Download Manejo Medico de la Osteoartritis: cual es la evidencia?

Mario E Díaz MD MSC
Internista y Reumatólogo
Hospital Universitario FSFB
Facultad de Medicina Universidad de los
Andes. Bogotá.
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Es la OA la enfermedad musculo esquelética
mas frecuente en el mundo.
El 80% de las personas mayores de 70 años
tienen hallazgos radiológicos de OA .
Es la segunda causa de discapacidad en USA
después de la enfermedad coronaria en
personas mayores de 50 años.
Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.
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Toda la articulación se compromete pero el
cartílago articular y el hueso subcondral
presentan las alteraciones más notables.
Representa la insuficiencia de la articulación
como órgano de manera similar a lo que
ocurre con el riñón o el corazón.
Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.
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Objetivo
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Disminuir dolor y rigidez.
Mantener y mejorar movilidad articular.
Minimizar discapacidad.
Mejorar la calidad de vida.
Limitar la progresión del daño articular.
Educar al paciente respecto a la enfermedad y su
manejo.
Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162
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Tamaño del efecto (Effect Size) : se calcula
mediante un cociente de la diferencia
promedio de los tratamientos y la desviación
estándar de la diferencia.
Un
resultado
de
0.2
se
considera
pequeño;0.5 moderado;> 0.8 grande .
Numero necesario a tratar (NNT) : es el
numero de pacientes que necesita tratarse
para obtener efecto terapéutico en un
paciente.
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CLASIFICACION
◦ Moléculas con acción sintomática rápida
◦ Moléculas con acción sintomática lenta
(SYSADOA)
◦ Moleculas condroprotectoras o modificadoras
(Structure Disease Modifying Osteoarthritis DrugDMOAD)
Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476-499
Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162
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Beneficio analgésico pequeño pero estable
en dolor de intensidad leve-moderada.
NNT entre 3 -7.
Dosis < 3 gr.(FDA) (Hepatotoxicidad)
Riesgo: Digestivo (Pubs) (> 3 gr-HR 1.20),
Renal (> 3 gr-OR 2.04), HTA (> 500 mgr.RR
1.34)
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Beneficio analgésico en casos refractarios a
AINE/Acetaminofen .(Codeína ,Tramadol,
Propoxifeno).
Mejora estado funcional.
Efectos secundarios : nauseas (30% ) ,
vomito (13% ) , estreñimiento (23% ) ,
somnolencia (13% ).
Abandonos por efectos secundarios 25 % vs
7% placebo. NNH 5.
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Efecto analgésico superior al acetaminofen.
Deben utilizarse a dosis mínima efectiva durante
el menor tiempo posible.
Hospitalización por Pubs (HR 1.63).
En pacientes con riesgo de sangrado digestivo
debe utilizarse COX 2 inhibidor con IBP.
IBP reducen en 30% las complicaciones
gastrointestinales por AINE o COX2 y es costo
efectiva.
Hospitalización por Pubs (AINE + Acetaminofen )
RR 2.46.
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• Efecto analgésico (ES 0.41); mejora rigidez (ES 0.49);
mejora función (ES 0.39) . NNT 3.
• Pero el efecto analgésico disminuye en el tiempo (ES
0.28)
• Seguridad : efectos secundarios similares al placebo.
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En dolor moderado a severo refractario a
AINE/Acetaminofen con signos inflamatorios.
Efecto analgésico global ES 0.58. NNT 5.
Efecto analgésico inicial ES 0.72/NNT 3 que
decrece en el tiempo ES 0.28.
Mejora estado funcional y la rigidez (ES
0.21)
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Estudios a 4 semanas de seguimiento el ES
respecto a placebo fue de 0.60 (95% CI0.37,
0.83) para disminución del dolor .
Mejora funcionalidad (0.61 - 0.35, 0.87) .
Mejora la rigidez significativamente ( 0.54 0.17, 1.26)
NNT of 7 .
Problema heterogeneidad de desenlaces ,
presentaciones y esquemas terapéuticos.
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Se caracteriza por su efecto analgésico de
acción lenta
Hasta 2006 (2005 Cochrane ) mostro
moderada eficacia sintomática ES 0.46 (95%
CI 0.23, 0.69). Pero hay heterogeneidad de
desenlaces y sesgos
Cuando se revisan los RTC de alta calidad el
ES se reduce a 0.29 (95% CI 0.003, 0.57) .Hay
heterogeneidad de desenlaces.
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Como agente modificador de la enfermedad
hay controversia respecto a los resultados.
En estudio observacional con seguimiento a 5
años (Rodilla) la incidencia de artroplastia en
pacientes que habían tomado GS 1500
mg/dia al menos durante 12 meses fue
menos de la mitad respecto al placebo (6.3 vs
14.5%) (P <0.0024).
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Efecto analgésico ES 0.75( 95% CI 0.50, 0.99).
Sin embargo hay sesgos de publicacion .
El efecto terapeutico se reduce al incrementar
el seguimiento y la calidad de los estudios
(Jadad 5).
Respecto a efectos modificadores hay efecto
pequeño pero significativo al disminuir el
deterioro del cartilago en OA de rodilla.(ES
0.26).
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Pruebas de nivel de “Oro” demuestran efecto
benéfico en la reducción del dolor en OA de
cadera y rodilla.
Efecto analgésico en OA de Cadera y
Rodilla.(0.24 CI 95% 0.08-0.39)
Principal efecto secundario diarrea con un RR
de 3.51 (2.55-4.83)
Efecto condroprotector en cadera.
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Es una planta de la familia Pedaliáceae que
pertenece al genero Harpagophytum .
Del Harpagophytum Procumbens se extrae el
material que está involucrado en acciones
farmacológicas anti inflamatorias entre
muchas otras.
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FITOQUIMICA
◦ Los constituyentes del extracto del H.procumbens
son glicósidos iridoides.
◦ El principal glicósido iridoide es el Harpagósido
(HG).
◦ Otros iridoides son el procumbide y harpágide.
◦ Contiene derivados fenólicos como el acetósido y
flavonoides como el kaempferol y luteolin.
◦ Dosis terapéutica de Harpagósido: superior a 50-60
mg diarios.
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MECANISMO DE ACCION
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Inhibe las vías del ácido araquidónico (CO-LO).
Inhibe la síntesis de Prostaglandina E2.
Inhibe la síntesis de citoquinas pro inflamatorias.
Estudios in vitro recientes demuestran efectos
inhibitorios específicos sobre la COX 2.
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Chantre y Cols. 2000
• OA (Cadera Rodilla)
• Aleatorizado, doble ciego, multicentrico .
• n = 122; Edad promedio: 61.5 años; Hombres 37%,
Mujeres 63% .
• Extracto (HG 57 mg) vs. Diacerina (100 mg/día).
(4meses)
• Desenlaces: Dolor (VAS 0-100), Índice funcional de
Lequesne, Consumo de AINEs.
• Escala de Jadad (5)
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Chrubasik JE y cols.
Osteoartritis y Dolor Lumbar (Ref. OARSI)
Eficacia analgesica.
 Evaluaron 15 RS 1985 – 2006
 Nivel de Evidencia : Fuerte, Moderado, Insuficiente.
 Mayor evidencia para el ASU y preparaciones de
Harpagophytum que contengan >50 mgr (HG).
 Moderado para el Gengibre, y para la Rosa canina
(rose hip & seed powder).
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Chrubasik S y cols.
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Diseño :Observacional
Pacientes (N 114)
OA Lumbar (56) Rodilla (37) Cadera(21)
Seguimiento 54 semanas
HG 60 mgr /dia
Phytomedicine 14 (2007) 371–376
Phytomedicine 14 (2007) 371–376
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SEGURIDAD
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Revisión Sistemática publicaciones desde 1985
Estudios (28) – Pacientes (6892)
Estudios doble ciego (n = 615 )
Estudios Observacionales (n = 6277)
Seguimiento : 8 semanas -1 año
J. Vlachojannis1
◦ EA menores en 138/4274 pacientes (3%).
◦ En ninguno de los estudios doble ciego los EA
fueron superiores al placebo/comparador.
◦ Teratogenicidad , carcinogénesis no fueron
detectados.
◦ Efectos adversos a nivel gastrointestinal en su
mayoría.
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Recomendaciones
◦ El HP puede incrementar la secreción HCl en
estómago por lo tanto se contraindica en pacientes
con enfermedad ulcerosa.
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CONCLUSIONES
◦ De las medicinas herbales el H. procumbens ha
mostrado en estudios de buena calidad eficacia
analgésica en Osteoartritis axial , de cadera y
rodilla.
◦ La mayor evidencia esta en manufacturas que
utilizan métodos de pulverización en seco de la raíz
de la planta .
◦ Los EA han sido en general menores respecto al
placebo y a otras alternativas terapéuticas
utilizadas para el manejo de la entidad.