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Seguimiento del paciente con
insuficiencia cardíaca
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¿Qué objetivos?
¿En qué entorno asistencial?
¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia?
¿Qué parámetros hay que controlar?
¿Quién hace el seguimiento?
¿Qué pruebas hay que repetir?
Seguimiento del paciente con insuficiencia
cardíaca: ¿qué dicen las guías?
• Guías de la AHA/ACC (2 páginas de 83)
– Evaluación de la capacidad funcional
(NYHA , Tests de esfuerzos)
– Exploración física (congestión)
– Analitica: Iones (K), función renal, Hb,
BNP (?)
– Rx tórax, ECG, FE de rutina: no indicados
– Eco: sólo cuando hay cambios clínicos
– Evaluación hemodinámica: no indicada de
rutina (sólo en ICC refractaria)
Seguimiento del paciente con
insuficiencia cardíaca: “dianas”
• Estabilidad clínica y clase funcional
• Tratamiento farmacológico óptimo
• Niveles de marcadores bioquímicos
(BNP)
• Estado de la función ventricular
izquierda (ecocardiograma doppler)
Seguimiento del paciente con
insuficiencia cardíaca: objetivos
• Mejorar el pronóstico:
– Disminuir la mortalidad
– Reducir las descompensaciones e ingresos
• Mejorar la capacidad funcional
(síntomas)
• Mejorar la calidad de vida (síntomas,
reingresos)
• Garantizar la equidad de la asistencia
Prevalencia de ICC en España
%
IC 95%
IC 95%
Hombres
7,8
5,5
10.0
Mujeres
6,4
4,7
8,0
45-54 años
1,7
0,1
3,3
55-64 años
4,1
2,1
6,1
65-74 años
6,1
3,9
8,4
74 años
18,7
13,9
23,4
Total
7,0
5,6
8,3
HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD
ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS
20
II-III
15
% 10
IV
II-III
I-II
II-III III-IV III-IV
12
9
8
5
6
7
6
5
0
Cibis
Cope
Comet
Eph
Charm
Defin
Compa
Historia natural de la ICC:
mortalidad en registros poblacionales
Mortalidad por año de diagnóstico
1986
1989
1991
1993
1995
80
70
N= 66.457
60
50
% 40
30
20
10
0
1 mes
1 año
McIntyre et al, Circulation 2000
5 años
Historia natural de la ICC: pronóstico
en registros poblacionales
Tasas de eventos al año del ingreso
Muerte
Muerte/ingreso
80
70
N= 38.702
P<0,001
60
50
% 40
30
20
10
0
Cardiólogos
Internistas
Generalistas
Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191
Otros
ICC: formas de organización de la
asistencia
Asistencia habitual
(“usual care”)
Unidad de ICC
Programas de ICC
Características generales de los tipos
de asistencia
Asistencia habitual
• Control por médico y
cardiólogo habituales
• Sistema de citas e
interconsultas
• Ingresos: control e
información standard
• Masificación, tiempo…
• No seguimiento de
protocolos
• Descoordinación
Unidad de ICC
• Control por especialistas
“especializados”
• Coordinación con AP
• Protocolos y vías de
derivación e interconsultas
personalizadas
• Ingresos: información
detallada (fármacos,
síntomas de alerta, etc)
• Libre acceso a consulta
(pacientes, médicos AP)
Características y resultados de los
programas de intervención en ICC
• Características variables:
–
–
–
–
–
–
Con papel fundamental de AP
Control telefónico prefijado
Visitas a domicilio (Enfermería)
Programas multidisciplinarios
“A demanda” de los pacientes
Telemonitorización
• Resultados:
– Disminución de reingresos
– Reducción de mortalidad (algunos)
– Reducción de costes
Programas de seguimiento de ICC:
intervenciones “cortas”


Servicios de Medicina Interna y Cardiología de un
hospital de 400 camas
Características de los pacientes:




Ingreso por ICC y FE < 45%
Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI
y el 60% de los ingresados en Cardiología (FE > 45%)
70 pacientes incluidos (edad media 76-79 años)
Caracteristicas de la intervención:


Programa educativo en domicilio a la semana del alta
Visita por enfermera (2 horas, educación, hábitos,
autocontrol, prevención…) No se cambia el tto
Programas de seguimiento de ICC:
intervenciones “cortas”



Resultados a 6 meses:

Número de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001)

Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001)

Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01)
Costes: 314 euros/p (intervención) vs 1505 (control)
(p<0,001)
Limitaciones de este estudio:

Muestra muy pequeña

Corto seguimiento

Sólo casos con FE deprimida

Sólo el 47% de los pacientes seguían el tto en su
domicilio
Programas de seguimiento de ICC:
intervenciones prolongadas
N = 338
GRUPO CONTROL
• Información habitual
• Informe de alta
• Recomendaciones
generales
• Control por médico y
cardiólogo habituales
• Revisiones en nuestra
consulta cada 6 meses
INTERVENCION
• Información detallada
(fármacos, síntomas
de alerta, etc)
• Peso, diuresis, TA, Fc
• Libre acceso a
consulta telefónica o
personal
• Revisiones en nuestra
consulta cada 3 meses
Características
de los pacientes
• Número de pacientes:
– Grupo control:
– Grupo intervención.
• Edad (años):
• Sexo (varones/mujeres):
• Fracción de eyección (%):
• Comorbilidad:
– Diabetes:
– Hipertensión:
– Cardiopatía isquémica:
338
174
164
68±10 (31-89)
61% / 39%
38±14 (15-70)
37%
54%
32%
• Duración de la intervención: 18 meses
Resultados del programa
Supervivencia
Habitual
Consulta ICC
100
88%
%
90
80
70
69%
- 21% (p<0.05)
60
50
0
6
12
18
meses
Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004
24
Resultados del programa
Reducción del riesgo absoluto
60
P<0.01
%
40
20
51
P<0.001
27
13
17
0
-14
-20
-34
-40
Muertes
Habitual
Consulta ICC
Ingresos ICC
RRA
Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004
Resultados del programa
Predictores de mortalidad global
(odds ratio; IC 95%)
Unidad IC
!
Espironolactona
!
Hiponatremia
!
HTA
!
Edad>65 años
Actividad previa
0.1
Menor riesgo
1
Mayor riesgo
10
Resultados del programa
Predictores de reingresos (OR, IC 95%)
Calidad vida
Unidad IC
Espironolactona
!
Hiponatremia
!
Ingresos previos
!
Actividad previa
0.1
!
Menor riesgo
1
Mayor riesgo
10
Efectos del programa de intervención a
largo plazo
• 153 pacientes del Hospital Reina Sofía de Córdoba
• Suspensión de la intervención tras 18 meses de
programa. Remisión al “sistema de cuidado habitual”
• Nueva revisión tras 1 año de interrupción del
seguimiento en la Unidad de ICC
• Evaluación de los resultados (mortalidad, reingresos,
efectos sobre el tratamiento):
– Global (incluyendo ambos periodos, de intervención y de
suspensión del programa)
– Sólo del año tras la interrupción del programa (cuidado
habitual)
Efecto del programa
a largo plazo
Aplicación del protocolo + suspensión: Reingresos IC
100
p=0.007
p=0.001
80
62%
60
%
56%
41%
40
34%
Intervención
Control
20
0
0
Intervencion
6
12
Control
18
24
30
36
Meses
Suspensión de la intervención: Reingresos IC
100
p=ns
74%
80
25%
p=0.7
71%
%
60
40
29%
20
Intervención
Control
0
Intervención
Control
0
3
6
Meses
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
9
12
Efecto del programa a largo plazo
Mortalidad
100
66%
80
Ambos periodos de estudio
p=0.04
%
60
56%
40
100
20
Intervención
86%
Control
80
0
0
12
24
36
83%
p=0.63
Meses
%
60
40
Suspensión Intervención
20
Intervención
Control
0
0
3
6
Meses
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
9
12
Tratamiento al final del programa de
intervención
Habitual
Unidad IC
69%
16±8
67%
21±8
ns
0.01
ARA II: %
Dosis media
25%
35±15
26%
37±17
ns
ns
Espironolactona: %
Dosis media
65%
39±21
80%
34±20
0.03
0.1
Betabloqueantes: %
Dosis media
39%
12±7
67%
16±9
0.03
0.08
IECA: %
Dosis media
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
p
Efecto de la suspensión del programa
sobre el tratamiento
60
65
Antiagreg
Antag Ca
Nitratos
13
11
Bbloq
52
44
p=ns
36
30
41
47
IECA
64
66
Espiron
62
66
Diuréticos
Control
Intervención
28
24
Digital
ARA II
%
100
100
Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005
Efectividad del programa de
intervención en ICC
Número de pacientes a tratar
(recíproco de la reducción del
riesgo absoluto, 1/RRA)
• NPT para evitar 1 muerte:
1 / 14% = 7 (5 por año)
• NPT para evitar reingresos:
1 / 34% = 3 (2 por año)
Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005
Recomendaciones generales sobre el
seguimiento de los pacientes con ICC
• Preferible, programas de intervención
estructurados, más o menos intensivos
según la severidad de la ICC y las
características de los pacientes
– Unidades muy especializadas, visitas
frecuentes, monitorización estrecha:
•
•
•
•
Pacientes candidatos a trasplante
ICC refractaria, ICC severa
Disfunción sistólica severa
Pacientes con dispositivos (DAI, TR)
– Unidades generales (coordinación estrecha con
AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc)
Concepto de Unidad de Insuficiencia
Cardíaca
La Unidad de ICC es la encargada de
sistematizar el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento clínico de los pacientes con
ICC, proporcionando una estructura que
coordine las actuaciones de distintas
entidades y personas implicadas en el
cuidado de los pacientes, con el fin último
de mejorar su pronóstico y la calidad de
vida.
Atienza F. Insuficiencia cardíaca: datos para el
debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002
Recomendaciones generales sobre el
seguimiento de los pacientes con ICC
• Papel esencial de Atención Primaria:
– Protocolos, vías de derivación, interconsultas
rapidas…
• Papel importante de enfermería especializada:
– Educación, control telefónico, consultas a
demanda de los pacientes, labor de filtro…
• Objetivos del seguimiento:
– Estabilización clínica
– Optimización del tratamiento farmacológico
(encasos de disfunción sistólica)
– Papel del BNP?
Recomendaciones generales sobre el
seguimiento de los pacientes con ICC
• Revisiones:
– Frecuencia individualizada
– Control clínico (TA, Fc, congestión) y adecuación
del tratamiento
– Control de iones y función renal
– ECG y Rx torax no de rutina
• Ecocardiograma:
– Siempre en la primera evaluación
– En revisiones: no de rutina
• A los 3-6 meses tras la instauración del tto (BB)
• Hallazgos o cambios clínicos que hagan pensar en un
cambio de la función ventricular o valvular
Comorbilidad, pronóstico e intensidad
del tratamiento
Mortalidad al año del ingreso
N.S.
Bajo riesgo
Alto riesgo
P<0,001
80
70
N= 38.702
60
50
% 40
30
20
10
0
Cardiólogos
Internistas
Generalistas
Otros
Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2
Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2
Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191