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Relación entre paciente y médico
La entrevista médica
OBJETIVOS
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la transferencia: generalidades
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la transferencia en el marco de la relación médico-paciente
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la entrevista médica:
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encuadre
aspectos de la entrevista
técnica para el manejo de la entrevista
factores que inciden en el éxito o el fracaso
La relación con el médico: lo transferencial y otros
elementos
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transferencia: se trata básicamente de la actualización de elementos inconcientes
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¿qué significa que se actualice algo inconciente? Que elementos de experiencias pasadas
reprimidos (una repetición de prototipos infantiles), afloran y se expresan en el seno de un
vínculo actual; se experimentan como parte de la vivencia actual
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¿qué tipo de elementos inconcientes se actualizan? Deseos, defensas contra ellos, huellas
traumáticas, duelos no elaborados, etc.
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la transferencia se realiza en dos movimientos:
- se transfiere algo del pasado al presente
- algo vinculado con un objeto primario, a otro objeto con el que se está en un vínculo actual
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mayormente, se transfieren elementos del vínculo temprano y de la conflictiva edípica. Es
decir, elementos del vínculo infantil con un objeto primario (también, vinculados con
objetos secundarios, correspondientes a etapas posteriores del desarrollo)
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principalmente, lo que se transfiere pertenece al pasado reprimido: huellas mnémica
anteriores a la amnesia infantil (la que caracteriza el fin de la etapa fálica)
•
en la relación con el médico, además de la transferencia de lo infantil, influyen también las
condiciones institucionales en que tiene lugar la entrevista
La transferencia
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se trata de un fenómeno universal, puesto que toda actividad psíquica está significada
desde lo inconciente, instancia del psiquismo donde se originan los significados
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se ponen en juego, al mismo tiempo, la actualización de lo inconciente, y la funciones del Yo:
sus defensas y, especialmente, el sentido de realidad
Repasando el funcionamiento del Yo
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un Yo con un sentido de realidad suficientemente sólido, pone tope a la tendencia a la
repetición que podría llevar a alucinar (reproducir una huella mnémica sensorial: si el Yo
puede, estará reprimida)
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esto le permite diferenciar huellas mnémicas de percepciones (este mecanismo se relaja
durante el dormir, por eso soñamos)
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el tope a la pulsión incluye un freno a los impulsos: hecho fundamental que permite pensar
(lo contrario: impulsividad sin capacidad reflexiva)
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por bien que funcione el Yo, lo inconciente no cesa su actividad: no se dejan de transferir
elementos del pasado infantil sobre los objetos actuales. Pero el Yo puede ejercer un
control sobre los propios impulsos
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la transferencia se combina con las percepciones del Yo, sobre la base del sentido de
realidad. Se va construyendo la trama de los vínculos actuales, combinando ambos
funcionamientos (transferencia y sentido de realidad), alguno puede prevalecer sobre el
La transferencia en la relación médico-paciente
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algunos ejemplos típicos de transferencias que pueden obstaculizar la relación entre
paciente y médico:
- desconfianza
- temor a ser sancionado, criticado, etc., por el médico, a ser tratado como un
niño, a ser responsabilizado por la enfermedad, a ser exigido en relación al tratamiento
- rivalidad, celos, sentimiento de exclusión
- aspiración a ser tratado como alguien especial
- dificultad en aceptar situaciones de necesidad y dependencia
- tendencia al aislamiento, así como a la distancia emocional, etc.
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otros ejemplos típicos
- necesidad de ser cuidado y protegido pero como niño, más que como adulto
- idealización, confianza desmedida, que implican expectativas no realistas
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la relación con el médico puede estar afectada por conflictos con el propio cuerpo, con
angustia por posibilidad de enfermar, por el efecto del paso del tiempo, etc.
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es decir que ese tipo de conflictiva puede reflejarse, desplazadamente, en el vínculo
Encuadre de la entrevista médica
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toda relación tiene un encuadre, conjunto de reglas que estipulan: sus objetivos, las
funciones de cada participante, lo que en ella está prescripto, permitido, prohibido, o es
indiferente. Es decir, los límites de la relación y sus reglas principales
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la entrevista médica tiene un objetivo asistencial: ambos participantes se disponen a la
asistencia de uno de ellos. Cada uno tiene una función, diferente a la del otro; tienen
distintos roles
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en la medida en que un encuadre prevé una asimetría de roles, actúa como disparador de
transferencia (asimetría: en este caso no hay reciprocidad, como por ejemplo sí la hay en
una amistad)
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es favorable que la entrevista médica incluya una indagación cuidadosa del motivo de
consulta, y un interrogatorio detallado de todo lo que el médico considere adecuado sobre
el estado físico y emocional del paciente
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en forma concomitante, es posible desarrollar una relación que sirva a la tarea médica: el
llevar adelante un trabajo conjunto, relativo a la salud del paciente. También, que el vínculo
tenga, a la vez, valor emocional y experiencial en la vida de ambos
Aspectos de la entrevista médica
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para que el vínculo se establezca y se desarrolle en un plano intersubjetivo, resulta
indispensable que el médico pueda poner en juego su capacidad receptiva
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sin ella, la relación transitará en una modalidad formal, sin contacto emocional ni verdadera
comunicación
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muchos pueden preferirla así, tanto pacientes como médicos, si tienen tanto dificultades,
como verdadero rechazo para con el contacto emocional
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sin embargo, en un paciente angustiado, esta modalidad por parte del médico puede tener
como efecto el incremento de la angustia, e inclusive, resultar expulsiva (lo contrario del
holding, empatía y continencia)
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en muchos casos, una expresión de genuino interés, así sea comunicada con palabras o
simplemente con la mirada, dará lugar a que el paciente se explaye y ponga de manifiesto
alguna necesidad emocional
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esto sucederá como resultado de la combinación entre lo trasferido (la representación
inconciente de un objeto bueno, al que se desea recurrir en busca de ayuda), y un sentido de
realidad yoico que permita una conexión lo más realista posible con la persona del médico
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ambos componentes, el transferencial y el sentido de realidad, son lógicamente variables en
cada caso
Técnica de la entrevista médica
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el médico es responsable por el establecimiento y el mantenimiento del encuadre. Sin
embargo, éste solo se desarrolla de manera adecuada si ambos participantes se combinan
favorablemente en ese aspecto
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su interés por el paciente incidirá mucho, y será de eficacia notoria en la relación. Pero
debe tenerse en cuenta que, algunos pacientes, pueden reaccionar al interés del médico con
una actitud esquiva, por temor al contacto emocional
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el interés es necesario pero no suficiente: es indispensable también cierta habilidad
técnica para llevar adelante la tarea
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es necesario hacer preguntas puntuales, orientadas hacia un objetivo preciso y concreto
para el interrogatorio físico. Pero en cambio, para abrir el campo intersubjetivo…
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…las preguntas deben combinarse con otras, de carácter general y muy abiertas. Con ellas
se podrá acceder a la subjetividad del paciente: quién es, qué le pasa, cómo se siente, cómo
se relaciona con su cuerpo, con la enfermedad, con el médico, con el tratamiento, etc.
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los momentos de comienzo y de terminación de la entrevista, son de máxima importancia.
En muchos casos, la forma en que se manejan influye marcadamente en el éxito o el fracaso
del vínculo
Cambios sociales y culturales
Expectativa de vida, natalidad, alfabetización
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expectativa de vida al nacer: paleolítico (30 – 40.000 años a.C.) entre 15 y 54 años. Inicio
siglo XIX: entre 30 y 40 años, inicio siglo XX: entre 50 y 65 años. Actualidad: 69,64 años,
68.5 hombres y 73.5 mujeres. Japón: 84 y 87 respectivamente, Argentina: 73 y 79
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aumento del 76% al 83,6% de la tasa mundial de alfabetización de adultos (15 o más años),
en dos últimas décadas., por la aplicación de políticas para solventar y fortalecer la
alfabetización (Naciones Unidas de la Alfabetización, 2003-2012)
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2013: población total de más de 7000 millones de personas: la cifra más alta de la historia.
La tasa de crecimiento de la población disminuyó de manera constante, por la reducción de
la tasa de fecundidad
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en 1960, las mujeres de todo el mundo tenían un promedio de cinco hijos. Desde entonces,
la tasa se ha reducido a la mitad, llegando a un promedio de 2,5 hijos en 2012
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esta reducción se debe a la aplicación de planes para el control voluntario de la natalidad,
incluyendo la provisión gratuita y/o subvencionada de anticonceptivos
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cambios sustanciales en relación a las variaciones de la sexualidad: nuevas legislaciones en
muchos países del mundo, que reflejan una tolerancia creciente hacia los diferencias, en
una perspectiva más humanista
La violencia en el ámbito de la salud
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Organización Mundial de la Salud (OMS): en su Informe Mundial sobre Violencia y Salud
del año 2002, declaró a la violencia como uno de los principales problemas de Salud Pública
en todo el planeta
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URUGUAY: la violencia en el lugar de trabajo se ha convertido en un fenómeno mundial y no
es exclusiva del sector público. Representa una grave amenaza contra la eficiencia y éxito
de las organizaciones, causa perturbaciones inmediatas y a largo plazo en las relaciones
interpersonales y el entorno
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si bien afecta prácticamente a todos los sectores, la atención de la salud corre un grave
riesgo, afectando casi a la tercera parte de los trabajadores. Por ser el médico la cara
visible de un sistema que debe modificarse, está más expuesto a sufrir un hecho violento
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AUSTRALIA: encuesta entre médicos generalistas (2013): se encontró una prevalencia
anual de 64% de episodios de violencia. Dos de cada 3 médicos eran agredidos cada año
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INGLATERRA: más de la mitad (52%) de los médicos que sufrieron por actos de violencia,
no reportaron el incidente. Esto sugiere tanto que no siempre se denuncia, como una franca
aceptación de la misma. Las mujeres y los médicos jóvenes la sufren con mayor frecuencia.
La mayoría no ha recibido entrenamiento alguno para su protección
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los motivos explícitos más frecuentes de la violencia fueron la falta de satisfacción con el
servicio, frustración con los tiempos de espera y negativa a prescribir medicación
La violencia en distintos países
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FRANCIA. 2012: el Observatorio Nacional de Violencia en el ámbito de la Salud, recibió
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USA. Bureau of Labor Statistics (BLS): datos de 1995 indican que hay más violencia en
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Lisa Wolf, enfermera y Directora de Investigación de la Emergency Nurses Association,
dijo: “Se asume, culturalmente, que la violencia es parte del trabajo para las enfermeras
de las Guardias y los trabajadores de la salud”. “Esto va desde el borde de la cama hasta
el sistema judicial”
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…“mejores planes de prevención de la violencia podrían disminuir los riesgos, pero su
adopción es tratada con indiferencia por la policía, los jueces y las administraciones de los
hospitales”
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“vemos el deterioro de la relación médico-paciente, con la presión de atender en lapsos
cada vez más breves. Los pacientes están frustrados, algunos reaccionan mal. A veces, los
más simples abordajes son los más efectivos: más que agregar seguridad o instalar
detectores de metal para prevenir la violencia, médicos y enfermeras podrían hacer un
mejor trabajo con algo de empatía hacia los pacientes bajo estrés, cuando están
hospitalizados, o enojados porque esperaron horas para ser atendidos”.
11.000 denuncias, los hospitales están cotidianamente confrontados a la inseguridad
lugares de trabajo del ámbito de la salud y servicios sociales, que en ningún otro sector.
2014: casi el 80% de las enfermeras reportó haber sido atacadas durante el 2013
Más sobre el mismo tema
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“Cuanto más nos alejamos del epicentro del problema en la Guardia, pareciera realmente
que las administraciones están alejadísimas del compromiso en mitigar la violencia”, dice
Wolf. “Hace que la gente esté menos comprometida con su trabajo porque se sienten menos
sostenidos en él.”
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INDIA. En los hospitales públicos, los médicos están sobrepasados por el exceso de
trabajo y bajo presión por parte de los políticos, que pueden interferir en las admisiones,
afectando la autoestima de los médicos
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el motivo principal de la violencia de los familiares de los pacientes reside en
interrogatorios innecesarios, tiempos muy largos de espera, exigencia de pago previo, o
inclusive, retener el cuerpo de un fallecido hasta que la cuenta sea saldada
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otra cuestión importante es lo concerniente a las empresas farmacéuticas, que proponen
pactos no éticos a los médicos, que incluyen pasajes al exterior, pagos de conferencias y
regalos caros. Dan una parte del precio de algunos fármacos a los médicos, de modo que si
el médico se los receta, se queda con la diferencia
Algo más sobre el tema
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CHINA. Los ataques contra el personal médico, que han incluido algunos asesinatos, se
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ARGENTINA. “Pensamos que la sociedad no está preparada para recibir malas noticias.
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otro médico opina: “si bien como en otros países, en el nuestro, las agresiones son
consideradas accidentes de trabajo que deben ser denunciadas a la Justicia y a la ART, en
general hay resistencia a hacerlo, posiblemente por el sentimiento vergonzante de pasar
por una situación de este tipo y la frecuente incomprensión y hasta justificación del hecho
por parte de colegas”.
vieron incrementado en número y ferocidad. Los pacientes acusan a los médicos de realizar
consultas apresuradas y de recetar medicamentos excesivos, y estos se quejan del exceso
de trabajo y el bajo salario. Un paciente murió en la provincia de Fujian (2014): su hermano
reunió a una multitud que bloqueó la puerta del hospital, revolvió las oficinas, destrozó las
ventanas y golpeó a los doctores y a los policías.
El clima de violencia en el que vivimos hace que el umbral de intolerancia sea cada vez más
bajo. Como especialistas en terapia intensiva estamos capacitados y damos lo mejor que
podemos, pero no podemos prometer resultados”, dijo el Jefe de un Servicio de Terapia
Intensiva de la C.A.B.A.
Propuesta mínima de protección
Recomendaciones ante potenciales situaciones de violencia
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no examinar solo o a puertas cerradas a pacientes conflictivos, o con un familiar
conflictivo
extremar recaudos en relación a presencia de testigos del acto médico (si es
posible enfermeras o colegas)
no ingresar solo a la vivienda del paciente, en atención domiciliaria
mantener la calma
buscar terceros y resguardo
eludir, evitando transformar la agresión en una riña
registrar hecho en libro de guardia
notificar al inmediato superior y Autoridad Hospitalaria o Sanatorial