Download Colorectal cancer screening - Asociación de Gastroenterología y

Estrategias de Prevención
de Cáncer Rectocolónico
Dr. José A. Rojman
CLINICA DE HIGADO Y APARATO DIGESTIVO, Y
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO
ARGENTINA
Estimated Colorectal Cancer Incidence Worldwide in 2008: Men
0
4.3
7.5
14.8 36.0
61
Age-standardised incidence rates per 100,000
GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer
Colorectal Cancer Mortality in Males,1985-2005. Source: World Health Organization
Mortality Database. Accessed Dec 15, 2008.
900.000 CASOS ANUALES DE CANCER COLONICO
80% CASOS ESPORADICOS
20% CASOS CON
COMPONENTE GENETICO
• 1% POLIPOSIS COLONICA
FAMILIAR (PAF)
CUATRO TESTS
GENETICOS ESTAN
COMERCIALIZADOS
• 6% CANCER COLONICO
HEREDITARIO SIN POLIPOSIS
• 10-15% CANCER COLONICO
FAMILIAR
• APC TEST ( PARA PAF )
• MISMATCH REPAIR GENE TEST ( PARA HNPCC )
• INESTABILIDAD MICROSATELITAL ( PARA HNPCC )
• MUTACION EN CODÓN 1306 DEL GENE APC
MECANISMOS DE ONCOGENESIS
Epitelio
normal
Adenoma
temprano
Mutación
K-ras
Mutación
APC
Adenoma
intermedio
COX-2
DCC
Adenoma
tardío
Cáncer
p53
18q
Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S et al. In: World Health Organization Classification
of Tumours.Hamilton SR, Aaltonen LA (Eds.) IACR Press, Lyon, France (2000)
Y ESTA EL PROBLEMA DE LAS LESIONES
NO POLIPOIDEAS, PLANAS Y DEPRIMIDAS…
ALIMENTOS, NUTRICION Y CANCER
RECTOCOLONICO
EVIDENCIA
CONVINCENTE
AUMENTA EL RIESGO
•Carnes rojas y procesadas
•Alcohol
•Obesidad y Resistencia Insulínica
POSIBLE
WCRF&AICR,2011
•Azúcares
•Grasas animales
•Hierro dietario
•Quesos
ALIMENTOS, NUTRICION Y CANCER
RECTOCOLONICO
EVIDENCIA
CONVINCENTE
PROBABLE
DISMINUYE EL
RIESGO
• Actividad física
•Fibra dietaria (cereales, raíces,
tubérculos)
•Lácteos, Ajo
• Calcio
• Vegetales (no almidones), frutas
INSUFICIENTE
• Pescado
• VIT C, VIT D, VIT E
• Folato, Selenio, Café
WCRF&AICR, 2011
FACTORES NO DIETETICOS ASOCIADOS AL
CANCER RECTOCOLONICO
RIESGO
AUMENTADO
MAYOR DE 50 AÑOS
HERENCIA
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
PREVIO ADENOMA - CÁNCER
PREVIO CÁNCER DE MAMA
RIESGO
DISMINUIDO
ASPIRINA - AINE’S
TERAPIA HORMONAL
O GINECOLÓGICO
USO DE TABACO
OBESIDAD - RESISTENCIA INSULINICA
POSTMENOPAUSICA
¿QUÉ HACER ENTONCES PARA PREVENIR EL
CANCER RECTOCOLONICO? . . .
Deberíamos...
Aumentar la actividad física...
Abstenerse del alcohol...
No fumar...
No comer carnes rojas, ni grasas, ni dulces...
Ingerir vegetales y frutas...
Ingerir cereales...
Tomar 500 mg/d de Aspirina...
Consumir 1200 mg de Calcio y Vitamina D
Aplicar parches de Estrógenos...
Realizar screening de neoplasia rectocolónica
Y tener una conveniente carga genética...
Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatouspolyps,
2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008;134:1570-95.
World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance Practice
Guidelines:
Colorectal cancer screening, 2009
Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades
Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas
Guía para la prevención y detección precoz del Cáncer Colorrectal
Revi Arg de Radiología, 2010; Vol 74 No.4
¿Cuáles son los objetivos de las estrategias de screening?
• Detección y tratamiento de las lesiones premalignas –
ACTITUD PREVENTIVA
• Detección precoz del CCR, para mejorar los índices de curación –
ACTITUD DE DETECCION PRECOZ
¿A qué llamamos riesgo promedio?
• MUJERES Y HOMBRES DE MAS DE 50 AÑOS DE EDAD
• SIN ENFERMEDADES PREDISPONENTES DE NEOPLASIA RECTOCOLONICA
• SIN ANTECEDENTES PERSONALES NI FAMILIARES DE POLIPO/CCR.
La mortalidad se reduce con la detección precoz de enfermedad
invasiva, y con la remoción endoscópica de pólipos
Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr, Weiss NS. A case-control study of
screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med
1992;326:653
Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening
on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343:1603
Zauber AG, Winawer SJ, et al. Colonoscopic Polypectomy and Long-Term Prevention of
Colorectal-Cancer Deaths. N Engl J Med 2012; 366:687
¿QUE HERRAMIENTAS TENEMOS PARA REALIZAR EL SCREENING?
TESTS EN MATERIA FECAL
Detección de Sangre Oculta (guayaco, inmunológicos)
Detección de DNA
EXAMEN ESTRUCTURAL DEL RECTO Y COLON
Colon por enema de doble contraste
Videocolonoscopía
Colonografía por Tomografía Computada – Colonoscopía Virtual
Colonografía por Resonancia Magnética
Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer
and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American
Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,
and the American College of Radiology
Published online before print March 5, 2008
CA Cancer J Clin 2008
Fibrosigmoideoscopía declinando…
Colonoscopía aumentando…
Uso de tests para sangre oculta se mantiene constante…
Uso del colon por enema de doble contraste muy infrecuente…
ESTE CONSENSO DISTINGUE:
• TEST SENSITIVITY
• PROGRAM SENSITIVITY
La mayoría de los adultos en USA no están recibiendo exámenes
apropiados de screening o nunca han sido examinados
Meissner HI, Breen N, Klabunde CN, Vernon SW. Patterns of colorectal cancer
screening uptake among men and women in the United States. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2006;15:389
TEST FECAL DE GUAYACO
Detecta heme
Se necesitan 3 muestras
No realizar en el consultorio
Se requiere preparación dietaria previa, suspender Vit C, AAS, AINES
Detecta <50% de cánceres y 11% de lesiones avanzadas
Pobre especificidad
Realizado anualmente, la mortalidad por CRC se redujo en 15-33%.
. LA OPORTUNIDAD PARA PREVENCION ES LIMITADA E INCIDENTAL
TEST DEL GUAYACO
UN TEST POSITIVO DEBE GUIAR AL PACIENTE
A UN TEST INVASIVO, USUALMENTE COLONOSCOPIA
TEST FECAL INMUNOLOGICO
Detecta globina humana
No requiere dieta previa
Sensibilidad 70% para cáncer y aprox. 40% para adenomas avanzados
Especificidad >95% para Cáncer
En un programa, debe repetirse cada 1-2 años
TEST DNA FECAL
Detecta alteración del DNA en células rectocolónicas
No requiere preparación previa
Sensibilidad 52-91% para Cáncer
Especificidad 93-97% para Cáncer
Sensibilidad 15% para adenomas avanzados
Es de muy alto costo
VIDEOCOLONOSCOPIA
Ventajas
Permite el examen detallado de todo el órgano
Permite detectar y extirpar pólipos, y biopsiar lesiones malignas
Tiene 93% sensibilidad para detectar pólipos y > 97% para cáncer
Su uso terapéutico permite disminuir la incidencia de CCR en 45-70%
de los pacientes con pólipos adenomatosos
Disminuye la mortalidad por CCR en ~ 65%
Hay evidencia que un examen negativo puede ser seguido de
otro examen luego de 10 años
Es el test mejor posicionado para detectar lesiones planas
Es de relativo bajo costo.
Lieberman et al, NEJM, 2000,343:162-168
VIDEOCOLONOSCOPIA
Desventajas
Estudio invasivo
Requiere preparación colónica previa de alta calidad
Es operador dependiente
Requiere sedación
Tiene riesgos inherentes a la preparación, al procedimiento,
a las opciones terapéuticas y a la medicación utilizada
(1-3:1000 perforación y sangrado, 0.3:1000 mortalidad)
No detecta aproximadamente 6% de adenomas avanzados.
VIDEOCOLONOSCOPIA
Los consensos consideran….
… que existe evidencia suficiente para el uso del examen en el screening
… que su principal ventaja consiste en la posibilidad de un examen completo,
detección y extirpación de pólipos, y biopsia de lesiones malignas en una
sola sesión
… estudios muestran que se trata del test invasivo preferido por los pacientes,
cuando se realiza con sedación
… es el estudio de elección cuando cualquier otro método produce un
hallazgo significativo
COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA
Ventajas
Permite un examen de todo el órgano, incluso áreas inaccesibles
para la colonoscopía
No requiere sedación
Es un examen de muy rápida ejecución y bajo riesgo
Permite obtención de imágenes extracolónicas
Es una tecnología en evolución, que hoy debe realizarse en 3D
y con marcación de residuo fecal
Tiene una sensibilidad de 90% para pólipos avanzados y 96%
para cáncer.
COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA
Desventajas
Requiere preparación colónica previa
Es un procedimiento mini-invasivo, que necesita insuflación del colon
No permite la toma de biopsias
Tiene una baja sensibilidad para adenomas <6 mm
Su uso para detectar lesiones planas es controvertido
Tiene cobertura limitada de obra social
No está determinado el intervalo útil entre exámenes
Un hallazgo positivo requiere la realización de colonoscopía
hasta en 15-20% de los casos
Se detectó especificidad para adenoma avanzado de 86% y valor predictivo
positivo de 23% (hallazgos + confirmados en Colonoscopía)
Johnson CD, Chen M-H, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas
and cancers. N Engl J Med 2008;359:1207
Su uso implica radiación, cuyo efecto a largo plazo es controvertido.
COLONOSCOPIA VIRTUAL
El 30-40% de la población no aceptará ningún estudio invasivo
ni preparación colónica…
No creo que la CV incremente los índices de adherencia del público para la
detección de CCR…
Creo que si la CV desplaza a la videocolonoscopía como test primario de
detección, se detectarán menos pólipos, se realizarán menos polipectomías
y el CCR aumentará…
Douglas K. Rex, Journal Watch, April 4, 2008
Se considera que es un aceptable método de screening
COLONOGRAFIA POR RESONANCIA
Requiere excelente preparación colónica, y material EV de contraste
No se utiliza sedación
Su uso no implica radiación
Detecta 74% de pólipos de 6-9 mm y 90% de >10 mm
Sensibilidad de 87% para adenomas de >6 mm
con 90% de Especificidad
Graser A, Melzer A, Lindner E et al, Gastroenterology, 2013; 144:743
Conclusiones
• EXISTE EVIDENCIA PRECISA ACERCA DE LA NECESIDAD DE
SCREENING EN >50 AÑOS PARA PREVENIR Y DETECTAR CCR
• LOS METODOS DESCRIPTOS SON COSTO-EFECTIVOS Y NO SON
PERFECTOS
• TENER EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE Y RECURSOS
DISPONIBLES
• PONER EL ENFASIS EN LA PREVENCIÓN
• EL SCREENING SE REALIZA EN FORMA DE PROGRAMA,
COMENZANDO CON LA ESTRATIFICACION POR RIESGO Y
LOS RESULTADOS DEL TEST INICIAL…
…Y CONTINUANDO CON UN SEGUIMIENTO BASADO EN ESOS
HALLAZGOS
• LA EFICIENCIA DE LOS TESTS DEPENDE DE SU CALIDAD Y LA
ADHERENCIA PROGRAMATICA, TANTO DE PARTE DEL PACIENTE
COMO DEL MEDICO
Conclusiones
CUALQUIER TEST Y CUALQUIER METODOLOGIA
ES MEJOR QUE NINGUNO
Johnson CD, Chen M-H, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J
Med 2008;359:1207-1217