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TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN EN LA INFANCIA CAPITULO 37 I. INTRODUCCION El problema de la “inatención” es frecuente en la escuela (49%V; 27%M) Los casos graves suponen el 3-10-20%. Las estimaciones más precisas 5% con déficit de atención-hiperactividad Déficit de atención / Hiperactividad / Síndrome hipercinético: especial preocupación En los años 70 se enfatiza la “inquietud motora” o hiperactividad El énfasis se desplazó después hacia el “déficit atencional”: El déficit de atención como principal problema: DOUGLAS y PETERS (79) Incapacidad para sostener la atención e inhibir las respuestas impulsivas II. HIPERACTIVIDAD A. EL SINDROME DE HIPERACTIVIDAD (S.H.) Niño hiperactivo: “ el que padece el Síndrome de Hiperactividad (S.H.) en sentido amplio” La hiperactividad es un síntoma destacado. Más cuanto menor sea el niño Aunque no siempre es el indicador principal S.H. es un conjunto de síntomas que se manifiesta con: hiperactividad motora Impulsividad Reducida capacidad atencional Dificultades específicas de aprendizaje Inestabilidad emocional II. HIPERACTIVIDAD A. EL SINDROME DE HIPERACTIVIDAD (S.H.) La Disfunción Cerebral Mínima (DCM) alude a lo mismo y es preferida por los que mantiene una etiología neurológica 5-10% niños. Muy superior niños que niñas Mejor hablar de “disfunción” que de “lesión” cerebral La anomalía clínica más común es la de una “actividad excesiva de ondas lentas” en el EEG Datos que apoyan la hipótesis de un retraso madurativo del SNC II. HIPERACTIVIDAD B. EL SINDROME DE INMADUREZ DENCKLA y HEIMAN (79) llaman síndrome de inmadurez al cuadro clínico más frecuente en hiperactivos Como si tuvieran menor edad Activos en momentos inapropiados Rasgos principales: Inatención (carencia de controles atencionales: distraibilidad) Dificultades de aprendizaje. Comportamiento inadecuado, que no se corrige con el castigo. Además de: Capacidad intelectual normal; con lentitud en los “subtests de tiempo” (“lentitud paradójica”) El síndrome hiperactivo solo sería un síntoma (el más notorio) por deficiencias madurativas. III. EL DEFICIT DE ATENCION A. HACIA UNA DEFINICION: DEVENIR HISTORICO Mayor interés en los problemas atencionales: TDAH Se cuestiona si el TDAH es un trastorno específico o es un trastorno relacionado con la “dificultad específica de aprendizaje” (DEA: dislexia, discalculia, disgrafia) con la misma etiología Se ha venido considerado también la disfunción cerebral mínima (DCM) como etiología del DEA Las 10 características del DCM engloban tanto síntomas del TDAH como del DEA (pag. 698) A partir de esta caracterización de la DCM, se destacan 3 líneas de investigación Interés por las D.E.A Interés por la hiperactividad, distraibilidad e impulsividad: TDAH Interés por los problemas emocionales y sociales III. EL DEFICIT DE ATENCION B. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM-III, DSM-II-R Y DESM-IV Criterios diagnósticos DSM-III (80). Tabla 1 Define dos tipos de trastornos (multidimensional) TDA con Hiperactividad TDA sin Hiperactividad Déficit atencionales de dos tipos: inatención e impulsividad Criterios diagnósticos DSM-III-R (87). Tabla 2 Elimina TDA con / sin H (unidimensional) Como un conjunto unitario (TDAH) 14 síntomas de los que debe cumplir 8, en tres categorías: Inatención / C. Impulsiva / Sobre-actividad Aumento del nº de casos diagnosticados de TDAH (4-6%). Detección de “falsos positivos” III. EL DEFICIT DE ATENCION B. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM-III, DSM-II-R Y DESM-IV Criterios diagnósticos CIE-10 También modelo multidimensional Combinación de comportamiento hiperactivo / falta de atención Considera la impulsividad como rasgo secundario Criterios diagnósticos DSM-IV (93). Tabla 3 Vuelve a un modelo multidimensional: TDAH con predominio de la inatención (Tipo 1) TDAH con predominio de Hiperactividad-Impulsividad (Tipo 2) Combinación de criterios (Tipo 3) IV. HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO A. HIPERACTIVIDAD Y DIFICULTADES ESPECIFICAS DE APRENDIZAJE (DEA) Un niño con trastorno de atención puede presentar: DEA, TDAH y Problemas secundarios socioemocionales Los DEA se consideran “T. Neurológicos” que afectan procesos psicológicos básicos implicados en otras actividades cognitivas: Comprensión / uso del lenguaje hablado o escrito Calcular Los TDAH también se considera un T. Neurológico: hiperactividad / distraibilidad / impulsividad La relación pues entre DEA con TDAH / problemas socioemocionales es clara. Se solapan (40-50% con TDAH presentan también DEA) IV. HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO B. COMORBILIDAD ENTRE HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DE CONDUCTA (TC) La comorbilidad entre TDAH y TC es muy elevada 20-60% presencia de TC en niños con TDAH 90% de presencia de TDAH en niños con TC ¿Son trastornos distintos o bien subtipos? Alto solapamiento del TC con el TDAH IV. HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO C. DEFICIT DE MEMORIA Y DEFICIT LINGÚÍSTICO Controversia que trata de comparar y diferenciar TDAH y DEA Los déficits lingüísticos (en denominación por confrontación y en denominación rápida) están más vinculados con DEA Los déficits memorísticos de aprendizaje de listas de palabras y recuerdo más vinculados con TDAH Un problema, el gran solapamiento entre DEA y TDAH: Los niños con DEA también limitados en la memoria pero más por los déficit lingüísticos subyacentes que por los déficit atencionales. En el caso de los TDAH, los déficits de memoria más relacionados con los déficits atencionales V. EL PAPEL DE LOS LOBULPOS FRONTALES A. HIPERACTIVIDAD Y AROUSAL En la neuropsicología de la atención, diferenciar (SOKOLON, 63): El análisis del “estímulo” (novedad / significación): responsable el córtex de asociación, frontal principalmente La activación atencional o arousal: responsable el SAR en conexión con el córtex de asociación Se supone un mal funcionamiento de estas áreas en TDAH Los fármacos estimulantes (tipo anfetaminas) reducen la hiperactividad (el arousal comportamental) al aumentar el arousal atencional cortico-frontal (vía SAR), que aparece más lento en los TDAH. La hiperactividad proviene en los TDAH de esta infractivación corticofrontal Asociada a la baja excitación del SAR V. EL PAPEL DE LOS LOBULPOS FRONTALES B. REGULACION VERBAL DE LA MOTRICIDAD Papel desempeñado por el lenguaje en la conducta Función reguladora del lenguaje sobre la actividad desde edades muy tempranas. Se asocia a la atención consciente o intención (“funciones ejecutivas”) Es en los LLFF donde se lleva a cabo esta función reguladora del lenguaje (LURIA, 80) Los LLFF inhiben acciones irrelevantes e inapropiadas Disfunciones en los LLFF facilitan acciones irrelevantes que resulta difícil inhibir. Desaparece el carácter selectivo de los LLFF , que está a la base de la atención voluntaria Los niños con TDAH presentarían disfunción de los LLFF , sin que esa disfunción represente un deterioro cognitivo generalizado VI EVALUACION DE LOS DEFICITS DE ATENCION 1. Escalas de comportamiento infantil (ECI) Se pasan en un tiempo mínimo Validez eclógica alta Con datos normativos Escala global de calificación de la psicopatología infantil (versión maestros / padres). Una de las escalas se denomina “hiperactividad” (abarca items de “inatención, impulsividad y sobreactividad”). La CBCL: 2. El Child attention Profile (CAP): 12 ítems sacados de la escala de “Inattención y Sobreactividad” de la versión-maestros de la CBCL. Una escala de INATENCIÓN (no se contamina) Otra de SOBREACTIVIDAD Datos normativos