Download Auditoria-medica-2010

Auditoría
Auditar: del inglés to audit. - “audio”: de oír,
escuchar
 "examinar la gestión económica para ver si se
ajusta a las normas".
 Auditoría “trabajo del auditor” o “lo que
hace el auditor”
 Real Academia española: Revisión sistemática
de una actividad o de una situación para
evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios
objetivos a que aquellas deben someterse.

Auditoría
Es un término que deriva de la economía, del
mundo de las finanzas, en el que significa:
inspección externa y acciones correctoras
obligatorias
Auditoría
Concepto clásico: "examen
retrospectivo y sistemático de
una determinada actividad, con el
objeto de establecer si ha sido
llevada a cabo con arreglo a los
principios, normas, usos y
costumbres que rigen la especie
(Gorocica)."
Auditoría Médica

“Es la evaluación de la calidad de la atención

“Es la evaluación a través de los estudios de
calidad de la atención médica realizada por el
cuerpo médico con fines educativos y
formativos”. (Myers y Slee)
médica”.
"Evaluación de calidad del cuidado médico
como se refleja en las historias clínicas"
(1967, Virgil N. Slee).
 "Regulación y mantenimiento de los más altos
estándares posibles apropiados a cada
situación". (1986, Heath D.H.)

Auditoría Médica



"Análisis crítico y sistemático de la calidad del
cuidado médico incluyendo procedimientos usados para
diagnóstico y tratamiento y su influencia en la calidad
de vida de los pacientes " (1989, "Working for patients"
U.K.).
Es una evaluación, planeada, independiente y
documentada para determinar el cumplimiento de
requisitos y resultados acordados con anterioridad.
(SADAM)
Evaluación de la calidad de la atención médica,
realizada por Médicos, en todos los aspectos que la
rodean, avalada por la documentación clínicoadministrativa correspondiente.(Avedis Donabedian)
Antecedentes históricos





1910: Flexner informa sobre las deficiencias
educativas y por ende profesionales existentes en la
medicina en EEUU. (entre 1900 y 1909 se recibieron
5200 médicos)
1914: Edward Godman seguimiento anual de
pacientes operados
1916: J. G. Bowman: primera evaluación hospitalaria
definiendo criterios mínimos de acreditación. Sobre
692 evaluados solo 89 tenían nivel de eficiencia
aceptable.
1927: Gustav Ward: utiliza indicadores e índices de
mortalidad e infección post operatoria como
parámetros comparables
1928: Tomás Ponton: con métodos de contabilidad
financiera elabora prolijas historias clínicas con
evaluación periódica y detallada


1950: R. S. Myers y V. N. Slee, establecen un
programa de bioestadística que incluyen los
registros médicos y paramédicos de centenares
de hospitales
1980: Avedis Donabedian consolida el
concepto de “Garantía de la Calidad”
cambiando el manejo sancionatorio, por un
control permanente de indicadores de calidad
buscando como efecto el mejoramiento de los
servicios centrado en el mejoramiento del
proceso, incorporando procedimientos
gerenciales.
Argentina






1970: Ley 18.610 crea el Instituto Nacional de
Obras Sociales para promover el desarrollo de la
Auditoría Médica
Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría
Médica Compartida (IOMA).
Creación de la Auditoría Médica del Instituto
de Servicios Sociales para el Personal
Ferroviario.
1971: creación del PAMI
1973: Fundación de SADAM
1975: Primer Congreso Argentino de
Auditoría Médica
Avedis Donabedian
1919-2000


Profesor emérito de la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Ann Arbor (Michigan)
Figura reconocida mundialmente por sus trabajos sobre
calidad de atención médica
Eficacia - Eficiencia - Efectividad



EFICACIA: Capacidad de lograr el efecto que se desea o
se espera.
Alcanza mejores resultados sin que aumente el costo
(con el mismo esfuerzo, tiempo y recursos).
EFICIENCIA: capacidad de disponer de alguien o de algo
para conseguir un efecto determinado
Alcanza los mismo resultados con un costo inferior,
(con menos esfuerzo, tiempo y recursos)
EFECTIVIDAD: capacidad de lograr el efecto que se
desea o se espera.
Es al mismo tiempo eficiente y eficaz.
Donabedian



Eficacia: capacidad de la ciencia y la tecnología de
atención de la salud para conseguir mejoras en la salud,
cuando son utilizadas bajo bajo las circunstancias más
favorables. Se trata de la capacidad de un método de
alcanzar los resultados para los que fue concebido, en
condiciones de laboratorio.
Efectividad: grado que alcanzan las mejoras en salud,
en las actuales circunstancias. Es la capacidad de un
método eficaz, de alcanzar resultados a nivel de escala,
puesto en condiciones reales de funcionamiento.
Eficiencia: capacidad de bajar el costo de la atención,
sin disminuir las mejoras alcanzables en salud. También
es alcanzar mejores resultados a iguales costos.
Objetivos de la auditoría médica

Conocer la calidad de los servicios que se
prestan.

Formular proyectos y sugerencias para
mejorarlos.

Conocer las condiciones en
desarrolla el trabajo profesional
que
se

Auditoría Médica es la evaluación de la
calidad de atención médica que permite
establecer un mecanismo de
mejoramiento y perfeccionamiento
médico, basado en la utilización de
normas y registros
Evaluar





Efectuar mediciones válidas y fiables
Contrastar lo logrado con lo pretendido
Eficacia
Enjuiciar mediante el dictamen de
expertos
Analizar la información
Valorar la rentabilidad y la utilidad
Eficiencia
Evaluar es registrar y comparar con estándares
y normas



Registro: libro, a manera de índice, donde se
apuntan noticias o datos
Estándar: es un modelo, patrón de medida,
valor tipo o regla de determinada actividad. Son
promedios que muestran el grado de
cumplimiento de un criterio, señalando el límite
entre lo aceptable y lo inaceptable.
Norma: regla que se debe seguir o a que se
deben ajustar las conductas, tareas,
actividades, etc.
Normatización



La normatización de cualquier procedimiento en
la práctica médica debe ser fruto del consenso
entre los expertos elegidos por los pares. De
otro modo, la norma será sistemáticamente
ignorada o resistida.
No puede ser rígida y debe estar en
permanente revisión.
Debe contemplar situaciones en las que el
profesional tratante determine la excepción a la
norma.
Calidad

El diccionario de Real Academia define
como Calidad a la "propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a una cosa,
que permiten apreciarla como igual, mejor
o peor que las restantes de su especie".

Calidad es disponer del recurso óptimo en
el momento oportuno.
Calidad

Donabedian: aplicación de la ciencia y la
tecnología de manera que rinda el máximo de
beneficios para la salud sin aumentar los riesgos.

El grado de calidad “es la medida en que la
atención prestada es capaz de alcanzar el
equilibrio más favorable entre peligros y
bondades”
Atributos de la Calidad de Atención
Médica
(Donabedian)
Efectividad
 Eficacia
 Eficiencia
 Optimidad: equilibrio entre las mejoras en
salud, frente a los costos de alcanzar dichas
mejoras.
 Aceptabilidad: conformidad con las esperanzas,
deseos y expectativas de los pacientes y los
miembros responsables de su familia



Legitimidad: conformidad con las preferencias
sociales según las expresan los principios
éticos, valores, normas, costumbres, leyes y
regulaciones.
Equidad: conformidad con el principio que
determina lo que es justo y correcto en la
distribución de la atención de la salud y sus
beneficios, entre los miembros de una
población.
Otros

Accesibilidad: geográfica, temporal, etc.

Calidad técnico-científica: incorporación de
conocimientos y tecnología para logra el mejor
nivel
En salud la calidad debe evaluarse en:

Estructura: conjunto de recursos necesarios
para hacer las tareas: planta física,
equipamiento, recursos humanos, políticas,
organización, etc.

Proceso: es el hecho de llevar la tarea a cabo,
producción, rendimiento; es decir, el cuidado de
la salud en sí mismo.

Resultado: es el resultado obtenido.

Satisfacción del usuario
Según Donabedian



Estructura : son los recursos humanos, materiales,
tecnológicos, financieros y organizativos y las normas que
los relacionan y gobiernan.
Procesos: son las actividades, los egresos y las consultas
como actividades finales y las relaciones entre los distintos
recursos.como actividades de procesos (exámenes de
laboratorio, radiografías., etc.)
Resultado: son los objetivos del sistema.
Estructura

Habilitación

Categorización

Acreditación
Habilitación

Es un procedimiento que desarrolla la autoridad
sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Se realiza
habitualmente por una sola vez previo a la puesta en
funcionamiento del efector.
Características




Autorización legal
Obligatoria
Se realiza al iniciar actividades o periódicamente
Enfatiza sobre aspectos de estructura y de seguridad
Categorización

Es la clasificación de los servicios de salud,
ambulatorios y de internación. Según diversos
criterios, tales como complejidad tecnológica, o
riesgo vital de pacientes.
Características




Es una clasificación de establecimientos
Es obligatoria o voluntaria según régimen legal.
Obligatoria: la realiza la autoridad sanitaria
Voluntaria: financiadores u organizaciones no estatales
que agrupan a prestadores privados
Acreditación








Es un procedimiento de evaluación de los recursos
institucionales, voluntario, periódico y reservado, que
tienden a garantizar la calidad de la atención a través de
estándares explícitos y aceptados.
Características
es referido a establecimientos e instituciones
procura abarcar aspectos de estructura, proceso y
resultado
es voluntaria
es confidencial
es periódica
se efectúa mediante estándares previamente conocidos
es aplicada por una entidad que no tiene otro vínculo
con el evaluado que la propia evaluación
Otros métodos de evaluación




Matriculación: autorización legal, obligatoria. Era por
única vez. Resolución 404/2008 MS. Aplica el Estado.
Certificación de especialidad: para especialistas. Iguales
características que para la matriculación.
Categorización profesional: estratifica profesionales por
antigüedad, capacitación y/o actualización, en una misma
especialidad
Recertificación profesional: voluntaria, confidencial,
periódica. Realizado por instituciones académicas. Es de
carácter honorífico
Proceso

Verificar que el acto desplegado en la atención
haya sido en forma adecuada y con
racionalidad lógico científica, es decir que se
haya utilizado el conocimiento médico y la
tecnología para atender un problema de salud,
con criterios de lógica y optimización de los
recursos, para lograr el grado máximo de
mejoramiento de la salud con la mejor atención
disponible.
Medios para evaluar etapa del proceso

a) directos o concurrentes
- paciente
- historia clínica

b) indirectos o retrospectivos
- facturación
Historia clínica

"documento fundamental y elemental del saber
médico, en donde se recoge la información
confiada por el enfermo al médico para obtener el
diagnóstico, el tratamiento y la posible curación
de la enfermedad". LAIN ENTRALGO
Características de la historia clínica

completa: de modo de reflejar todos los actos médicos

ordenada: mostrando la evolución en el tiempo, estando
debidamente actualizada.

veraz: debe reflejar la realidad de lo sucedido

inteligible: alude a la caligrafía, así como a la frecuente
utilización de abreviaturas no siempre comprensibles ni
siquiera por otros técnicos.
Facturación







Días de internación con relación a
patología
Tipo y dosis de medicación prescripta
Análisis cuantitativo y cualitativo de
estudios complementarios
Numero de consultas con relación a días
de internación
Sobreprestación
Sobrefacturación
Etc.
Resultado







La auditoria de resultados evalúa la
eficacia de la Atención Médica y se
apoya en indicadores de mortalidad,
morbilidad, curación y empeoramiento.
Acorde a lo esperado
No acorde a lo esperado
Curación
Mejoría
Empeoramiento
Fallecimiento
Satisfacción del paciente o impacto
• Se considera como una técnica más de
Auditoría de RESULTADOS, tendiente
a establecer mediante encuestas el
grado de aceptabilidad y satisfacción
de la población usuaria
• alto componente de subjetividad.
Momento de la auditoría o evaluación

previa al acto profesional (autorizaciones de
prácticas, cirugías, etc.)
.

Concurrente: analiza tanto el proceso actual y
previo como los resultados parciales o
inmediatos de la atención

posterior o retrospectiva
Tipos de auditoría







Profesional: revisionismo autocrítico de los
profesionales intervinientes. (ateneos). Evalúa
calidad y eficacia.
Técnico administrativa: evalúa, estructura,
proceso y resultado.
Otros:
de terreno
de facturación
de autorizaciones
de especialidades (cirugía, médico legal, etc.)
¿…….?
¿La auditoría Médica
es un acto médico?
Acto médico
Ataz López: “Conjunto de actos, operaciones
o tareas propias, desarrolladas por los
médicos y demás profesiones sanitarias,
que normalmente tienen lugar sobre el
cuerpo humano y que tienden, directa o
indirectamente, a la conservación, mejora
y en general, promoción de las
condiciones de la salud humana,
individual o colectiva, en todas sus
facetas, físicas, psíquicas y sociales”
Es un acto médico
Y como tal tiene las mismas atribuciones y
responsabilidades
La auditoría médica:




Releva información observando la dinámica
del sistema en forma constante
Aplica las correcciones a los desvíos de las
prestaciones
Detecta los errores y analiza sus causas para
generar el cambio.
Se diferencia de la investigación médica en que
esta busca que es correcto hacer y la auditoría
se asegura que lo que se hace es correcto.
Objetivo y desafío

Objetivo: a través de la eficiencia, lograr
progresivamente que los actores (pacientes, O.
Sociales y profesionales) del proceso, asuman el
cambio como un hecho necesario.

Desafío: encontrar el balance entre la
disciplina requerida para inducir los cambios en
el sistema prestador, con la flexibilidad
necesaria para mantener la atención de la salud
de los beneficiarios durante el proceso de
cambio
O.M.S.
Calidad de atención de la salud






Cuando concurren:
Un alto grado de excelencia profesional
El uso eficiente de los recursos
Un mínimo de riesgo para el paciente
Un alto grado de satisfacción del paciente
Un impacto final positivo en la salud
Economía
es la ciencia encargada de distribuir bienes o
recursos escasos, para satisfacer
necesidades en permanente aumento.
Equidad, justicia y eficiencia

La equidad nos impulsa a hacer todo por el
paciente no importa sus costos.

La justicia nos obliga a brindar la misma
atención para todos.

La Eficiencia nos orienta a racionalizar los
recursos, considerando el principio de JUSTICIA
y teniendo siempre en cuenta que esos recursos
serán limitados.
Consideraciones

Si la equidad no tiene restricciones cualquier institución
puede ir a la quiebra, porque los recursos son siempre
limitados.
 Todo dinero mal gastado en un paciente, afecta el principio
ético de Justicia, porque ese dinero no podrá ser utilizado
para otro paciente.
 Si un paciente recibe sobreprestación, otro recibirá
necesariamente e indefectiblemente subprestación, por la
limitación de los recursos
 El disponer de mayor tecnología no implica garantía de
calidad de atención médica, si no se tienen en cuenta los
puntos precedentes
Integrantes del sistema
auditor o evaluador
profesional
o institución
usuario o
paciente
familia
Evaluación=cambio

La evaluación debe permitir conocer la realidad,
para poder mejorarla en caso de considerarla no
satisfactoria.
 Actualmente la tendencia es establecer un ciclo
evaluar-mejorar=cambio en forma continuada
que permita asegurar la calidad.
 La auditoría médica ha recorrido el camino que
comenzó en la simple evaluación de calidad a la
actual estrategia integrativa que lleva a la
garantía de calidad
Cambio

Evaluación

Detección del problema

Decisión

Cambio
Cambio

La posibilidad de cambio existe si se
aceptan dos premisas:

a) comprometerse con la autocrítica

b) tolerar la crítica de los demás.
REALIDAD ARGENTINA
AÑO 2010

PMO es un piso prestacional. Resol. 331/04 Art. 2º — Los
agentes del seguro de salud no están obligados a cubrir otros
medicamentos que los indicados en el Programa Médico
Obligatorio, excepto que su Auditoría Médica evalúe
científicamente y autorice otras coberturas, en casos particulares y
con las causales fundadas para ello.






Medicina defensiva
Uso innecesario de tecnología
Recursos de amparo (prácticas sin suficiente evidencia,
instituciones sin contrato, prestaciones no incluidas en
PMO)
Discapacidad (cobertura sin límite)
Defensa del consumidor
Honorarios médicos