Download Niña de 3 años con dificultad respiratoria

Caso clínico Febrero 2013
Niña de 3 años con dificultad respiratoria.
Motivo de consulta
y aproximación inicial.
- Sofía, de 3 años, es valorada en el Area de
Triaje por dificultad respiratoria.
- TEP: Aspecto anormal: hipoactividad
Respiración anormal: tiraje moderado
Circulación normal
-Pasa directamente a un box para ser atendida
¿Cuál sería la actitud inicial?
1. Proceder a la valoración ABCDE y completar
la anamnesis.
2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar
antibioterapia IV.
3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y
canalizar vía periférica.
4. Administrar oxígeno, nebulización de Salbutamol.
¿Cuál sería la actitud inicial?
1. Proceder a la valoración ABCDE y completar
la anámnesis.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se
debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial que
incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con
una rápida exploración física inicial (ABCDE).
El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y
simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de
estabilización.
¿Cuál sería la actitud inicial?
2.
Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar
antibioterapia IV.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente,
y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se
debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que
incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con
una rápida exploración física inicial (ABCDE).
Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que
no incluyen la administración de medicación. Incluyen la
administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de
la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales
se realizan de forma simultánea.
¿Cuál sería la actitud inicial?
3.
Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y
canalizar vía periférica.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar
el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a
realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración
de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física
inicial (ABCDE).
El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y
simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de
estabilización.
¿Cuál sería la actitud inicial?
4.
Administrar oxígeno y nebulización de Salbutamol.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un
paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que
se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado
alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización
inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y
monitorización junto con una rápida exploración física inicial.
Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas que no
incluyen la administración de medicación.
Estabilización inicial y exploración



Se administra oxígeno en reservorio.
Se toman las constantes vitales y monitoriza:
FC 150x’ TA 110/73 mmHg
FR 56x’
SatO2 96% (con oxígeno)
Tª 36,6ºC axilar EtCO2 36
Mientras se monitoriza, se realiza una exploración rápida y una breve
historia clínica a los padres:
- A: vía aérea permeable. Quejido.
-B: hipoventilación bilateral severa con sibilantes ins-espiratorios. Tiraje
intercostal supraesternal severo.
- C: Relleno capilar<2 seg. Pulsos periféricos palpables.
- D: activa y reactiva.
- E: no lesiones evidentes. Abdomen normal
Los padres refieren tos y dificultad respiratoria de 12 h. Fiebre max
38ºC. En tratamiento actual con salbutamol inhalado (última dosis
hace 4 h). En los AP destaca ser asmático sin tratamiento de base.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
1.
Administro salbutamol con bromuro de ipratropio
en cámara (cada 20 minutos) y corticoide oral.
2.
Administro salbutamol con bromuro de ipratropio
nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral. Es
prioritario realizar una radiografía de tórax.
3.
Administro salbutamol con bromuro de ipratropio
nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
1. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio en
cámara (cada 20 minutos) y corticoide oral.
Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la
obstrucción bronquial y evitar recaidas tempranas. Ésto se alcanza con la
suplementación de oxígeno, la administración de dosis repetidas de
broncodilatadores y la adición temprana de corticoides sistémicos.
Los beta-2-adrenergicos son los fármacos broncodilatadores de primera línea.
Existen controversias en relación a cuál es el mejor modo de administración,
nebulización o cámara espaciadora, sin embargo múltiples estudios han demostrado
la equivalencia en cuanto a eficacia de ambos sistemas de inhalación en urgencias
en crisis leves-moderadas.
El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico y broncodilatador que ha
demostrado ser eficaz en las crisis moderadas y graves asociadas a las 2-3 primeras
tandas de salbutamol.
Sofía presenta una crisis asmática severa (pulmonary score 8) por lo que se
beneficiará del tratamiento combinado con salbutamol, bromuro de ipratropio
nebulizado, además del corticoide sitémico
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
2. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado
(cada 20 minutos) y corticoide oral. Es prioritario realizar una
radiografía de tórax.
Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la
obstrucción bronquial y evitar recaidas tempranas. Ésto se alcanza con la suplementación
de oxígeno, la administración de dosis repetidas de broncodilatadores y la adición
temprana de corticoides sistémicos.
Los beta-2-adrenergicos son los fármacos broncodilatadores de primera línea. Existen
controversias en relación a cuál es el mejor modo de administración, nebulización o
cámara espaciadora, sin embargo múltiples estudios han demostrado la equivalencia en
cuanto a eficacia de ambos sistemas de inhalación en urgencias en crisis levesmoderadas.
El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico y broncodilatador que ha
demostrado ser eficaz en las crisis moderadas y graves asociadas a las 2-3 primeras
tandas de salbutamol.
Sofía presenta una crisis asmática severa (pulmonary score 8) por lo que se beneficiará
del tratamiento combinado con salbutamol, bromuro de ipratropio nebulizado, además
del corticoide sitémico.
No es necesario practicar radiografía de torax de forma rutinaria. Las indicaciones son;
sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfisem subcutáneo),
fiebre elevada o evolución tórpida a pesar del tratamiento adecuado
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
3. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado (cada
20 minutos) y corticoide oral.
Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la
obstrucción bronquial y evitar recaidas tempranas. Ésto se alcanza con la
suplementación de oxígeno, la administración de dosis repetidas de broncodilatadores y
la adición temprana de corticoides sistémicos.
Los beta-2-adrenergicos son los fármacos broncodilatadores de primera línea. Existen
controversias en relación a cuál es el mejor modo de administración, nebulización o
cámara espaciadora, sin embargo múltiples estudios han demostrado la equivalencia en
cuanto a eficacia de ambos sistemas de inhalación en urgencias en crisis levesmoderadas.
El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico y broncodilatador que ha
demostrado ser eficaz en las crisis moderadas y graves asociadas a las 2-3 primeras
tandas de salbutamol.
Sofía presenta una crisis asmática severa (pulmonary score 8) por lo que se beneficiará
del tratamiento combinado con salbutamol, bromuro de ipratropio nebulizado, además
del corticoide sitémico
Evolución

Se administran 3 tandas de salbutamol con bromuro
de ipratropio nebulizado (cada 20 minutos) y
corticoide oral.

Tras ello desaparece el quejido. Tiraje intercostal y
supraesternal aparente. Presenta hipoventilación
bilateral moderada con sibilantes ins-espiratorios. (PS
7)

Constantes mantenidas: FC 130 lpm, TA 100/60
mmHg, FR 52 rpm, SatO2 95% (con oxígeno,
mascarilla reservorio).
¿Cuál es la actitud ahora?
1.
Dada la no respuesta al tratamiento inicial ingreso
en UCIP
2.
Continúo con salbutamol nebulizado a demanda.
Canalizo una vía periférica y administro sulfato de
magnesio IV
3.
Optimizo la oxigenoterapia colocándole unas
cánulas nasales con oxigenoterapia de alto flujo
(OAF)
4.
Continúo con salbutamol nebulizado a demanda
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
1. Dada la no respuesta al tratamiento inicial ingreso en
UCIP
Previo al ingreso en UCIP, además de continuar con el tratamiento
iniciado, aún disponemos en la urgencia de otro arma terapeútica a
administrar. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra
muscular lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe
considerarse su utilización en niños con crisis graves, después de que
otros tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides
sistémicos) se hayan mostrado insuficientes.
Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la
terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de
hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores
clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior1,2.
1Meta-analysis
on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma.AUCheuk DK,
Chau TC, Lee SLSOArch Dis Child. 2005;90(1):74.
2Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and
meta-analysis. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
2. Continúo con salbutamol nebulizado a demanda.
Canalizo una vía periférica y administro sulfato de
magnesio IV
Previo al ingreso en UCIP, además de continuar con el tratamiento
iniciado, aún disponemos en la urgencia de otro arma terapeútica a
administrar. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra
muscular lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe
considerarse su utilización en niños con crisis graves, después de que
otros tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides
sistémicos) se hayan mostrado insuficientes.
Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la
terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de
hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores
clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior1,2.
1Meta-analysis
on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma.AUCheuk DK,
Chau TC, Lee SLSOArch Dis Child. 2005;90(1):74.
2Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and
meta-analysis. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
3. Optimizo la oxigenoterapia colocándole unas cánulas
nasales con oxigenoterapia de alto flujo
Este paciente necesita optimizar no sólo la forma de administrar
oxígeno sino también la medicación. Este paso, en un futuro, sería
complementario a continuar la optimización del tratamiento
broncodilatador, corticoides sistémicos y sulfato de magnesio IV.
Sin embargo, aún no es una práctica clínica habitual.
El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra muscular lisa por
lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe considerarse su
utilización en niños con crisis graves, después de que otros
tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos)
se hayan mostrado insuficientes.
Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de
la terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de
hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores
clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
4. Continúo con salbutamol nebulizado a demanda
Previo al ingreso en UCIP, además de continuar con el tratamiento
iniciado, aún disponemos en la urgencia de otro arma terapeútica a
administrar. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra muscular
lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe considerarse su
utilización en niños con crisis graves, después de que otros
tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos) se
hayan mostrado insuficientes.
Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la
terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de
hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores
clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior1,2.
1Meta-analysis
on intravenous magnesium sulphate for treating acute
asthma.AUCheuk DK, Chau TC, Lee SLSOArch Dis Child. 2005;90(1):74.
2Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review
and meta-analysis. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30
Evolución

Tal y como aparece en nuestro protocolo, Sofía se beneficiaría de
pasar a la Unidad de Observación y continuar el tratamiento con
salbutamol (Neb o en MDI) a demanda, esteroides orales, sulfato de
magnesio IV y oxigenoterapia
Oxigenoterapia de alto flujo

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


En la actaulidad, el uso de la OAF está ampliamente afianzada en las
UCIP como paso previo a la ventilación mécanica invasiva o no
invasiva.
La OAF es un sistema de administración de oxígeno bien tolerado y fácil
de usar, puede mejorar la hipoxemia y, al producir una presión
continua en la vía aérea superior, disminuir el trabajo respiratorio en
algunos pacientes con insuficiencia respiratoria moderada.
Por ello, se está llevando a cabo un ensayo clínico piloto prospectivo,
aleatorizado, unicéntrico y controlado del uso de OAF en cánulas
nasales en niños en nuestro SUP.
Cuyo objetivo es valorar la factibilidad y la eficacia terapéutica en niños
con asma e insuficiencia respiratoria moderada, para prevenir su
hospitalización (fundamentalmente en UCIP)
Los resultados deberánn encuadrarse como los de un ensayo piloto.
Podrán responder a la pregunta ¿Es factible y aplicable la OAF para el
tratamiento de las crisis asmáticas graves, en un SUP como el nuestro?
Oxigenoterapia de alto flujo



No podrá responder de forma definitiva a las preguntas de eficacia y
seguridad pero si aportar información que module características y
aspectos clave de un ensayo multicéntrico posterior.
Por lo tanto, el fin último de este proyecto es aportar información
sobre la utilización de una intervención terapéutica que sin duda puede
mejorar la calidad asistencial prestada, evitando hospitalizaciones y
reduciendo por tanto estancias, procedimientos, morbilidad,
sufrimiento y costes.
Si los resultados del presente ensayo piloto apoyan las hipótesis de
factibilidad, eficacia y seguridad, el paso posterior será el
planteamiento de un ensayo multicéntrico posterior, con potencia
estadística adecuada. E incluso su aplicación se podría extender a
cuadros moderados-severos de otras patologías respiratorias agudas
(laringitis agudas por ejemplo)
Evolución


No siendo aún, parte de nuestra rutina de tratamiento
habitual, Sofía recibió OAF al ser incluida en el ensayo
tras obtener el consentimiento informado.
Sofía pesa 18 kg. Por ello se inició la administración de
OAF a 10 lpm con una FiO2 del 100%.


Una vez iniciada la terapia es imprescindible valorar la respuesta
del paciente guiándonos de la saturación y la clínica (FR, FC,
signos de dificultad respiratoria). Si es preciso se podría aumentar
el flujo de oxigeno pero siempre valorando el confort del
paciente.
Los resultados de la OAF deben verse en la 1º- 2ª h.
Evolución






Según saturación, en la primera hora se pudo descender la
FiO2 hasta un 40%.
El flujo de oxígeno se fue aumentando, según tolerancia de
la paciente, hasta 15 lpm durante la primera hora.
Tras ello progresivamente fue descendiendo la FC, FR y
trabajo respiratorio.
A las 12 h del inicio de la OAF presentaba un PS de 3-4,
mantenía saturaciones del 95% con FiO2 del 35% y
disminuyó la necesidad de broncodilatadores. Se inicia
destete de la terapia.
10 h después se consigue retirar la OAF.
Tras 30 h de estancia cumple criterios de alta domiciliaria.
¿Cuál sería la actitud ?
1. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento
a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg
cada 4 h mínimo) y corticosteroides 5 días. Damos una
hoja informativa de la enfermedad.
2. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento
a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg
cada 4 h mínimo). Damos una hoja informativa de la
enfermedad.
3. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento
a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg
cada 4 h mínimo) y corticosteroides 5 días. Damos una
hoja informativa de la enfermedad. Hacemos un breve
interrogatorio sobre si existen síntomas de asma
persistente.
¿Cuál sería la actitud ?
1. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir;
dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo) y
corticosteroides 5 días. Damos una hoja informativa de la
enfermedad.
Muchos de los paciente que acuden a un SUP con una crisis de asma continúan
con síntomas de enfermedad, incluso 15 días después de su visita debido a que
la inflamación de la vía aérea pequña no es revertida con el tratameinto de la
urgencia. Por ello en domicilio deben continuar con dosis repetidas de
broncodilatadores inhalados (0.5 mg cada 4 h mínimo). Además en aquellos en
los que por la severidad de la crisis se administró corticoides, deberán
completar un ciclo corto de prednisona.
Es importante dar a la familia una hoja informativa de la enfermedad que
incluya cómo reconocer la enfermedad, qué deben hacer y qué deben vigilar.
Debemos investigar si existen síntomas de asma persistente para valorar el
inicio o posibles cambios en el tratamiento de base del asma, para mejorar su
calidad de vida.
¿Cuál sería la actitud ?
2. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a
seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h
mínimo). Damos una hoja informativa de la enfermedad.
Muchos de los paciente que acuden a un SUP con una crisis de asma
continúan con síntomas de enfermedad, incluso 15 días después de su
visita debido a que la inflamación de la vía aérea pequña no es revertida
con el tratameinto de la urgencia. Por ello en domicilio deben continuar con
dosis repetidas de broncodilatadores inhalados (0.5 mg cada 4 h mínimo).
Además en aquellos en los que por la severidad de la crisis se administró
corticoides, deberán completar un ciclo corto de prednisona.
Es importante dar a la familia una hoja informativa de la enfermedad que
incluya cómo reconocer la enfermedad, qué deben hacer y qué deben
vigilar.
Debemos investigar si existen síntomas de asma persistente para valorar el
inicio o posibles cambios en el tratamiento de base del asma, para mejorar
su calidad de vida.
¿Cuál sería la actitud ?
3. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir;
dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo) y
corticosteroides 5 días. Damos una hoja informativa de la
enfermedad. Hacemos un breve interrogatorio sobre si existen
síntomas de asma persistente.
Muchos de los paciente que acuden a un SUP con una crisis de asma continúan
con síntomas de enfermedad, incluso 15 días después de su visita debido a que
la inflamación de la vía aérea pequña no es revertida con el tratameinto de la
urgencia. Por ello en domicilio deben continuar con dosis repetidas de
broncodilatadores inhalados (0.5 mg cada 4 h mínimo). Además en aquellos en
los que por la severidad de la crisis se administró corticoides, deberán completar
un ciclo corto de prednisona.
Es importante dar a la familia una hoja informativa de la enfermedad que incluya
cómo reconocer la enfermedad, qué deben hacer y qué deben vigilar.
Debemos investigar si existen síntomas de asma persistente para valorar el inicio
o posibles cambios en el tratamiento de base del asma, para mejorar su calidad
de vida.




Las nuevas guías del manejo del asma sugieren que se puede iniciar o
intensificar la medicación de base en pacientes que acudan a un SUP
con una crisis de asma y que presenten síntomas de asma persitente.
Ésto es debido a que estudios concluyen que la calidad de vida y los
síntomas de asma persistente mejoran en los pacientes identificados
con criterios de asma persistente en los que se inicia o adecúa la
medicación de base.
En nuestro medio sólo el 8.4% de los pacientes cumplen estos criterios
(a diferencia de otros datos publicados donde pueden llegar hasta un
40%)
Estos pacientes son más propensos a sufrir nuevas crisis y a que éstas
sean más graves. Por ello se pueden beneficiar de una pronta
intervención en el tratamiento del asma.