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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
1
PROF. DR. FIORAVANTI
VICENTE.
[email protected]
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AUDITORIA MEDICA EN EL
MUNDO
3
LOS 7 PILARES DE LA
CALIDAD
EFICACIA
 EFICIENCIA
 EFECTIVIDAD
 EQUIDAD
 ACEPTABILIDAD
 LEGITIMIDAD
 OPTIMIZAR (Excelencia)

4
Atributos I
Eficacia: Capacidad técnico-científica para
lograr mejoras.
.
Efectividad: El grado de mejora de la salud
obtenida con relación al máximo posible.
Eficiencia: Capacidad de disminuir los costos
sin disminuir las mejoras obtenidas
5
Atributos II
Equidad: Conformidad con lo justo y razonable en la
distribución de las acciones de atención médica y sus
beneficios.
Aceptabilidad: Conformidad con los deseos y
expectativas individuales de las personas.
Legitimidad: Conformidad social expresada en
principios, normas, costumbres, leyes y regulaciones.
Optimizar: llevar los recursos a su mejor nivel
operativo de calidad. Hoy se habla de Excelencia
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EVOLUCION HISTORICA AM
Los ’70
Seguridad Social
(Control Calidad de Prestaciones y Costo)
Los ’80
Hospitales ( Comité de H.C.)
Fines ’80
EMP (Administr.mas cuidadosa)
Inicio variado
Cl.y Sanatorios
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Sigue lo histórico

En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner que proponía y
promovía una importante transformación en las Escuelas de Medicina y
de los Hospitales, pues su estructuración y capacitación profesional era
bastante deficiente.

Desde 1912 a 1952 se constituye una Comisión conjunta para la
acreditación de los Hospitales tanto para EEUU como para Canadá que
fundamentalmente definió estándares mínimos, consiguió la cooperación
de los hospitales y publicaba las listas de los que cumplían con ellos.

Por último se destacó siempre la colaboración de los profesionales
médicos, como Flexner A. y Godman E., que fueron excelentes
protagonistas en la búsqueda del perfeccionamiento de los mecanismos de
evaluación de de la Auditoría en pos de un mejor nivel de calidad de la
atención médica.
8
Historia

En 1972 en EEUU se sancionó la ley que implantó
la organización para la revisión de estándares
profesionales.

En 1961 el Dr. Avedis Donabedian es profesor de
Salud Pública en la Universidad de Michigan.
Escribió “Los Siete Pilares de la Calidad”, que
sirvieron para la Atención Médica. Enferma en
1972 y fallece en Dic. 2000
9
Historia




En América del Sur, Chile realizó la primera experiencia hospitalaria
de auditoría en 1952.
En la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienza y se
desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, que promueve en el
país la Seguridad Social. Cabe mencionar históricamente que los
Hospitales de comunidad, en los fines del siglo XIX creados por la
fuerte corriente inmigratoria , y en 1856 con la creación de sociedades
como la San Crispín que reunía a los trabajadores del calzado, o la
creación de Hospitales como el San Roque (H. Ramos Mejía -1871) y el
de Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-1880), creemos que se sembró la
semilla para la evaluación y control de la atención médica.
Su misión es evaluar, comparar y contraponer conocimientos, con
herramientas precisas, buscando una meta: mejorar la CALIDAD de
la Atención Médica.
Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de la
atención médica es susceptible de ser mensurable, para la búsqueda
,además, del mejor rendimiento al menor costo.
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Historia
En el mundo EE.UU va a la cabeza en
Auditoria Médica
 Inglaterra tiene un buen sistema
 En América Latina: Chile, México,
Colombia, tienen buenos sistemas de
Auditoría. En los últimos años ha entrado
Perú a trabajar en Auditoría médica

11
VISION

Las universidades apuestan a que pueden
ayudar a la formación del nuevo R.R.H.H.
para afrontar este cambio en la
orientación.
Se basan en los temas más frecuentes
de una escuela de negocios: calidad por
sobretodo, estrategia empresarial,
informática, marketing, contabilidad,
introducción al derecho, administración en
salud (atención médica, administración
hospitalaria, auditoría médica, entre otras
disciplinas)
12
Sociedad del conocimiento

“Se diferencian por su capacidad de
aprender y adaptarse a los cambios”
13
Para realizar cambios:


No tener miedo de realizarlos
Eliminar paradigmas paralizantes I :
“Siempre se hizo así y jamás ha sido utilizado”
“No me gusta y el personal no responde”
“No va a funcionar y no es práctico”
“No es mi trabajo y no tengo tiempo”
“Cuesta mucho y ya lo intentamos”
“Políticamente no conviene”
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Paradigmas paralizantes II
“Nuestra Institución es diferente”
“Es contra la política de la Institución”
“Los otros no están haciendo lo correcto”
“Ahora no es el momento”
“El Director no lo va a permitir”
“En este Pais es imposible”
15
“Los
lideres generan los
cambios, los que no
son lideres los sufren”
16
EJEMPLOS





COLOMBIA:
auditar puede significar revisar la contabilidad
de una empresa y su potencial económico y de
producción
Auditoría médica es buscar la màxima calidad
de la atención médica
Para algunos autores es un proceso analítico a
priori del acto médico
Otros entienden que es un sistema de
evaluación retrospectivo
17
European
observatory on
Health Care
Systems
18
Causes of death (per 100 000 population)
in the United Kingdom.
19
Managed care
Definición
Cualquier intervención sistemática, sostenida
y organizada que afecte favorablemente la
calidad y los costos de la atención de la
salud de una población definida, vinculando
responsablemente entre sí a los prestadores
de los servicios.
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Managed care II
Es indispensable medir y monitorear la
calidad de la atención brindada, no sólo en
sus aspectos técnicos sino también en
cuanto al estado de salud de la población a
la que sirve, la satisfacción de los usuarios y
de los prestadores.
21
CARACTERISTICAS

Abarca una gran variedad de técnicas:

Incentivos para los prestadores (Prestar la mejor
atención posible dentro del presupuesto que la
población está dispuesta a pagar)
Promoción de la prevención y el bienestar
personal
Detección precoz de enfermedades
Educación para la salud de los afiliados



22
CARACTERISTICAS II
• Sirven a una población
definida






Por el cuidado de esas personas se asume una
responsabilidad y acerca de ella se debe conocer:
Edad
Sexo
Estado de salud
Riesgos a los que están expuestos
Para qué y cómo utilizan los servicios
23
CARACTERISTICAS III
Coordina el cuidado minimizando los
conflictos entre tratamientos o
prescripciones autorizados cuando varios
profesionales prestan los servicios médicos
a un mismo paciente.
 Reduce los costos de la atención médica
permitiendo que más personas tengan
acceso a la cobertura de salud.

24
CARACTERISTICAS IV
Sistema concebido y armado para promover
y mantener la salud de un grupo de personas
 Incorporación de un sistema de información
que registre:
 Utilización
 Costos
 Desempeño de los prestadores
 Efectividad y calidad de los servicios

25
CARACTERISTICAS V

Facilita la investigación en servicios de
salud

Con datos bien recolectados es posible
producir informes tanto para
administradores como para prestadores y
financiadores
26
CARACTERISTICAS VI

Muchos pacientes están desconformes con
las limitaciones impuestas por el sistema.

Están preocupados por el efecto de las
medidas de contención de costos, que les
impiden tener acceso a servicios que ellos
consideran necesarios.
27
¿Quiénes proveen managed care
en EEUU?





Las HMO (Health Maintenance Organizations)
Organizaciones para el mantenimiento de la
salud.
Son planes de seguro privado de salud.
Las PPOs (Preferred Provider Organizations)
Organizaciones con prestadores preferidos de
costo más alto, destinadas a cubrir necesidades
específicas de los pacientes. Si utilizan
profesionales de la cartilla pagan un coseguro
mínimo o ninguno. Si utilizan profesionales fuera
de la cartilla pagan más y sólo reciben un
reintegro parcial.
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DISTRIBUCIÓN DE LA
ATENCIÓN MÉDICA
ATENCIÓN
PRIMARIA
MEDICINA
GERENCIADA
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
PAGO POR
SERVICIOS
29
Medicina Poblacional

La profesión sufrirá un cambio fundamental cuando comience a
implementar mediciones del desempeño orientadas a la medición
del sistema de salud como un todo más que a la medición de
prácticas individuales.

Las políticas educativas tendrán como objetivo indicadores de
calidad previamente consensuados. Se podrá evaluar el impacto
de las mismas de una manera objetiva. Cerrando un círculo entre
el aprendizaje y la práctica.
30
Competencias necesarias
para implementar nuevos modelos










Alianzas estratégicas
Ingeniería de sistemas de salud
Planificación
Información y sistemas de Información
Capacidad de gerenciamiento
Mecanismos de contención de costos
Medición y mejoramiento de calidad
Estándares , clasificaciones y normativas
Recurso humano & capacidad de entrenamiento
Marketing
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CALIDAD EN LA ATENCIÓN


OMS: “es un alto nivel de excelencia
profesional, un uso eficiente de los recursos, un
mínimo riesgo para los pacientes, un alto grado
de satisfacción para los mismos o el impacto
final en la salud”
DONABEDIAN: “es aquella que llevará al
máximo el estado de bienestar del paciente,
teniendo en cuenta los beneficios y riesgos que
comporta el proceso asistencial”
32
PLANIFICACIÓN
ESTRATÉGICA



Es proyectar un futuro deseado y los medios efectivos
para conseguirlo.
Es algo que se debe efectuar antes de realizar una
acción. No tendría sentido iniciar el desarrollo
empresarial sin tener claro el destino, sin ir diseñando y
escogiendo los caminos más adecuados.
Detenernos periódicamente a reflexionar y replantear las
acciones, los procesos, su ordenamiento y la cadena de
valor.
33
Estrategia empresarial

Consiste en la determinación de metas y objetivos
básicos de largo plazo de la empresa, la adopción
de los cursos de acción y la asignación de los
recursos necesarios para lograr dichas metas.

Es la forma mediante la cual las empresas se
adaptan al contexto y logran sus objetivos.
34
QUE HAY QUE SABER
ADEMAS?








Liderazgo
Comunicación
Negociación
Ventaja competitiva
Perfeccionamiento gerencial
Análisis Actuarial del Riesgo
Proceso Administrativo. Gestión
Rol, Motivación, Globalización, etc
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Situación
Actual
Pacientes
Médicos
Instituciones de
Estudios complementarios
Analisis clínicos-ImágenesAnatomía Patológica
Sin canales formales de intecambio
de infomación con médicos de
quienes dependen para la derivación
de pacientes
Bajo nivel de organización de
prácticas profesionales Registro de información pobre,
con formato y codificación
heterogéneas
Discontinuidad de su atención entre
los distintos profesionales de la
salud
Ausencia de parámetros de calidad
explicitos
Canales de comunicación con
médicos limitados
La actual falta de integración de la información
sobre la atención médica de los pacientes
impide su coordinación y consecuente
logro de eficiencia en la utilización de los
recursos.
Farmacias
Financiadores
(prepagas y obras sociales)
Sanatorios
Discontinuidad con la atención
de pacientes ambulatorios
Otros prestadores
Efectúan interconsultas a través de canales
informales sin registro estandarizado de su
resultado
Vinculo con prestadores
basada en intercambio de
información administrativa
Capacidad de contener costos
centrada en control de
honorarios y perfiles de
utilización
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Modelo de atención médica
emergente I

Funciona en un ámbito restringido en recursos

Efectúa un manejo intensivo de la información

Realiza un mayor nivel de coordinación e integración
de la atención médica

Focaliza más en el beneficiario
Modelo de Atención médica
emergente II

Se orienta a la salud de poblaciones definidas

Busca una obtención de resultados definidos

Asume responsabilidad por la eficiencia y calidad
de los servicios brindados

Funciona con una gran interdependencia entre
los distintos integrantes
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Competencias necesarias
para implementar nuevos modelos
Alianzas estratégicas
Ingeniería de sistemas de salud
Planificación
Información y sistemas de Información
Capacidad de gerenciamiento
Mecanismos de contención de costos
Medición y mejoramiento de calidad
Estándares clasificaciones y normativas
Recurso humano & capacidad de entrenamiento
Marketing
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Escenarios futuros posibles
Epocas Oscuras
Sol Radiante
Cielos parcialmente
nublados
40
Epocas oscuras

Continua la recesión económico con altos indices
de desocupación e incremento de tensiones
sociales

Se detiene una vez mas la desregulación de OS

Menores recursos para salud

Mayor porcentaje de población sin cobertura de
salud a traves de sistemas organizados

Continuan los “negocios como de costumbre”

Mecanismos de control de costo a traves de ajuste
de precio unitario de prestación con marcado
deterioro de la calidad

Bajo indice de incorporación de innovaciones
organizativas y tecnológicas
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Cielos parcialmente
nublados







Comienza una reactivación con indices de desocupación
estables o en lenta disminución
La desregulación de OS se implementa
desordenadamente con dificultad para el manejo de la
nueva demanda
Recursos destinados para salud estables
Porcentaje de población sin cobertura de salud a traves
de sistemas organizados
Continuan los “negocios como de costumbre”
Diversos mecanismos de control de costo que afectan la
cadena de comercialización, rebates, aparición de
genéricos
Se incorporación de innovaciones organizativas y
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tecnológicas en forma moderada
Sol Radiante







Se acelera la reactivación económica llegando a un
crecimiento anual entre 8-10% del PBI Porcentaje para
salud estable con incremento del gasto per cápita
Los indices de desocupación caen por debajo de dos
digitos
La desregulan las OS con ingreso al mercado de
empresas de medicina privada ( PAMI? )
Las OS sobrevivientes se actualizan en organización y
gestion con mayor transparencia
Niveles de corrupción en disminución
Disminuye el porcentaje de población sin cobertura
organizándose un sistema público que les brinda
atención
Se incorporación de innovaciones organizativas y
tecnológicas en forma moderada
43
Todo esto da :
Atención Racional.
 Predictibilidad de casos
 Manejo de costos
 Optimización de la gestión
 Excelencia en la Atención Médica

44
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCION
45