Download En cuanto a profilaxis postexposición a VIH

Caso clínico Julio 2011
Contacto accidental con jeringa
Valoración en triaje

Niño de 4 años que acude a urgencias
acompañado de su madre, que está muy
nerviosa, porque el niño se ha pinchado con
una jeringuilla.

TEP: comportamiento normal, respiración
normal, circulación normal.

Valoración del dolor: escala de caras de
Wong-Baker: 0.

Peso: 17 kg.

Pasa a box de zona ambulatoria.
Anamnesis





HISTORIA ACTUAL:
El niño estaba jugando en el parque cuando
se ha pinchado en la mano con una
jeringuilla que había bajo unos arbustos.
Esto ha ocurrido hacia las 17:00 horas, hace
aproximadamente 15 minutos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Correctamente vacunado.
No alergias ni enfermedades previas de
interés.
Exploración física



Buen estado general. Color normal. Bien
nutrido e hidratado. No exantemas.
Herida puntiforme poco profunda que
apenas sangra en dedo índice de la mano
derecha.
Auscultación cardiopulmonar, abdomen,
área ORL y SNC: normales.
¿Cuál es su actitud inicial en
este paciente?
1. Realizar analítica sanguínea con hematimetría, urea,
creatinina, enzimas hepáticos, serología para VHB,
VHC y VIH y test rápido de VIH.
2. Evitar el sangrado, lavar la herida y aplicar
antiséptico.
3. Permitir que la herida sangre, lavar la herida y
aplicar antiséptico.
4. Permitir que la herida sangre, lavar la herida, aplicar
antiséptico y realizar analítica con hematimetría,
urea, creatinina, enzimas hepáticos, serología para
VHB, VHC y VIH y test rápido de VIH.
¿Cuál es su actitud inicial?
1.
Realizar analítica sanguínea con hematimetría,
urea, creatinina, enzimas hepáticos, serología para
VHB, VHC y VIH y test rápido de VIH.
Debemos extraer muestra de sangre para hematimetría, enzimas
hepáticos, urea y creatinina (para monitorizar efectos adversos
de un posible tratamiento) y serologías para VHC, VHB y VIH. Si
es posible, realizaremos test rápido de VIH.
Pero como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser
lavarla y aplicar una solución antiséptica. Además, en heridas
producidas por contacto con jeringa se recomienda permitir que
la herida sangre con el fin de eliminar en lo posible el inóculo de
gérmenes.
¿Cuál es su actitud inicial?
2.
Evitar el sangrado, lavar la herida y aplicar
antiséptico.
Como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser
lavarla y aplicar una solución antiséptica.
Pero, en heridas producidas por contacto con jeringa se
recomienda permitir que la herida sangre con el fin de eliminar
en lo posible el inóculo de gérmenes.
Debemos, así mismo, extraer muestra de sangre para
hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para
monitorizar posibles efectos adversos de un posible tratamiento)
y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos
test rápido de VIH.
¿Cuál es su actitud inicial?
3.
Permitir que la herida sangre, lavar la herida y
aplicar antiséptico.
Como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser
lavarla con agua y jabón y aplicar una solución antiséptica.
Además, en heridas producidas por contacto con jeringa es
adecuado permitir que la herida sangre con el fin de eliminar en
lo posible el inóculo de gérmenes.
Debemos, así mismo, extraer muestra de sangre para
hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para
monitorizar posibles efectos adversos de un posible tratamiento)
y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos
test rápido de VIH.
¿Cuál es su actitud inicial?
4.
Permitir que la herida sangre, lavar la herida,
aplicar antiséptico y realizar analítica con
hematimetría, urea, creatinina, enzimas hepáticos,
serología para VHB, VHC y VIH y test rápido de
VIH.
Como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser
lavarla con agua y jabón y aplicar una solución antiséptica.
Además, en heridas producidas por contacto con jeringa es
adecuado permitir que la herida sangre con el fin de eliminar en
lo posible el inóculo de gérmenes.
Debemos, así mismo, extraer muestra de sangre para
hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para
monitorizar posibles efectos adversos de un posible tratamiento)
y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos
test rápido de VIH.
En cuanto a profilaxis de tétanos,
hepatitis B y hepatitis C:
1.
No es preciso tomar ninguna medida al
respecto.
2.
Indicaría la administración de una dosis de
DTPa.
3.
Indicaría la administración de una dosis de
DTPa y una dosis de recuerdo de hepatitis
B.
4.
Indicaría únicamente la administración de
una dosis de recuerdo de hepatitis B.
En cuanto a profilaxis de tétanos,
hepatitis B y hepatitis C:
1.
No es preciso tomar ninguna medida al respecto.
Al tratarse de un niño correctamente vacunado no es precisa la
profilaxis antitetánica (vacuna ni inmunoglobulina).
En cuanto a la hepatitis B tampoco debe realizarse ninguna
medida por el adecuado estado de vacunación del paciente.
No existe profilaxis frente a la hepatitis C.
En cuanto a profilaxis de tétanos,
hepatitis B y hepatitis C:
2.
Indicaría la administración de una dosis de DTPa.
Profilaxis antitetánica: en una herida de bajo riesgo como ésta,
la administración de DTPa estaría indicada si la vacunación es
desconocida o ha recibido menos de 3 dosis de la misma. Al
tratarse de un niño correctamente vacunado no es precisa la
profilaxis antitetánica (vacuna ni inmunoglobulina).
En cuanto a la hepatitis B tampoco debe realizarse ninguna
medida por al adecuado estado de vacunación del paciente.
No existe profilaxis frente a la hepatitis C.
En cuanto a profilaxis de tétanos,
hepatitis B y hepatitis C:
3.
Indicaría la administración de una dosis de DTPa y
una dosis de recuerdo de hepatitis B.
Profilaxis
antitetánica:
No
se
precisa
(vacuna
ni
inmunoglobulina). En una herida de bajo riesgo como ésta, la
administración de DTPa estaría indicada si la vacunación es
desconocida o ha recibido menos de 3 dosis de la misma.
En cuanto a la hepatitis B tampoco es necesario tomar ninguna
medida dado el estado de vacunación del paciente. Estaría
indicado completar la vacunación en los pacientes que no
hubieran completado el calendario vacunal y, en aquellos no
vacunados, administrar inmunoglobulina y la primera dosis de la
vacunación, que después deberán completar.
No existe profilaxis frente a la hepatitis C.
En cuanto a profilaxis de tétanos,
hepatitis B y hepatitis C:
4.
Indicaría únicamente la administración de una
dosis de recuerdo de hepatitis B.
Hepatitis B: dado el estado de vacunación del paciente no es
necesario tomar ninguna medida. Estaría indicado completar la
vacunación en los pacientes que no hubieran completado el
calendario vacunal y, en aquellos no vacunados, administrar
inmunoglobulina y la primera dosis de la vacunación, que
después deberán completar.
No existe profilaxis frente a la hepatitis C.
Al tratarse de un niño correctamente vacunado no es precisa la
profilaxis antitetánica (vacuna ni inmunoglobulina).
¿Cuál es la actitud correcta en
cuanto a profilaxis postexposición
a VIH en este caso?
1.
Iniciar tratamiento con 2 antirretrovirales e indicar
control por su pediatra.
2.
Iniciar tratamiento con 2 antirretrovirales, y citar a
Infectología Infantil en el plazo de 1 semana.
3.
No es necesario iniciar ningún tratamiento
antirretroviral.
4.
Solicitar cita en Infectología Infantil en el plazo de
1 semana para decidir sobre la indicación del
tratamiento antirretroviral.
En cuanto a profilaxis postexposición
a VIH:
1.
Iniciar tratamiento con 2 antirretrovirales e indicar
control por su pediatra.
No se iniciará tratamiento antirretroviral cuando se produzca
contacto accidental con jeringa que haya producido herida
superficial (tanto usuario VIH desconocido como positivo). Sí se
considerará en caso de herida punzante, recomendando utilizar 2
antirretrovirales por norma general.
La decisión de iniciar un tratamiento con antirretrovirales debe
ser siempre consensuada con la familia tras explicar que la
duración es de 28 días, su eficacia no es del 100% e informarles
de los efectos secundarios de estos fármacos. Debemos
solicitar cita a Infectología Infantil para el seguimiento analítico y
de los posibles efectos secundarios.
En cuanto a profilaxis postexposición
a VIH:
2.
Iniciar tratamiento con 3 antirretrovirales, y citar a
Infectología Infantil en el plazo de 1 semana.
No se iniciará tratamiento antirretroviral cuando se produzca
contacto accidental con jeringa que haya producido herida
superficial (tanto usuario VIH desconocido como positivo). Sí se
considerará en caso de herida punzante, generalmente con 2
antirretrovirales. La utilización con 3 fármacos se limitaría a
herida punzante con aguja de gran calibre con luz que
contuviera sangre de usuario VIH positivo.
La decisión de iniciar un tratamiento con antirretrovirales debe
ser siempre consensuada con la familia tras explicar que la
duración es de 28 días, su eficacia no es del 100% e informarles
de los efectos secundarios. Debemos solicitar cita a Infectología
Infantil.
En cuanto a profilaxis postexposición
a VIH:
3.
No es necesario iniciar ningún tratamiento
antirretroviral.
No se iniciará tratamiento antirretroviral cuando se produzca
contacto accidental con jeringa que haya producido herida
superficial (tanto usuario VIH desconocido como positivo). Sí se
considerará en caso de herida punzante, recomendando utilizar 2
antirretrovirales por norma general.
La decisión de iniciar un tratamiento con antirretrovirales debe
ser siempre consensuada con la familia tras explicar que la
duración es de 28 días, su eficacia no es del 100% e informarles
de los efectos secundarios de estos fármacos.
En cuanto a profilaxis postexposición
a VIH:
4.
Solicitar cita en Infectología Infantil en el plazo de
1 semana para decidir sobre la indicación del
tratamiento antirretroviral.
El tratamiento antirretroviral debe iniciarse siempre antes de las
72 horas y preferentemente en las 1-2 horas siguientes al
contacto. Por tanto, si existe alguna duda sobre administrar o no
el tratamiento se recomienda iniciarlo y realizar posteriormente
consulta con el especialista de Infectología Infantil, que podrá
suspenderlo.
En el caso de nuestro paciente (contacto con jeringa de usuario
VIH desconocido que produce herida superficial) no se
recomienda iniciar la profilaxis.
Contacto accidental con jeringa:
puntos clave

El contacto accidental con jeringa es un motivo de consulta
poco frecuente en urgencias, pero que genera una gran
angustia a la familia.

Debemos permitir que la herida sangre, lavarla y aplicar
antiséptico y realizar analitica sanguinea con hematimetría,
GPT, urea, creatinina, serologías para VHC, VHB y VIH y
test rápido de VIH.

En niños bien vacunados no es necesaria la profilaxis de
tétanos y hepatitis B.

El riego de trasmisión de VIH es mucho menor tras contacto
accidental que por exposición perinatal o transfusional.
Contacto accidental con jeringa: Indicaciones
de profilaxis postexposición (PPE) a VIH
Usuario jeringa
VIH negativo
Usuario jeringa
VIH
desconocido
No PPE
Herida superficial
Herida punzante por aguja sólida
H. punzante x aguja con luz, con o sin sangre
H. punzante x aguja de gran calibre con luz que
contuviera sangre
Usuario jeringa
VIH positivo
No PPE
Considerar PPE 2
fármacos
Herida superficial
No PPE
Herida punzante por aguja sólida
Considerar PPE 2
fármacos
H. punzante x aguja con luz, con o sin sangre
H. punzante x aguja de gran calibre con luz que
contuviera sangre
Recomendar PPE
Considerar 3
fármacos
Contacto accidental con jeringa:
Profilaxis postexposición a VIH





La PPE debe iniciarse en las primeras 72 horas tras el
contacto y, preferentemente, en las primeras 1-2 horas.
Contraindicaciones: seropositividad previa al contacto y
alergia a los antirretrovirales.
Debe informase a la familia de que el tratamiento dura 28
días y su eficacia no es del 100%. Debe conocer también la
clínica de seroconversión (Síndrome retroviral agudo).
Se recomienda dar a la familia tratamiento para 3-5 días y
citar en ese margen de tiempo a consultas de Infectología
Infantil para seguimiento.
Si existen dudas acerca de iniciar el tratamiento, éste debe
iniciarse, pudiendo después ser suspendido por el
Infectólogo infantil.