Download virus gripe a(h1n1)

CRISTINA CÁRDENAS VALENCIA
JAVIER FERNÁNDEZ JARA
MANUEL MARTÍNEZ PEREZ
FRANCISCA SÁNCHEZ ORTEGA
BELEN MARTÍNEZ MONDEJAR
JOSE RAMÓN CAMINO TEJADO
OBJETIVOS
Introducción – comienzo de la
enfermedad
• Primer caso detectado infección por virus gripe
A(H1N1) en México en abril 2009 (11)
• 27 abril en ESPAÑA – primer caso confirmado
infección por virus gripe A(H1N1) en Europa, en
viajero a la vuelta de México (7, 10)
• Junio 2009 – OMS nivel de alerta 6 de
pandemia (11)
OBJETIVOS
VIRUS GRIPE A(H1N1)
•
Virus gripe importante patógeno
humano , responsable de
epidemias estacionales y
pandemias ocasionales.
•
1918 pandemia por virus gripe
A(H1N1) – 50 millones (6, 9)
•
Virus gripe A(H1N1) 2009 “gripe
porcina”: secuencias genética de
virus de la gripe humana, aviar y
porcina de Europa y Norte
América (6, 9)
•
Datos epidemiológicos sugieren
baja virulencia en comparación
con cepa del 1918 (6, 9)
OBJETIVOS
Introducción – Extensión en España
• A fecha 30 de diciembre de 2009 según el
Ministerio de Sanidad y Política Social:
 1 224 452 casos confirmados de infección
por gripe A(H1N1) en España (8)
 271 fallecimientos relacionados con la gripe
A(H1N1) en España (8)
OBJETIVOS
Introducción – Manifestaciones clínicas
• Manifestaciones clínicas variadas,
incluyen síntomas gripales como fiebre,
tos, dolor de garganta, cefalea, mialgia y
malestar general. También se describen
náuseas, vómitos y/o diarrea.
OBJETIVOS
• El OBJETIVO de nuestro estudio es
revisar los hallazgos en radiografía simple
de tórax en pacientes con infección por
virus A(H1N1) confirmados mediante RT –
PCR.
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisión retrospectiva de:
– Radiografía de tórax
– Formulario de notificación oficial
– Hª clínica de pacientes con infección por
virus gripe A(H1N1)
MATERIAL Y MÉTODOS
GRUPO DE ESTUDIO
• El servicio de Medicina Preventiva de
nuestro hospital nos facilita todos los
pacientes con infección por virus gripe
A(H1N1) desde junio de 2009 a final de
diciembre de 2009, confirmada mediante
frotis nasofaríngeo y detección del virus
por RT-PCR
MATERIAL Y MÉTODOS
GRUPO DE ESTUDIO
• RT-PCR es solicitada por pediatra / médico
urgencias de nuestro hospital, en pacientes con
signos y síntomas de sospecha de gripe A, así
como la decisión de no ingreso, ingreso
hospitalario o ingreso en UCI, siguiendo
recomendaciones del Ministerio de Sanidad y
Política Social, que han ido variando desde junio
hasta diciembre de 2009
MATERIAL Y MÉTODOS
GRUPO DE ESTUDIO
• Se realiza revisión retrospectiva de las
radiografías de tórax INICIAL* de todos los
pacientes con RT- PCR + para gripe A(H1N1),
* Radiografía de tórax hasta 3 días después
del inicio de los síntomas (proyección AP / PA
en la mayoría de los casos )
• Los pacientes con RT-PCR + a los que no se les
realizó radiografía de tórax son EXCLUIDOS del
estudio
MATERIAL Y MÉTODOS
• Análisis estadístico de los datos realizado
con software SPSS (versión 15.0)
• Se calcula:
– Media ± desviación estándar de la media y
rango para variables CUANTITATIVAS.
– Número de individuos y porcentajes en
variables CATEGÓRICAS.
MATERIAL Y MÉTODOS
GRUPO DE ESTUDIO
VIRUS
GRIPE A(H1N1) +
146
CON RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX
115
ADULTOS
(≥ 14 años)
81
PEDIÁTRICOS
(≤ 14 años)
34
EXCLUIDOS
(no radiografía de
Tórax)
31
ADULTOS
(≥ 14 años)
22
PEDIÁTRICOS
(≤ 14 años)
9
REVISIÓN RADIOGRAFÍAS
TORAX
• 2 radiólogos especializados en tórax revisan radiografías
de tórax INDEPENDIENTEMENTE y en orden
ALEATORIO
• Conocían que eran pacientes con infección por virus
gripe A(H1N1), pero desconocían otros datos de la Hª
clínica
• Se volvieron a revisar 24 radiografías por ambos
radiólogos en las que no había un acuerdo absoluto,
llegándose a un consenso en todas
EVALUACIÓN RADIOGRAFÍAS
TORAX
RADIÓLOGO
Rx TÓRAX
NORMAL
*
CONSOLIDACIÓN
* Incluye patologías
crónicas
no asociadas
con la enfermedad
ANORMAL
PATRÓN
PULMONAR
DIFUSO
ANOMALÍAS
ASOCIADAS
LOCALIZACIÓN
ENGROSAMIENTO
PERIBRONCOVASCULAR
UNILATERAL /
BILATERAL
DERRAME PLEURAL
PATRÓN DE
PREDOMINIO
ALVEOLAR
SUPERIOR / MEDIO /
INFERIOR
ADENOPATÍAS
MEDIASTÍNICAS /
HILIARES
PATRÓN DE ASPECTO
NODULAR
FOCAL /
MULTIFOCAL
NEUMOMEDIASTINO/
NEUMOTORAX
CONSOLIDACIÓN
Aumento de densidad
parenquimatosa localizado,
de contorno irregular y mal
definido, que puede variar
desde densidades tenues
algodonosas, que no borran
estructuras vasculares a
imágenes francas de
condensación del espacio
aéreo, eventualmente con
broncograma aéreo
Rx de tórax PA de una hombre de 19
años con consolidación unilateral en
campo inferior pulmonar izquierdo
(retrocardíaca)
ENGROSAMIENTOS
PERIBRONCOVASCULARES
Rx de tórax AP de un niño de 2 años con
engrosamientos peribroncovasculares
Densidades de predominio
perihiliar que provocan
borrosidad de estructuras
broncovasculares,
habitualmente con
engrosamientos
reconocibles de la pared de
los bronquios centrales
(patrón más habitual en
pediátricos)
PATRÓN DIFUSO DE
PREDOMINIO ALVEOLAR
Afectación pulmonar bilateral con densidades mal
definidas, con tendencia a la confluencia, que
pueden variar desde zonas tenues de densidad
algodonosas a áreas francas de condensación
pulmonar, eventualmente con broncograma aéreo
PATRÓN DIFUSO DE
PREDOMINIO ALVEOLAR
Rx de tórax AP de una mujer de 37
años con un patrón difuso alveolar
confluente.
Rx de tórax PA de gestante de 23
semanas con un patrón de
predominio alveolar bilateral
localizado en campos medio e
inferior
PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO
NODULAR
Afectación pulmonar
bilateral con densidades
reconocibles de aspecto
nodular de pequeño
tamaño (en torno a 5
mm.), habitualmente de
contornos no bien
definidos
Rx de tórax PA de un varón de 48
años VIH + con patrón de aspecto
nodular bilateral que afecta a todos
los campos pulmonares
SUPERIOR / MEDIO / INFERIOR
Dividimos la radiografía
de tórax AP / PA en
tercios superior, medio
e inferior
(no atendiendo a
lóbulos pulmonares)
Rx de tórax AP de una mujer 32 años
con áreas multifocales de
consolidación en campo medio
izquierdo e inferior derecho
FOCAL / MULTIFOCAL
FOCAL
Aumento de densidad
localizado en un área
concreta del
parénquima pulmonar
Rx de tórax de un niño de 6 años con
consolidación unilateral focal en
campo pulmonar inferior izquierdo
FOCAL / MULTIFOCAL
Rx tórax en decúbito supino de un
varón de 69 años con consolidación
bilateral multifocal en campos
pulmonares superior e inferior
MULTIFOCAL
Aumentos de densidad
localizados en diversas
áreas del parénquima
pulmonar distinguibles
unas de otras
Los patrones pulmonares
difusos se han excluido a
efectos estadísticos del
análisis focal / multifocal
ANOMALÍAS ASOCIADAS
DERRAME PLEURAL
Rx de tórax AP en decúbito supino de
una niña de 1 año con consolidación
unilateral en campo inferior pulmonar
izquierdo y presencia de derrame
pleural
ANOMALÍAS ASOCIADAS
ADENOPATÍAS
MEDIASTÍNICAS:
HILIARES:
Ensanchamiento de uno o más de
los contornos mediastínicos
que no impresionan de origen
vascular
ni de aumento del tejido adiposo
Aumento de tamaño y opacidad
del hilio, con contorno hiliar
lobulado
ANOMALÍAS ASOCIADAS
ADENOPATÍAS
MEDIASTÍNICAS:
Rx de tórax AP de un varón hepatópata con una
consolidación unilateral multifocal en campos pulmonares
superior y medio y ensanchamiento mediastínico sugerente
de adenopatías mediastínica
HILIARES:
Rx de tórax AP en decúbito supino de un niño de 5 años
con consolidación bilateral multifocal en campos
pulmonares medio e inferior y engrosamiento hiliar
sugerente de adenopatías hiliares
ANOMALÍAS ASOCIADAS
NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX
Rx de tórax PA en bipedestación de un
varón de 19 años con consolidación
unilateral focal en campo pulmonar
inferior izquierdo, presencia de
neumotórax apical derecho (flecha) y
neumomediastino (punta de flecha)
RESULTADOS
SEXO
60 MUJERES (52,2%)
55 VARONES (47,8%)
RESULTADOS
SEXO
• 34 PEDIÁTRICOS
– 58,8% mujeres (20)
– 41,2% varones (14)
• 81 ADULTOS
– 50,6% mujeres (41)
– 49,4% varones (40)
RESULTADOS
EDAD
• Media de edad NIÑOS
3,26
Desviación típica ± 3,86
Rango (3 meses-13
años)
• Media edad ADULTOS
38,67
Desviación típica ± 16
Rango (15 -74 años)
RESULTADOS
INGRESO
• INGRESAN 50,4%
(58)
• NO INGRESAN
41,7% (48)
• INGRESAN UCI 7,8%
(9)
RESULTADOS
EDAD E INGRESO
• 34 Niños
– Ingresan 85,3% (29)
– No ingresan 5,9% (2)
– Ingresan UCI 8,8% (3)
• 81 Adultos
– Ingresan 35,8% (29)
– No ingresan 56,8% (46)
– Ingresan UCI 7,4% (6)
RESULTADOS
EDAD Y RX TÓRAX
• 34 PEDIÁTRICOS
– Rx tórax normal
47,1% (16)
– Rx tórax patológica
52,9% (18)
• 81 ADULTOS
– Rx tórax normal
60,1% (56)
– Rx tórax patológica
30,9% (25)
RESULTADOS
INGRESO Y RX DE TÓRAX PEDIÁTRICOS
• 34 PEDIÁTRICOS:
- No ingreso :
- Rx Normal 50% (1)
- Rx Patológica 50% (1)
- Ingreso Planta :
- Rx Normal 51,7% (15)
- Rx Patológica 48,3% (14)
- Ingreso UCI:
- Rx Normal 0% (0)
- Rx Patológica 100% (3)
RESULTADOS
INGRESO Y RX DE TÓRAX ADULTOS
•
81 Adultos:
- No ingreso :
- Rx Normal 82,6% (38)
- Rx Patológica 17,4% (8)
-Ingreso Planta :
- Rx Normal 58,6%
(17)
- Rx Patológica
41,47% (12)
-Ingreso UCI:
- Rx Normal 16,7% (1)
- Rx Patológica 83,3% (5)
RESULTADOS
PATRÓN PULMONAR - ADULTOS
• No ingreso :
- Consolidación 88,9% (8)
- P. difuso engrosamiento
peribroncovascular 11,1% (1)
• Ingreso Planta: - Consolidación 8 ( 72,7%).
- P. difuso de predominio
alveolar 18,2% (2)
- P. difuso de predominio
nodular 9,1% (1)
• Ingreso UCI: - Consolidación 80% (4)
- P. difuso de predominio
alveolar 20% (1)
RESULTADOS
PATRÓN PULMONAR - PEDIÁTRICOS
• No ingreso:
- Consolidación 100% (1)
• Ingreso Planta:
- Consolidación 78,6% (11)
- P. difuso engrosamiento peribroncovascular 21,4% (3)
• Ingreso UCI :
- Consolidación 66,7% (2)
- P. difuso predominio
alveolar 66,7% (1)
RESULTADOS
LOCALIZACIÓN
ADULTOS
PEDIÁTRICOS
RESULTADOS
LOCALIZACIÓN - PEDIÁTRICOS
• No ingresan :
- Afectación unilateral
100% (1)
•
Ingresan Planta :
- Afectación unilateral 50% (7)
- Afectación bilateral 50% (7)
•
Ingresan en UCI:
- Afectación bilateral 100% (3)
RESULTADOS
LOCALIZACIÓN - ADULTOS
•
No ingresan :
- Afectación unilateral 55,6% (5)
- Afectación bilateral 44,4% (4)
•
Ingresan Planta :
- Afectación unilateral 27,3% (3)
- Afectación bilateral 72,7 % (8)
•
Ingreso UCI
-Afectación unilateral 20% (1)
-Afectación bilateral 80% (4)
RESULTADOS
DISTRIBUCIÓN - ADULTOS
14 PEDIÁTRICOS
• No ingreso:
- Focal 100% (1)
• Ingreso Planta:
- Focal 63,6% (7)
- Multifocal 36,4% (4)
• Ingreso UCI:
- Multifocal 100% (2)
RESULTADOS
DISTRIBUCIÓN - PEDIÁTRICOS
20 ADULTOS
• No ingreso :
- Focal 62,5% (5).
- Multifocal 37,5 % (3)
• Ingreso :
- Focal 37,5% (3).
- Multifocal 62,5 % (5)
• Ingreso UCI:
- Focal 25 % (1).
- Multifocal 75 % (3).
RESULTADOS
ANOMALÍAS ASOCIADAS
ANOMALÍA
ASOCIADAS
SIN ANOMALÍAS
ASOCIADAS
DERRAME PLEURAL
Nº PACIENTES
ADENOPATÍAS
MEDIASTÍNICAS /
HILIARES
NEUMOMEDIASTINO /
NEUMOTÓRAX
1,7% (2)
96,5% (111)
0,9% (1)
0,9% (1)
RESULTADOS
EVOLUCIÓN
PEDIÁTRICOS
34 Niños
- Recuperación 97,1% (33)
- Muerte 2,9% (1)
ADULTOS
81 Adultos:
- Recuperación 98,8% (80)
- Muerte 1,2 % (1)
CONCLUSIONES
• Más de la mitad y casi la mitad de las Rx Tórax iniciales
en adultos y niños con infección por virus de la gripe
A(H1N1) son NORMALES en este estudio. No
discrepancia con estudios recientemente publicados (1,
2,)
• Cuando la Rx de tórax inicial es anormal el patrón más
común es la CONSOLIDACIÓN FOCAL (multifocal en
un porcentaje ligeramente menor) en población
pediátrica y la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL en
adultos, con predomino de afectación de campos
pulmonares inferiores. Este patrón está descrito en
infecciones por virus influenza (4) y en series de casos
de infección por virus de la gripe A(H1 N1) (1, 3)
CONCLUSIONES
• En los pacientes más graves el patrón radiológico
inicial más frecuente es la CONSOLIDACIÓN
MULTIFOCAL BILATERAL tanto en pediatría como
en adultos. Similares hallazgos son descritos en
estudios recientes (1,3)
• Como hallazgo insólito se ha identificado un caso
de PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR
• La presencia de adenopatías, derrame pleural y
neumotórax en la Rx de tórax inicial son hallazgos
infrecuentes en este estudio y en otros publicados
últimamente (1, 2)
CONCLUSIONES
• En este estudio el patrón de ENGROSAMIENTOS
PERIBRONCOVASCULARES no es muy frecuente en
población pediátrica a diferencia de lo publicado en
estudios recientes sobre este tema (2) y en estudios
sobre infecciones virales en niños (5)
• Estas alteraciones son inespecíficas y no permiten hacer
un diagnóstico diferencial con otras infecciones
pulmonares.
• La importante alteración inicial de la Rx de tórax puede
servir de ayuda para la valoración de infecciones
severas.
CONCLUSIONES
• Los hallazgos radiológicos se describen en un
periodo concreto (tres primeros días desde el
inicio de los síntomas) fundamentalmente para
no enmascarar otras sobreinfecciones. Esta
situación puede excluir del estudio hallazgos
radiológicos del propio virus que aparecen más
tardíamente en el transcurso de la enfermedad.
• El número reducido de pacientes graves
(ingreso en UCI) no permite una valoración
estadística de las imágenes en este subgrupo.
BIBLIOGRAFÍA
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