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CONEXIÓN CON ATENCIÓN
PRIMARIA PARA EL PACIENTE
COMPLEJO A TRAVÉS DE
ENFERMERIA
Consol Ivern . Enfermera Unidad de Insuficiencia Cardiaca.
Servicio de Cardiología. Hospital del Mar.
IV Curso de Formación Programa ITERA.
30 de Septiembre 2011
Impacto Intervención Especializada Mortalidad
(Estudio Randomizado)
SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA
Evolución tras
dede
seguimiento
Evolución
tras11año
año
seguimiento
1.1
1.0
.9
p=0,005*
.8
UIC
.7
.6
Convencional
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
0
100
200
300
400
tiempo libre de exitus ( dias )
Curva de supervivenc ia ac umulada de Kaplan-Meier
*( log rank test )
Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 .
Tasa de Eventos a los 3 meses de Seguimiento (%)
30
28,4
24,2
25
20
15
10
P<0,001
P=0,003
7,2
8,1
Mortalidad
Mortalidad
Reingreso
Reingreso
5
0
ATDOM
HDIA
Pero… Qué Modelo?
Los elementos CLAVE para el EXITO
Complejidad
Cura y Coordinación
Cardiólogo
Enfermeria IC
Abordaje Holístico
AP-MI
“Case Managers”
Servicios de Soporte
Organigrama actual
Programa Integrado IC Hospital del Mar - Litoral
Programa IC
HMAR SAP Litoral
QUIEN?
EQUIPO
CARDIOLOGIA
DONDE?
ENFOQUE
MULTIDISCIPLINAR
INTRAHOSPITALARIO
COMO?
BASADO EN GUIAS ESC
PROGRAMA IC CON AP
ENFERMERIA IC
CARDIOLOGOS
FARMACEUTICOS
TELEMEDICINA
TRABAJADOR/A
SOCIAL
GENERALISTA (AP)
ENFERMERA (AP)
EXTRAHOSPITALARIO
HOSPITAL DE DIA
SELF CARE SUPPORTIVE
STRATEGY - EDUCACIÓN
GERIATRAS
UFISS
UGA
PROGRAMA EJERCICIO
ENFERMERA ENLACE
GESTORES DE CASOS
SOPORTE PSICOSOCIAL
SERVICIOS DE
SOPORTE
NEUROPSICOLOGO
Equipo Curas
PALIATIVAS
REGIMEN
FLEXIBLE
OPTIMIZACIÓN
TX
DIURETICOS
REHABILITADOR
FISIOTERAPEUTA
Ter. OCUPACIONAL
ACCESO RAPIDO Y
FACIL AL EQUIPO
SEGUIMIENTO ACTIVO
Físico
Teléfono
Programa Integral MAR-LITORAL
UCIAS
DIAGNOSTICO IC
UIC
INTERVENCION
HOSPITALARIA
ROL GENERICO ENFERMERIA
EDUCACIÓNAUTOCUIDADO
COORDINACIÓN EM
Nexo de unión
EVALUACIÓN
CLÍNICA
ROL
ENFERMERIA
PLANIFICACIÓN
ALTA
SOPORTE
PSICOSOCIAL
ACTIVACIÓN EQUIPOS
DE SOPORTE
Intervención basada en Enfermeria IC
ENFERMERA
IC
Evaluación
Déficit
Conocimientos
(Test de autocuidado)
Intervención
educativa
Trayectoria enfermería
PROTOCOLO INTERVENCIÓN EDUCATIVA POR PARTE DE
ENFERMERIA
•
•
Que es la IC, causas y síntomas
Como reconocer los síntomas más habituales
•
•
•
•
•
Promover:
Control del peso diario
Ejercicio y descanso
Hábitos dietéticos y sociales (dieta hiposódica, restricción de líquidos)
Abandono de hábitos tóxicos
•
•
•
Identificar signos de alarma y que hacer en caso de que aparezcan
Reforzar el contacto con Atención Primaria y Gestora de casos
Explicar la importancia de continuar el tratamiento farmacológico y las
medidas educativas
Vacunaciones
•
Ref: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Intervención basada en Enfermeria IC
ENFERMERA
IC
Trayectoria enfermería
Evaluación
Entorno
Psicosocial
Déficit
Conocimientos
(Test de autocuidado)
Intervención
educativa
No Cuidador
competente
-Cognición
-Autonomia/depend.
-Soporte social
-Estado afectivo
-Calidad de vida
-Barreras físicas
Activa & coordina
Intervención equipos soporte
Intervención basada en Enfermeria IC
ENFERMERA
IC
Trayectoria enfermería
Coordinación
EMD / AP
Evaluación
Planificación alta:
- ATDOM
Entorno
Psicosocial
Déficit
Conocimientos
(Test de autocuidado)
Intervención
educativa
No Cuidador
competente
-Cognición
-Autonomia/depend.
-Soporte social
-Estado afectivo
-Calidad de vida
-Barreras físicas
Alta de enf.
Enf.enlace
Gestora de
Casos
Activa & coordina
Intervención equipos soporte
INFORME ALTA INFERMERIA
Observaciones:Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de
signos y síntomas de IC. Valorado per trabajo social, pte. valoración por territorio
ya que tiene poco soporte familiar, se incluye en el Programa de coordinación
al alta informando a enfermera de enlace y gestora de casos.
CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA/GESTORA DE CASOS
ENFERMERA COORDINADORA IC
Transmite toda la información a la enfermera de enlace:
- Contenido de la educación recibida.
- Recursos sociales pendientes de implementar.
- Plan de seguimiento del paciente.
-Alta de enfermeria.
GESTORA CASOS
ENFERMERA ENLACE
- Valoración de las necesidades al alta.
- Informa a la enfermera AP del ingreso, evolución y previsión de alta.
- Informa de las necesidades detectadas y el refuerzo necesario
(educación,medicación).
-Adjunta el alta médica dentro de la historia del paciente.
Gestora de casos
• Pertenecen a los CAP de zona (Litoral)
•Asisten a las reuniones multidisciplinares
semanales
• Tratan los casos complejos
•Asegurar continuidad asistencial
Gestora de casos
Plan de actuación:
•Refuerzar educación
•Valorar barreras
físicas/arquitectónicas
• Titulación betabloqueantes/F.Renal
•Fomentar la detección precoz de la
descompensación
MANTENER UN ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADO Y
MINIMIZAR EL RIESGO DE REINGRESO
El paciente se va del Hospital…
Gestora
casos
ATDOM
IH
CAR Z
UIC
ENF.
IC
Alta enf.
ENF.
Enlace
Informe
AP
Trayectoria
HDÍA
EH
Enf.
HDía
HOSPITAL
ATENCIÓN
PRIMARIA
UBA
El paciente se va del Hospital…
TELEMEDICINA
Gestora
casos
ATDOM
IH
CAR Z
UIC
ENF.
IC
Alta enf.
ENF.
Enlace
Informe
AP
Trayectoria
HDÍA
EH
Enf.
HDía
HOSPITAL
ATENCIÓN
PRIMARIA
UBA
Pacientes No Tributarios de Hospital de Dia
(ATDOM)
Evaluación Gestión de Casos
Aplicación del Chronic Care Model
Gestión
Casos
Pacientes Alta
Complejidad
Manejo
Enfermedad
ACC/AHA
Estadios C y D
Autocuidado y
Sistematización Cuidados
ACC/AHA Estadios A y B
Promoción del Bienestar y la Salud
Pacientes Alto
Riesgo
Prevención
1aria y 2aria
CARACTERISTICAS BASALES I
Hospital Dia
Atención
Domiciliaria
p
NYHA III-IV n(%)
46 (41,1)
60 (89,5)
< 0,001
TA Sistolica (media ± DE)
TA Diastolica (media ± DE)
123,7 ± 21,3
66,8 ± 12,5
130,0 ± 15,4
70,2 ± 11,9
0,025
0,069
Fracción eyección del VI
(media ± DE)
47,7 ± 16,7
51,3 ± 17,7
0,173
NT-proBNP (mitja ± DE)
3768 ± 5877
8219 ± 9773
0,003
Etiologia, n (%)
isquemica
idiopatica
hipertensiva
valvular
enolica
otros
43 (38,4)
14 (12,5)
42 (37,5)
6 (5,4)
1 (0,9)
6 (5,4)
25 (37,3)
0 (0)
25 (37,3)
9 (13,4)
0 (0)
8 (11,9)
Tratamiento, n (%)
IECA
ARA-II
Diuretico
Betabloqueantes
Digoxina
Espironolactona
Amiodarona
Cumarínicos
Estatinas
67 (59,8)
31 (27,7)
96 (85,7)
102 (91,1)
13 (11,6)
30 (26,8)
16 (14,3)
63 (56,3)
62 (55,3)
28 (41,8)
10 (14,9)
67 (100)
51 (76,1)
5 (7,5)
12 (17,9)
12 (17,9)
28 (41,8)
42 (62,7)
0,012
0,019
0,049
0,001
0,006
0,372
0,175
0,518
0,061
0,34
CARACTERISTICAS BASALES II
Hospital
Dia
Estado Civil, n (%)
Con pareja
Soltero, divorciado o separado
Viudo/a
No consta
Atención
Domiciliaria
p
<0,001
52 (46,4)
18 (16,1)
33 (29,5)
9 (8,0)
26 (38,8)
7 (10,4)
31 (46,3)
3 (4,5)
Nivel educativo, n (%)
Escuela primaria
<0,05
61 (54,5)
9 (13,4)
Escuela secundaria, baxillerato
Tecnico Escuela Universitaria
Titulado superior
No consta
22 (19,6)
2 (1,8)
1 (0,9)
26 (23,2)
4 (6,0)
54 (80,6)
CARACTERISTICAS BASALES III
Hospital Dia
Atención
Domiciliaria
p
Edad, años (media ± DE)
75,8 ± 9,2
80,9 ± 6,9
< 0,001
Sexo, n (%)
Hombre
Mujer
50 (44,6)
62 (55,4)
22 (32,8)
45 (67,2)
0,119
Comorbilidad, n (%)
HTA
Diabetes
Hipercolesterolemia
EPOC
AVC
Tabaquismo
92 (82,9)
52 (46,4)
40 (36)
20 (17,9)
13 (11,6)
11 (10,4)
66 (98,5)
33 (49,3)
41 (61,2)
16 (23,9)
17 (25,4)
4 (6,0)
0,001
0,714
0,001
0,331
0,017
0,326
45 (40,2)
67 (59,8)
13 (19,4)
50 (74,6)
4 (6,0)
0,017
47 (42,0)
65 (58,0)
26 (38,8)
41 (61,2)
0,121
Indice de Barthel, n (%)
≥ 90
< 90
77 (70,0)
33 (30,0)
2 (3,4)
57 (96,6)
< 0,001
Selfcare (media ± DE)
QOL (media ± DE)
25,58 ± 13,28
46,58 ± 19,84
25,21 ± 13,93
45,27 ± 23,95
0,92
0,81
Soporte social
Cuidador, n (%)
No
Sí
Residencia
Administración tratamiento, n (%)
Paciente
Cuidador
-
ESQUEMA DE EVALUACIÓN
Enero 2009- Enero 2010
179 pacientes consecutivos
ATDOM
67
HDIA
HD
112
GC
26
No GC
41
Seguimiento a los 3 meses
Post-Alta
Pacientes ATDOM
Gestión de Casos y Reingreso CV
P=0,04
Pacientes ATDOM
Gestión de Casos y Mortalidad
P=0,05
Pacientes ATDOM
Gestión de Casos y Titulación de Fármacos
P=0,03
Pacientes ATDOM
Gestión de Casos y Educación
P=0,01
Analisis Supervivencia de Cox Ajustado
1,00
Supervivencia Acumulada
GC
0,95
0,90
p= 0,045
0,85
No GC
0,80
0,75
0,70
0
20
40
60
80
100
120
Tiempo Libre de Eventos (meses)
(Ajustado por nivel de dependencia, sexo, ingreso
previo y clase funcional NYHA)
Conclusiones
• Los pacientes complejos con Insuficiencia Cardiaca tienen peor perfil
clínico y evolución. Su manejo coordinado con Gestoras de Casos
podría asociarse a una mejor evolución clínica y a un manejo más
acorde con la evidencia.
Propuestas de Mejora
• Llegar a pacientes complejos con un alto nivel de especialización:
Telemedicina
• Educación en IC a pacientes en complejos: Coordinación a través del
Centro de Llamadas
• Coordinación más intensiva con AP
» Intensificación de la coordinación con GC
» Intensificación relación con la UBA
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca
Refuerzo
educativo
Reevaluación
Cuidador
principal NO
competente
INTERVENCIONES
Paciente NO
candidata a
seguimento al
Hospital de Día.
Intervención
conjunta con AP
(enf. Coordinadora +
facultativo + TS + GC.
Se planifica
estrategia post-alta
al domicilio.
Disease Management Programs
Integrated Disease Management Programs
Influencia Relativa de la Gestión de Casos
en Pacientes ATDOM
(% de canvio respecto No Gestión de Casos)
INTERVENCIONES GESTORA DE CASOS
Valoración del domicilio y entorno para llevar a cabo
medidas higiénico-dietéticas.
Hijo se compromete comprar balanza y dosificador
medicación.
Refuerzo educativo (peso, tto, etc.) paciente y cuidador
Se informa al médico y enfermera de su CAP.
Se revisan objetivos si estan cumplidos o aun quedan
alguno por cumplir
CIRCUITO PLANIFICACIÓN ALTA
Hospital Dia
Enfermera H. Dia
ENFERMERA
IC
Telemedicina
PACIENTE
ATDOM
AP
Cardiologo
de zona
Gestora casos
Enfermera AP
ENFERMERA
PCA
Paliativos
Residencia,
sociosanitario
Trabajo Social
Equipo de curas
paliativas
UFISS geriatria
Atención Primaria
Gestores de Casos
SEGUIMENTO PACIENTE CON IC
UIC
HD
Hospital de Dia
telemed
ATDOM
UBA
Gestora
de casos
Paciente
Terminal
UBA
PADES
PACIENTE CANDIDATO ATENCION PRIMARIA
•
Pacientes de alto riesgo
– Ingreso o descompensación reciente
– CF NYHA III-IV
•
•
•
Dependiente
Soporte social escaso
No motivado
Programa Integral MAR-LITORAL
URGENCIAS
DIAGNOSTICO IC
-Hospital Día /Telemedicina
-Atención primaria
(ATDOM, cardio zona, Call Center)
-Paliativos (PADES)
-Residencias,sociosanitario…
UIC
INTERVENCION
HOSPITALARIA
Incorporación de la ENFERMERA COORDINADORA
Intervención basada en Enfermería IC: Multidisiciplinaria y Transversal
ATENCIÓN PRIMARIA
Enfermera de enlace
Neuropsicología
Farmacéutica
Fisioterapia
Enfermera IC
Trayectoria-Vía Clínica
PACIENTE IC
Facultativo Especialista IC
Trabajadora Social
UFIS geriatría
Paliativos
PUESTA EN COMÚN
SESIÓN EMD SEMANAL
Gestora de casos
• Asisten a las reuniones multidisciplinares
semanales
• Pertenecen a los CAP de zona (Litoral)
• Tratan a los casos complejos
• Plan de actuación
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca