Download CANCER DE COLON

DR. LEONARDO AGUSTIN ARRECHEA
Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países
desarrollados (con  ca cólon y estabilización de los de recto)
Es el tercer tumor más frecuente en varones (1ºpróstata/2ºpulmón)
y en mujeres (1ºmama/2ºpulmón). Se ha encontrado que en los
varones es más frecuente la localización rectal
La edad de presentación más frecuente está entorno a los 62 años
La dieta es fundamental: ingesta  de grasas, proteínas e HC refinados
+ pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está
estudinado el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E,
antioxidantes y fcos. anti-inflamatorios
Tratamientos actuales (cirugía, RT y QMT) consiguen controlar la
enfermedad en poco más del 60 % de los casos
o La detección en estadío precoz conduce a una supervivencia a
los 5 años entorno al 85%
o Las perspectivas para alcanzar > tasa de curación: medidas de
prevención y diagnóstico precoz
Detección de SOH
Sigmoidoscopia flex.
o Casi el 60% de los tumores de colon se localizan en porción distal
(sigmoidoscopia flexible podría detectarlos)
La American Cancer Society recomienda la práctica de SOH y una
sigmoidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 años con
riesgo moderado de padecer CC. En pacientes sintomáticos o con
SOH + : COLONOSCOPIA COMPLETA
o Actualmente se avanza en la identificación de fact. Genéticos implicados
en carcinogénesis y los genes responsables de los síndromes familiares de
colon y rectal (15-20%)
Causas y Factores de riesgo
•Ambientales, alcohol y tabaco
•Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo.
•Enfermedad inflamatoria intestinal
•Presencia de pólipos adenomatosos
•Diagnostico previo de cáncer de mama, útero u
ovario.
•Historia familiar de cáncer de colon.
•Factores genéticos
Dependen del tamaño del tumor y la localización
Los siguientes pueden indicar Cancer de colon:
 - Diarrea, estreñimiento. Cambio en los hábitos





intestinales.
- Obstrucción intestinal
- Dolor abdominal o distensión de abdomen
- Presencia de sangre en las heces
- Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos excluyendo
mujeres premenopáusicas debería ser evaluada por
colonoscopia).
Pérdida de peso sin causa conocida
CÁNCER COLORRECTAL
Localización y Frecuencia de Metástasis
Hígado
38-60%
Ganglios linfáticos abdominales
39%
Pulmón
38%
Peritoneo
28%
Ovario
18%
Glándulas suprarrenales
14%
Pleura
11%
Huesos
10%
Cerebro
8%
Adaptado de Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993;589-594.
ANAMNESIS
TACTO RECTAL
ANOSCOPIA
RSC
COLON POR ENEMA DOBLE
CONTRASTE
VIDEOCOLONOSCOPIA
TOMOGRAFIA
ECOGRAFIA
VIDEOCOLONOSCOPIA VIRTUAL
Screening y Pruebas diagnosticas
Diagnostico para pacientes sin sintomas
 - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos
sensible) y falsos positivos (no
negativos (no
específica). Detecta Hb
 - Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estan dentro del alcance
de esta técnica 60 cm)
Diagnóstico para pacientes con síntomas
 - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos)
 - Colonoscopia
Tests de laboratorio:
 - Hemograma (hemoglobina)
 - Pruebas de función hepática (mts hepáticas)
 - Antígeno CEA
 Screening por CCR
 Secuencia adenoma – adenocarcinoma
 Lesion elevadas que son visibles por endoscopia
 25% de hombres y 15%
de mujeres tendran uno
o mas adenomas durante
una colonoscopia de
screening
Gastroenterology 1997;112:594-642
 840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en
edades entre 55-80.
 Tasa de transicion anual de adenoma a CRC
correlaciona con edad.
Edad
Transicion
annual a
CCR
hombres
Transicion
annual a
CCR
Mujeres
Riesgo
acumulado
a 10a
Hombres
Riesgo
acumulado
a 10 a
Mujeres
55-59
2.6%
2.6%
25.2%
25.4%
>80
5.1%
5.6%
39.7%
42.9%
Gut 2007;56:1585-1589
 Colonoscopia virtual
 Vistas 3D and 2D
 Preparation (catarticos) y distencion gaseosa
 Marcamiento de heces (Ba o iodo oral)
 Cateter rectal para insuflacion
 10 minutos / no sedacion/ no tiempo de recuperacion.
 Tiempo-eficiente con minima invasividad.
 “Imagen solamente” = no terapeutico
 Requiere preparacion con laxantes  Polipectomia el mismo dia – coordinacion
 Flat lesions -10%
 Riesgo de perforacion es extremadamente bajo (0.03-
0.005%)
 Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).
 Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas
 Intervalos para repetir CTC no esta bien estudiado
 Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion
FUNDAMENTAL EN LA URGENCIA
COLON
CANCER
Mucosa (Tis)
Muscularis
mucosa (Tis)
Submucosa
(T1)
Serosa (T3)
Muscular (T2)
Clasificación
Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos
Dukes
A
B
C
D
Cáncer limitado a la pared intestinal
Extensión a tejidos extrarrectales
Metástasis en ganglios linfáticos locales
Metástasis distales
Astler
A1
B1
B2
C1
C2
D
Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ)
Penetración en muscularis mucosa
Penetración a través de muscularis propia
B1 con ganglios linfáticos afectados
B2 con ganglios linfáticos afectados
Metástasis distales
1932
1954
No considera el número de ganglios ni el compromiso de
estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para
establecer grupos de pronóstico diferentes
Presencia de adenopatías loco regionales: peor
pronóstico con supervivencia entorno al 30-60%
Clasificación Internacional TNM (UIAC 1997)
Estadío
T0
Tis
T1
T2
No hay evidencia de tumor primitivo
Carcinoma in situ
Tumor limitado que invade la mucosa
Tumor que invade hasta la muscular propia
T3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos
T4 Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros órganos y estructuras (intestino
delgado, vejiga, sacro, ...)
N0 Ausencia de metástasis ganglionares
N1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos
N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metátasis a distancia
Estadío: clasificación TNM
Estadío 0
TIS N0 M0
Estadío I
T1 N0 M0
Estadío IIA
Estadío IIB
T3 N0 M0
T4 N0 M0
In situ
T2 N0 M0
Estadío IIIA T1 N1 M0
T2 N1 M0
Estadío IIIB T3 N1 M0
T4 N1 M0
Estadío IIIC Cualquier T N2 M0
Estadío IV
Cualquier T Cualquier N M1
T 1-2
T 3-4
Ganglios
regionales
+
Mts a
distancia
PRONOSTICO
Sin recurrencia en 5 años: se considera curada la
enfermedad
Estadíos I-III Potencialmente curables
Estadíos IV No se considera curable
Supervivencia a 5 años
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
90%
75-85%
40-60%
raramente viven más de 5 años
Mediana de supervivencia 1-2 años
La Cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente curativo
 50% recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas son colectomia
laparoscopica o colectomia abierta: hemicolectomía (dcha o izda) + ganglios
regionales (colon). Excisión mesorectal total (recto).
La Radioterapia tiene una función importante en pacientes con cáncer rectal
pero la función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien
definida. Un solo estudio retrospectivo de una sola institución indicó cierta
función en pacientes de alto riesgo (T4 o T3, N1-N2 del colon
ascendente/descendente).
Estadío 0-I: cirugía
Estadío II: cirugía (±QMT
complementaria)
Decisión individualizada; en gral se recomienda QMTsi algún f.riesgo.
Estadío III: cirugía + QMT compl
Estadío IV: QMT paliativa ± cirugía
(tumor primario si sintomatología o riesgo de obstrucción... Resección mts
hepáticas o pulmonares)
 MENOS DE 13 GANGLIOS EN LA PIEZA OPERATORIA
 T4 O PERFORACION –OBSTRUCCION EN EL MOMENTO DEL
TRATAMIENTO
 HISTOLOGIA: TUMORES INDIFERENCIADOS(INCLUYENDO
MUCINOSOS O CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO)
 INVASION LINFOVASCULAR O NEURAL
 T4 Y PENETRACION EN ESTRUCTURAS FIJAS
 MARGENES DE RESECCION POSITIVOS
COLON
IZQUIERDO
COLON
DERECHO
COLON
TRANSVERSO
HEMICOLECTOMIA
IZQ.
HEMICOLECTOMIA
DERECHA
HEMICOLECTOMIA IZQ
HEMICOLECTOMIA DERECHA
RESECCION SEGMENTARIA
COLON
DERECHO
HEMICOLECTOMIA DER.
CON ANASTOMOSIS.
VS.
ILEOSTOMIA
CECOSTOMIA
ILEO TRANSVERSO
ANASTOMOSIS
COLON
IZQUIERDO
OPERACIÓN EN 3 TIEMPOS.
OPERACION EN 2 TIEMPOS:
OP DE HARTMANN O LAHEY.
ANASTOMOSIS PRIM ARIA:
CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION.
COLECTOMIA SUBTOTAL ILEORECTO
ANASTOMOSIS
PERITONITIS
PURULENTA O
FECAL
RESECCION DE COLON CON
COLOSTOMIA Y FISTULA MUCOSA
OP. DE HARTMANN

PROCEDIMIENTOS SIMILARES A LA
CIRUGIA ELECTIVA
 PACIENTE DESCOMPENSADO NO REALIZAR
ANASTOMOSIS
 CIRUGIA 4 CUADRANTES
 DIFICULTAD EN ORIENTACION
 PERDIDA DE LA TRIDIMENSION
 PERDIDA DEL TACTO CONTROL PEDICULOS
VASCULARES TRACCION CONTRATRACCION
 PIEZA QUIRURGICA GRANDE
 PROCEDIMIENTO PROLONGADO
 ONCOLOGICAMENTE EFECTIVO?
 n: 872 pacientes- trabajo prospectivo




multicentrico randomizado
21% de conversion
66 cirujanos de 48 instituciones
No observan diferencia en tiempo de
recurrencia ni en la sobrevida en igual estadio
de cancer de colon
Curva de aprendizaje 20 procedimientos
“Under traditional perioperative treatment, laparoscopic
colonic resections show clinically relevant advantages
in selected patients. If the long term oncological
results of laparoscopic and conventional resection of
colonic carcinoma show equivalent results, the
laparoscopic approach should be preferred in patients
suitable for this approach to colectomy”
Schwenk et al. Cochrane Database Syst Rev 2005
LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTION
CURRENT STATUS – LANCET EDITORIAL
 “…….Laparoscopic surgery for colorectal
cancer may be the new gold standard.”
Curet et al. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinomaLancet 2005; 365: 1666-1668
MUCHAS GRACIAS