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El proceso en Terapia de Conducta: la
evaluación conductual.
Tema 2
1. Introducción
Proceso de evaluación conductual (EC), proceso que vertebra y
respalda las fases de la intervención en TCC, y que es una de
sus mayores fortalezas.
-Alternativa a la evaluación tradicional.
-Coherente con sus supuestos básicos (Tª del aprendizaje, los
modelos cognitivos y los contextuales)
-Asigna un seguimiento al proceso de intervención.
-Proporciona un entramado teórico-práctico mediante el proceso
de análisis funcional.
-Fundamentos y proceso de EC, columna de la TCC.
2. Fundamentos teóricos: historia y
desarrollo de la EC
-Primer uso en el ámbito organizacional.
-Surgimiento años 60 por limitaciones en la evaluación tradicional (fenómenos no
observables)
-EC: Conducta manifiesta como foco de la evaluación
Identificación de conductas específicas y sus contingencias ambientales.
-Años 70: -ámbitos más amplios (escuelas, empresas, familias, etc.)
-Apertura hacia lo cognitivo. Carácter encubierto, estados emocionales,
sensaciones y variables relacionales y psicofisiológicas.
-Años 80: Ámbito de aplicación a trastornos psicofisiológicos.
Proliferación de artículos, revistas sobre TCC.
Evolución desde las teorías del aprendizaje hasta la incorporación de variables
personales u organísmicas.
Acercamiento entre la EC y la psiquiatría.
Uso desmedido de los autoinformes como instrumentos útiles en el ámbito de la EC.
Traición a los supuestos básicos iniciales al desaparecer los que tiene de conductual
y quedarse en mera evaluación.
3. Definición de la EC
Paradigma de evaluación psicológica.
El paradigma de EC enfatiza la utilización de numerosos y diversos
métodos, así como fuentes de evaluación, fundamentados
empíricamente, que serán utilizados para la evaluación tanto de
conductas específicas, observables y actuales como de variables
causales del contexto natural.
Elementos principales:
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Medida del cambio
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Identificación y medida de las relaciones funcionales.
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Medida de estos aspectos en individuos y grupos.
El foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar cabida
a las llamadas conductas encubiertas, como pensamientos,
creencias, expectativas, emociones, etc.
4. Estrategias de evaluación conductual
Una de las formas de reducir las fuentes de error
durante la EC es el uso de múltiples fuentes de
información (padres, pareja, profesores) e
instrumentos de evaluación.
Métodos de la EC: entrevistas conductuales,
observación conductual, evaluación cognitivaconductual y evalaución psicofisiológica.
4.1. Entrevistas conductuales
Objetivos:
 -Ofrecer al cliente una explicación inicial de lo que pretende la
entrevista.
 -Identificar las conductas problema y definirla en términos conductuales,
objetivos y precisos.
 -Identificar los parámetros de la la conducta problema (frecuencia,
intensidad y duración)
 -Identificar los antecedentes de la ocurrencia y no ocurrencia.
 -Identificar las consecuencias de la conducta problema.
 -Identificar recursos y fortalezas del paciente.
 -Establecer la medida de las conductas relevantes .
 -Resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo.
Preguntas abiertas al principio, y cerradas después.
Frecuente descripciones de conductas a partir de rasgos (soy muy
nervioso).
Importante proveer al paciente de una conceptualización inicial del
problema, estrategias de intervención existentes, nivel de eficacia, así
como posible duración de la intervención.
4.2. Observación conductual
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Objetivo: obtener información más detallada a cerca de las
conductas y problemas identificados.
Evaluadores entrenados (terapeutas), personas del entorno
(familiares, profesores, compañeros, etc.) o el propio paciente
mediante las técnicas de auto-observación.
Contextos desde el entorno natural (conductas de alta frecuencia, y de fácil identificación, niños con TDA-H) a contextos muy
estructurados (conductas de baja frecuencia).
Estrategias de observación más frecuentes: registros narrativos,
registro por intervalos, registro de sucesos y registros de
evaluación auto o hetero-informados.
4.3. Evaluación cognitiva conductual
Evaluación de contenidos cognitivos mediante los autoregistros y los
inventarios cognitivos autoinformados (figura 1 y tabla 1, pág. 114)
4.4. Evaluación psicofisiológica
Propuesta triple sistema de respuesta de Lang (1978).
Se incorpora al proceso de EC. Es reciente debido a que tiene que ver con
las nuevas áreas de intervención hacia las que se ah dirigido la TCC.
Esta evaluación es relevante en el proceso de evaluación y tto de trastornos
psicofisiológicos, psicopatologías frecuentes como trastorno de estrés
post-traumático, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad,e tc.
Nivel de implantación escaso. Poca utilización de las técnicas
psicofisiológicas para la evaluación, diagnóstico o tto de diversos
trastornos.
Práctica generalizada de auto-informes subjetivos que sondean la
percepción propioceptiva del sujeto.
Necesidad de cubrir este déficit: diseños de baterías de evaluación
psicofisiológica estandarizadas mediante medios informáticos.
Completa el proceso de evaluación e intervención en TCC.
4.5.Aplicabilidad diferencial de los métodos de la
evaluación conductual.
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La elección del método dependerá de las características de la
conducta de la conducta del individuo evaluado, de los objetivos
de la evaluación, del contexto de evaluación y de los recursos
disponibles.
La aplicabilidad también está afectada por:
-Nivel de desarrollo intelectual del cliente.
-Grado de afectación del funcionamiento cognitivo.
-Reactividad al método de evaluación.
-Posibilidad de cooperación de las personas del entorno.
-Coste de los métodos de evaluación.
-Restricciones y contingencias del propio evaluador.
5. El análisis funcional en la evaluación
conductual
Proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que
puede definirse, de forma muy general, como una síntesis de los
problemas del paciente y de las variables con las que
correlacionan.
 Elemento cardinal de la EC.
 Funcional:
-Efecto que una conducta tiene sobre el medio, al propósito
o función del comportamiento de un individuo sobre su entorno.
-Relación de contingencia que se establece entre dos
variables.
El AF consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las
conductas específicas del paciente, en el que se establecen las
variables que determinan la conducta problema y que se pueden
controlar para el cambio.
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Se define el AF como el conjunto de métodos que organizan la
información recogida en hipótesis sobre los antecedentes,
conductas problema y consecuencias, considerando también
otras variables que pueden afectar a este esquema básico, con
el objetivo de determinar la razón.
Criterios de las hipótesis funcionales: Información previamente
en la fase de recogida de datos, especificar variables medibles,
contrastables y manipulables, acuerdo por parte del paciente y
de las personas implicadas en que el modelo que configuran
dichas hipótesis representan una síntesis razonable y verosímil
de la información obtenida en al evaluación previa.
5.1.Procedimiento del AF
El AF permite aprender sobre las personas, sus problema sy
necesidades.
 Dos tipos:
-AF indirecto (a partir de los resultados de cuestionarios,
entrevistas, escalas de autoevaluación, auto-registros y otras
herramientas. Ej. Caso de depresión.
-AF descriptivo. Observación y manipulación directa de la
conducta por parte del evaluador conductual en el contexto
natural (hojas de registro). Ej. Conducta disruptiva en clase.
Pasos: Definición de la conducta problema, identificación de los
antecedentes, identificación de variables organísmicas o
moduladoras, identificación de las consecuencias y función de la
conducta objetivo.
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Estrategias para detectar relaciones causales: Marcadores
causales, manipulación en contextos análogos controlados,
análisis de series temporales, obtención de medidas a lo largo de
contextos e informantes, información o sugerencias del propio
individuo, modelos funcionales de diferentes trastornos.
Habitualmente las relaciones causales se realiza a partir de la
información aportada por el propio paciente mediante autoinformes, cuestionarios, entrevistas, etc.
La identificación de las consecuencias con claros beneficios
suelen ser. Atención social, tangibles (chocolatinas) escape o
evitación (perros), estimulación sensorial.
La función de la conducta tiene implicaciones directas sobre el
tratamiento. Por tanto, la intervención deberá procurar
estrategias que permitan al individuo el cubrimiento de las
necesidades que eran atendidas mediante la conducta problema.
Evaluación de variables moduladoras de las relaciones
funcionales establecidas es un elemento esencial.
 Se trata de identificar de qué forma las respuestas cognitivas,
emocionales o motoras ocurren en relación con el entorno interno
y externo.
 La contrastación empírica del modelo generado por el AF se
realizará con la puesta en marcha del programa de intervención.
5.2.Limitaciones del AF
Relacionadas con el proceso de EC. Las clasificaciones
diagnósticas tipo DSM (2 personas con el mismo diagnóstico
pueden no compartir los sintomas).
Justificación como estrategia o directriz de elección del tratamiento.
Se insta al desarrollo de sistemas que permitan la replicación del
análisis funcional sin perder el carácter único del caso concreto.
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6. Procedimiento y proceso de la evaluación
conductual
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Evaluación y tratamiento son procesos inter-independientes, pues la selección de objetivos terapéuticos
y el diseño e implantación del programa de tratamiento en sí, dependen directamente de la información que se
suministre en las primeras fases de la EC.
EC como un proceso inductivo-hipotético-deductivo en el que se diferencian las siguientes fases:
-Definición y delimitación del problema: conducta problema y contexto. Formulación en términos
precisos (motivo de consulta con ejemplos concretos). Descripción a nivel motor, cognitivo y psicofisiológico.
En la primera fase debemos recoger los datos necesarios para el conocimiento y análisis de los
problemas del paciente, así como establecer un relación terapéutica adecuada.
Valorar los recursos del paciente y el análisis del autocontrol.
-Formulación funcional: identificar las relaciones causales relevantes que deben cambiarse.
Antecedentes (E), Variables del organismo (O), Respuestas (R) y consecuencias (C)
-Selección de conductas clave, variables relevantes y establecimiento de metas terapéuticas
(finales e intermedias) que orientarán la selección de las estrategias terapéuticas.
-Propuesta de intervención: señalar la conducta clave ((Evans, 1985), primera de la cadena
conductual. Propuestas de tratamientos protocolizados, pero con adecuación al caso concreto. Importante
tener en cuenta factores como la naturaleza de los problemas a tratar, contexto y características del terapeuta.
-Aplicación del tratamiento. El paciente conoce la secuencia y las diferentes tareas. Habitual
empezar comentando cómo se han dado las tareas de la semana anterior, revisar registros, después aprender
y utilizar las diferentes técnicas y finalizar con una valoración de la progresión del tratamiento.
-Evaluación del cambio: proceso continuo durante todo el tratamiento para comprobar si se van
cumpliendo las submetas programadas, generalización eficaz a las diferentes situaciones cotidianas del sujeto
y se mantiene con el paso del tiempo.
Aconsejable evaluaciones periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.
Selección de los objetivos de la intervención
Algunas consideraciones:
-Comportamientos peligrosos para el paciente o las
personas del entorno.
-Conductas que provocan sufrimiento en el sujeto o en los
otros.
-Conductas que promuevan la adaptación social, la
autonomía y la funcionalidad.
-Comportamientos que ayudan a flexibilizar el repertorio
conductual y que potencien la adaptación y el bienestar.
-Diseñar el plan de creación, eliminación y modulación de
conductas.
Aconsejable comenzar por algún problema que permita obtener
resultados, lo suficientemente gratificantes como para motivar al
paciente a abordar otros problemas.
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8. Cuestiones sobre fiabilidad y validez en
la EC
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La mayor parte de los instrumentos de evaluación utilizados en la EC no ha
seguido un proceso riguroso de validación, no existiendo datos sobre sus
propiedades psicométricas.
No obstante, la evaluación resulta atractiva.
Técnicas como la observación conductual tienen todavía problemas de sesgo,
efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, etc.
Los auto-informes cognitivos también pueden tener los mismos problemas
(diferencias en el significado del contenido de las pruebas entre evaluado y
evaluador, deseabilidad social, etc.)
No obstante, los principios psicométricos tienen un importante papel en la EC, y
son guías indispensables para el tipo de inferencias y juicios clínicos que se
puedan hacer a partir de sus datos.
Haynes (2006) señala que las inferencias sobre la validez de una medida
deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas consistentes
con las características del objetivo de evaluación y el fenómeno medido.
9. Direcciones futuras. Evaluación basada en la evidencia
Grupo de trabajo sobre “Evaluación psicológica” (1996 para cuestiones
profesionales de la APA9) que realizó un informe con los siguientes puntos:
•
-Validez psicológica de los tests es fuerte y convincente.
•
-Comparable a la validez de las pruebas médicas.
•
-Diferentes métodos de evaluación proporcionan información única.
•
-Los clínicos que confían únicamente en la entrevista probablemente
obtendrán una comprensión limitada y/o inadecuada.
La definición del nuevo campo de trabajo que supone la evaluación basada en la
evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales: la utilidad diagnóstica
(datos de la evaluación útiles para formular un diagnóstico) y la utilidad del
tratamiento. El análisis funcional ha mostrado utilidad de tratamiento desde hace
años, particularmente n problemas severos.
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Este enfoque puede aportar validez científica en inventarios cognitivos y
estrategias de evaluación basadas en medidas inferenciales y vienen a reforzar aún
más aquellos elementos que han demostrado ya su utilidad del tratamiento, como
es el caso del AF.