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Relación entre paciente y médico
La entrevista médica
OBJETIVOS
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la transferencia: generalidades
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la transferencia en el marco de la relación médico-paciente
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la entrevista médica:
-
el encuadre
aspectos de la entrevista
técnica para el manejo de la entrevista
factores que inciden en el éxito o el fracaso
La transferencia I
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transferencia: se trata básicamente de la actualización de “algo” de lo inconciente
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que se actualice algo de lo inconciente, significa que elementos de experiencias pasadas
reprimidos, una repetición de prototipos infantiles, afloran y se expresan en el seno de un
vínculo actual; se experimentan como actuales
•
lo que se actualiza de lo inconciente: incluye deseos pero también puede incluir huellas
traumáticas, o duelos no elaborados
•
es decir que hay dos movimientos de transferencia:
- se transfiere algo del pasado al presente
- de algo relacionado con un objeto primario, a un objeto diferente, con el que se está en
una relación presente
•
en gran medida, se transfieren elementos del vínculo temprano y del edípico. Es decir,
elementos, del vínculo infantil con un objeto primario o secundario
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también puede transferirse lo que se llamó “una situación total”, ligada siempre a
experiencias infantiles. En estos casos se reproduce una situación compleja, y no solo un
elemento parcial de una relación
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decir que se transfiere algo del pasado reprimido, remite a las huellas anteriores a la
amnesia infantil, característica del fin de la etapa fálica
La transferencia II
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se trata de un fenómeno universal, puesto que toda actividad psíquica está significada
desde lo inconciente, que la parte del psiquismo desde donde parten significados
•
al mismo tiempo, se ponen en juego: la actualización de lo inconciente, y, en medidas
variables, la función del Yo, especialmente el sentido de realidad
•
el Yo, si dispone de un sentido de realidad suficientemente solido, puede poner tope a la
tendencia a la repetición que podría llevar a alucinar (reproducir una huella mnémica
sensorial: si el Yo puede, estará reprimida)
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de este modo es posible diferenciar huellas mnémicas de percepciones (este mecanismo se
relaja durante el dormir, por eso soñamos)
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el Yo también pone tope a la pulsión, pone freno a los impulsos; este freno es un elemento
fundamental de lo que permite pensar (lo contrario es la impulsividad sin capacidad
reflexiva)
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ese freno no significa que lo inconciente pueda dejar de estar totalmente en actividad: no
se dejan de transferir elementos del pasado infantil sobre los objetos actuales
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la transferencia se combina con las percepciones del Yo, sobre la base del sentido de
realidad. Se va construyendo la trama de los vínculos actuales, combinando ambos
funcionamientos, alguno puede prevalecer sobre el otro
La transferencia en la relación médico-paciente
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algunos ejemplos de típicos de transferencias que pueden obstaculizar la relación entre
paciente y médico:
- la desconfianza, especialmente cuando es previa a la relación
- el temor a ser sancionado, criticado, etc., por el médico, de ser tratado como un
niño, lo que refleja el conflicto entre desear ocupar nuevamente la posición
infantil, y la culpa por ese deseo
- la rivalidad
- la aspiración a ser tratado como alguien especial
- dificultades en aceptar situaciones de necesidad y dependencia
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otros ejemplos típicos
- la necesidad de ser cuidado y protegido (pero más como niño que como adulto)
- la idealización
- la confianza desmedida
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la relación con el médico también puede estar afectada por conflictos con el propio cuerpo,
con angustia por posibilidad de enfermar, o por el efecto del paso del tiempo, etc.
Encuadre de la entrevista médica
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toda relación tiene un encuadre: es el conjunto de reglas que estipulan sus objetivos, las
funciones de cada participante, lo que en ella está prescripto, permitido, prohibido, o es
indiferente (es decir, los límites de la relación)
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la entrevista médica tiene un objetivo asistencial: ambos participantes se disponen a la
asistencia de uno de ellos. Cada uno tiene una función, diferente a la del otro, tienen
distintos roles
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en la medida en que un encuadre prevé una asimetría de roles, actúa como disparador de
transferencia (la asimetría, en este caso, es que no hay reciprocidad, como por ejemplo sí
la hay en una amistad)
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la entrevista médica, específicamente, incluye un interrogatorio cuidadoso respecto del
motivo de consulta y de todo lo que el médico considere adecuado averiguar sobre el
estado físico del paciente
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pero al mismo tiempo puede desarrollarse una relación que sea a la vez de valor emocional
en la vida de ambos, y que sirva a la tarea médica de llevar adelante un trabajo conjunto
relativo a la salud del paciente
Aspectos de la entrevista médica
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para que el vínculo se establezca y se desarrolle en un plano intersubjetivo, resulta
indispensable que el médico pueda poner en juego algo de capacidad receptiva
•
sin ella, la relación transitará a través de una modalidad formal y sin contacto emocional, sin
verdadera comunicación
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muchos pueden preferirla así, tanto pacientes como médicos, si tienen rechazo y
dificultades con el contacto emocional
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sin embargo, en un paciente angustiado, esta modalidad por parte del médico puede tener
como efecto el incremento de la angustia, y resultar expulsiva (lo contrario del holding)
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en muchos casos, una expresión de genuino interés, así sea comunicada con palabras o
simplemente con la mirada, dará lugar a que el paciente se explaye y ponga de manifiesto
alguna necesidad emocional
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esto será resultado de la combinación entre lo trasferido (la representación inconciente de
un objeto bueno, al que se desea recurrir en busca de ayuda), y un sentido de realidad yoico
que permita una conexión lo más realista posible con la persona del médico
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ambos componentes, el transferencial y el sentido de realidad, serán variables en cada caso
Técnica de la entrevista médica
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el médico es responsable por el establecimiento y el mantenimiento del encuadre
•
su interés por el paciente forma parte del mismo, y será de eficacia notoria en la relación
•
el interés es necesario pero no suficiente, es indispensable también cierta habilidad
técnica para llevar adelante la tarea
•
es necesario hacer preguntas puntuales, orientadas hacia un objetivo preciso y concreto
para el interrogatorio físico. Pero en cambio, para abrir el campo intersubjetivo…
•
deben combinarse con otras, de carácter general y muy abiertas (ver ejemplos). Con ellas
se podrá acceder a la subjetividad del paciente: quién es, qué le pasa, cómo se siente,
cómo se relaciona con su cuerpo, con la enfermedad, con el médico, con el tratamiento,
etc.
•
los momentos de comienzo y de terminación de la entrevista, son de máxima importancia.
En muchos casos, influyen marcadamente en el éxito o el fracaso del vínculo