Download Tratamiento farmacológico - tratamientoy fisiologia de artritis y artrosis

Tratamiento farmacológico
NSAID y paracetamol (N-acetil-p-aminofenol, APAP)
Actualmente la farmacoterapia en la artrosis es de tipo paliativo; no se ha demostrado que
ningún medicamento prevenga la enfermedad, retrase su avance o reviertan los cambios
patológicos de la artrosis en el ser humano. Se dice que algunos antiinflamatorios no
esteroideos reducen la velocidad del daño del cartílago, pero todavía no existen estudios
clínicos controlados en seres humanos con artrosis que apoyen esta afirmación.
En el tratamiento del dolor por artrosis, los medicamentos se deben utilizar como auxiliares de
las medidas no farmacológicas, como las que ya se describieron. Estas últimas constituyen la
piedra angular del tratamiento de esta enfermedad. Si bien los antiinflamatorios no esteroideos
casi siempre reducen el dolor articular y mejoran la motilidad en este trastorno, la magnitud de
la mejoría es modesta: en promedio, el dolor disminuye 30% y la función mejora 15%.
Muchos pacientes que toman dosis terapéuticas completas de NSAID siguen experimentando
dolor articular residual considerable. Por otro lado, las dosis reducidas (analgésicas) de NSAID
algunas veces son tan eficaces como las dosis antiinflamatorias; entre 30 y 40% de los
pacientes con artrosis consideran que el N-acetil-p-aminofenol (APAP) (analgésico
recomendado para el tratamiento del dolor leve o moderado) es tan eficaz como un NSAID.
Incluso en los pacientes con signos clínicos de inflamación articular (derrame sinovial,
hipersensibilidad), el alivio del dolor articular con APAP suele ser similar al que se logra con los
NSAID. Sin embargo, cuando los analgésicos simples no bastan, se recomienda prescribir algún
NSAID en el paciente con artrosis. Sin embargo, en los últimos años el empleo de NSAID en la
artrosis ha causado inquietud por sus efectos adversos, en especial sobre el aparato digestivo.
Las personas con mayor riesgo de padecer artrosis, los ancianos, también tienen mayor riesgo
de sufrir síntomas digestivos, úlceras, hemorragia y la muerte al usar NSAID. La tasa anual de
hospitalización por úlcera péptica entre los ancianos usuarios de NSAID fue de 16 por 1 000,
esto es, cuatro veces mayor que para los individuos que no consumen NSAID. Entre las
personas 65 años de edad, hasta 30% de las hospitalizaciones y muertes por úlcera péptica se
han atribuido al uso de NSAID. Los factores de riesgo hemorrágico y de otras complicaciones
de las úlceras ligadas al uso de NSAID comprenden, además de la edad, el antecedente de
úlcera péptica o de hemorragia digestiva alta, el uso concomitante de glucocorticoides o
anticoagulantes y, quizá, el consumo de alcohol y tabaco.
Factores de riesgo de las complicaciones del tubo digestivo alto en los pacientes que
toman NSAID








Edad avanzada
Comorbilidad (estado general de salud deficiente o regular)
Glucocorticoides por vía oral
Antecedente de úlcera péptica
Antecedente de hemorragia digestiva alta
Tratamiento con anticoagulantes
Tratamiento combinado con NSAID
Dosis crecientes de NSAID
Nota: NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
Inhibidores selectivos de cox-2
En los pacientes con factores de riesgo de sufrir un problema digestivo por NSAID se prefiere
utilizar un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) incluso sobre una dosis reducida
de un inhibidor no selectivo de COX. Todos los NSAID no selectivos inhiben COX-1 y COX-2,
pero ya se encuentran en el mercado inhibidores selectivos de COX-2, como celecoxib,
rofecoxib y valdecoxib.
Estos medicamentos no son más eficaces que los NSAID no selectivos, pero los estudios
endoscópicos han demostrado que conllevan menor frecuencia de úlceras gastroduodenales
que sus contrapartes no selectivas. Otra ventaja en cuanto a la hemorragia digestiva alta de
los inhibidores selectivos de COX-2 es que éstos no tienen efectos clínicamente significativos
sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de sangrado.
Recientemente se publicaron los resultados de dos grandes estudios sobre la seguridad de
estos medicamentos para el aparato digestivo, el estudio CLASS y el estudio VIGOR.
Ambos fueron diseñados para definir si el tratamiento con celecoxib o rofecoxib,
respectivamente, produce una menor frecuencia de úlceras y complicaciones ulcerosas por
NSAID que las que se observan con los NSAID no selectivos. En el estudio VIGOR se observó una
gran reducción en la frecuencia de eventos del aparato digestivo alto con rofecoxib,
comparado con naproxén. El riesgo de eventos del aparato digestivo alto se redujo alrededor
de 54% (p <0.01), los eventos complicados de esta misma zona se redujeron 57% (p = 0.005) y
las hemorragias digestivas disminuyeron 62% (p <0.01). En el estudio CLASS, la frecuencia
anualizada de complicaciones ulcerosas (que fue la primera medida del resultado) con
celecoxib fue muy similar a la que se obtuvo con NSAID no selectivos después de seis meses de
tratamiento, aunque la diferencia de complicaciones ulcerosas combinadas con úlceras
sintomáticas fue considerable (2.08 y 3.54%, respectivamente, p = 0.02). Si bien se observó
reducción considerable en las complicaciones ulcerosas con celecoxib, las dosis bajas de
aspirina como profilaxis cardiovascular mitigaron el efecto gastroprotector del celecoxib.
(Aunque solo 22% de los individuos en el estudio CLASS consumían una dosis reducida de
aspirina, hasta 60% de los pacientes con artrosis mayores de 60 años de edad lo hacen en la
práctica.) Además, la superioridad del celecoxib entre las personas que no utilizaban aspirina
durante los primeros seis meses de edad no se observó en los pacientes que recibieron
tratamiento durante 12 meses.
Inyección intraarticular de glucocorticoides
Los glucocorticoides por vía diseminada no tienen utilidad en el tratamiento de la artrosis. Sin
embargo, la inyección intraarticular o periarticular de un preparado de glucocorticoides de
absorción prolongada proporciona alivio sintomático durante varias semanas o meses. Los
estudios en modelos animales sugieren que los corticoides dañan el cartílago y las inyecciones
frecuentes de grandes cantidades de esteroides han originado degradación articular en el ser
humano, de manera que la inyección no se debe repetir en una articulación dada con
frecuencia mayor de cada cuatro a seis meses.
Inyección intraarticular de ácido hialurónico
La inyección intraarticular de ácido hialurónico ha sido aprobada para el tratamiento de los
pacientes con artrosis de rodilla en quienes fracasan el programa de tratamiento no
farmacológico y los analgésicos simples. La duración de los beneficios después del tratamiento
excede varios meses la vida media sinovial del ácido hialurónico exógeno, de manera que su
mecanismo de acción se desconoce. Sin embargo, la respuesta de placebo a la inyección
intrarticular de ácido hialurónico a menudo es intensa y sostenida. Por ejemplo, en el estudio
clínico fundamental sobre Hyalgan no fue posible demostrar que el naproxén por vía oral, 500
mg cada 12 h, fuera superior a las inyecciones intrarticulares de solución salina.
Además, la inyección intraarticular de un preparado de ácido hialurónico de alto peso
molecular (Synvisc), que se había desnaturalizado para eliminar su visco-elasticidad, tampoco
fue más eficaz que la inyección de ácido hialurónico íntegro ni la del de bajo peso molecular.
De manera consistente con esta observación, en un estudio clínico aleatorizado controlado en
el que se compararon Synvisc, una fórmula de ácido hialurónico de bajo peso molecular, y
placebo, no se observaron diferencias en eficacia.
Opioides
Tanto los profesionales sanitarios como los pacientes se pre-ocupan por la tolerancia y la
dependencia física y psicológica, y muchos médicos dudan acerca de prescribir opioides a
los pacientes con dolor crónico no maligno por el temor a las acciones legales que pudieran
tomar las autoridades. Sin embargo, la prevalencia de abuso de narcóticos entre los ancianos
es reducida: <1% de los pacientes que acuden a los programas de mantenimiento de
metadona tienen 60 años de edad.
En los episodios agudos de dolor por artrosis, cuando el APAP o un NSAID no lo alivian lo
suficiente o no son bien tolerados, se puede administrar algún opioide suave, por ejemplo
codeína por vía oral. La codeína, sola a dosis de 60 mg, no es más eficaz que 650 mg de
aspirina o APAP, de manera que se debe combinar con alguno de estos fármacos en el
tratamiento del dolor moderado o intenso por artrosis.
Los opioides también son de utilidad en el dolor crónico por artrosis. El problema principal de su
uso prolongado en el dolor de la artrosis son sus efectos colaterales, como náuseas, vómitos,
estreñimiento, retención urinaria, confusión mental, somnolencia y depresión respiratoria. En el
anciano, sus efectos sobre el sistema nervioso central (p. ej., mareos) pueden tener
consecuencias graves. La prescripción de codeína o propoxifeno aumenta 60% el riesgo de
padecer una fractura de cadera. El uso concomitante de estos opioides y algún psicotrópico
(p. ej., sedante, antidepresivo, antipsicótico) conlleva un riesgo de fractura 2.6 veces mayor
que en los pacientes que no utilizan ninguno de estos medicamentos.
El clorhidrato de tramadol es un analgésico de acción central con mecanismo de acción
doble: la molécula es un agonista opioide mu ( ) y además inhibe la captación de
noradrenalina y serotonina. Si bien la afinidad de unión al esquema con opioides mu es 6 000
veces inferior que el de la morfina, sus actividades opioide y no opioide son sinérgicas. A
diferencia de los NSAID, el tramadol no inhibe la síntesis de prostaglandinas ni tiene efectos
adversos sobre la mucosa gástrica, los riñones o las plaquetas. Es un auxiliar de gran utilidad en
los pacientes con artrosis cuando no bastan el APAP ni los NSAID o cuando existen
contraindicaciones para utilizarlos. La mejoría que se obtiene con el tramadol, en dosis de 200
a 400 mg/día, es similar a la del ibuprofén, a dosis de 1 200 a 2 400 mg/día, en los pacientes
con dolor articular crónico. La tolerancia y la dependencia a largo plazo son raras, y por esta
razón el tramadol no es una sustancia controlada. En general, su eficacia y su perfil de eventos
adversos son similares a los de APAP/codeína. Sin embargo, esta última combinación es
mucho menos costosa.
La frecuencia y gravedad de los efectos colaterales del tramadol se pueden reducir en grado
considerable si el tratamiento se inicia a una dosis muy baja (p. ej., 25 mg/día), que se
aumentan de manera gradual en un lapso de varios días. Sin embargo, este método limita su
utilidad en el caso del dolor agudo. Puesto que inhibe la captación de serotonina y
noradrenalina, no se debe administrar a pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos,
inhibidores selectivos de la captación de serotonina o inhibidores de la mono-aminaoxidasa.
Se ha publicado que estas combinaciones originan convulsiones.
Sin embargo, incluso en ausencia de un tratamiento concomitante con estos fármacos,
algunos pacientes que consumen tramadol presentan convulsiones.
Hace poco salió al mercado una combinación de tramadol y APAP en forma de tabletas de
37.5 mg/325 mg (ULTRACET). Empieza a actuar con mayor rapidez que el tramadol solo y
actúa durante un tiempo más prolongado que el APAP solo. En los individuos con un episodio
agudo de artrosis de rodilla o cadera, que recibieron una o dos tabletas de tramadol/APAP
cada 6 h durante 10 días además de su tratamiento habitual a base de antiinflamatorios no
esteroideos, el tramadol/APAP resultó ser mucho mejor que el placebo en cuanto al dolor
articular y la evaluación global realizada por los pacientes y los médicos. Sin embargo, el
índice de eventos adversos (p. ej. náuseas, mareos, vómitos) fue de casi 25% del grupo que
recibió tramadol/APAP, comparado con 8% del grupo que recibió placebo. Además, quizá
estas cifras minimizan la frecuencia real de eventos adversos con esta fórmula, puesto que se
excluyó del estudio a los individuos en que antes había fallado el tramadol o en quienes se
había suspendido por algún evento adverso.
Rubefacientes/capsaicina
Los analgésicos y NSAID por vía diseminada a menudo se acompañan de efectos adversos y
los ancianos con artrosis con frecuencia necesitan medicamentos para otros trastornos
concomitantes (p. ej., hipertensión, cardiopatía, diabetes mellitus) y tienen mayor riesgo de
padecer interacciones medicamentosas con los NSAID; por lo tanto se ha invocado el
tratamiento tópico de la artrosis.
Algunas veces la aplicación de irritantes tópicos en articulaciones y músculos dolorosos y el
calor local que proporcionan los rubefacientes ofrecen alivio. Sin embargo, pese a que los
medicamentos tópicos se utilizan de manera extensa en Estados Unidos sin receta médica, no
suelen prescribirse para la artrosis, debido principalmente a que su eficacia es muy limitada.
Con excepción de las fórmulas a base de salicilato, los NSAID tópicos no han sido aprobados
en Estados Unidos. No se sabe si los beneficios que se les atribuyen funcionan a través de su
acción farmacológica, por un efecto de placebo o alguna otra acción distinta de la
rubefaciente. La crema de capsaicina, que desaloja la sustancia P de las terminaciones
nerviosas sensitivas locales, reduce el dolor articular y la hipersensibilidad de los pacientes con
artrosis de manos o rodillas, incluso en forma de monoterapia, esto es, sin NSAID ni analgésicos
por vía diseminada.
Glucosamina y sulfato de condroitina
La glucosamina y el sulfato de condroitina han recibido gran atención recientemente para el
tratamiento de la artrosis. Se venden de manera extensa en farmacias, supermercados y
tiendas naturistas, pero su uso no ha sido aprobado en la artrosis por la U.S. Food and Drug
Administration. En varios estudios se ha demostrado que la glucosamina es mejor que el
placebo y similar a los NSAID en cuanto a su eficacia en los pacientes con artrosis de rodilla y
que tiene un mayor perfil de seguridad que los NSAID. Sin embargo, no se ha examinado la
eficacia de la glucosamina ni del sulfato de condroitina en estudios grandes, bien diseñados y
comparativos con testigos. En un meta análisis de varios estudios aleatorizados controlados,
doble ciego y comparativos de glucosamina y sulfato de condroitina, se encontraron ciertos
beneficios de ambos fármacos comparados con el placebo.
En los estudios sobre sulfato de condroitina, los pacientes mostraron mejoría sintomática hasta
12 meses después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, al examinar únicamente los
estudios clínicos de gran calidad o muy grandes, el efecto de la glucosamina y el sulfato de
condroitina se redujo, esto es, cuanto mejor el diseño del estudio, tanto menor el beneficio
terapéutico.
En tres estudios recientes aleatorizados doble ciego en los que el fabricante no tuvo acceso a
los datos ni participó en el análisis de los resultados, la glucosamina no resultó ser más eficaz
que el placebo. No se sabe si la glucosamina es "condroprotectora". Los resultados de dos
estudios clínicos aleatorizados recientes indican que la glucosamina no sólo mejora el dolor
articular en los pacientes con artrosis de rodilla sino que también protege contra el daño del
cartílago articular, con base en el análisis de los cambios que se suscitan en el espacio
articular en la radiografía anteroposterior (AP) de rodilla. Sin embargo, han surgido inquietudes
sobre la interpretación de los resultados de estos estudios por la limitación de los métodos
radiográficos utilizados. En un estudio multicéntrico patrocinado por los National Institutes of
Health, el Glucosamine Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), se comparan la
glucosamina, el sulfato de condroitina, la combinación de ambos y el celecoxib con placebo
en pacientes con artrosis de rodilla. La medida principal del resultado es el dolor articular
después de seis meses de
tratamiento, pero 50% de los pacientes permanecerán bajo
tratamiento durante dos años y se les tomarán radiografías de referencia que se compararán
con las que se tomen luego de uno y dos años de tratamiento.
Cirugía ortopédica
La sustitución articular quirúrgica debe reservarse para los pacientes con artrosis avanzada en
quienes ha fracasado el tratamiento médico intensivo. En dichos casos, la artroplastia total
puede tener resultados excelentes en cuanto al dolor y la motilidad. La osteotomía, que es
más conservadora desde el punto de vista quirúrgico que la artroplastia, elimina la
concentración de las cargas dinámicas máximas y alivia el dolor en los pacientes con artrosis
de cadera o rodilla. Tiene excelentes resultados cuando la enfermedad ha avanzado en
grado moderado.
Regeneración de cartílago
La condroplastia (artroplastia por abrasión) ha gozado de cierta popularidad como
tratamiento de la artrosis, pero todavía no existen estudios comparativos adecuados y el
fibrocartílago que cubre al hueso sometido a la abrasión es inferior al cartílago hialino normal
en cuanto a su potencial para soportar las cargas mecánicas. En un estudio, el dolor de rodilla
y su funcionamiento no tuvieron relación con el grado de regeneración cartilaginosa dos años
después en pacientes sometidos a una osteotomía tibial por artrosis del compartimiento
medial de la rodilla. En la actualidad se están realizando experimentos con trasplante
antólogo de condrocitos e intentos para reparar el cartílago con células germinativas
mesenquimatosas y tapones osteocondrales autólogos para reparar los defectos condrales
focales, pero no se ha comprobado que sean eficaces como tratamiento de la artrosis.
Estrategia para el tratamiento no quirúrgico de la artrosis
El tratamiento no farmacológico, como ya se describió, constituye la base terapéutica para el
dolor de la artrosis y es tan importante, o incluso más, que el tratamiento medicamentoso, que
en realidad tiene una función auxiliar o complementaria en el tratamiento de esta
enfermedad. En la figura 312-4 se muestra un algoritmo que puede aplicarse al tratamiento de
un paciente recién diagnosticado con artrosis de rodilla. Los niveles progresivos de tratamiento
se acompañan de mayor coste, menor conveniencia para el paciente y mayor riesgo de
producir efectos colaterales. Este esquema no se debe interpretar en forma dogmática como
una serie de pasos fijos. El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y el programa
terapéutico ha de ser flexible. Por ejemplo, en algunos pacientes será conveniente prescribir
un vendaje rotuliano o una plantilla ortopédica en la primera consulta y después aplicar una
inyección intrarticular de glucocorticoides.
Tabla 4. Posibilidades terapéuticas actualmente disponibles para la artrosis
Medidas no farmacológicas
 Educación sanitaria: información y asesoramiento
 Corregir la obesidad, sobre todo cuando existe afectación en
extremidades inferiores
 Evitar el uso excesivo de las articulaciones afectadas
 Programa de ejercicios adaptado
 Terapia ocupacional y balnearioterapia
 Terapias físicas: termoterapia (frío/calor), fisioterapia,
masajes, tracciones vertebrales, hidroterapia y electroterapia,
etc.
 Dispositivos ortopédicos: bastón, plantillas, calzado, férulas,
etc.
 Utensilios y elementos auxiliares de uso doméstico adaptados:
cuchillos, cubiertos, vasos, asas agarraderas para el baño, etc.
Tratamiento farmacológico
sintomático









Tratamiento quirúrgico





Perspectivas futuras

Paracetamol: 2-4 g/día repartido en 2-4 tomas
AINE no selectivos: ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, etc.
valorando la gastroprotección
AINE inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs): sin
protección gástrica, pero valorando el riesgo cardiovascular
Opioides menores: codeína y tramadol
Asociaciones: paracetamol + opioides menores/AINE
Analgésicos tópicos: AINE, capsaicina
Infiltraciones intraarticulares: corticoides depot, ácido
hialurónico.
Relajantes musculares: sólo si hay contractura muscular
asociada
Fármacos de acción sintomática lenta o SYSADOA (symtomatic
slow acting drugs for osteoarthritis), también conocidos como
condroprotectores: sulfato de glucosamina, condroitín sulfato y
diacereína.
Implantes de prótesis totales/parciales: cadera, rodilla,
hombro, etc.
Artroplastias: dedos, mano, muñeca, pie, columna
Osteotomías: deformidades en varo/valgo (rodilla)
Artroscopia (rodilla, hombro): lavado/desbridamiento articular
Artrodesis parciales/totales: carpo, tarso, etc.
Fármacos modificadores de la estructura o DMOAD (disease
modifying osteoarthritis drugs), agentes destinados a
preservar el cartílago articular y a frenar la evolución de la
artrosis: condroprotectores (?) y otras moléculas en estudio
TABLA NO. 5