Download medidas fisicas para el enfriamiento corporal

Antitérmicos en Pediatría
María Ramallal Jiménez de LLano
Servicio de Farmacia. HSO
Antitérmicos en Pediatría
• Fiebre y regulación de la Temperatura
corporal
• Tratamiento farmacológico
• Terapia combinada
• Medidas físicas para el enfriamiento
corporal
FIEBRE
SE DEFINE: El aumento de Tª corporal por encima de
los valores considerados como normales producida como
consecuencia de un cambio en el punto de ajuste del
centro termorregulador
En condiciones normales mantiene:
. Tª de la sangre arterial y órganos internos entre 37-38ºC .
La cavidad oral y recto está entre 37-37,5ºC
.La Tª cutánea normal alrededor de 37ºC.
Regulación de la Tª corporal
Para mantener la Tªcorporal constante, el centro regulador
cuenta con mecanismos; vasoconstricción, vasodilatación,
sudoración, cambios en la percepción del bienestar térmico
En la fiebre se liberan pirógenos:
- pirógenos exógenos (productos y toxinas microbianas,
fármacos….)
- pirógenos endógenos (polipéptidos producidos por
distintas células del huesped especialmente monocitos,
macrófagos en respuesta infecciones ó a procesos
inflamatorios….)
FIEBRE
PIRÓGENOS
PROSTAGLANDINAS
(PGE2)
Estimula directamente los centros termoreguladores hipotalámicos
Eleva el punto de ajuste térmico
Mecanismos efectores
de producción de calor
FIEBRE
Fiebre e hipertermia
HIPERTERMIA: Producción de un trastorno en los
mecanismos de producción/ eliminación de calor, sin
intervención de citoquinas pirógenas y sin producción de
PGE2.
El termostato hipotalámico se mantiene en su punto de
ajuste normal.
Los Fármacos antipiréticos no son eficaces en el tratamiento
de la hìpertermia.
Importancia de la fiebre
- La fiebre es uno de los primero motivos de consulta,
alcanzando en las urgencias pediátricas hasta el 70% de las
antenciones.------FOBIA A LA FIEBRE
- Consumo de fármacos antitérmicos
Año 2000 (prescripción en el SNS): más de 53
millones de envases, más de 18.000 millones ptas.
- Paracetamol es la primera causa de intoxicación en niños.
- Los fármacos antitérmicos están implicados
frecuentemente en reacciones adversas, alergias o
intolerancias
Efectos adversos de la fiebre
- Malestar, dolor, irritabilidad
- Anorexia, decaimiento, somnolencia
- Deshidratación por pérdidas hídricas insensibles y menor
ingesta y vómitos
- Delirio febril
- Convulsiones febriles
- Descompensación de enfermedades crónicas (Cardiopatías,
neumopatías, enfermedades neurológicas…)
Efectos beneficiosos de la fiebre
- La fiebre moderada estimula la respuesta inespecífica,
mejorando la actividad inmunológica
- Parece dificultar el crecimiento y supervivencia de muchos
gérmenes
Brandts CH et al (1):
Niños con malaria , aquellos que habían sido tratados con
paracetamol para la fiebre, tardaban más tiempo en eliminar el
parásito que los que no lo recibían
FIEBRE
¿ Cúando tratar la fiebre?
- Malestar al paciente, afectación del estado general
- Antecedentes de convulsiones febriles (más para tratar la
ansiedad de los padres)
- Afectación del nivel de conciencia
- Necesidad de disminuir el consumo de oxigeno
- Enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o procesos
inflamatorios incontrolables (enfermedades autoinmunes)
- Si la temperatura es > 41,1ºC (límite de la termoregulación
fisiológica)
FIEBRE
¿ Cúando tratar la fiebre?
- Lactantes < 2 meses----!!!! La fiebre es poco frecuente y rara.
Remitirlos urgentemente al hospital
- Después de 48h, si el cuadro febril se mantiene sin conocer su
causa, es recomendable llevar al niño al medico y tratar la causa
que lo origina. Es preferible tratar la causa de la fiebre que la
fiebre en sí.
FIEBRE
Razones que justifican el NO tratamiento farmacológico:
- Enmascarar la fiebre con antipiréticos podría retrasar el
inicio de una terapia necesaria con antibióticos
- El riesgo de los antipiréticos no está claro que
compensen los beneficios que se obtienen si se trata la
fiebre.
Tratamiento farmacológico
1. ACIDO ACETIL SALICÍLICO------YA NO
2. PARACETAMOL
3. IBUPROFENO
4. METAMIZOL?
5. OTROS
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ACIDO ACETIL SALICÍLICO/SALICILATOS
El uso de medicamentos que contenían estos p.a. en niños
menores de 16 años con procesos febriles, gripe o varicela, se
asoció con la aparición del Síndrome de Reye, por lo que:
La agencia española del medicamento en junio 2003 informa
la suspensión de la comercialización de las especialidades
farmacéuticas que contienen AAS/salicilatos, de uso
exclusivamente infantil que no precisan prescripción médica.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
Fármaco del grupo de los p-aminofenoles
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
- Fármaco antipirético de referencia en niños. De primera
elección
- Acción analgésica y antipirética .
- No tiene efecto antinflamatorio
- Escasa toxicidad cuando se emplea adecuadamente.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
-MECANISMO DE ACCIÓN
- Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico,
inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras
de la conversión del ácido araquidónico en
prostaglandina E2, cuya disminución en el SNC
provoca un ajuste en los mecanismos reguladores
hipotalámicos de la temperatura corporal
ACIDO
AcidoARAQUIDÓNICO
araquidónico
Paracetamol
Ciclooxigenasa
PGG2
PGG2
Hidroperoxidasa
Prostaciclina
sintasa
PGH2
Endoperóxido
isomerasas
PGI2
PGE2
Trombano
sintasa
TXA2
Reducción
PGF2
PGD2
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
- La vía de elección es la oral por su buena
biodisponibilidad; absorción rápida y completa (7585%).La absorción es más rápida con el estómago vacío.
Su acción se inicia en unos 30 min y la vida media es de
2-5 horas en neonatos
- Por vía rectal, la absorción es más lenta, irregular
Yalcanza niveles plasmáticos inferiores
- Metabolismo principalmente hepático
- Se elimina conjugado mayoritariamente por orina
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
- Dosis oral recomendada: 15mg/kg/dosis c/6h.
Ó bien 10 mg/Kg/4h no más de 5 tomas en 24h.
Dosis diaria máxima: 60-75 mg/kg/día
- Dosis por vía rectal: Inicial: 40 mg/kg seguida de 20
mg/kg /6h
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
- Via parenteral : Se emplea cuando NO SE TOLERA LA
VÍA ORAL
Propacetamol (profármaco) (Pro-efferalgan®)
Libera rápidamente paracetamol en un 50%
Con efecto antipirético/analgésico en 10-15min
Dosis: 20-30 mg/kg/6h
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
- Vía parenteral : Paracetamol (Perfalgan®)
Restringido a adultos y niños que pesan más de 33 kg
- Dosis niños: 15mg/kg por administración, es decir 1,5 ml
de solución por kg.
- El intervalo mínimo ha de ser de 4h
- La dosis máx diaria no excederá de 4g.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
CONTRAINDICADO
- Pacientes con hipersensibilidad
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal
EFECTOS ADVERSOS:
- Raramente reacciones de hipersensibilidad
- Alteraciones hematológicas
- Posible hepatotoxicidad.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
Factores asociados con hepatotoxicidad en niños:
. Dosis inapropiada en niños menores de 10 años
. Uso de forma farmacéuticas para adultos y no preparaciones
pediatricas
. Combinación de otros fármacos que contienen en su
formulación paracetamol
Administración rectal:
. Los niveles en sangre tardan más tiempo en alcanzarse.
. El medicamento puede no estar homogeneamente distribuido
en el supositorio.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Actrón® 120mg/5ml solución; 100 mg/ml gotas
- Apiretál® 250mg infant supo; 100mg/ml gotas
- Calmanticold® 250 mg infant supo
- Cupanol® 250mg infantsupo ; 120mg/5ml susp
- Dolostop ® 100mg/ml gotas
- Efferalgan ® 150mg/5ml sol; 150,300 mg supo
- Febrectal ® 300mg Infat supo; 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Gelocatil ® 100mg/ml gotas; 100mg /ml sol; 325mg/5ml sol
- Melabón infantil ® 250mg supo
- Panadol ® 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol
- Pediatrín ® 200mg supo
- Perfalgán ® 10mg/ml perfusión iv (niños que pesan >33kg)
- Termalgín ® 325mg infant supo; 120mg/5ml sol
- Tylenol ® 100mg/ml got; 120mg/5ml sol; 250mg supo
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
Fármaco derivado del ácido propiónico
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
- Acción analgésica, antitérmica y antiimflamatoria
MECANISMO DE ACCIÓN
- Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico,
inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de
la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina
E2, cuya disminución en el SNC provoca un ajuste en los
mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura
corporal
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
Dosificación antipirética:
- Vía oral:
- 6 meses- 12 años:
- Tª <39ºC : 5mg/kg/dosis cada 6-8h
- Tª > 39ºC: 10 mg/kg/dosis cada 6-8h.
Dosis máx: 40mg/kg/día
- Vía rectal: NO se recomienda
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
- Administración vía oral. De elección.
- Buena absorción gastrointestinal (95%) tomándolo antes de
los alimentos
-Alcanza concentraciones máximas en 2-4 h tras su
administración oral en comprimidos y 1h en suspensión
- La vida media en plasma es de unas 2 horas.
- Metabolismo hepático
- Eliminación renal
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
- CONTRAINDICADO
. Alergia al ibuprofeno ó historial de reacciones broncoespásticas
(sobre todo en asmáticos)
. Urticaria consecutiva a la administración de antiimflamatorios
inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
. En úlcera duodenal recurrente, riesgo de hemorragia
gastrointestinal
. Insuficiencia hepática/renal grave
. Embarazo (tercer trimestre, evitar especialmente tratamientos
prolongados)
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
- EFECTOS ADVERSOS:
Ocasionalmente: náuseas, dolor epigástrico, hiperacidez
gástrica, mareos, erupciones exantemáticas
Raramente: Cefalea, distensión abdominal, diarrea,
estreñimiento, calambres abdominales
Excepcionalmente: Hemorragia gastrointestinal, síndrome
nefrótico, hepatotoxicidad, trombocitopenia, visión borrosa
EN NIÑOS: La seguridad y eficacia en menores de 6 meses no
han sido establecidas. No recomendado.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Advil infantil®: 100mg/5ml susp
- Dalsy®: 200mg sobres; 100mg/5ml susp
- Ibuprofeno Bayer®: 200mg sobres
- Ibuprox®: 100mg, 200mg sobres
- Isdol®: 200mg comp
- Junifen®: 100mg/5ml susp
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL E IBUPROFENO
- Dan lugar a un descenso máximo de Tª de 1,5ºC a las 3 horas
de su administración, permaneciendo en esos valores unas 3-4
horas.
- Hidratación abundante durante su administración
- A las dosis recomendadas, ambos fármacos tienen el mismo
efecto antipirético.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL E IBUPROFENO
Estudios de eficacia:
Carley S, 2001
Metaanálisis sobre 55 publicaciones de las cuales se seleccionan 15
con niveles de evidencia relevante.
Conclusiones: Paracetamol e ibuprofeno son eficaces en el
tratamiento de la fiebre en niños
Ibuprofeno parece causar una más rápida y prolongada disminución
de la fiebre, aunque la diferencia es discreta. Numerosos estudios no
encuentran diferencias significativas entre ambos fármacos..
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
Fármaco derivado pirazolónico
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
- Analgésico y antipirético más potente y más prolongado que
el paracetamol (2)
- La dosis utilizadas :
. Oral, rectal, im: 10-40 mg/kg/6-8h; máx 2g/dosis y 6g/dia
. Iv: 0,1ml (40mg)/kg/6-8h; máx 6g/dia
- Inhibidor de la ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis de las
prostaglandinas
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
EN NIÑOS:
En casos severos, cuando otras medidas hayan sido ineficaces ó
cuando sea intolerante a otros antipiréticos.
Debe administrarse durante el periodo más corto posible
No recomendado: En niños menores de un año ni que pesen
menos de 5 kg por posible alteración de la función renal.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
EFECTOS ADVERSOS:
Los posibles efectos adversos del metamizol han provocado
su menor uso en pediatría:
- Ocasionalmente: reacciones alérgicas (erupciones
exantemáticas)
- Excepcionalmente (<1%): agranulocitosis, anemia aplásica,
leucopenia, reacción anafiláctica (más frecuente por via
parenteral)
- No debería usarse en menores de 6 meses.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
-Amplio uso en España------no comercialización en EEUU y
Reino Unido-----alto potencial de riesgo de efectos adversos
serios
- Reacciones alérgicas cutáneas: de 4 a 11 casos /1000
pacientes
- Riesgo de reacciones alérgicas severas 1/500
administraciones parenterales.
- Riesgo de agranulocitosis 1,1 por cada millón de pacientes
/semana
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Algi Mabo®: 500mg Infant supo
- Nolotil®: 500mg supo, 2g/5ml ampollas, 575 mg capsulas
- Neo melubrina®: 500 mg comp
Otros antitérmicos
- Naproxeno: Dosis 5-7mg/kg/8-12h como máx: 15mg/kg/dia
No se recomienda su uso en menores de 2 años
Se recomienda administrarlo con comidas para disminuir las
molestias gastrointestinales- Nimesulide: Inhibidor selectivo de la COX-2 -----HEPATOTOXICO ----Retirado del mercado.
- Diclofenaco, Ketorolaco...
Terapia combinada
TERAPIA COMBINADA
- Antiguamente AAS y paracetamol---Sdme Reye
- Actualmente la utilización del Paracetamol e
ibuprofeno es una pauta habitual del tratamiento.
Diez Domingo et al (3):
- 324 encuestas a pediatras españoles
- 68% utilizaban pauta alternante
- El ibuprofeno y paracetamol era la recomendada
por el 96,6 % de los mismos
TERAPIA COMBINADA
PARACETAMOL E IBUPROFENO
No deben administrarse conjuntamente ni alternando ambos
fármacos por:
- Falta de evidencia científica sobre seguridad y eficacia (4)
- Confusión ---- aumento de las posibilidades de errores de
dosificación(5)
TERAPIA COMBINADA
- Los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos
no apoyan ninguna ventaja teórica del uso sucesivo de
ambos
. Ambos se absorben bien en el tracto
gastrointestinal
. Se metabolizan en el hígado
. Se excretan por la orina
- Pueden actuar sinérgicamente y producir
nefrotoxicidad renal tubular. Es una potencial fuente
de toxicidad (6)
TERAPIA COMBINADA
Si niño con fiebre persistente o que recurre tras la
administración de un antipirético (paracetamol o
ibuprofeno) y dada la seguridad demostrada para ambos
fármacos:
Se considera un uso más racional
- Acortar el intervalo de administración ó
- Incrementar la dosis de uno solo de estos antipiréticos
sin sobrepasar los límites establecidos.
Medidas físicas para el
enfriamiento corporal
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
- Tratamiento tradicional
- Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas
- Eficacia no contrastada
- No modifica el punto de ajuste del centro
termoregulador
- Es el tratamiento de elección, (entre otros ) de la
hipertermia
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
– Hidratación abundante: Líquidos poco a poco sin
forzar al niño.
Por cada grado de temperatura por encima de 37,2ºC se
pierden 7 ml/kg de agua insensible (7)
– Temperatura ambiental agradable. Reducción de la
temperatura ambiental (21-22ºC)
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
- Baños/Compresas de agua tibia
Producen disminución precoz y transitoria de la temperatura.
Dan lugar a sensaciones desagradables como consecuencias
de los escalofríos que pueden generar.
Deben reservarse para situaciones especiales e indicarlos
siempre después de administrar un antitérmico
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
E. Pursell (8): Comparación de niños con fiebre tratados
con Paracetamol y con paracetamol con baños templados.
Conclusión: Las medidas físicas (baños tibios) solo
consiguen una reducción adicional de 0,4ºC de Tª al final
de la primera hora.
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
Axelrod P. (9):
Las medidas físícas para el tratamiento de la fiebre;
- Solo ayudan a bajar la fiebre en los primeros 30 min de
tratamiento
- Molestan mucho al niño
- Disminuyen 0,4 ºC la temperatura a la hora del tratamiento
- No se ha documentado su eficacia en la prevención de las
convulsiones febriles
- Juegan un papel más importante en hipertermia y niños
severamente enfermos
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
• No alcohol ni baños de agua fría (Mc Fadden (10), Arditur
(11)) :
- Muy molesto para el niño
- Rápido enfriamiento que produce vasoconstricción:
limita aún más la pérdida de calor y de los escalofríos---Mayor producción de calor endógeno
- Alcohol: - Efectos adversos sobre la piel
- Riesgo de inhalación al niño----Toxicidad
(dolor de cabeza, mareos..coma)
MEDIDAS FISICAS PARA EL
ENFRIAMIENTO CORPORAL
ACTÚAN FUNDAMENTALMENTE EN LA HIPERTERMIA
En general: Medidas simples en tratamiento de la fiebre:
• Desabrigar al niño febril
• Refrescar el aire ambiental: 21-22ºC
• Niños más pequeños/lactantes ó situaciones especiales:
Baños/compresas de agua templada 30-33 ºC
• No baños de agua fría ni compresas de alcohol
Y resumiendo….
Antitérmicos en pediatría
La fiebre es un padecimiento infantil universal. Es un síntoma !!!
No siempre es requisito fundamental tratar la fiebre, ó al menos
no de forma inmediata y agresiva.
El ácido acetil salicílico ha quedado postergado por su asociación
con el síndrome de Reye
Los fármacos empleados actualmente son el paracetamol y el
ibuprofeno
No debe emplearse la terapia combinada
Referencias bibliográficas:
1. Brandts CH, Njfavé M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on
parasite clearence time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1997;350: 704709
2. Valdivieso A. Dolor Agudo, analgesia y sedación en el niño: farmacocinética y
farmacodinamia de los analgésicos no opioides. Acta Pediat Esp 1995; 53:144148
3. Diez Domingo J y cols. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el
tratamiento de la fiebre en España. An Esp Peditr 2001; 55:503-510
4. Spooner JB, Harvey JG. The history aond usage of paracetamol- J Int Med Res.
1976; 4(Suppl4):1-6.
5. Fai Li S, Lachen B, Crain LF. Acetominophen and ibuprofen dosing by parents.
Pediatr Emerg 2000; 16:394-397.
Referencias bibliográficas (II)
6. Mofenson HC, Mc Fae R et al combined antipyretic therapy: Another
potential source of chronic acetominophen toxicity. J Pediatr 1998;133:712713.
7. Boineau FH, Lewy JE. Estimation of parenteral fluid reqirements. Pediatr
Clin North Am 1990 37: 257-264
8. Purssell E. Physical Treatment of fever. Arch Dis Child 2000; 82:238-239
9. Axelrod P. External cooling in the managment of fever. Clin infect Dis 2000;
31 (suppl 5) s224-s229
1o. Mc Fadden Sw, Haddow JE. Coma produced by topical application of
isopropanolol. Pedriatrics 1969;43:622-3
11. Ardity H, Killner HS. Coma following use of rubbing alcohol for fever
control. Am F Dis Child 1987;141:237-8. Letter