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CONSTIPACION EN LA INFANCIA
Dr. Gabriel F Solzi - Gastroenterólogo Infantil
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La constipación es una patología muy frecuente en los niños, con una definición particular en cada
uno de los pacientes. La percepción del movimiento normal del aparato digestivo siempre es personal,
siendo el parámetro mas usado para definir la constipación la frecuencia defecatoria, que declina con
la edad. Otras veces se la precisa por la naturaleza dura de la materia fecal o el dolor asociado a la
defecación.
El 5% de las consultas al médico pediatra y el 25% al gastroenterólogo infantil es por constipación. En
la infancia es mas frecuente que los niños sean mas constipados que las niñas, con igual distribución en
las diferentes clases sociales.
Formación y eliminación de materia fecal
Normalmente el tiempo de transito intestinal desde la boca hasta el ano aumenta de 8 horas el primer
mes de vida a 16 horas a los 2 años, llegando a las 48 horas luego de la pubertad. El estimulo colónico
esencial es post-prandial o al despertarse (reflejo gastro-colónico) propulsando la materia fecal al recto.
Una vez que llega la materia fecal al recto, se distienden las paredes con la disminución del tono de
reposo del esfínter anal interno (involuntario), relajándose y permitiendo que la materia fecal llegue al
esfínter anal externo (voluntario) donde se activan los sensores, produciendo el deseo defecatorio.
Constipación funcional vs. orgánica
La constipación es funcional en el 95% de los pacientes pediátricos, es decir que en la mayoría de los
casos no existe causa orgánica que origine el problema.
A pesar de ser lo menos frecuente, se debe descartar un compromiso orgánico y estar alerta a
cualquier síntoma o signo de alarma (“bandera roja”), tales como la eliminación de meconio tardío, la
distensión abdominal importante o el lento crecimiento pondoestatural, etc. (ver tabla1)
Entre las causas orgánicas debemos descartar la enfermedad de Hirschsprung, que es la ausencia
de células ganglionares en el plexo mientérico y submucoso de la pared intestinal, impidiéndose la
relajación del esfínter anal interno. Cuando la clínica sugiere la posibilidad de está patología, debemos
pasar a un segundo nivel de estudios, como el colon por enema sin preparación previa, la biopsia
rectal por succión y la manometría rectal. Otras causas orgánicas a tener en cuenta a pesar de ser
menos frecuentes son la presencia de lesiones anatómicas rectales o de columna, las endocrinológicas
(hipotiroidismo, diabetes), el uso indiscriminado de algunos medicamentos o intoxicaciones por plomo.
Ante la sospecha de enfermedad orgánica o en caso de mala respuesta a la terapéutica habitual
indicada, se debe derivar el paciente al especialista.
Con respecto a la constipación funcional esta es originada por el acto retencionista voluntario de la
materia fecal debido al dolor o miedo defecatorio. Cuanto más tiempo permanece la materia fecal
en el recto más agua es reabsorbida, con aumento de tamaño hasta llegar al punto de impactarse. Es
considerada una mala respuesta adaptativa, por parte del niño a la urgencia del habito defecatorio.
Todo se inicia ante el primer episodio de aparición de materia fecal grande y de consistencia dura, que
produce dolor y cuya causa puede encontrarse en la disminución de la ingesta de fibras o líquidos, en la
postergación de ir al baño (en la escuela o calle), o a ciertas medicaciones, etc.
Es fundamental que los padres entiendan que la causa por la que su hijo no elimina materia fecal es por
que LE DUELE. El dolor se produce porque el paso mecánico lastima, irrita o fisura el canal anal. Este
proceso evitatorio se repite en la próxima deposición con la que se despierta la memoria dolorosa de
experiencias anteriores cuando “tuvo que ir al baño” y entonces retiene entrando en un circulo vicioso
autoperpetuante. Es normal el rechazo del niño a sufrir disconfort nuevamente. “¿Como algo puede ser
por mi propio bien si me duele?”. Los niños SIEMPRE van a evitar el dolor. Estos niños no tienen un
problema psicológico, es la normal respuesta al dolor.
El recto a su vez se dilata, acomodándose al contenido haciéndose la urgencia defecatoria mas
espaciada, porque requerirá mayor cantidad de materia fecal para sentir la necesidad de eliminarla
(aumento del umbral defecatorio).
Todo este proceso cuyo origen es la materia fecal dura y que produce dolor no es evidente para los
padres. Varios eventos podrían predisponerla, la precoz o agresiva eliminación del pañal, cambios
en la dieta con la disminución en la ingestión de fibras o líquido, episodios diarreicos agudos o
la postergación de la evacuación por estar el chico jugando o en ámbitos donde el baño no esta
disponible (como por ejemplo en la escuela con baños públicos sucios e incómodos). Lesiones anales o
infecciones perianales también causan el mismo cuadro. Independientemente del factor precipitante de
la constipación en el niño, lo principal es romper él circulo vicioso.
Escurrimiento fecal
Si el niño afectado ya es suficientemente grande para no usar mas pañales, al problema de la
constipación crónica, se le asocia el escurrimiento de materia fecal. Es aquí donde aparece una nueva
dificultad. Problemas de autoimagen y autoestima pueden ocurrir a partir de tener la ropa interior
manchada y con olor. Estos niños son ridiculizados por sus amigos de clase, hermanos e incluso adultos.
Los niños que sufren dolor lo postergan para evitarlo y surge un cansancio y fatiga de las fibras
nerviosas estimuladoras del acto defecatorio. La distensión rectal, el aumento del umbral defecatorio y
el agotamiento del estimulo dan como consecuencia una inadvertida relajación del esfínter anal externo
con el consiguiente escurrimiento fecal, sin que el niño perciba dicha situación. A veces advierten el
percance al mismo tiempo que sus compañeros de aula y otras son los últimos en enterarse. Estos niños
corren riesgo de ser aislados socialmente, no se los invita a compartir actividades o juegos e incluso
pueden ser absolutamente ignorados con el consecuente riesgo para el normal desarrollo social.
Evolución y pronóstico
En forma general se puede decir que tanto la constipación funcional con o sin escurrimiento tienen
solución.
La constipación es curable, pero se debe saber que el tratamiento es prolongado e incluso hasta el 50%
de los niños presentan recaídas en el lapso de 1 año, donde hace falta una nueva reintervención medica.
La experiencia dolorosa y vergonzante requieren de tiempo para ir olvidando y volver a sus
características normales. La familia y el niño deben entender que es un problema muy frecuente y que
no es algo que lo va a afectar para siempre, aceptando la necesidad de tratamiento prolongado.
Tratamiento
El manejo terapéutico se asienta sobre un trípode. Un soporte es el profesional médico encargado
de brindar información, prescribir dieta y medicamentos, permaneciendo accesible para consultas
y
guiar el tratamiento. El otro sostén son los padres quienes deben administrar la medicación
recetada y acompañar a los niños en el cambio de hábitos, en la búsqueda de estrategias acertadas e
incluso premiando los avances. Y por último están los niños a los que hay que convencer de tomar
la medicación, responder correctamente a la urgencia defecatoria y evitar mantener la conducta
retencionista.
En relación al tratamiento en sí, debemos inicialmente desimpactar al niño produciendo una evacuación
fecal completa (1º fase), preferentemente sin enemas y con laxantes como lactulosa, polietilenglicol o
vaselina (en el mayor de 12 meses). La 2ª fase de mantenimiento del recto vació. Esto se logra mediante
el habito defecatorio regular, dieta con fibras, sustancias que ablanden la materia fecal como laxantes o
estimulantes colonicos (bisacodilo).(ver tabla 2) Está fase puede durar 2 a 6 meses o más y el objetivo
es que el colon distendido recupere su tono y calibre normales.
La última fase es la suspensión progresiva de las medidas terapéuticas, evitando la reaparición de un
nuevo episodio evacuatorio doloroso.
Tabla 1 Signos de alarma en la constipación infantil “Bandera roja”
●
Constipación de inicio precoz
●
Eliminación tardía de meconio (>24hs. de vida).
●
Retraso del crecimiento
●
Sin habito retencionista
●
Presencia de síntomas digestivos altos (vómitos)
●
Distensión abdominal recurrente
●
Patología vesical
●
Sin respuesta a tratamiento convencional
Tabla 2 Tratamiento de la constipación crónica en la Fase de mantenimiento
Habito de defecación regular con recompensa positiva.
Aprovechar el reflejo gastro-colonico para evacuar.
●
Dieta: lácteos hasta 500-70ml. día
●
Fibras
●
Lubricantes: vaselina liquida
●
Laxantes osmóticos: lactulosa, jugo de ciruelas secas, leche de magnesia.
●
Expansores de volumen fecal con limpieza intestinal: polietilenglicol.
●
Estimulantes colonicos: bisacodilo.
Bibliografía sugerida
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