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Status asmático
RESUMEN DE MEDICAMENTOS SEGÚN LA EVIDENCIA
El asma es una de las enfermedades más comunes en países desarrollados, tiene una prevalencia mundial del 7 al 10%
y es una razón común para la atención en urgencias. Las mujeres representan el doble del número de visitas de
hombres al servicio de urgencias. Aproximadamente el 10% de las visitas resultan en hospitalización. (Lazarus, 2010) El
estatus asmático es una exacerbación aguda de asma que no responde al tratamiento inicial con
broncodilatadores. Puede variar de una forma leve a una forma grave con broncoespasmo, inflamación de las vías
respiratorias y taponamiento por la mucosidad que pueden causar dificultad para respirar, retención de dióxido de
carbono; hipoxemia, e insuficiencia respiratoria. (Saadeh, 2013) La mejor estrategia para el manejo de las
exacerbaciones agudas del asma es el reconocimiento y la intervención temprana, antes de que los ataques se vuelvan
severos y potencialmente mortales.
Los agonistas β 2- adrenérgicos
Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados deben administrarse inmediatamente,
y su administración se puede repetir hasta tres veces en la primera hora después de la presentación. El
uso de un inhalador con una dosis medida es tan eficaz como el uso de un nebulizadores presurizados en los ensayos
clínicos aleatorios, pero la técnica adecuada es a menudo difícil de garantizar en algunos pacientes. (Lazarus, 2010)
Albuterol es el agonista β2 adrenérgico inhalado más utilizado para emergencias. Levalbuterol, el Renantiómero del albuterol, ha demostrado ser eficaz en la mitad de la dosis de salbutamol, pero los ensayos aleatorios
realizados en servicios de urgencias no han mostrado consistentemente una ventaja clínica de levalbuterol sobre
albuterol.
No se recomienda la administración oral o parenteral de agonistas- β2 adrenérgicos, ya que no se ha
demostrado ser más eficaz que los agonistas β adrenérgicos inhalados, y además ambos están asociados con un
aumento de la frecuencia de efectos secundarios. (Lazarus, 2010)
La respuesta individual a la terapia beta agonista de una exacerbación aguda de asma está relacionada con muchos
factores y por esto algunos pacientes con exacerbaciones de asma parecen requerir dosis sustancialmente más altas de
agonistas beta para revertir la broncoconstricción, incluyendo:
 La contribución a la obstrucción de la broncoconstricción, la inflamación de las vías respiratorias y edema.
La ruta de administración de la medicación (oral, inhalación, parenteral). El mecanismo de
exacerbación (ejercicio, la exposición a alergenos, infecciones). El uso de medicación concomitante y el
abuso (regulación a la baja del receptor beta debido a la enfermedad en sí misma o por el uso excesivo
crónico de un beta agonista). La edad, ya que la forma de la vía aérea y la capacidad de utilizar diferentes
sistemas de entrega son factores importantes en los niños. Duración de los síntomas; una mayor duración de
los síntomas sugiere inflamación de las vías concomitante. La medida de resultado (s) utilizado para
evaluar la respuesta, tanto subjetiva y objetiva (mejoras en flujo máximo o espirometría).
Importancia de la vía de administración
La mayoría de las guías recomiendan el uso de nebulizadores para los pacientes con exacerbaciones graves; y
los inhaladores se pueden utilizar para los pacientes con exacerbaciones de leves a moderadas,
utilizados de forma adecuada..
Administración intermitente VS la administración continua: según un meta-analisis tienen efectos similares
tanto en la función pulmonar y como en la tasa global de hospitalización, mientras que una revisión Cochrane
sugirieron que la administración continua dio lugar a una mayor mejoría en PEF y FEV1 y una mayor reducción de los
ingresos hospitalarios, sobre todo entre los pacientes con asma grave. (Lazarus, 2010)
La vía de administración (por ejemplo, inhalador de dosis medida, nebulizado, oral, subcutánea, intravenosa) del
agonista beta es otro factor determinante de la eficacia. Se podría esperar que la administración oral o
parenteral sería más eficaz que el uso inhalado, ya que tapones de moco de las vías respiratorias podría impedir la
penetración adecuada de formas inhalados. Sin embargo, los estudios que evalúan la eficacia relativa han
demostrado que las rutas, inhalada y subcutánea son superiores a la terapia oral, pero no se ha llegado a un consenso
en cuanto a si la ruta inhalada o subcutánea es superior (Lemansque, 2014) Se requieren dosis más altas de agonistas
beta orales para lograr una respuesta broncodilatadora comparable a los preparados inhalados, debido a la mala
absorción y el metabolismo gastrointestinal rápido. Además, el efecto terapéutico se retrasa; la broncodilatación
máxima no se produce hasta dos horas después de la ingesta, por lo que la administración oral solo de debe de usar
con síntomas asmáticos leves y quizás en pacientes que no pueden usar otros métodos de entrega de medicamento.
(Lemansque, 2014)
Muchos pacientes comentan que el beneficio clínico subjetiva observado después de la terapia nebulizada es superior a
la que después de la inhalación de dosis medida; Sin embargo, los datos objetivos que utilizan dosis iguales de drogas
en general, no apoyan estas afirmaciones. Por otro lado, se prefiere la terapia nebulizador para los pacientes
que son incapaces de cooperar eficazmente con el uso de un inhalador de dosis medida (MDI) debido a
su edad, agitación, o la gravedad de la exacerbación. (Lemansque, 2014) Cuatro a seis inhalaciones
cuidadosamente administrados desde un MDI con espaciador se han encontrado ser iguales a un tratamiento con
nebulizador, aunque la dosis equivalente no ha sido definida con precisión.
En un estudio, por ejemplo, inhalaciones repetidas de isoproterenol nebulizadas (2,5mg) produjeron más
broncodilatación que epinefrina subcutánea (0,3 mg) en el asma aguda; cada fármaco se administra tres veces a
intervalos de 20 minutos. Por otra parte, algunos pacientes que inicialmente son refractarios a un agonista beta
nebulizados pueden responder a la epinefrina subcutánea con tasas de FEV1 aumentando en 20 por ciento o más por
encima de la línea de base (Lemansque, 2014)
También se han realizado comparaciones de administración nebulizada o intravenosa de beta-2 agonistas. Mientras
que los primeros evaluaciones sugirieron algunas ventajas con la administración intravenosa, estudios posteriores con
terbutalina y albuterol han demostrado efectos equivalentes o superiores sobre la función pulmonar con la terapia de
inhalación nebulizada. (Lemansque, 2014)
Suplemento de oxigeno
Los objetivos principales de la terapia para el asma aguda grave son la rápida reversión de la limitación del flujo
aéreo y la corrección, si es necesario, de hipercapnia o hipoxemia severa. La limitación del flujo aéreo se alivia más
rápidamente por la combinación de la administración repetida de los broncodilatadores inhalados y institución
temprana de los glucocorticoides sistémicos (Fanta, 2014)
El oxígeno suplementario debe ser administrado a casi todos los pacientes con una exacerbación del asma que requiere
tratamiento en el servicio de urgencias. El flujo de oxígeno se titula para mantener la saturación de oxígeno (SpO2)
≥90% (> 95% en el embarazo). Por lo general, la oxigenación es de fácil mantenimiento con una cánula nasal, pero de
vez en cuando se necesita un suministro mascarilla. Hay evidencia de que la suplementación de oxígeno titulando a
una saturación de oxígeno del 90 al 95% es preferible a la terapia de alto flujo 100%. (Fanta, 2014)
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La ventilación mecánica
La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica durante un ataque de asma grave es clínico. La desaceleración
de la frecuencia respiratoria, el estado mental deprimido, incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio, el
empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoria asociada, o la incapacidad para mantener una saturación de
oxígeno> 95% a pesar de alto flujo de oxígeno suplementario sugieren que el paciente requiere intubación.
El objetivo de la ventilación mecánica es mantener la oxigenación y ventilación adecuadas y reducir al mínimo altas
presiones. Esto se logra mediante el uso de altas tasas de flujo inspiratorio (80 a 100L/min), bajos volúmenes corrientes
(de 6 a 8ml/kg), y las tasas respiratorias bajas (10 a 14respiraciones/minuto). En algunos pacientes, las elevacionesen la
PaCO2 debe ser tolerada para evitar barotrauma (es decir, utilizando la estrategia de hipercapnia permisiva).
Sulfato de Magnesio
Se sugiere la administración intravenosa de una dosis única de sulfato de magnesio (2 g en infusión durante 20 min)
para los pacientes que tienen una exacerbación que pone en peligro la vida o cuya exacerbación sigue
siendo grave (flujo espiratorio máximo <40 por ciento de la línea de base) después de una hora. Aunque el uso
habitual de este agente no parece conferir beneficios significativos más allá de la que se consigue con el
uso convencional de los agonistas beta y los glucocorticoides sistémicos, algunas revisiones sistemáticas
han concluido que es útil en el subgrupo de pacientes con ataques severos. (Fanta, 2014)
Magnesio intravenoso tiene un excelente perfil de seguridad; sin embargo, está contraindicada en presencia de
insuficiencia renal, y la hipermagnesemia puede ocasionar debilidad muscular. (Fanta, 2014)
ESTEROIDES
Según la guía de BTS, los esteroides reducen la mortalidad, las recaídas, las admisiones subsecuentes al hospital y los
requerimientos de B2 agonistas. Entre más temprano se administren en la presentación aguda se obtiene un mejor
pronóstico y resultado. Los esteroides deben darse en prácticamente todos los casos de asma aguda. Las tabletas orales
son igual de efectivas que la administración inyectada, ya sea la prednisolona 40-50mg diarios, administrada con dos
tabletas de 25mg preferiblemente, o hidrocortisona parenteral 400mg diarios, administrándolos 100mg cada seis
horas. En casos donde el tratamiento oral sea un problema, se puede considerar la metilprednisolona intramuscular
160mg. Cuando se opta por la prednisolona, se prefiere usar por al menos 5 días o hasta que el paciente se recupere.
(BTS & SIGN, 2012)
Después del ciclo de esteroides requerido por el paciente, el tratamiento puede ser suspendido de forma abrupta, no se
necesita la disminución paulatina de la dosis. Además, se debe proveer los esteroides inhalados cuanto antes para
instaurar el manejo crónico del asma. (BTS & SIGN, 2012)
Los glucocorticoides sistémicos son esenciales para la resolución de las exacerbaciones de asma que son refractarias a la
terapia broncodilatadora intensiva, ya que la obstrucción persistente de flujo aéreo suele ser por inflamación y tapones
de mucus intraluminales. Por lo tanto, se recomienda su administración en casos de exacerbación severa con pico de
flujo espiratorio <40%, o una exacerbación moderada con un pico de flujo entre 40% y 70%, poca respuesta a los beta
agonistas de corta duración previamente administrados, y exacerbación del asma durante la terapia oral de
glucocorticoides. Es importante destacar que el inicio de acción de esta terapia es clínicamente aparente hasta unas
seis horas después de haberse administrado, por ello es que es tan importante siempre administrarlo tempranamente,
incluso en mujeres embarazadas. (Fanta, 2014)
Entre el tratamiento intravenoso y el oral, se considera que el efecto de los glucocorticoides es idéntico
independientemente de la vía de administración. No obstante, en casos en que no hay limitación por vómitos o fallo
respiratorio, se puede utilizar vía oral. La prednisona y metilprednisolona orales se absorben rápidamente con casi
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completa biodisponibilidad y su eficacia es similar a la metilprednisolona intravenosa. La vía intravenosa debe
emplearse en pacientes con impedimento de vía oral por las complicaciones respiratorias del cuadro presente, o que
sean intolerante a glucocorticoides orales. En casos de asma de riesgo mortal, se utilizan altas dosis de
metilprednisolona de 60 a 80mg cada 6 a 12 horas, mientras que una dosis de 40 a 60mg cada 12 a 24 horas es
adecuada para casos menos severos. Se ha demostrado que bolos iniciales de muy altas dosis no tienen mayor
efectividad que el manejo usual. En casos en que no sea una opción la vía oral o intravenosa, se pueden administrar
intramuscular.
La transición de intravenoso a oral puede realizarse en cuanto el paciente tolere su administración oral. La duración
de la terapia sistémica para una resolución completa de los síntomas y retornar a la función pulmonar basal del
paciente varía según la persona y la severidad de la crisis. (Fanta, 2014)
BROMURO DE IPRATROPIO
La combinación de bromuro de ipratropio nebulizado con B2 agonistas nebulizados produce una broncodilatación
significativamente mayor que los B2 agonistas solos, lo cual favorece una recuperación más rápida. Se utiliza en una
dosis de 0.5mg cada 4 a 6 horas junto con B2 agonistas inhalados en pacientes con asma aguda severa o asma de
riesgo mortal o con respuesta inicial débil a los B2 agonistas. (BTS & SIGN, 2012)
Actúa bloqueando la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos parasimpáticos del músculo liso bronquial,
provocando broncodilatación. Se administra en 500mcg nebulizados cada 20 minutos hasta 3 dosis y después según
sea requerido. Por lo general, la terapia inhalada de anticolinérgicos de corta acción son suspendidos cuando el
paciente ingresa al hospital, excepto los casos de asma refractaria que requieren tratamiento en la unidad de cuidados
intensivos. (Fanta, 2014)
AMINOFILINA IV
Aminofilina es un derivado hidrosolubre de la teofilina un potente broncodilatador, de la familia de metilxantinas; con
otros mecanismos como inhibidor de PDE no selectivos, antagonista de receptor de adenosina (posibles efectos
adversos), liberación de IL-10 (efecto antiinflamatorio), efectos en transcripción de genes (reduciendo expresión de
genes antiinflamatorios), efectos en apoptosis de eosinófilos y neutrófilos, entre otros.
Aminofilina ha sido extensamente utilizada en el tratamiento del asma aguda, sin embargo no hay estudios claros que
hablen de su efectividad o beneficio con respecto a los b2 agonistas inhalados. El uso de la aminofilina IV como
tratamiento útil adicional broncodilatador en el paciente con status asmático no es estadísticamente significativo
comparado con el uso de b2 agonistas inhalados en status asmático leve-moderado, ni tampoco se observa que
colaboren con la disminución de admisiones hospitalarias. Por cada 100 pacientes tratados con aminofilina, 20
personas presentaban vómitos y 15 arritmias y palpitaciones, con posibles desenlaces fatales.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS
Cisteinil leucotrienos son mediadores de inflamación y broncoconstricción en pacientes con asma, y se ha visto que estos
componentes se pueden elevar bastante en los status asmáticos. A pesar de que en el tratamiento crónico del asma
hay evidencia que apoya el uso de estos fármacos, en el tratamiento de una crisis aguda no se ha logrado describir con
claridad.
Los antagonistas de receptor de leucotrienos tienen un efecto broncodilatador adicional la broncodilatación alcanzada
por los d2 agonistas inhalados o nebulizados, el cual puede verse entre 20-60 min de haber sido administrado IV, o a
6h de haberlo tomado oral.
que zafirlukast es útil en el manejo del asma aguda como medicamento complementario, y que se hace especial
énfasis en que se deben de usas altas dosis para disminuir atención prolongada en el servicio de emergencias. Se
destaca que no es un medicamento de rutina en el manejo agudo de la crisis asmática.
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ANTIBIÓTICOS
Ambas guías revisadas no recomiendan su uso a menos de que haya evidencia clara de infección pulmonar que pueda
complicar el cuadro asmático agudo. La prescripción de antibióticos en status asmático en adultos cuando requieren
admisión hospitalaria sin tener ningún dato de infección, no muestra beneficio alguno y puede llevar a efectos
adversos.
EPINEFRINA (ADRENALINA)
Las guías para el manejo del asma más recientes (GINA, BTS) hablan de que no hay beneficio significativo al usar
adrenalina nebulizada sobre salbutamol o terbutalina, únicamente se recomienda su aplicación IM en combinación
con la terapia estándar en casos de exacerbación asmática asociada con anafilaxis y angioedema. En el pasado era
utilizada como primera línea de tratamiento en asma aguda severa, actualmente algunos estudios hablan de su
utilidad en pacientes que no responden a terapia estándar. Su uso parenteral puede tener efectos adversos
importantes pero hay estudios que sugieren usar epinefrina IV en combinación con la terapia usual de exacerbación
asmática (0.2 mg dosis de carga, infusión continua de 0.02 mg/min, 1 mg por hora). Esto se ha utilizado en casos
severos de asma que amenazan la vida del paciente; esta práctica no se ha evaluado significativamente por lo que no
se recomienda su uso de rutina.
FUROSEMIDA
La furosemida inhalada ha demostrado tener un efecto previniendo la broncoconstricción en pacientes con asma, pero
la duración de su acción se desconoce (estudios monitorean máximo por 60 min). A pesar de que la furosemida atenúa
o previene el broncoespasmo ocasionado por muchos factores, como en el asma provocada por alérgenos, su efecto
broncodilatador agudo es cuestionable y su efectividad en exacerbaciones asmáticas no se ha demostrado. Se ha
estudiado el uso de salbutamol en combinación con 40 mg de furosemida, y la combinación de esta con albuterol; de
esto se concluye que la furosemida inhalada tiene un papel limitado en exacerbaciones asmáticas al añadirse a la
terapia estándar, existe la posibilidad de que al ser usada sin otros medicamentos pueda tener efecto broncodilatador
agudo en comparación con el placebo. Actualmente no existe suficiente evidencia que respalde añadir de rutina
furosemida inhalada a la terapia estándar con B-agonistas en crisis asmáticas en adultos, se requieren estudios a
mayor escala para determinar la importancia de ese fármaco en este escenario.
FLUIDO TERAPIA
La hidratación, utilizando solución salina IV a una velocidad razonable se sugiere en ciertos pacientes con
exacerbaciones asmáticas. Se debe vigilar el estado electrolítico del paciente, ya que el uso de corticosteroides o B2agonistas podría provocar hipokalemia, o pueden presentarse con hipofosfatemia por baja ingesta oral. No existen
ensayos clínicos controlados, estudios de cohorte, ni observacionales que establezcan regímenes de fluido terapia en
exacerbaciones asmáticas, pero algunos pacientes en estas condiciones van a requerir rehidratación y corrección de los
desbalances electrolíticos como se mencionó anteriormente. Relacionado a la deshidratación en estos pacientes, hay un
incremento en las pérdidas insensibles gracias al aumento del trabajo de los músculos respiratorios y la taquipnea,
además los pacientes con ventilación mecánica están en riesgo de desarrollar hipotensión por lo que se debe procurar
que mantengan un adecuado volumen intravascular. Se debe evitar sobrehidratar al paciente por el riesgo de sobre
carga de volumen y edema pulmonar.
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