Download Medicina Basada en evidencia

MEDICINA
BASADA
EN LA EVIDENCIA
Prof.Dr. Juan Ricardo Cortés
Clínica Médica I.HSR.31/3/2014
La Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) es:
"el uso conciente, explícito
y juicioso, de la mejor evidencia
vigente para tomar decisiones
sobre el diagnostico,terapeutica,
pronostico,etc “Sackett- 1996
Entonces ¿cómo actualizarse?
•Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que
publican cerca de 2 millones de artículos al año!.
•Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de
revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año!
•Además, no todo lo que las revistas publican tiene
sentido científico ni relevancia clínica.
•No se dispone del tiempo ni de la capacidad para decir
que parte de la información nueva es válida,y corecta .
Los Peligros de la MBE
La medicina no puede condensarse en un
manual de recetas.
 Existe riesgo de limitar la libertad médica en
la medida en que solo se admitan conductas
basadas en estadísticas.
 Puede llegar a ser cuestionable si las
autoridades sanitarias o de sistemas de
cobertura deciden hacer propias algunas de
las afirmaciones de la MBE

La MBE es en esencia un proceso que Integra
la pericia o maestría clínica con la mejor
evidencia y las expectativas del paciente.
médico usa la maestría clínica y la mejor evidencia
externa disponible, y se complementan.
lEl
La
1.
2.
3.
4.
adopción de una conducta médica se basa en:
Criterio de autoridad (colega de mayor experiencia)
Criterio fisiopatológico
Criterio empírico (basado en la experiencia)
Criterio basado en ensayos clínicos
lMaestría
o pericia clínica individual:
El dominio creciente del conocimiento y el juicio que
cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de
la práctica clínica.
Se refleja en el uso del método científico, agrupar
signos y síntomas, diagnostico presuntivo, diferenciales
»
Usar métodos complementarios, llegar al diagnostico
definitivo, establecer pronostico y tratamiento.
»
lMejor
evidencia clínica disponible:
Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procede
de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente
de la investigación clínica centrada en los pacientes y que
se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas
diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los
marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los
regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.
»
“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO”
Revista
No de artículos
con resumen
New Engl J Med
254
No (%) de artículos con
sentido científico y
relevancia clínica
No(%) de artículos
seleccionados para el
ACPJC
43 (16.9%)
31 (13.4%)
JAMA
303
37 (12.2%)
20 (6.6%)
Ann Int Med
246
33 (13.4%)
17 (7.3%)
Lancet
410
30 (7.3%)
16 (3.9%)
BMJ
283
24 (8.5%)
17 (6.0%)
Sackett, 1997
¿POR QUÉ MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?
•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad
dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad
(Sackett 1997)
•Es sorprendente como con tan poca lectura un médico
pueda ejercer la medicina,pero no es sorprendente cuan mal
lo puede hacer (Sir William Osler)
La MBE permite 1) mantenerse actualizado
2) mejorar la calidad del cuidado médico
3) Utilización racional de recursos
4) Auditar los servicios de salud
5)↓ la incertidumbre ante una decisión
6) Mejorar los hábitos de lectura
7) Fortalecer los puentes entre la
investigación, educación médica y práctica
clínica
8) Mejorar las habilidades en informática
9)↓la mala praxis
FORTALEZA DE LA EVIDENCIA
Desde la evidencia fuerte a la débil
1) Meta-análisis
2) Ensayo clínico controlado aleatorio
3) Ensayo clínico no aleatorio
4) Estudio de cohortes prospectivos
5) Estudios de casos y controles
FORTALEZA DE LA EVIDENCIA
6)Estudios de cohortes retrospectivos
7)Estudios de prevalencia
8) Estudios de recolección de casos
9) Reporte de casos
BASES PARA TOMAR UNA DECISIÓN
MBU (Medicina basada en la Universidad)
MBO (Medicina basada en la opinión)
MBN (Medicina basada en la narrativa)
MBC (Medicina basada en las
conferencias)
BASES PARA TOMAR UNA DECISION
MBI (Medicina basada en la indigencia)
MBJ (Medicina basada en la
jurisprudencia)
MBF (Medicina basada en la Fé )
MBE nace de la lógica cientifica,supera
conceptos fisiopatológicos y se sustenta
en evidencia epidemiológica,es la fuerza
de la evidencia estadística
DEFINICION DE MBE
Es una metodología de trabajo que
permite a los profesionales sanitarios
independientemente del ámbito en que
se desempeñan,y del pais donde
residan,mantenerse actualizados a
partir de la identificación y lectura
critica de la mejor investigación clínica
realizada en pacientes
Guias de práctica clínica
Son realizadas con notable rigurosidad metodológica basadas
en MBE y es un arma que puede utilizar el médico.
Hay un documento AGREE (Appraisal of Guideleness for
Research and Evaluation) que consta de 6
capitulos,subdividido en 23 items que analiza y califica todos
los aspectos estructurales de una guía clínica.
1)ALCANCES Y OBJETIVOS :a)Los objetivos generales de la
guía están especificamente descriptos b)Los aspectos
clínicos están considerados c)Los pacientes a quienes se
pretende aplicar la guía están identificados
Guías de práctica clínica
2)PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS
a) El grupo que desarrolla la guía están especificamente
descriptos e incluye profesionales relevantes
b) Se han tenido en cuenta los puntos de vista del
paciente y sus preferencias
c) Los usuarios diana de la guía están claramente
definidos?
d) La guía ha sido probada entre los usuarios diana
Guías de práctica clínica
3) RIGOR DE LA ELABORACION
a)Se han utilizado metodos sistemáticos para la búsqueda
de la evidencia cientifica?
b)Los criterios para seleccionar la evidencia cientifica se
describen con claridad?
c)Los métodos utilizados para formular las
recomendaciones están claramente descriptos
d)Se han considerado los beneficios para la salud,los
efectos secundarios y los riesgos
e)Hay una relación entre las recomendaciones y las
evidencias en las que se basan?
f)La guía ha sido revisada por expertos externos antes de
su publicación?
g)Se incluye un procedimiento para actualizar la guía?
Guías de práctica clínica
4)CLARIDAD Y PRESENTACION
a) Las recomendaciones son especificas y no son
ambiguas?
b) Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad
se presentan claramente
c)Las recomendaciones claves son facilmente
identificables?
d)La guía está apoyada con herramientas para su
aplicación?
Guías de práctica clínica
5) APLICABILIDAD
a)Se han descripto las barreras potenciales para aplicar
las recomendaciones
b)Han sido considerado los costos potenciales para la
aplicación de las recomendaciones
c)La guía ofrece criterios claves con el fin de realizar la
monitorización o auditoría?
6)INDEPENDENCIA EDITORIAL
a)La guía es editorialmente independiente de la entidad
financiadora?
b)Se han incluido los conflictos de interes de los miembros
Guías de práctica clínica
El AGREE da una puntuación final para cada item
ALCANCE Y OBJETIVOS (items 1-3)……………………….90%
PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS( items 4-7)…95%
RIGOR EN LA ELABORACION (items 8-14)…………….95%
CLARIDAD Y PRESENTACION(items 15 -18)…………..90%
APLICABILIDAD(items 19-21)……………………………….90%
INDEPENDENCIA EDITORIAL(items 22-23)…………….90%
La guía está recomendada con modificaciones
Estudio de Framingham
Suma de factores de riesgo
Tabaco
X 1.4
X6
X 4.5
X 16
Colesterol
X4
X9
HTA
X3
INTERHEART
15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis
multivariado)
OR
RA
Dislipidemia
3.25
49%
Tabaquismo
2.87
35%
Factores psicosociales
2.70
32%
Diabetes
2.37
10%
Hipertensión
1.91
18%
Indice cintura/cadera
1.62
20%
Alcohol
0.90
7%
Actividad física
0.86
12%
Frutas y vegetales
0.70
13%
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.
 EJEMPLOS
Dímero D:




Se basa en la demostración de trombosis por
medio de métodos bioquímicos (ELISA-Latex)
Tiene una elevada sensibilidad 98%, pero su
especificidad es <50%
Esto implica que tiene un alto valor predictivo
negativo
Solo es útil para descartar TEP el método por
ELISA
Más bajo mejor: Relación entre
C_LDL y eventos cardiovasculares
30
4S - Pl
25
Secondary Prevention
Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
20
4S - Rx
LIPID - Pl
15
10
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv
5
CARE - Pl
Primary Prevention
HPS - Pl
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
200
(5.2)
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
La MBE se compone de 5 pasos
1. Formulación de una pregunta clínica a partir de una
duda de la práctica diaria.
2. Búsqueda bibliográfica para responderla
3. Evaluar críticamente la evidencia. Validez metodológica
(proximidad a la verdad) y de relevancia clínica (util
para la práctica clínica)
4. Extraer el mensaje clínico y aplicarlo al paciente
5. Evaluar la efectividad del médico para llevar a cabo los
4 pasos anteriores
1148 pacientes con diabetes tipo II con estricto control de su presión
arterial (144 / 82 mmHg) obtuvieron una reducción de riesgo
Mortalidad relacionada con diabetes
↓ 32 %
Accidente cerebrovascular
↓ 44 %
Enfermedad microvascular
↓ 37 %
Insuficiencia cardiaca
↓ 56 %
Progresión retinopatía
↓ 34 %
Deterioro de la visión
↓ 47 %
(UKPDS) UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY BMJ 1998; 317: 703 – 713.
2. Buscar la mejor evidencia para responder
nuestra pregunta
Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la
evidencia:
• Publicaciones secundarias
• Revisiones sistemáticas
• Protocolos basados en la evidencia publicados por
otros
Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no
son útiles porque:
Expresan opiniones personales, son de baja calidad
y no son reproducibles .
Publicaciones Secundarias
El ACP Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM)
son ejemplos de publicaciones secundarias.
Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los
artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia
científica y sentido clínico.
Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son
resumidos en forma estructurada para su publicación
A este resumen, se agrega un comentario de un clínico
experto seleccionado por los editores.
Es decir, que nos ofrecen la mejor evidencia (el artículo) y la
experiencia clínica (comentario).
Revisiones sistemáticas
Se trata de un examen sistematizado de TODOS los
ensayos existentes, publicados y no publicados para
seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos
de calidad.
Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a
un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis).
Estas publicaciones, cuando son realizadas
prolijamente, constituyen la guía más exacta y más
autorizada sobre un tema específico.
Uno de los más prestigiosos es la Colaboración
Cochrane y el UpToDate
Las mejores fuentes de evidencia
•ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del
Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se
adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta
•http: ⁄⁄ www.acpjc.org
•La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación
electrónica que se obtiene mediante subscripción. http: ⁄⁄
www.cochrane.org
•MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura
médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es
consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y
solo trae los resúmenes de los artículos http: ⁄⁄ www.pubmed.org
•UpToDate: www.UpToDate.com
Biblioteca Cochrane
Es una publicación electrónica que se
actualiza cada 3 meses.
 Se distribuye mediante suscripción anual en
CD o a través de Internet.
 Es una colección de bases de datos sobre
ensayos clínicos controlados en Medicina y
otras áreas de la salud.

UpToDate





Diseñado según los principios de la MBE para
responder preguntas clínicas con revisiones temáticas
de 3000 médicos expertos en su materia.
Las evidencias publicadas se resumen y actualizan
cada 4 meses.
Los datos derivan de un consenso de revisión de 270
revistas, y de recursos incluidos en Cochrane Data
Base, Clinical Evidence y Guías de Consenso.
Requiere suscripción con costo,con clave de ingreso
www.UpToDate.com
EVICARDIO
Consiste en una base de datos de
acceso fácil que contienen los ensayos
clínicos randomizados que fundamentan
las conductas terapéuticas en
cardiología.
 www.gedic.com.ar
 www.evicardio.com.ar

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos
es un sistema de aprendizaje basado en problemas:
"Encontrar la mejor evidencia para manejar un
problema clínico".
En otros términos, partimos de una duda o pregunta
que surge durante la práctica clínica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
.
Identifique el problema clínico,
Conviértalo en una pregunta contestable,
Seleccione la fuente de búsqueda,
Diseñe la estrategia de búsqueda,
Evalúe y resuma la evidencia, y
Aplique la evidencia con su paciente
MBE – Clasificación de la solidez de la evidencia
Ann Intern Med 1997;126:556-560
A: datos de estudios clínicos
randomizados grandes.
 B: Apoyada por estudios clínicos bien
diseñados.
 C: Apoyada por pequeños reportes
observacionales
 D: Apoyada por consenso y normas de
aplicación práctica empírica

Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño
Recomendac. Nivel de evidencia
1a
Rev.Sist. C/homogeneización de estudios aleatorios
controlados de alta calidad
1b
Estudio controlado individual c/I.C. estrecho
1c
Estudio “todo o nada”
2a
Rev.Sist. De estudios de cohortes
2b
Estudio individual de cohortes, incluido EAC
2c
Investigación de desenlaces
Nivel
3
3a
Revisión Sist. De estudios de casos y controles
3b
Estudio individual de casos y controles
C
Nivel
4
Series de casos o estudios de cohortes o estudios de casos y
controles de mala calidad
D
Nivel
5
Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita o basada en
fisiología o “primeros principios”
A
B
Nivel
1
Estudios sobre los que se basa
Nivel
2
Estudios sobre Pronóstico
Recomen Nivel de
evidencia
dación
A
B
C
D
Nivel
1
Nivel
2
Nivel 4
Nivel
5
Estudios sobre los que se basa
1a
Revisión sist. C/ homogeneidad de cohortes de inicio o
Guías de practica Cl validadas por test-set
1b
Estudio individual de cohortes de “inicio” c/seguimiento
mayor al 80%
1c
Series de casos “todo o nada”
2a
Rev.Sistemática c/homogeneidad de estudios de cohortes
retrospectivas o de EAC c/ controles no tratados
2b
Cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no
tratados en una EAC o guía de práctica clínica no validada
por test-set
2c
Investigación de “desenlaces”
Series de casos y cohortes de mala calidad
Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basada en
fisiología o “primeros Principios”
EVALUAR LA EVIDENCIA
•Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza?
Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,
podemos confiar en que éste "es real".
En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor
escribe p<0.05
•Sesgo: ¿qué es el error sistemático?
Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron
equitativamente entre los grupos.
Para ello CONSTATE que el estudio:
a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y
b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.
•Variables de confusión: Tampoco se pueden descartar.
Asegure su control a través de:
a) Asignación aleatoria,
b) Definición precisa de variables y sujetos,
c) Análisis estratificado y/o
d) Análisis multivariado
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
Metodologia de la Investigación:Elementos Basicos para
la investigación Clínica.Rosa Jimenez Paneque.2010
Guía práctica de lectura científica de articulos originales
en Ciencias de la Salud. Dr Jacobo Diaz Portillo 2009