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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
CURSO DE GINECOLOGÍA
HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA
DR. PICANS
Neoplasia Trofoblástica
Gestacional
Susan Coronado
Elier de la O
Sofía Herrera
Neoplasia trofoblástica gestacional
localmente invasiva
Manifestaciones clínicas
15% de las pacientes después de la evacuación de una
mola completa e infrecuentemente después de otras
gestaciones.
Tumor
puede
causar
sangrado
intraperitoneal
vaginal.
Si es necrótico puede servir como nido de infección.
o
Paciente presenta clínicamente (1 o más):
Sangrado vaginal irregular.
Quistes tecaluteínicos.
Subinvolución uterina o agrandamiento asimétrico.
hCG persistentemente elevada.
Tumor trofoblástico del sitio
placentario (PSTT)
Consiste predominantemente en trofoblasto intermedio mononuclear y
unos pocos elementos sincitiales.
Producen pequeñas cantidades de hCG y hPL.
Tienden a permanecer confinados al útero y metástatizar más tardíamente
en su curso.
Altas tasas de curación pueden alcanzarse con diagnóstico temprano y
resección quirúrgica. La quimioterapia intensiva combinada puede lograr
remisiones completas especialmente cuando el intervalo desde el último
embarazo es de menos de 4 años.
Se han reportado 90 de estos tumores de los cuales el 20% ha resultado en
malignidad.
Niveles de hCG persistentemente bajos.
Puede ocurrir semanas, meses o años después de un embarazo de término,
aborto terapéutico o espontáneo, o terminación de un embarazo molar.
Puede permanecer quiescente.
Puede presentarse a cualquier edad inclusive en postmenopausia (edad
promedio de aparición 28 años).
Dificultad en la realización del diagnóstico, predecir su comportamiento
biológico y esbozar un plan de tratamiento.
Metástasis: pulmón, cerebro, vagina, nódulos linfáticos, hígado, riñón,
estómago y bazo.
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Historia Clínica y Examen Físico
Pruebas de función: renal, hepática, tiroidea
Niveles de hCG
Rx, TAC y US
Curetaje
Histerectomía
Tratamiento
Curetaje sino hay metástasis.
Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía han sido recomendadas para los
tumores no metastásicos.
Cirugía: mejor opción de sobrevivencia a largo plazo y maximiza la oportunidad de
cura.
Quimioterapia en caso de metástasis. 15 a 20% mueren a causa de metástasis a pesar
de la terapia multimodal.
Radioterapia: control local y paliación de los síntomas de enfermedad recurrente.
Neoplasia trofoblástica gestacional
metastásica
4% de pacientes luego de la evacuación de una mola completa y es infrecuente
luego de otros embarazos.
Metástasis usualmente está asociada a coriocarcinoma.
Histología precisa usualmente no es determinada porque el diagnóstico y el
tratamiento de basan en la elevación de los niveles de hCG.
Tumores trofoblásticos son frecuentemente hemorrágicos debido a que se
encuentran perfundidos por vasos frágiles. Por lo tanto, síntomas de las metástasis
pueden ser consecuencia de hemorragias espontáneas en los focos metastásicos.
Incidencia relativa y sitios metastásicos
comunes de NTG
Pulmones
80%
Vagina
30%
Pelvis
20%
Cerebro
10%
Hígado
10%
Intestino, riñón, bazo
<5%
Otros
<5%
Indeterminado
<5%
Manifestaciones clínicas
Estadiaje
Estadiaje anatómico de la FIGO
Estadío
Descripción
I
Enfermedad confinada al útero
II
Enfermedad se extiende fuera del útero pero está
limitada a las estructuras genitales (anexos, vagina,
ligamento ancho)
III
Enfermedad se extiende a los pulmones con o sin
implicación del tracto genital
IV
Enfermedad implica otros sitios de metástasis
Pronóstico
Sistema de puntaje pronóstico de la NTG
Factor de riesgo
Puntuación
0
1
2
4
Edad
≤39
˃39
-
-
Embarazo precedente
Mola
Aborto
Embarazo a
-
hidatiforme
Intervalo desde el último
término
˂4 meses
4-6 meses
7-12 meses
˃12 meses
˂1000
1000-10 000
10 000-100 000
˃100 000
˂3 cm
3-4 cm
≥5 cm
-
-
Bazo, riñón
TGI
Cerebro, hígado
Número de metástasis
-
1-4
5-8
˃8
Quimioterapia previa fallida
-
-
Monoterapia
≥2 fármacos
embarazo
Concentración de hCG antes
del tratamiento
Mayor tamaño del tumor
incluyendo el útero
Localización de las
metástasis
Sistema de puntaje pronóstico de la NTG
La puntuación total de una paciente se obtiene sumando
las puntuaciones de cada uno de los factores pronósticos.
Puntuación total de 0-6 indica bajo riesgo.
Puntuación total ≥7 indica alto riesgo.
Diagnóstico
Manejo óptimo de la NTG persistente requiere una evaluación
completa de la extensión de la enfermedad antes del inicio del
tratamiento.
Abordaje diagnóstico incluye:
Historia clínica completa: anamnesis y examen físico
Medición del nivel de hCG en suero
Pruebas de función hepática, tiroidea y renal
Determinación de leucocitos y conteo de plaquetas
El estudio diagnóstico metastásico incluye:
Radiografía de tórax o TAC de tórax
Ultrasonido o TAC de abdomen y pelvis
TAC o RM de cabeza
Angiografía selectiva de órganos abdominales y pélvicos si está
indicado
PET con 18-FDG en todo el cuerpo para identificar enfermedad oculta
US y TAC de abdomen reportan la mayoría de las metástasis
hepáticas en pacientes con alteración de PFH.
TAC y RM de cabeza han facilitado el diagnóstico precoz de
lesiones cerebrales asintomáticas.
Ausencia de metástasis vaginal o pulmonar
riesgo de propagación hepática o cerebral es bajo.
Prueba de guayaco se debe realizar de forma rutinaria.
Positiva o la paciente refiere síntomas gastrointestinales
Evaluación radiográfica completa del TGI.
US pélvico detecta propagación trofoblástica extensa a nivel
del útero y ayuda a identificar sitios de tumor uterino
resistente.
Seleccionar pacientes que se beneficiarían de histerectomía.
Tratamiento
Estadio I
Si la paciente no desea preservar la fertilidad: histerectomía con
quimioterapia adyudante.
La quimioterapia se administra por tres razones:
 Para
reducir la probabilidad de difusión de células tumorales viables
durante la cirugía.
 Para
mantener un nivel citotóxico de quimioterapia en el torrente
sanguíneo y los tejidos en caso de que células tumorales viables se
diseminen durante la cirugía.
 Para
tratar cualquier metástasis oculta que ya esté presente para el
momento de la cirugía.
• Se realiza histerectomía en todas las pacientes con un tumor
trofoblástico del sitio placentario.*
• Pacientes que desean conservar la fertilidad se utiliza como
agente unico, si hay resistencia a un solo agente se combina con
otro.
• Cuando la paciente es resistente a la combinación de dos
agentes y aún quiere preservar la posibilidad de procrear se debe
considerar una resección uterina local.
Seguimiento
• Niveles semanales de hCG hasta que sean normales por 3
semanas consecutivas.
• Niveles mensuales de hCG hasta que los niveles sean normales
por 12 meses consecutivos.
• Anticoncepción efectiva durante todo el período de seguimiento
hormonal.
Bajo Riesgo: I, II y III (puntuación <7)
• Metotrexate 0,4 mg/kg IM o IV diario por 5 días cada otra
semana
• Actinomicina D 10-12 mg/kg IV diario por 5 días cada otra
semana o como una sola dosis de 1,25 mg/m2 IV cada 2
semanas. *
• Se continua hasta que los niveles de hCG vuelvan a lo normal
• Histerectomía coadyuvante en caso de disminuir duración del
tratamiento o cuando se presenta resistencia a la quimioterapia.
Estadio II y III
• Único agente quimioterapeútico a ptes de bajo riesgo.
• Combinación intensiva de quimioterapia en ptes de alto riesgo.
• Histerectomía en pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional
metastásica para controlar hemorragia uterina o sepsis. En pacientes
con tumor uterino extensivo, la histerectomía puede reducir
sustancialmente la carga de tumor trofoblástico y limitar la necesidad
de múltiples ciclos de quimioterapia.
• El seguimiento de niveles de HCG es igual que al de las pacientes en
estadio 1.
Metástasis vaginal
Sangrados profusos; escisión amplia
o embolización de art.
Hipogástricas.
Metástasis pulmonar
Toracotomía
Estadio IV
• Riesgo mayor de desarrollar rápida y progresivamente tumores
que no respondan a terapia multimodal intensiva. Deben referirse
a centros de conocimiento especializado en el manejo de
enfermedad trofoblástica.
• Tratamiento con quimioterapia combinada e intensiva, el uso
selectivo de radioterapia y cirugía mejora la tasa de remisión.
Metástasis hepática
Resección quirúrgica del foco o por
medio de la quimioterapia
Metástasis cerebral
Irradiación total del cerebro ( 3000
cGy) o cirugía escisional con
irradiación estereostática.
Seguimiento
• Niveles semanales de HCG hasta que sean normales por 3
semanas consecutivas.
• Niveles mensuales de HCG hasta que sean normales por 24
meses consecutivos.
• Anticoncepción efectiva durante el intervalo del seguimiento
hormonal
• Estas pacientes requieren un seguimiento hormonal mayor porque
tienen un riesgo mayor de recurrencia tardía.
Alto Riesgo: IV, II y III (puntaje ≥ 7)
• Quimioterapia combinada con o sin cirugía coadyuvante o
radioterapia.
EMA CO: etopósido, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida.
30% respuesta incompleta, las múltiples metástasis en diferentes
sitios de la vagina y el pulmón se sugiere el uso de terapia de
rescate con etopósido y un agente de platino combinado con
escisión quirúrgica.
PSTT y ETT
• Se recomienda histerectomía con lifadenectomía debido a su
resistencia relativa a la quimioterapia.
• La quimioterapia debería ser usada en pacientes que tengan
factores pronósticos adversos: intervalo del último embarazo
hasta el momento del diagnóstico > 2 años, invasión miometrial
profunda, necrosis tumoral, conteo mitótico > 6/10 en campo de
alto poder
Situaciones Especiales
Anticoncepción
• Métodos anticonceptivos eficaces durante el intervalo completo del seguimiento de la
gonadotropina. No se deben utilizar dispositivos intrauterinos hasta que la paciente
alcanza niveles normales de HGC debido al riesgo de perforación uterina, infección y
sangrado.
• Si la paciente no desea esterilización quirúrgica, se debe utilizar anticoncepción
hormonal o métodos de barrera.
• El uso de anticonceptivos no aumenta el riesgo de enfermedad postmolar trofoblástica,
además el método anticonceptivo no influye en el tiempo medio de regresión de hGC.
Parece que los anticonceptivos orales pueden ser prescritos de manera segura después
de la evacuación molar durante todo el intervalo de seguimiento hormonal.
Tumores Secundarios
• Se ha reportado un mayor riesgo de tumores secundarios incluyendo leucemia,
cáncer de colon, melanoma y cáncer de mama, en pacientes tratadas con
quimioterapia para tumores trofoblásticos gestacionales. El riesgo mayor se
atribuye a la inclusión de etopósido en la quimioterapia combinada. La mayor
incidencia de cáncer de colon, melanoma y cáncer de mama no fue aparente
hasta más de 5,10 y 25 años después de la terapia, respectivamente, y se
limitó a pacientes que recibieron una dosis total de al menos 2 g/m2.
Embarazo después de Mola hidatiforme
• Las pacientes con mola hidatiforme
reproducción normal en el futuro.
pueden
anticipar
la
• 1337 embarazos posteriores que dieron lugar a un 68,1% de
recién nacidos vivos de término (912), 7,6 % de partos
prematuros (101) , 0,9% de embarazos ectópicos (11), 7
mortinatos (0,5%) y 20 embarazos repetidos molares (1,5%).
• A las pacientes con embarazo molar completo se les debe
asegurar que no tienen un riesgo aumentado prenatal o durante
el parto en embarazos posteriores.
Embarazo después de Mola hidatiforme
• Cuando una paciente ha tenido mola hidatiforme, está en mayor
riesgo de embarazo molar en las concepciones posteriores.
Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes tiene al menos dos
gestaciones molares. Posteriormente embarazos molares se
caracterizan por empeorar histológicamente y tener un aumento
de riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional postmolar.
Después de dos episodios de embarazo molar,las pacientes aún
pueden llegar a tener una gestación normal a término.
Embarazo después de Mola hidatiforme
• Para cualquier embarazo posterior, la paciente debe tener una
ecografía pélvica durante el primer trimestre para confirmar el
desarrollo gestacional normal y una medición de HGC seis
semanas después del parto para excluir neoplasia trofoblástica
oculta.
Embarazo después de neoplasia trofoblástica
gestacional persistente
• Pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional tratadas con
éxito con quimioterapia pueden esperar que la reproducción sea
normal en el futuro. Pacientes tratadas con quimioterapia de
1965 al 2007 reportaron 631 embarazos posteriores que dieron
lugar a 422 recién nacidos vivos de término (66,9%), 42 partos
prematuros (6,7%), 7 embarazos ectópicos (1,1%) , 9 mortinatos
(1,4%) y 9 embarazos repetidos molares (1,4%).
GRACIAS