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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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 Prof. Dr. Fioravanti Vicente
[email protected]
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 Sé el cambio que quieres
ver en el mundo...
(Mahatma Ghandi)
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AUDITORIA MEDICA EN EL
MUNDO.
Prof.Dr.Fioravanti Vicente.
[email protected]
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LOS 7 PILARES DE LA
CALIDAD
 EFICACIA
 EFICIENCIA
 EFECTIVIDAD
 EQUIDAD
 ACEPTABILIDAD
 LEGITIMIDAD
 OPTIMIZAR (Excelencia)
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EVOLUCION HISTORICA AM
Los ’70
Los ’80
Seguridad Social
(Control Calidad de Prestaciones y Costo)
Hospitales ( Comité de H.C.)
Fines ’80
Inicio variado
EMP (Administr.mas cuidadosa)
Cl.y Sanatorios
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Sigue lo histórico

En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner que proponía y
promovía una importante transformación en las Escuelas de Medicina y de
los Hospitales, pues su estructuración y capacitación profesional era
bastante deficiente.

Desde 1912 a 1952 se constituye una Comisión conjunta para la
acreditación de los Hospitales tanto para EEUU como para Canada que
fundamentalmente definió estándares mínimos, consiguió la cooperación
de los hospitales y publicaba las listas de los que cumplían con ellos.

Por último se destacó siempre la colaboración de los profesionales
médicos, como Flexner A. y Godman E., que fueron excelentes
protagonistas en la búsqueda del perfeccionamiento de los mecanismos
de evaluación de de la Auditoría en pos de un mejor nivel de calidad de
la atención médica.
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Historia
 En 1972 en EEUU se sancionó la ley que implantó la
organización para la revisión de estándares
profesionales.
 En 1961 el Dr. Avedis Donabedian es profesor de
Salud Pública en la Universidad de Michigan.
Escribió “Los Siete Pilares de la Calidad”, que
sirvieron para la Atención Médica. Enferma en 1972 y
fallece en Nov.1999.
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Historia
 En América del Sur, Chile realizó la primera experiencia hospitalaria de
auditoría en 1952.
 En la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienza y se
desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, que promueve en el
país la Seguridad Social. Cabe mencionar históricamente que los
Hospitales de comunidad, en los fines del siglo XIX creados por la
fuerte corriente inmigratoria , y en 1856 con la creación de sociedades
como la San Crispín que reunía a los trabajadores del calzado, o la
creación de Hospitales como el San Roque (H. Ramos Mejía -1871) y el
de Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-1880), creemos que se sembró la
semilla para la evaluación y control de la atención médica.
 Su misión es evaluar, comparar y contraponer conocimientos, con
herramientas precisas, buscando una meta: mejorar la CALIDAD de la
Atención Médica.
 Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de la
atención médica es susceptible de ser mensurable, para la búsqueda
,además, del mejor rendimiento al menor costo.
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VISION
 Las universidades apuestan a que pueden ayudar a
la formación del nuevo R.R.H.H. para afrontar este
cambio en la orientación.
Se basan en los temas más frecuentes de una
escuela de negocios: calidad por sobretodo,
estrategia empresarial, informática, marketing,
contabilidad, introducción al derecho,
administración en salud (atención médica,
administración hospitalaria, auditoría médica, entre
otras disciplinas)
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Sociedad del conocimiento
 “Se diferencian por su capacidad de aprender
y adaptarse a los cambios”
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Para realizar cambios:
 No tener miedo de realizarlos
 Eliminar paradigmas paralizantes I :
“Siempre se hizo así y jamás ha sido utilizado”
“No me gusta y el personal no responde”
“No va a funcionar y no es práctico”
“No es mi trabajo y no tengo tiempo”
“Cuesta mucho y ya lo intentamos”
“Políticamente no conviene”
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Paradigmas paralizantes II
“Nuestra Institución es diferente”
“Es contra la política de la Institución”
“Los otros no están haciendo lo correcto”
“Ahora no es el momento”
“El Director no lo va a permitir”
“En este Pais es imposible”
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“Los
lideres generan los
cambios los que no son
lideres los sufren”
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EJEMPLOS
 COLOMBIA:
 auditar puede significar revisar la contabilidad de una




empresa y su potencial económico y de producción
Auditoría médica es buscar la màxima calidad de la
atención médica
Para algunos autores es un proceso analítico a priori del
acto médico
Otros entienden que es un sistema de evaluación
retrospectivo.
PERU, MEXICO,CHILE y BOLIVIA han avanzado en los
últimos años.
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European
observatory on
Health Care
Systems
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Reino Unido
 El National Health Service (NHS) del Reino Unido, que desde
1993 utiliza el audit médico como instrumento sistemático de
mejora de calidad, lo definió como:
 “un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la
atención de los pacientes y los resultados a través de una
revisión sistemática de la atención médica, mediante unos
criterios explícitos y la implementación del cambio”.
 Esta definición amplia el marco del audit clásico (revisión de
historias clínicas, facturación,etc.) para equipararlo a los procesos
de ciclo de mejora en la calidad de la atención médica
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Causes of death (per 100 000 population) in
the United Kingdom.
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Managed care
Definición
Cualquier intervención sistemática,
sostenida y organizada que afecte
favorablemente la calidad y los costos de la
atención de la salud de una población
definida, vinculando responsablemente
entre sí a los prestadores de los servicios.
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Managed care II
Es indispensable medir y monitorear la calidad
de la atención brindada, no sólo en sus
aspectos técnicos sino también en cuanto al
estado de salud de la población a la que
sirve, la satisfacción de los usuarios y de los
prestadores.
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CARACTERISTICAS
 Abarca una gran variedad de técnicas:
 Incentivos para los prestadores (Prestar la mejor
atención posible dentro del presupuesto que la
población está dispuesta a pagar)
 Promoción de la prevención y el bienestar personal
 Detección precoz de enfermedades
 Educación para la salud de los afiliados
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CARACTERISTICAS II
• Sirven a una población definida
 Por el cuidado de esas personas se asume una





responsabilidad y acerca de ella se debe conocer:
Edad
Sexo
Estado de salud
Riesgos a los que están expuestos
Para qué y cómo utilizan los servicios
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CARACTERISTICAS III
 Coordina el cuidado minimizando los
conflictos entre tratamientos o prescripciones
autorizados cuando varios profesionales
prestan los servicios médicos a un mismo
paciente.
 Reduce los costos de la atención médica
permitiendo que más personas tengan
acceso a la cobertura de salud.
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CARACTERISTICAS IV
 Sistema concebido y armado para promover y
mantener la salud de un grupo de personas
 Incorporación de un sistema de información que
registre:
 Utilización
 Costos
 Desempeño de los prestadores
 Efectividad y calidad de los servicios
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CARACTERISTICAS V
 Facilita la investigación en servicios de salud
 Con datos bien recolectados es posible
producir informes tanto para administradores
como para prestadores y financiadores
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CARACTERISTICAS VI
 Muchos pacientes están desconformes con
las limitaciones impuestas por el sistema.
 Están preocupados por el efecto de las
medidas de contención de costos, que les
impiden tener acceso a servicios que ellos
consideran necesarios.
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MANAGED CARE, agregados
 Nixon:”...Bajo el sistema tradicional, médicos
y hospitales son pagados, sobre una base
por unidad de trabajo. Cuantos mas
enfermos tratan y mas servicios
proporcionan, mas aumenta su ingreso.
 Un contrato de precio fijo por atención
integral revierte este incentivo ilógico...En
una HMO en otras palabras se estimula la
conciencia de costos.
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MANAGED CARE, agregados
Lo utilizan:
 HMO Health Maintenance Organization
Prepaid Group Practice y Staff model.PGP
Indepandent Practice Association.IPA
Physician Hospital Organization.PHO
Preferred Provider Organization.PPO
Point Of Services. POS
Health Insurance Plan/ Kaiser Health Plan.1938
 Contención del gasto en los 70. Nixon
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- MANAGED CARE, agregados
 La atención médica gerenciada domina el
mercado de la salud en la mayoría de los
países.
 En Estados Unidos, ésta representa el 92 por
ciento de la cobertura médica.
 Es tomada como referencia a nivel mundial
para hacer más eficientes los sistemas de
salud.
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MANAGED CARE
 Su origen se remonta a 1960 – 1970 en EEUU.
Hasta entonces, la atención médica se pagaba por
servicio prestado en forma directa.
 En esta década, el costo de los servicios de salud
comenzó a aumentar exponencialmente, de tal forma
que empleadores y legisladores comenzaron a
considerar alternativas al sistema tradicional.
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MANAGED CARE
 Tuvo su origen en los esfuerzos por mejorar
el acceso al cuidado de la salud.
 Surgió como alternativa al pago por
prestación asegurando que el consumidor
obtenga cuidado preventivo y evitando el
sobreconsumo por procedimientos
innecesarios.
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MANAGED CARE
Los contratos de capitación, especifican que los
médicos enrolados reciben una cantidad de
dinero fija, por cada paciente asignado. Esto
incluye todas las prácticas clínicas, todos los
servicios, incluida la medicación e incluso los
gastos de internación
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¿Quiénes proveen managed care
en EEUU?
 Las HMO (Health Maintenance Organizations)
 Organizaciones para el mantenimiento de la salud.
 Son planes de seguro privado de salud.
 Las PPOs (Preferred Provider Organizations)
 Organizaciones con prestadores preferidos de
costo más alto, destinadas a cubrir necesidades
específicas de los pacientes.Si utilizan
profesionales de la cartilla pagan un coseguro
mínimo o ninguno. Si utilizan profesionales fuera de
la cartilla pagan más y sólo reciben un reintegro
parcial.
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DISTRIBUCIÓN DE LA ATENCIÓN
MÉDICA
ATENCIÓN
PRIMARIA
MEDICINA
GERENCIADA
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
PAGO POR
SERVICIOS
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ATENCIÓN MÉDICA
GERENCIADA
CALIDAD
COSTOS
Mejores resultados
Menos bonificaciones que en la Cobertura
Tradicional. Se controlan costos
Porcentaje de Riesgo similar al de la
Cobertura Tradicional
DISPONIBILIDAD
DE MÉDICOS
REALIDAD
POLÍTICA
La Atención puede realizarse con pocos
Especialistas
Un racionamiento más aceptable.
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Medicina Poblacional

La profesión sufrirá un cambio fundamental cuando comience
a implementar mediciones del desempeño orientadas a la
medición del sistema de salud como un todo más que a la
medición de prácticas individuales.

Las políticas educativas tendrán como objetivo indicadores de
calidad previamente consensuados. Se podrá evaluar el
impacto de las mismas de una manera objetiva. Cerrando un
círculo entre el aprendizaje y la práctica.
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Competencias necesarias
para implementar nuevos modelos










Alianzas estratégicas
Ingeniería de sistemas de salud
Planificación
Información y sistemas de Información
Capacidad de gerenciamiento
Mecanismos de contención de costos
Medición y mejoramiento de calidad
Estándares, clasificaciones y normativas
Recurso humano y capacidad de entrenamiento
Marketing
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CALIDAD EN LA ATENCIÓN
 OMS: “es un alto nivel de excelencia profesional,
un uso eficiente de los recursos, un mínimo
riesgo para los pacientes, un alto grado de
satisfacción para los mismos y el impacto final en
la salud”
 DONABEDIAN: “es aquella que llevará al máximo
el estado de bienestar del paciente, teniendo en
cuenta los beneficios y riesgos que comporta el
proceso asistencial”
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PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
 Es proyectar un futuro deseado y los medios
efectivos para conseguirlo.
 Es algo que se debe efectuar antes de realizar una
acción. No tendría sentido iniciar el desarrollo
empresarial sin tener claro el destino, sin ir
diseñando y escogiendo los caminos más
adecuados.
 Tampoco puede concebirse que no nos detengamos
periódicamente a reflexionar y replantear las
acciones, los procesos, su ordenamiento y la cadena
de valor.
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Estrategia empresarial
 Consiste en la determinación de metas y objetivos
básicos de largo plazo de la empresa, la adopción de
los cursos de acción y la asignación de los recursos
necesarios para lograr dichas metas.
 Es la forma mediante la cual las empresas se
adaptan al contexto y logran sus objetivos.
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QUE HAY QUE SABER ADEMAS?
 Liderazgo
 Comunicación
 Negociación
 Ventaja competitiva
 Perfeccionamiento gerencial
 Análisis Actuarial del Riesgo
 Proceso Administrativo. Gestión
 Rol, Motivación, Globalización,etc
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Todo esto da :
 Atención Racional.
 Predictibilidad de casos
 Manejo de costos
 Optimización de la gestión
 Excelencia en la Atención Médica
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 La Importancia de Medir la gestión:
 *Si no se puede medir, no se puede
controlar.
*Si no se puede controlar, no se puede
gestionar.
*Si no se puede gestionar, no se puede
mejorar.
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GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCION
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