración con
los Pares.
2. INTERVENCIONES
CON EL JOVEN
1. Técnicas de estudio
2. Compromiso
y
motivación (“Coaching”)
3. Apoyo a autoestima
4. Prevención de conductas
de riesgo
FUNCIONES EJECUTIVAS

El concepto de FE define a un conjunto de
habilidades cognitivas que permiten la
anticipación y el establecimiento de metas,
la formación de planes y programas, el
inicio de las actividades y operaciones
mentales, la autorregulación de las tareas y
la habilidad de llevarlas a cabo
eficientemente.
FUNCIONES EJECUTIVAS


Este concepto define la actividad de
un conjunto de procesos cognitivos
vinculada al funcionamiento de
los lóbulos frontales cerebrales del ser
humano.
Se encuentran alteradas en diversas
patologías (depresión, t. ansiedad).
Imágenes ambiguas