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Informática Médica.
Las 5 revoluciones
MC Arturo Cuellar Gaxiola
Informática Médica. Conocimiento
Médico
• Vivimos en la era de la información
– 5 Revoluciones:
• Revolución del conocimiento
• Revolución de la medicina basada en evidencia
(pruebas)
• Revolución de la red (Internet)
• Revolución del acceso abierto
• Revolución de las bibliotecas
Revolución del conocimiento
• ¿En qué se basa el estudio y desarrollo de
una ciencia médica?
– Cuerpo de conocimientos existentes:
• Libros de texto, revistas médicas, clases docentes,
sesiones clínicas y práctica diaria
– Actualización de la información y de su uso
basado en problemas particulares que se han
de resolver mediante la búsqueda e
integración de la mejor evidencia posible
Revolución del conocimiento.
Problema
• Ante el alud de información (infoxicación),
generar las respuestas pertinentes ante
los problemas médicos diarios que nos
enfrentamos, que faciliten la toma de
decisiones adecuadas.
• Trasladar el conocimiento científico de la
investigación a nuestra práctica clínica
diaria
Revolución del conocimiento.
Problema
• Se producen al año mas de dos millones de
artículos médicos.
• Hay más de 20,000 revistas biomédicas y de
ciencias de la salud
• Las investigaciones a veces son redundantes,
contrapuestas, de calidad desigual.
• El acceso a las revistas es de dificultad variable
(a veces inaccesible)
• El idioma es principalmente INGLES
Revolución del conocimiento.
Hechos
• En 2 de cada 3 pacientes en promedio el
clínico tiene necesidad de consultar
información
• Aproximadamente el clínico tiene
necesidad de consultar información
médica relacionada con sus pacientes 8
veces en un día
Revolución del conocimiento.
Hechos
• Se calcula que para mantenerse al día un
internista debe leer 19 artículos
relevantes, para lo cual, debe consultar
aproximadamente 200 revistas al año y
5000 artículos al año.
• Los métodos tradicionales de formación
médica continua tienen escaso impacto en
la calidad de la atención médica y en la
actualización del médico.
Revolución del conocimiento
Papel de las revistas y la información
existente
• Las revistas están dejando de ser la unidad de
información/publicación
• Más bien actualmente es de mayor importancia
el producto de resumir, sintetizar varios
artículos, transformarlos en herramientas de uso
clínico (resúmenes amplios, revisiones
sistemáticas, guías de práctica clínica), etc…
• La investigación por otro lado debe pasar de ser
dirigida a orientada a satisfacer las necesidades
de conocimiento de la sociedad de su entorno
(en sentido regional, o mas amplio global)
Revolución del conocimiento
Papel de las revistas y la información
existente. SOLUCION
• Medicina Basada en Evidencias
– Conocimiento Medico---Tecnologías de la
información.
• Guías de práctica clínica (GPC)
• Sistemas de ayuda para la toma de
decisiones (SATD)
Revolución del conocimiento
Papel de las revistas y la información
existente. SOLUCION
• Mejorar la difusión de la información
• Aumentar el uso de esta información
• Evaluar si:
– la literatura del país cumple con las necesidades del
médico práctico
– El acceso a la literatura es fácil, adecuado
– Las editoriales médicas están preparadas para
utilizar otras metodologías de difusión de la
información
Revolución del conocimiento
• El verdadero reto del siglo XXI es poder:
– UTILIZAR HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA
INFORMACION MEDICA UTILES PARA LA PRACTICA CLINICA
– INTEGRADAS EN UN ENTORNO INFORMATIZADO
– CAPACES DE APORTAR SOLUCIONES PARA LA TOMA DE
DECISIONES Y QUE
– EL CLINICO LAS ENCUENTRE COMODAS A LA HORA DE
TRABJAR
– SE DEBE ELIMINAR EL AISLAMIENTO ENTRE
INVESTIGADORES Y FAVORECER LA COOPERACION ENTRE
GRUPOS CIENTÍFICOS DE DIFERENTES AMBITOS PARA EL
ESTUDIO DE AREAS DE INTERES ESTRATEGICO
(HIPERTENSION, DIABETES MELLITUS, CANCER,
BIOINGENIERIA, NANOMEDICINA, EPIDEMIOLOGIA, SALUD
PUBLICA ETC..)
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica
La variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
• Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para
ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la
atención sanitaria más apropiada en situaciones clínicas
concretas y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la
práctica clínica.
• Son elaborados por organismos sanitarios e instituciones
oficiales
• Se basan en revisiones amplias y valoraciones críticas de la
literatura médica en un problema concreto
• Son de beneficio para: médicos, pacientes, gestores, políticos
• Contribuyen a disminuir la yatrogenia, mejorar la eficacia y
estimular la actuación médica basada en la racionalidad
científica.
• Sirven también como apoyo legal y a la facilitación de la toma
de decisiones
Revolución del conocimiento: SOLUCION
Guías de práctica clínica
La variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
• Son marcos de referencia prácticos,
sustentados en las mejores evidencias
clínicas y experimentales acumuladas
• Jerarquizadas y sintéticas
• Permiten el manejo eficiente de la
mayoría de los casos en la mayoría de
las ocasiones
• Es un modelo de mesura
Revolución del
conocimiento
Guías de práctica clínica
La variabilidad clínica no
justifica la arbitrariedad
clínica
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica.Pacientes
Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica.Pacientes
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Intento de solución utilizando:
• Investigación---experiencia clínica
• Buscar evidencia lo
suficientemente admisible que
nos conduzca a una solución.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Ejemplo: paciente 43 años con crisis
convulsiva de primera vez, no
antecedente de trauma, alcoholismo
ocasional, sin niveles de alcohol al
momento de ingreso, TAC normal, EEG no
concluyente. Se inicia manejo
anticonvulsivo oral.
• Problema: el paciente quiere saber cual es
la probabilidad de que tenga una nueva
convulsión
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Enfoque anterior: basados en la
experiencia del residente y de su
medico que lo atiende se
considera que el riesgo de otra
crisis convulsiva (recurrencia) es
alto, pero no puede darse un
valora exacto…..ansiedad
p/paciente
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Enfoque basado en la evidencia: el residente no lo sabe,
por lo que acude a su computadora con Internet
(biblioteca) y utilizando un sistema de búsqueda
adecuado pregunta los siguientes términos: epilepsy,
prognosis, recurrence: encuentra aproximadamente 25
artículos relevantes, selecciona el más adecuado.
• Después de su búsqueda encuentra que el riesgo del
paciente de sufrir una recaída en el primer año es del
43-51% y a tres años entre el 51-60% y que después de
un periodo sin recaídas de 18 meses su riesgo es menor
del 20%.
• Indica este pronóstico al paciente y le enfatiza que debe
tomar su medicación, debido a que esto disminuirá la
probabilidad de nuevas crisis convulsivas.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• ¿Que diferencias existen entre uno y
otro método?
• Evidentemente el segundo método
tiene más fundamento.
– Utiliza la literatura médica de manera
más efectiva
– La investigación apoya como guía
médica
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• El problemas es:
• Qué literatura analizar
• Saber los tipos de
estudio que se
realizan y su valor
para la práctica
médica
• Como acceder,
evaluar e interpretar
la literatura médica
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Considera que es valiosa la
experiencia clínica y el buen
entrenamiento y conocimiento de la
fisiopatología de los padecimientos
• Sobre todo cuando no hay suficientes
estudios que apoyen una decisión.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Además se deben conocer ciertas
reglas de la evidencia necesarias
para interpretar correctamente la
literatura sobre las causas de una
enfermedad, el pronóstico,
pruebas diagnósticas y
estrategias de tratamiento.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• La MBE no cree tanto en la autoridad: lo dijo el jefe de
servicio debe ser verdad
• En lugar de esto le da ciertas habilidades para que cada
médico sea capaz de evaluar la credibilidad de lo que se
le dice y hace, de lo que le ofrecen los “expertos”.
• Esto no significa que no tenga valor la experiencia
clínica de nuestros compañeros, sino que toda la
información que recibimos debe ser tomada con criterio
crítico.
• Los médicos que practican la MBE la practican
basándose en la compresión de la evidencia
subyacente, con el fin de dar mejores cuidados a sus
pacientes.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
•
Las habilidades necesarias para hacer MBE requiere habilidades que normalmente no se
adquieren en la escuela de medicina:
–
–
–
–
Definir en forma precisa el problema del paciente
Que información se requiere para resolver el problema
Realizar una búsqueda eficiente de la literatura
Seleccionar los estudios más relevantes y aplicar las reglas de
evidencia para determinar su validez
– Se capaz de analizar y resumir esta evidencia para presentarlas
a sus colegas o pacientes
– Integrar este nuevo conocimiento al conocimiento previo sobre
fisiopatología
– Ser capaz de aplicarlo al problema específico que inicio el
proceso
EJERICICIO DE APRECIASIÓN CLINICA
DENTRO DE UN MODELO HUMANISTICO
Evaluando artículos médicos
Medicina basada en evidencia o
el uso de una metodología para la
investigación documental
Revisiones sistemáticas vs. no
sistemáticas
Medicina Basada en Evidencias
CONJUNTAR
• Uso juicioso, explícito y consecuente de
las mejores evidencias médicas
disponibles para el manejo de los
pacientes en forma individual.
• Integración de la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia
proveniente de la investigación científica
(revisión crítica y exhaustiva)
Experiencia clínica
• Experiencia clínica: juicio clínico que se
adquiere con la práctica. Se manifiesta
como una capacidad para hacer el
diagnóstico más válido y eficiente así
como la capacidad de identificar mejor las
preferencias y voluntades de los pacientes
MBE
• Problema clínico----Pregunta clínica
científica-----CONSTRUIR EVIDENCIA
Construcción Evidencia = Búsqueda y obtención de la mejor
información:
•Publicaciones Primarias o secundarias
•Bases de Datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE
MBE
• Evidencia----Análisis:
• Evaluación de validez, utilidad y aplicabilidad
de los hallazgos.
• Síntesis estadística de los resultados:
Metaanálisis
• Establecer recomendaciones jerarquizadas
para su utilización con :
– pacientes individualizados
– Desarrollo de protocolos
– Guías de práctica clínica
Evaluación de la validez de la información
recopilada (calidad de la información)
Origen de los Datos
(NIH)
Grado de Evidencia científica
1.Ensayo clínico aleatorio (ECA)
controlado multicéntrico o metaanálisis de
ECA cualificados
2. Pequeños ECA
3. Estudios de Cohortes
4. Estudios de Casos y controles
5. Estudios pobremente o no controlados (serie
de casos.
6. Evidencia conflictiva que favorece la
Recomendación
7.Opinión de expertos
MUY BUENA
BUENA
BUENA
REGULAR
REGULAR
REGULAR
POBRE
Evaluando la validez de un artículo de revisión (JAMA)
• ¿Son los resultados del estudio válidos?
– Guías primarias
• ¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?
• ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar los
artículos a incluir en la revisión?
– Guías secundarias
•
•
•
•
¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?
¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?
¿Fueron las evaluaciones reproducibles?
¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?
• ¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?
• ¿Son los resultados útiles para ayudarme a entender a mis pacientes?
• ¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?
• ¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?
• ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la
intervención?
Integrando la evidencia: revisiones sistemáticas vs. no
sistemáticas
• Debido a la avalancha de información médica además del
tiempo y recursos limitados para revisarla, las revisiones
sistemáticas y el metaanálisis están sustituyendo a la revisión
tradicional
Revisión tradicional (defectos)
•Dependencia de la subjetividad del revisor
•Métodos de búsqueda no siempre explícitos
•Fuentes de información variadas y no siempre la
mejor
•Falta de ponderación de la evidencia
•Inexistencia de un estándar para comprobar la calidad
de la revisión
Ensayo clínico aleatorio
• Proporciona el grado máximo de evidencia
para confirmar una relación de causa
efecto entre la exposición y el evento en
estudio.
• Se tiene control sobre la exposición, la
cual se lleva a cabo aleatoriamente
• Es un estudio longitudinal y prospectivo.
Ensayo clínico aleatorio...Diseño
ECA..Ventajas y desventajas
PIRAMIDE DEL CONOCIMIENTO
Entre más alto se esta en la pirámide mas facilidad para encontrar respuestas a
una pregunta específica (mayor análisis de la información)
Los SATD: sistemas integrados, enlazan la mejor evidencia con datos
clínicos de pacientes de registros médicos informatizados
Sistemas de información clínica
1. Integrar y resumir toda la evidencia científica
relevante sobre un problema clínico concreto
2. Enlazarla automáticamente a través de un
registro médico informatizado con las
circunstancias específicas de cada paciente
3. Actualización de la información automática a
medida que se generan nuevos estudios
4. Probablemente requieran de “Inteligencia
Artificial” y sean parte de sistemas expertos
5. Al momento actual no existen con todas estas
características
Revisiones sistemáticas:
Colaboración Cochrane
1. Síntesis basadas en rigurosas búsquedas es
estudios sobre los efectos de una intervención
sanitaria
2. A diferencia de una revisión tradicional sigue
una metodología estructurada, explícita y
sistemática
3. Define un problema, localiza los estudios
relacionados, evalúa su calidad y extrae
resultados válidos, los presenta, sintetiza
4. Finalmente los analiza e interpreta la
información obtenida.
Cochrane en México
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
• Problema
–Gran cantidad de información
–Que es bueno-malo
–Quien lo evalúa
• Una solución: instituciones El caso
UK