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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
1
PROF. DR. FIORAVANTI
VICENTE.
[email protected]
2
SISTEMAS DE
SALUD
EN EL MUNDO
3
SISTEMAS DE SALUD

“Componentes del medio ambiente, actividades de
las
instituciones educativas, aspectos
de la vivienda,
condiciones laborales y otras actividades
relacionadas
entre sí”. (O.M.S. 1987)

“complejo de elementos
interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares,
lugar de trabajo, lugares públicos y comunidades, así como
en el medio ambiente físico y psicosocial, en el sector de la
salud y otros sectores afines”.

“Recursos que una sociedad moviliza y las instituciones que
organiza para responder a las condiciones y necesidades 4de
salud de la población”. (White,1992).
Más recientemente la OMS lo define como
SISTEMAS DE SALUD
Modelos de sistemas sanitarios en el mundo

Los países pobres: sistema de asistencia pública

Liberal o pago personal

Seguros voluntarios

Seguros sociales obligatorios (modelo Bismark)

Servicio Nacional de Salud (modelo Beveridge)
5
MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS
DEL MUNDO
Países con financiación por impuestos:
España, Reino Unido, Italia, Suecia, Portugal, Grecia,
Irlanda, Dinamarca.
Países con financiación por
seguros sociales:
Alemania, Francia, Holanda, Bélgica, Austria,
Luxemburgo, Canadá.
Países con financiación por
seguros privados:
EE.UU., Australia.
6
Elementos o componentes
fundamentales de los
sistemas sanitarios
Los
recursos
La organización /funcionamiento
La financiación
La prestación de servicios
7
SISTEMAS DE SALUD: ELEMENTOS O
COMPONENTES (I)

RECURSOS:
 Componente
humano
 Infraestructura
 Material
 Nivel de conocimientos

LA ORGANIZACIÓN (Regulación):
 Gobierno
(públicas)
 Benéficas / Voluntariado
 Mundo empresarial / Libre mercado
8
SISTEMAS DE SALUD: ELEMENTOS O
COMPONENTES (II)

EL FUNCIONAMIENTO:





LA FINANCIACIÓN:







Planificación y administración
Reglamentación y legislación
Atribución de responsabilidades según profesión y forma de participación
Papel asignado a la prevención y promoción
Pública: impuestos
Cuotas obligatorias a empresariado y trabajadores/as
Seguros voluntarios
Organizaciones caritativas
Pago directo por los usuarios y usuarias
En algunos países: ayuda externa
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS:


Nivel Primario
Nivel Secundario
9
MODELO LIBERAL O DE SEGUROS PRIVADOS
CARACTERÍSTICAS




No hay intervención del Estado salvo en caso de
personas indigentes (o grupos específicos)
Acceso a los servicios condicionado a la
contratación de pólizas
Las pólizas de seguros no son obligatorias
Orientación reparadora e individual
Prototipo EE.UU y Australia
(Incapacidad del sistema para garantizar la equidad)
10
SEGUROS SOCIALES OBLIGATORIOS
O MODELO BISMARK. CARACTERÍSTICAS






Sistema de seguros obligatorios
Cobertura unida a la actividad productiva
Financiación a cargo de trabajadores/as y empresariado
En muchos países existe también aporte estatal
El Estado ejerce función tutelar sobre la s. social
Garantiza asistencia sanitaria básica, pero...



Modelo disociado de atención a la salud
Tratamiento desigual en el acceso a beneficios de la atención sanitaria
Poco equitativo
11
SERVICIO NACIONAL DE SALUD O
CARACTERÍSTICAS
 Cobertura
universal
 Financiación: Presupuestos Generales del Estado
 Titularidad estatal
 Los principios básicos son:





Universalidad
Atención integral
Equidad
Eficiencia
Participación
12
Actualmente los modelos son mixtos en la mayoría de los países
Liberal o
pago directo
Característica más
importante de uso o
FINANCIACIÓN
REGULACIÓN
GESTIÓN
Pago por acto
Proveedor
Privada
Factor económico
Necesidad sentida
Privada
Accesibilidad
póliza suscrita
Seguros
voluntarios
Prima según
riesgo
Compañía
de
seguros
Seguros
obligatorios
% del salario
Gobierno
Sistema
Nacional de
Salud
Impuestos
Gobierno
Pública
Pública
UTILIZACIÓN
Accesibilidad
Disponibilidad
accesibilidad y
equidad
13
FACTORES QUE MÁS CONTRIBUYEN
A ELEVAR EL COSTO:

Envejecimiento de la población: incremento de las
enfermedades crónicas

Quiebra del sistema de cuidados informales que
representa la familia haciendo recaer sobre el estado y
sus servicios la atención que en otros momentos
prestaba el núcleo familiar

La introducción de la biotecnología con el
consiguiente aumento de los costos

El aumento de las expectativas de la población
sobre los servicios sanitarios tanto en cantidad como
en calidad de las prestaciones
14
Algunas de las medidas que se
están tomando van dirigidas a:

Mantenimiento-incremento de la cobertura de
los seguros obligatorios

Aumento de seguros voluntarios para
prestaciones complementarias

Pago por proceso

Evaluación de nuevas tecnologías

Mejora de los programas de prevención

Separación de financiación y provisión de
servicios

Encuesta de satisfacción a personas usuarias
15
Un Resumen de Reformas
Recientes al Sistema de Salud de
Europa Occidental
16
Europa occidental tiene
más de 15 años de
experiencia con reformas
a sistemas de salud
influenciadas por sistema
de mercado
17
Holanda
Reporte Dekker
(1987)
Suecia
Iniciativas Elección de Paciente
(Condado de Estocolmo)
(1988)
Reino Unido Trabajando para los pacientes
(1989)
18
Para 2004, Europa occidental
tiene una variedad de
“historias” sobre reformas en
salud
19
Europa Central y Europa del Este
(CEE)
y antiguas Repúblicas Soviéticas
(FSR)
Tienen experiencias aun más amplias
de reformas en salud
20
Muchas historias de CEE/FSR siguen
patrones clave
vistos en sistemas de salud
y reformas en salud
de Europa Occidental
21
Sin embargo:
 Contexto
histórico/ político/cultural
diferente
 Circunstancias económicas distintas
Enfoque aquí: Experiencia en Europa Occidental
22
Tres Partes:
Parte I: Observaciones Amplias
sobre Política
Parte II: Mecanismos Innovadores
Parte III:La Dimensión
Cultural / Social
23
Parte I: Observaciones
Amplias sobre Políticas
Tres observaciones generales
sobre estrategias recientes de
reforma en salud en Europa
Occidental
24
Observación #1:
Sistemas de financiamiento se
han vuelto más basados en
impuestos desde finales de los
años 70
25
Cinco países cambiaron de Salud
Publica basada en seguros (privada
no lucrativa) a basada en impuestos
(publica)
Italia
1978
Portugal
1978
Grecia
1983
España
1986
Luxemburgo
1992
26
Por el contrario:
Ningún país ha cambiado de
sistema basado en impuestos a
Seguro de Seguridad Social
(Ninguno cambió a seguro
privado lucrativo)
27
Observación 2:
En países basados en impuestos:
RU (Escocia, Gales, Irlanda del Norte)
1999
España 1988 – 2003
Italia 1998
(Suecia, Dinamarca, Finlandia)
----------------------(Noruega: re-centralización de
hospitales 2002)
28
Observación 3:
Micro-eficiencia (nivel institucional)
siguió predominantemente del lado
de la oferta en lugar del lado de la
demanda de los sistemas de salud
29
Muchos sistemas de salud basados en
impuestos buscaron competencia
constreñida por el lado de la producción
/ oferta




Administración gerencial
Hospitales como
firmas/fideicomisos/fundaciones públicas
(Suecia, RU, Noruega, España, Italia, Portugal)
Cuidado primario como compradores (Suecia,
Finlandia)
Elección del paciente del proveedor (Suecia,
Dinamarca, Noruega, RU 2003)
Veredicto: continuo/moderadamente exitoso
30
Diversos países con Seguro de Salud
Social buscaron competencia
constreñida por el lado del
financiamiento / demanda:



Elección del paciente entre fondos de
enfermedad (Holanda, Alemania, Suiza)
Prima nominal (Holanda)
Contratación selectiva (propuesto)
(Alemania, Holanda)
Veredicto:
 Prácticamente detenido (Alemania)
 Altamente comprometido (Holanda)
 Bajo observación muy seria (Suiza)
31
Resumiendo:

Sistemas de financiamiento se tornaron más
basados en impuestos

Financiamiento/administración
descentralizado a cuerpos regionales de
elección popular (países basados en
impuestos)

Se busca micro-eficiencia principalmente por
el lado de la oferta/producción del sistema
de salud

Separación comprador/proveedor

Elección del paciente
32
Parte II: Mecanismos
Innovadores
33
Mecanismos Innovadores
Suecia
 Ligando presupuestos de servicios hospital/hogar
en sector público (Reforma Adel 1993)
 Contratación privada restringida para hospitales
privados (Legislación 2004)
 Co-pagos de consulta externa con
escalonamiento combinados/deslizamiento
(1997)
 Evaluación nacional sobre desempeño regional
(1992)
 Consejos de compras públicos por sub-condado
(1990)
34
Mecanismos Innovadores:
Finlandia:
Consejos municipales salud/sociales
de compras (finales años 80)
35
Mecanismos Innovadores
Reino Unido:
Compras publicas/privadas cuidado
primario
(GP fund-holders 1991)
(Primary Care Trusts 2001)
Financiamiento privado (“FP”) para
hospitales públicos (1997)
36
Mecanismos Innovadores
España:

Ley de Cohesión Nacional (desvío
suave para manejar la
descentralización) (2003)
 Análisis de estadísticas de
desempeño regional
 Consejo Nacional/Regional
37
Mecanismos Innovadores
Alemania
 Experimentos con grupos de
cuidados primarios
- Praxisnetz Berlin (1996-2002)
- Nordrhein-Westfalen Pilot (2003
)
Bonos por “no-reclamo”
- Un mes de prima de rebaja/año (199698;2004)
38
Mecanismos Innovadores
Suiza:

Experimentos con grupos de cuidado
primario
 8%
- 25% de descuento en prima
 7.6% de asegurados (diciembre 2002)

Bono por “no-reclamos”
 1993:
Fondo CSS (1.2 millones
asegurados)
 10% en prima más elevada pero con
rebajas anuales de 15%/25%/35%/45%
 8,835 participantes (diciembre 2002)
39
Mecanismos Innovadores :
Holanda:

Experimentos con grupos de cuidado
primario
- Fondo
de Enfermedad AGIS piloto
diabetes
- Preferencia contratación de proveedor
- Sin incentivos financieros a pacientes (voluntario)

Bonos por “no-reclamo”
- Propuesta al Parlamento Marzo 2004
- Todos los fondos de enfermedad participantes
- Primas nominales más elevadas / rebajas bajos
gastos
40
Mecanismos Innovadores
Francia:

Compra estatal de seguro privado
complementario para menores ingresos
(4.6 millones de personas, dic. 2002)

Médecins référants (Gatekeeper GPs)
(1998)
Voluntario/paciente paga solo 1/3 de cobro de
consulta de su propio bolsillo
 Septiembre de 2003: 10% GPs/17%
asegurados

41
Mecanismos Innovadores
Italia:
Fármacos años 2000:
Coberturas al 100% con certificado de
enfermedades crónicas
 Tickets con descuento para otros
 Sin cobertura medicamentos como
vitaminas, cremas, algunos analgésicos,
etc.

42
Parte III: La Dimensión
Cultural/Social
43
Una serie de preguntas
interesantes:

¿Por qué reformas establecidas/exitosas eran
predominantemente del lado de la producción
(oferta) ?

¿Por qué reformas difíciles/desechadas eran
predominantemente del lado del financiamiento
(demanda)

¿Por qué el movimiento anterior de sistemas de
financiamiento hacia aquellos basados en impuestos
?

¿Por qué dirección contraria (oficialmente) a CEE
?

¿Por qué no movimientos hacia seguro privado
lucrativo (excepción parcial: Suiza)?
44
Más allá de presiones para reforma
radical
Más allá de llamadas de alarma de
teoría de mercado
Más allá de aseveraciones “nueva
institucionalidad”
: el predominio de valores
culturales/sociales
45
El punto de vista de un profesional de
políticas públicas:
“…La política de salud es un sector que, más que
otros, absorbe y refleja sucesos, tradiciones y
culturas nacionales. Los sistemas de salud son el
resultado de décadas de desarrollo y la muy
individual respuesta a la situación social y el perfil
del país”
Hans Stein, 2003
(Alemania)
46
Punto de vista de un antropólogo:
“Las instituciones pueden cambiar, pero esto no
necesariamente afecta las normas sociales, y cuando
éstas permanecen sin cambio, la persistente influencia
de un sistema de valores mayoritario pacientemente
suaviza a las nuevas instituciones hasta que su
estructura y funcionamiento nuevamente se adapta a las
normas sociales”
G. Hofstede, 1980
47
Enfasis en valores culturales /
sociales en sistemas basados en
impuestos

Equidad en servicios



acceso
calidad
Equidad en financiamiento

Subsidio cruzado no “igualdad actuarial”

Aportaciones estatales a regiones más pobres
Sistemas de asignación
Estabilidad / seguridad de arreglos institucionales


48
Enfasis en valores culturales / sociales
dentro de Sistemas de financiamiento

Auto-regulación
Corporativismo
Participación
Pluralidad
Solidaridad

Una “forma de vida”




49
Conclusión I:
Hasta ahora: las reformas del
sistema de salud en Europa
Occidental han reflejado
ampliamente los valores
culturales / sociales
dominantes
50
Conclusión II:
El reto futuro de expertos en políticas públicas
de Europa Occidental:
Armonizar imperativos culturales / sociales con
requerimientos financieros en un periodo de
cambios acelerados:
-Demográficamente
-Económicamente
-Tecnológicamente
51
Conclusión III:
Una predicción “segura”
La mayoría de las historias de
reformas a sistemas de salud
en Europa Occidental tendrán
más capítulos relativamente
pronto
52
SISTEMA DE SALUD
JAPON
53
FUNCIONAMIENTO

El sistema de salud de Japón funciona como un
dispositivo de red social de seguridad que ofrece un
servicio de manera gratuita. Este sistema de salud esta
preparado para enfrentar dificultades que podrían poner
en peligro la estabilidad de la vida: como la enfermedad,
necesidad del cuidado, perdida de ingresos, lesiones,
cuidado infantil y accidentes imprevistos.

A través de las redes múltiples que comprende el seguro
social medico, pensión y asistencia social dan cobertura
para el bienestar de los niños, mujeres, ancianos y
minusválidos. Además, existen programas los cuales
proporcionan protección y aseguran el nivel de vida
adecuado.
54
FUNCIONAMIENTO I

1.
2.
El sistema de seguro de asistencia medica consiste en
una porción de sistema, y se clasifica en: Seguro
Medico Nacional y Seguro Medico.
El Seguro Medico Nacional da servicio para los
jubilados, gente que trabaja de manera independiente,
granjeros y desempleados.
El Seguro Medico para empleados incluye la
Sociedad de Seguro Medico, atiende a empleados de
empresas grandes y el Seguro Medico da atención por
parte del gobierno a empleados de pequeña y mediana
empresa.
55
FUNCIONAMIENTO II

1.
2.
3.
La gente que requiere de servicios médicos
vitalicios para el tratamiento de
enfermedades y mantenimiento de la salud,
bajo el sistema medico de Japón, ofrece para
los usuarios:
Todos los ciudadanos tienen acceso igualitario
a servicios de asistencia médica.
La calidad de asistencia medica esta
disponible a todos los pacientes en un precio
relativamente bajo.
Los pacientes libremente pueden escoger la
institución médica.
56
FUNCIONAMIENTO III


Atención a la mujer y a la niñez
En el sistema de salud existe una importancia a
la mujer y a la infancia, a través de servicios y
atención medica. Antes de un nacimiento, la
madre recibe el examen de salud prenatal
conforme al programa de salud maternal e
infantil que cubre el seguro médico. Después
del nacimiento, proporcionan concesiones para
los niños hasta los 3 años.
57
Atención medica para la tercera
edad

En Japón a diferencia de Estados Unidos y de otros
países europeos, la asistencia médica de un individuo
es cubierta completamente por el seguro social, sin
importar la edad de la persona. Durante la década de
1980, una porción de medidas fueron promulgadas por
parte del gobierno para cubrir las necesidades de una
sociedad envejecida.

En 1990, el primer plan de largo alcance, fue una
estrategia para la asistencia medica y bienestar dirigido
a la tercera edad llamada Plan Oro, que posteriormente
en 1995 le realizaron algunas reformas.
58





El Plan Oro se basa en cuatro principios básicos:
Orientado para el usuario. Consiste en suministrar
servicios de alta calidad para ancianos.
Universalidad. Suministrar servicios esenciales a
quienes necesitan apoyo.
Servicios comprensivos. Ofrecer servicios comprensivos
según las necesidades diversas de los ancianos que
incluyen: la asistencia medica, tratamiento medico y
servicio en casa.
Regionalización. Ofrecer servicios dentro de la
comunidad local.
59
Los objetivos principales del Nuevo Plan Oro son:
Objetivos (1999)
Servicios
Servicio de personal en casa
170,000 personas
Servicio/ guardería
17,000 locaciones
Permanencias cortas en hospital
60,000 camas
Clínicas de ancianos especiales
290,000 camas
Instalaciones de servicio medico
280,000 camas
Casas de cuidado
Desarrollo de personal
Personal de cuidado
200,000 personas
Enfermeras, etc.
100,000 personas
Terapeutas
ocupacionales/fisioterapeutas
15,000 personas
60


1.
2.
3.
Sistema de Seguro de Cuidado a Largo Plazo suministra apoyo
social de cuidado a largo plazo para el anciano, cuya finalidad es de
mantener una vida digna, y tener una vida autosuficiente a través
del programa del gobierno.
El sistema de seguro de cuidado a largo plazo consiste en:
Alcance de la gente asegurada. Las personas de 40 años y más
son divididos en dos categorías: primario aquellos de 65 años en
adelante y secundario de 40 a 64 anos. El primario requieren apoyo
para algunas actividades diarias; y el secundario los asegurados
reciben servicios cuando su condición requiere de cuidado o apoyo
debido a alguna enfermedad como cerebrovascular (seleccionaron
15 enfermedades especificas).
Acceso al servicio de cuidado a largo plazo. Se realiza una
investigación de la condición física y mental para decidir si el
asegurado debe ser certificado para requerir del cuidado a largo
plazo o apoyo. Si el asegurado es certificado el municipio brinda
servicios como cuidado en casa, y otros a largo plazo.
Se requiere que los usuarios lleven el 10% del coste de servicio
para el cuidado a largo plazo.
61



Servicios de atención médica a las personas
Para mejorar los servicios de atención fue necesario
entrar personal como médicos, dentistas, enfermeras,
etc., asimismo construyeron instalaciones medicas y
hospitales. Por consiguiente, el numero de alcanzo
aproximadamente a 930,000 enfermeras (738
enfermeras por 100,000 personas).
El numero total de instalaciones medicas alcanzadas en
1996 aproximadamente 157,000, de las cuales 9,500
hospitales, 88,000 clínicas y 59,000 clínicas dentales.
Hay 1.94 millones de camas representando la
proporción de 1 cama por 65 personas.
62

Logros en la salud
1.
El índice de mortalidad infantil descendió después de
la guerra como consecuencia de las medidas de salud
maternal e infantil y el avance tecnológico medico. El
índice de mortalidad en 1997 alcanzo a 3.7 por cada
1,000 nacimientos. Este indicador en comparación con
otras naciones como EEUU y europeas es bajo.
También la mortalidad maternal es igualmente bajo.
1.
El índice de mortalidad disminuyo para todos los años
al mejorar el sistema de asistencia médica, el avance
de la medicina y tecnología médica. En 2007 la
esperanza de vida alcanzada es 79.19 años para
hombres y 85.82 años para mujeres.
63

En 1950 la causa principal de muertes fue la
tuberculosis que alcanzo un alto de 146.2 casos por
cada 100,000 ahora es de 3 por 100,000. En el caso la
apoplejía como causa de muerte de 1960-1970,
descendió.

Desde 1980, la causa de muerte principal es el cáncer y
muestra un aumento estable. Una revisión por el
Ministerio de Salud y Asuntos Sociales en 1995 encontró
que las causas totales de muerte son: el cáncer 28.5%,
cerebro-vascular 15.9%, problemas cardiacos 15.1% y
pulmonía 8.6%.
64
JAPÓN
SISTEMA
DE SALUD Y
MERCADO
DE
MEDICAMENTOS
65
SISTEMA DE SALUD (síntesis)
El sistema de salud japonés está organizado en base a un seguro universal que
provee servicios a toda la población. El sistema se financia con impuestos sobre la
nómina salarial (empleados y empleadores), con aportes del propio estado y con los
ingresos provenientes del co-pago que realizan los beneficiarios del seguro de salud.

Adicionalmente, el estado subsidia la cobertura de salud de los individuos de
menores ingresos y los desempleados.

La atención de la salud se provee a través de 94.000 clínicas y 9.240 hospitales. La
población puede elegir libremente donde recibir atención y la mayor parte de las
consultas de primer nivel se realizan en las clínicas y hospitales sin internación. Los
costos del sistema hospitalario como los costos en que incurren los efectores del
primer nivel de atención (incluidos los medicamentos) son parcialmente
reembolsados por los fondos provenientes del seguro de salud y el resto se financia a
través del pago que realizan los pacientes (co-pago).


Debido al importante crecimiento del gasto en salud y la imposibilidad de cubrirlos con los
aportes y contribuciones, el estado nacional ha venido incrementando los montos de copago sistemáticamente desde los 90, hasta alinearse con los estándares internacionales
cercanos a un promedio del 30%.
66
Las aseguradoras tienen escaso control de los costos en los que incurren los
hospitales para el tratamiento de sus afiliados, en parte por el rol dual de médicos
y hospitales como prescriptores y dispensadores simultáneos que impide el
control del gasto en medicamentos y genera una elevada sobre-prescripción y
por el sistema de pago por prestaciones que introduce incentivos a la sobreprestación.

Adicionalmente, la ausencia de cuidados alternativos para la vejez tales como
asilos de ancianos o geriátricos, también ha derivado en una situación en la cual
una alta proporción de las camas hospitalarias están ocupadas por ancianos con
enfermedades crónicas que incrementan los gastos significativamente.

El sistema japonés permite que tanto hospitales como médicos sean quienes
realizan la prescripción y al mismo tiempo la venta de los medicamentos a los
pacientes. Este mecanismo de doble función estaba alentado por la existencia de
lo que se denomina “yakkasa” que es la diferencia que existe entre el precio de
mercado con descuentos y el precio del reembolso de una droga particular. Los
índices previamente altos del “yakkasa” animaron a instituciones médicas a
solicitar cada vez más descuentos, permitiéndoles beneficiarse crecientemente
de las ventas de medicamentos.

67
La separación de ambas funciones (prescripción y dispensa) se ha
venido
desalentando en los últimos años por los incentivos que introduce a la
sobre
prescripción y por la imposibilidad de controlar el crecimiento del gasto
en
medicamentos.
 Para ello se dispuso la eliminación del “yakkasa” con el objeto de
reducir los incentivos a la venta de medicamentos por parte de los
médicos.


Actualmente se promueve fuertemente la separación de funciones
denominada “bungyo”. El incremento voluntario de la tasa de
“bungyo”, es decir el cambio voluntario en las conductas, es
atribuido a las variaciones en las circunstancias del sistema de
salud japonés, tales como la creciente necesidad de reducir el gasto
en medicamentos y la preocupación por las consecuencias
resultantes de un uso irracional de los medicamentos.
68

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y GASTO
El gasto nacional en salud en Japón representa el 8,5% del PIB2. El gasto en
pacientes mayores de 65 años representan el 49% del gasto total, mientras que en
términos poblacionales, este grupo de población mayor representa sólo el 18,5% de
la población total.
La atención de la salud se financia con una combinación de impuestos al trabajo
53%), aportes del gobierno (32%) y co-pagos (15%). Aproximadamente el 18% del
total de recaudación impositiva se destina al financiamiento de la salud.

GASTO FARMACÉUTICO
El gasto público en medicamentos ha sido tradicionalmente la mayor
preocupación del gobierno en lo relacionado al control de costos de salud. Por esta
razón se instrumentaron estrictos controles de precios y medidas de contención de
costos que lograron reducir la participación del gasto en medicamentos en el gasto
total en salud del 30% al 20% entre principios de los 90 y la actualidad.

REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD JAPONÉS
Desde fines de 2002 se encuentra en discusión la reforma del sistema de salud
japonés que se pretende instrumentar. El debate está centrado en cuatro áreas:
1. Seguros de salud.
2. Mecanismos de pago a proveedores.
3. Provisión público/privada de servicios de atención.
4. Mecanismos de control de precios de medicamentos y reembolsos.
69
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Más del 80% de las clínicas son de atención primaria y no poseen camas de
internación. La cantidad de hospitales ha disminuido gradualmente desde principios
de los ´90 y se ha incrementado la cantidad de clínicas y sanatorios convirtiéndose
en la mayor fuente de empleo de la creciente población de profesionales médicos.

Tanto clínicas como hospitales se financian a través de los reembolsos que
provienen de los pacientes asegurados y el pago de bolsillos de los afiliados al
sistema. La revisión de las tasas por servicio (prestación) que se utilizan para
efectivizar los reembolsos se realizan cada dos años.

No existe la especialidad de médico generalista en Japón y la mayor parte de los
médicos que trabajan en atención primaria son especialistas en algún campo.

Los niveles de dispensa de medicamentos ambulatorios del primer nivel por parte
de los médicos se han reducido significativamente desde la década pasada, como
resultado de la declinación en el “yakkasa” y se ha orientado a las farmacias
tradicionales.

70
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
La situación financiera a la que se enfrentaban los hospitales con internación, ha
sido alterado dramáticamente por las reducciones sistemáticas del “yakkasa” y de
las nuevas modalidades de seguro para la población mayor de 65 años. El sector
hospitalario sigue siendo el factor clave en las estrategias de reducción de costos
desde el estado y se encuentra en discusión un cambio en el sistema de reembolsos
para los pacientes internados, para transformarlo en un sistema de capitación.

Aproximadamente dos tercios del total de médicos se encuentran empleados en
el sistema hospitalario. El promedio de camas cada mil habitantes es de 13 cuando
en USA es de 5,3; en España es de 4 y en Alemania es de 9,1; sin embargo el
porcentaje de ocupación supera el 85%.

El promedio de días de estada es de 30 días, sumamente prolongado debido a la
permanencia de ancianos con enfermedades crónicas que no puede ser ubicados
en otros sitios debido a la falta de asilos o geriátricos. En función de los cambios
introducidos para resolver el problema de la población mayor de 65 años, se espera
que el promedio de días de estada se reduzca a 15 en los proximos 5 años.

71

SECTOR PRIVADO
El rol del sector privado está siendo ampliamente discutido en la actualidad. Por
el momento, los únicos servicios que pueden ofrecer los efectores privados son todos
aquellos que no se ofrezcan por el sistema nacional de seguro de salud. Esto incluye
procedimientos avanzados para el tratamiento de la infertilidad, terapia genética y
alguna otra práctica de estas características, con lo cual no existen incentivos para
invertir en el sector.
Existen proyectos oficiales para otorgarle un rol mucho más activo al sector
privado dentro de la provisión de servicios de salud, aunque esta siendo
ampliamente discutido porque podría introducir diferencias de calidad
“inaceptables” en una sociedad considerada igualitaria.
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PRESCRIPCIÓN Y DISPENSA
Tal como se mencionara en la introducción, la tendencia de la política actual es
a la eliminación de los incentivos financieros asociados a la prescripción para los
hospitales, clínicas y médicos individuales, y la aplicación de otro conjunto de
medidas indirectas para alterar el comportamiento prescriptivo.
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72
No se han aplicado medidas explícitas de control de prescripción para no provocar reacciones
adversas en la comunidad médica.
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A través de la compra de medicamentos con importantes descuentos y su venta
a los valores de reembolso preestablecidos, los prescriptores conseguían
beneficiarse de importantes márgenes de rentabilidad. Concluyendo que esta
situación ha alentado una sobre prescripción exagerada, el gobierno limitó los
descuentos, removiendo de este modo los incentivos a la prescripción
indiscriminada e irracional.
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Estas reducciones limitaron las tasas permitidas de descuento del 15% al 2% entre
1990 y 2003, reduciendo drásticamente los beneficios de los prescriptores. Se espera
que para el 2015 el 80% de las prescripciones y dispensas se efectúen por separado.
En lo referido a la dispensa de medicamentos, puede decirse que la tendencia
cada vez mayor a la separación de funciones genera consecuencias en el sistema
de farmacias. La mayoría de las pequeñas farmacias están preparadas para asumir
las nuevas funciones y están apareciendo cadenas de farmacias para invertir en el
sector y adaptarse a la nueva realidad.
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En Japón existe la prescripción por genéricos, aunque no es obligatoria, y por
tanto las farmacias pueden ofrecer las distintas alternativas comerciales a los
pacientes. Sin embargo, si la prescripción se efectúa por marca la farmacia (o
profesional farmacéutico) no está autorizada a realizar la sustitución genérica.
Actualmente, los niveles de prescripción genérica son muy bajos aunque han
aumentado en los últimos años debido a las políticas pro genéricos instrumentadas
por el gobierno.
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En 2002 se introdujo un incentivo monetario a los profesionales que prescribieran
por genérico y se logró aumentar la cantidad de prescripciones genéricas, aunque
en niveles muy inferiores a los esperados.
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73
MERCADO DE MEDICAMENTOS
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El mercado de medicamentos japonés asciende a U$S
56.758 millones y ocupa
el segundo lugar en ventas después de USA (U$S
183.773 millones).
El crecimiento en el último año fue de sólo un 2% y está
vinculado a las medidas implementadas para el control
de la sobre-prescripción y el uso racional de los
medicamentos.
A continuación se observa la participación de los
principales mercados en las ventas totales para el año
2004. En las ventas de Japón se incluyen las realizadas
por los hospitales, clínicas y médicos particulares en los
servicios de atención médica.
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75
PRECIOS DE MEDICAMENTOS
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Con el objeto de incorporar una mayor transparencia y eficiencia en
el sistema de precios de los medicamentos, se implementó en el
año 2000 una nueva organización para el seguimiento y control del
precio de las drogas denominado DPO (Drug Pricing Organisation).
El sistema esta integrado por académicos independientes y
expertos médicos quienes revisan el precio de mercado de los
medicamentos a partir de comparaciones internacionales e
introducen ajustes en el caso en que se considere necesario.
En la última revisión realizada en 2002, se impusieron reducciones
de precios en más del 80% de los medicamentos de marca y en gran
parte de los similares y genéricos con una disminución promedio de
aproximadamente 6,3%.
La mayoría de las compañías multinacionales afrontaron ajustes de
entre el 5 y el 6% y los laboratorios domésticos con carteras
dominadas por productos de larga existencia afrontaron reducciones
de más del 10% en los precios de sus productos.
76
Modelo de Atención en Salud implica
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Asignación de recursos económicos con equidad
social
Capacitar y sensibilizar a trabajadores por la salud
Incluir nuevas disciplinas
Garantizar interdisciplinariedad y transdiciplinariedad
Intersectorialidad (sistema educativo, sist. judicial, etc.)
Prácticas basadas en las evidencias cientificas
Monitoreo ciudadano
Augurar la Calidad de atención
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EXISTE EL SISTEMA DE SALUD IDEAL
EN EL MUNDO ????
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NO!!!!!!!
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79
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCION
80