Download Clasificación y características anatomopatológicas de la

Hospital Central de la Cruz Roja
San José y Santa Adela
Mad rid
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
2 de Junio de 2006
Dra. Mª Luisa González Morales
F.E.A. Anatomía Patológica
Hospital Central de la Cruz Roja
MLGM - 1
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
• grupo de enfermedades relacionadas con la gestación normal ó
anormal que tienen como denominador común la proliferación del
trofoblasto
– lesiones molares*
• mola hydatidiforme
– completa
– incompleta ó parcial
• mola invasora
– lesiones no molares
• coriocarcinoma
• lesiones del trofoblasto intermedio
– tumor trofoblástico del lecho de implantación
– tumor trofoblástico epitelioide
– lesiones pseudotumorales
» reacción exagerada del lecho placentario (EPSR)
» nódulos y placas del lecho placentario
*Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional de la WHO (Scully RE et al. 1994,
revisada por Shih IM et al. 1998)
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 2
Mola hydatidiforme
• proliferación trofoblástica asociada a degeneración
hidrópica de las vellosidades
• patogenia: la impronta genómica juega un papel
clave
• clasificación
– completa
– parcial
– invasora
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
• macroscopía
– todas ó casi todas las vellosidades hidrópicas (“racimo
de uvas)
– vesículas: 1-30 mm de diámetro
– peso: > 200 gramos
– no se identifica embrión, cordón ó membranas
amnióticas
• mola completa con embrión: embarazos gemelares
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
• microscópicamente: proliferación trofoblástica y
degeneración hidrópica de las vellosidades
– intensidad de los cambios: variable
– hiperplasia trofoblástica circunferencial y desordenada
• no existe la polaridad de las vellosidades normales del primer
trimestre
• no existe el patrón plexiforme del coriocarcinoma
• puede existir proliferación con atipia
– en grado mayor que en las vellosidades hidrópicas del aborto o
las molas parciales
– formación de cisternas
– vasos ausentes ó escasos (CD34)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola Completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
• inmunohistoquímica:
– sincitiotrofoblasto molar : +
•
•
•
•
hCG (difusa)
PLAP (parcheada)
hPL (> con la edad gestacional)
inhibina (subunidades alfa y beta)
– proteina p57:
• - ó muy disminuido en mola completa
• + en gestación normal, aborto espontáneo, mola parcial
– p53:
• relación directa con la actividad proliferativa del trofoblasto
(fundamentalmente citotrofoblasto)
– coriocarcinoma>mola completa>mola parcial
• + en trofoblasto normal de la gestación precoz y aborto espontáneo
– expresión de oncogenes mys, ras y sis (ISH) y EGF (IQ)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola completa
• citometría de flujo
–
–
–
–
50% diploides
43% tetraploides
3.6% poliploides
1.7% triploides
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola Completa
• rasgos histológicos de valor pronóstico
– riesgo de coriocarcinoma
• mayor a mayor hiperplasia trofoblástica
– respuesta a la quimioterapia:
• mejor si interposición de material fibrin-like en la interfase
tumor y huésped y abundante sincitiotrofoblasto
• peor si crecimiento compacto de citotrofoblasto
– riesgo de enfermedad trofoblástica persistente:
• mayor en molas heterocigotas (dispérmicas) (incluyendo XY)
*índice de proliferación y ploidía: no relación estadísticamente significativa
con la evolución
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
• 15% - 35% de todas las molas
• a menudo asociado con un embrión (generalmente anormal)
• macroscópicamente
– volumen placentario relativamente normal
– mezcla de vellosidades normales y anormales
• microscópicamente
– proliferación trofoblástica
• menor que en mola completa
• vacuolización citoplasmática del sincitiotrofoblasto
– degeneración hidrópica
• edema focal (cisternas)
–
–
–
–
inclusiones estromales de trofoblasto
vellosidades contorno festoneado
vasos con hematíes fetales
fibrosis del estroma
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
• inmunohistoquímica
– + para hCG y hPL (distribución diferente a mola
completa)
– + p57 (menor intensidad que en mola completa)
• citometría de flujo
– mayoría: triploides 69 XXX ó 69 XXY (triploidía
diándrica)
• la mayoría de placentas de concepciones triploides son
normales
– algunas: trisomía 16
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Mola parcial
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
• diagnóstico diferencial
– mola completa
• clínica
• microscopía
• inmunohistoquímica
– vellosidades hidrópicas de los abortos espontáneos (15% - 40%)
• trofoblasto velloso atenuado ó -si prolifera- con distribución polar
• atipia trofoblástica inexistente ó mínima
• citometría de flujo
– vellosidades hidrópicas de algunos procesos (“placental stem
villous hydrops”, displasia mesenquimal, síndrome de BeckwithWiedemann)
• macroscópicamente no existe hydrops
• no existen cisternas
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola parcial
• riesgo de desarrollo de un coriocarcinoma
–
–
–
–
–
muy bajo
en algunas series 5% - 10%
menor en las molas evacuadas precozmente
ocasionalmente recurren como mola invasora
seguimiento obligado
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Mola invasora
• “corioadenoma destruens”: mola (generalmente completa)
con vellosidades que penetran profundamente el miometrio
y/ó sus vasos*
• 16% de todas las molas
• macro: masa hemorrágica que penetra la mitad del
miometrio
• micro:
– extensa invasión miometrial* con serosa intacta: perforación
infrecuente
– invasión vascular*: nódulos trofoblásticos a distancia*
• diagnóstico diferencial
– mola usual: capacidad de invasión
• grado de proliferación trofoblástica similar
– coriocarcinoma: vellosidades (también en los focos metastásicos)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
• forma más agresiva de enfermedad trofoblástica
gestacional (si no se trata)
• la mayoría de los casos tras mola hydatidiforme completa
(1-2)%
– también tras mola parcial, gestación ectópica, aborto no molar ó
gestación a término
– período de latencia tras aborto (molar ó no): menor de 1 año
– material de aborto no molar en casos que han desarrollado
coriocarcinoma: proliferación trofoblástica incrementada
• incidencia y pronóstico: relación con grupos sanguíneos
ABO
– más frecuente mujeres del grupo A casadas con varones del mismo
grupo
– mujeres casadas con varones de su mismo grupo ABO: más
frecuente regresión espontánea del trofoblasto tras mola
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
• macro: masas tumorales nodulares blandas y
hemorrágicas
• micro:
– patrón dimórfico plexiforme con hemorragia y necrosis
– vellosidades característicamente ausentes
• su presencia invalida el diagnóstico de coriocarcinoma
• inmunohistoquímica: hCG + queratina +, hPL,
SP1 y CEA
• grado microscópico: escaso valor
– intenso infiltrado inflamatorio interfase tumor/estroma:
buen pronóstico
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
• evolución: metástasis hematógenas precoces
– pulmón, cerebro hígado, riñón e intestino
– feto raramente afectado
– puede no existir tumor residual en útero en pacientes fallecidos de
coriocarcinoma diseminado
• cambios morfológicos en otros órganos: hCG
–
–
–
–
–
hiperplasia de glándulas endocervicales
reacción decidual* (endometrial y ectópica)
fenómeno de Arias-Stella
“hyperreactio luteinalis”**
hiperplasia de lóbulos mamarios
**detección de quistes teca-luteínicos tiempo después del tratamiento, signo
de enfermedad persistente
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Coriocarcinoma
• estudios citogenéticos: polimorfismo de
fragmentos de restricción (sondas)
– diagnóstico diferencial entre coriocarcinoma
gestacional-no gestacional (células germinales)
– determinación del origen tumoral en una mola completa
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentario
• descrito inicialmente como coriocarcinoma atípico y
pseudotumor trofoblástico
• 75% tras gestación normal (sólo un 5% tras gestación
molar)
• parece necesaria la presencia de un cromosoma X paterno
para su formación
• macro:
– masa miometrial –localizada ó mal definida– hemorragia no tan evidente como en mola invasora ó
coriocarcinoma
– puede existir penetración uterina e incluso perforación (espontánea
ó tras legrado)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentario
• micro:
– células grandes de tipo trofoblasto intermedio (citoplasma
eosinófilo y núcleo pleomórfico) que invaden el miometrio y vasos
con patrón difuso
• no existe el patrón dimórfico del coriocarcinoma
– inmuno:
• + hPL intensa y extensa + hCG sólo focal
• + queratina, CD66, CD146 (Mel-CAM), proteína principal básica
asociada a la gestación y HLA-G
• Ki-67 mayor que en EPSR y menor que coriocarcinoma
• P53 y EGFR marcadamente positivo
• citometría de flujo: generalmente diploides (incluso en los
raros casos de comportamiento maligno)
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentario
• diagnóstico diferencial
– otras enfermedades trofoblásticas gestacionales
• coriocarcinoma
– no existe una población dimórfica de cito y sincitiotrofoblasto
– hemorragia escasa ó inexistente
– patrón interdigitante de invasión muscular
• proliferaciones placentarias no neoplásicas del trofoblasto
intermedio
Enfermedad trofoblástica gestacional
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Tumor del lecho placentario
• factores microscópicos con valor pronóstico*
– elevado índice mitótico
– necrosis extensa
– preponderancia de células con citoplasma claro
– *proceso neoplásico con tasa de mortalidad si no tratado adecuadamente
del 5% al 10%. Algunos casos resistentes a la quimioterapia.
• lesión glomerular característica: depósitos eosinófilos oclusivos en los
capilares glomerulares
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 39
Tumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 40
Tumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 41
Tumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 42
Tumor del lecho placentario
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 43
Tumor trofoblástico epitelioide
• descrito inicialmente como cambio peculiar en focos
metastásicos de coriocarcinoma tras Qt.: “coriocarcinoma
atípico” (vinculado histogenéticamente al TLP)
• generalmente en edad fértil (también tras menopausia)
• presentación:
– sangrado vaginal anormal
– el tumor primario puede ser extrauterino (endocérvix, vagina,
trompa)
– hCG generalmente elevada
• macro: lesión definida sólido-quística con hemorragia
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 44
Tumor trofoblástico epitelioide
• micro:
– población uniforme de células de trofoblasto intermedio formando
masas y nidos sólidos
– necrosis extensa
– matriz hialina geográfica
– aspecto similar a un carcinoma
• inmuno:
– + difusa queratina, EMA, alfa-inhibina y E-cadherina
– + focal hCG, hPL, PLAP, CD116 (Mel-CAM)
• análisis genético molecular: origen trofoblástico
– locus cromosoma Y y/ó nuevos alelos paternos no presentes en el
tejido uterino normal
• tumor maligno con metástasis en pulmón y otros órganos
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 45
Lesiones pseudotumorales del trofoblasto intermedio
• reacción exagerada del lecho placentario (EPSR)
– “endometritis sincitial”
– infiltración excesiva –pero normal- del lecho de
implantación por trofoblasto intermedio
– dd tumor del lecho placentario
•
•
•
•
•
citología e inmuno similares
lesión microscópica
sin actividad mitótica
material hialino entre las células trofoblásticas
Presencia de decidua y vellosidades
Enfermedad trofoblástica gestacional
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EPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
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EPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
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EPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 49
EPSR
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 50
Lesiones pseudotumorales del trofoblasto intermedio
• nódulos y placas del lecho placentario
– pacientes en edad reproductiva: hallazgo incidental en
biopsias endometriales, legrados ó histerectomías
– dismenorrea ó metrorragia, esterilidad, supuesta
retención de restos placentarios (antecedentes de
ligadura tubárica)
– inicialmente considerados nódulos residuales de
gestaciones previas, hoy: proliferaciones benignas del
trofoblasto intermedio de la hoja coriónica
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 51
Lesiones pseudotumorales del trofoblasto intermedio
• macro:
– únicos ó múltiples, circunscritos, celularidad variable, hialinizados
• micro:
– células eosinófilas ó anfófilas de núcleo irregular, sin mitosis, con
células claras (glicógeno), cuerpos de mallory,
– rodeadas por una población celular mixta de estirpe inflamatoria y
decidual
• inmuno:
– + difusa para PLAP, - ó + sólo focal para hPL y CD 146 (MelCAM)
• dd tumor del lecho placentario
• tamaño menor, mejor circunscripción, extensa hialinización, aspecto
degenerativo, ausencia de mitosis
• puede no ser posible en muestras de legrado
– legrados ulteriores y monitorización de hCG y hPL
Enfermedad trofoblástica gestacional
MLGM - 52