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Borrador de trabajo
Versión 11 Diciembre 2006
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA (ICC)
DEFINICIÓN:
La IC es un complejo síndrome clínico de carácter progresivo, debido a un trastorno cardíaco
estructural o funcional que altera la capacidad del ventrículo de llenarse de sangre y/o
expulsarla. La IC puede ser resultado de alteraciones en el pericardio, miocardio, endocardio y
grandes vasos, pero la mayoría de los pacientes tienen síntomas originados por la alteración
de la función miocárdica del ventrículo izquierdo (VI). Las manifestaciones fundamentales de la
IC son la disnea y la fatiga, que pueden limitar la tolerancia al esfuerzo, y la retención de
líquidos que pueden provocar congestión pulmonar y edema periférico. La IC como trastorno
progresivo viene determinado por el remodelado cardíaco que en gran medida es secundario a
la activación de los sistemas neurohormonales endógenos. El bloqueo de la actividad
neurohormonal constituye actualmente la principal diana terapéutica en la IC.
EPIDEMIOLOGIA:
La importancia de la ICC en el sistema sanitario se debe a la gran presión asistencial, gasto
sanitario, y deterioro de la calidad de vida, que genera.
En España se producen 80.000 ingresos por IC al año. Siendo la primera causa de ingreso en
> 65 años.
Es una patología con una prevalencia elevada (1% en > 40 a, y 10% > 70 a), y con una
tendencia en aumento debido a:
-El envejecimiento de la población
-Los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, y el aumento de la supervivencia
de estos enfermos con un corazón patológico.
-Los propios avances y mejoría de la supervivencia en el tratamiento de la IC
Además su incidencia no disminuye, a pesar de los avances en el tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares. Esto se debe a la epidemia de obesidad y diabetes de los
países desarrollados y a la no optimización de su tratamiento.
Por último destacar que es una patología de muy mal pronóstico. Con una mortalidad del 50%
a los 5 a de su diagnostico. E incluso del 50% al año; en pacientes ancianos, con GF IV, o
comorbilidad.
En conjunto se estima que los costes directos de la IC suponen un 1-2% del presupuesto
sanitario. Siendo un 70% del gasto debido a la hospitalización.
Por todo ello, es de vital importancia:
1. El control de los factores de riesgo cardiovascular, para prevenir el daño miocárdico.
2. La monitorización de los pacientes para detectar descompensaciones precoces,
efectos secundarios (IR, hiperpotasemia, bradicardia) y evitar ingresos innecesarios.
3. La educación sanitaria para favorecer el cumplimiento de la dieta y del tratamiento.
Educar en la autorregulación del tratamiento diurético.
4. Optimizar el tratamiento
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico sindrómico de la IC es clínico y viene apoyado por el resultado de determinadas
exploraciones complementarias básicas y precisaría de una técnica objetiva que permita
evaluar la función ventricular. Es importante destacar que en la IC no se dispone de ninguna
prueba diagnóstica específica. En todo paciente con una clínica sugestiva de IC se recomienda
realizar un estudio inicial que incluya:
1
1- Anamnesis y exploración física completa. Se debe obtener una historia clínica
minuciosa que incluya el uso actual o pasado de alcohol, drogas, tratamientos
habituales o “alternativos” y el empleo de agentes quimioterápicos. La exploración
física meticulosa debería incluir la determinación del estado volumétrico, variaciones
ortostáticas de la presión arterial, peso, talla y el índice de masa corporal. La disnea,
los edemas y la fatiga que son los síntomas predominantes en la IC, pueden ser
difíciles de valorar en los ancianos, las mujeres, las personas obesas y en presencia de
comorbilidad asociada como la EPOC, la hepatopatía crónica avanzada, el síndrome
nefrótico o la anemia. La taquicardia es poco específica, incluso puede estar ausente si
se emplean betabloqueantes, el tercer ruido cardíaco es difícil de interpretar para el
médico generalista y los crepitantes tienen un bajo valor predictivo positivo en la IC. La
presencia de un soplo cardiaco obligará en muchas ocasiones a un estudio mas
profundo dirigido a identificar su origen. Los criterios clínicos basados en puntuaciones
como el Framinham score pueden ser útiles pero se emplean poco en la práctica.
Criterios de Framingham
Se requieren dos criterios mayores, o una mayor y dos
menores. Sólo se
consideraran los criterios menores si no pueden ser atribuidos a otras causas.
Criterios mayores
-
Disnea paroxística nocturna u ortopnea
Ingurgitación yugular
Reflujo hepatoyugular
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope (tercer ruido cardíaco)
Crepitantes pulmonares
Presión venosa > 16 cm de agua.
Tiempo circulatorio > 25’’
Criterios menores
-
Edemas maleolares
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital forzada disminuida en 1/3 del máximo
Taquicardia (>120x’)
Pérdida de > 4’5 kg de peso después del tratamiento
2- Radiografía de tórax. Es útil para la detección de cardiomegalia y signos de congestión
pulmonar
3- Electrocardiograma (ECG). La presencia de ondas Q patológicas puede sugerir el
infarto de miocardio como causa de la disfunción cardíaca. Los signos de sobrecarga e
hipertrofia de las cavidades cardíacas también pueden orientar hacia una cardiopatía
estructural subyacente. Además, el ECG nos permite reconocer algunos factores
precipitantes.
4- Datos de laboratorio:




Hemograma
Glucosa
Urea
Cr
2








Iones
Enzimas hepáticas
Colesterol, TG
Ác. Úrico
TSH: en caso de sospecha de patología tiroidea o por Fde reciente aparición
Proteinas totales, albúmina
BNP y el NT-ProBNP (especialmente por su alto valor predictivo negativo y pueden
emplearse, como prueba diagnóstica y pronóstica en pacientes con IC)
Aclaramiento estimado de Creatinina y cociente de Albumina /Cr (mg/gr); Proteina /Cr
en orina reciente. Porque ayuda en el descarte de insuficiencia renal, sde. Nefrotico, y
en el pronostico de la insuficiencia cardiaca. Asi como en el ajuste de la medicacion.
IECAS, B bloqueantes, Aldosterona.
5-Ecocardiografía-doppler transtorácica. Es el método preferido para documentar de
manera objetiva la función cardiaca en reposo. Se trata de una técnica segura, barata,
rápida y que debería ser accesible. Permite apoyar el diagnóstico sindrómico y establecer
el grupo fisiopatológico al que pertenece mediante la determinación de la FE, muchas
veces permite un diagnostico etiológico al determinar la presencia de valvulopatías y su
severidad, alteraciones segmentarias de la contractilidad que sugieran una cardiopatía
isquémica, engrosamiento de la pared ventricular en relación con una miocardiopatía
hipertrófica o signos de constricción pericárdica, entre otros.
FACTORES ETIOLÓGICOS DE LA IC:
Causas predisponentes (FR)
Etiológicas
Probablemente etiológicas
No etiológicas
Causas determinantes (AE y AF)
Miocardiopatías primarias
Miocardiopatías secundarias
Sobrecarga Ventricular de Presión
Sobrecarga Ventricular de
volumen
Llenado Ventricular alterado
Arrtimias
Causas precipitantes
Cardiacas
Extracardiacas
Cardiopatía isquémica, cardiopatías congénitas
DM, Fiebre reumática
Obesidad, sexo varón, tabaquismo, proteinuria, BRI
Hipertrófica, dilatada, restrictiva
Isquñemica, infecciosa, tóxica, metabólica
HTA, elongación aórtica
Insuficiencias valvulares, cortocircuitos
EM, ET, taponamiento, pericarditis constrictiva
Taquicardia, bradicardia, taquimiocardiopatía
Isquemia, arritmia, fármacos inotrópicos negativos
Infección, anemia, incumplimiento terapéutico, fármacos,
tóxicos, crisis hipertensivas
FR: factores de riesgo
AE: alteraciones estructurales y funcionales
CLASIFICACIÓN DE LA IC:
Existen múltiples clasificaciones de la IC pero haremos referencia a tres de ellas por su
importancia en práctica clínica.
2- Clasificación fisiopatológica. Esta clasificación se basa en la determinación de la
función ventricular izquierda (fracción de eyección del VI) determinada en reposo y por
medios objetivos (generalmente mediante ecocardiografía).
-
IC por disfunción sistólica o IC con función ventricular deprimida. Fracción de
eyección del VI igual o inferior al 45%.
IC por disfunción diastólica o IC con función ventricular conservada. Fracción
de eyección del VI superior al 45% y la presencia de determinados signos de
alteración en la distensibilidad en el VI (una disminución de la velocidad pico
3
transmitral E, un aumento compensatorio de la velocidad auricular A y por tanto
una disminución del cociente E/A).
La gran mayoría de los ensayos clínicos y los estudios de investigación sobre los que
se basan las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de
Consenso de Expertos en el manejo de los pacientes con IC, se han centrado en
pacientes con disfunción ventricular sistolica. En este sentido, el tratamiento de la IC
con función ventricular conservada no está bien establecido y sigue suscitando
controversias.
3- Clasificación funcional. Esta clasificación desarrollada por la NYHA (New York Heart
Association) es el método mas utilizado para cuantificar el grado de limitación funcional
impuesto por la IC y se emplea para el tratamiento escalonado en la IC por disfunción
sistólica del VI. Este sistema asigna a los pacientes a una de cuatro clases funcionales,
en función del grado de esfuerzo necesario para provocar los síntomas.
-
Clase funcional I: Síntomas con niveles de esfuerzo que limitarían a las
personas normales.
Clase funcional II: Síntomas con el esfuerzo ordinario.
Clase funcional III: Síntomas con un esfuerzo inferior al ordinario.
Clase funcional IV: Síntomas en reposo.
4- Clasificación “evolutiva”. La ACC/AHA (American Collage of Cardiology/American Heart
Association) en su documento de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca crónica del adulto publicado en el año 2001, ideó una nueva
clasificación y definió cuatro estadios teniendo en cuenta el carácter progresivo de la
disfunción ventricular izquierda. También se establecieron unas recomendaciones
terapéuticas en cada grupo.
- Estadio A: Pacientes con alto riesgo de IC pero sin cardiopatía estructural ni
síntomas de IC (por ejemplo pacientes con hipertensión arterial, diabetes
mellitus, obesidad, síndrome metabólico, enfermedad ateroesclerótica,
antecedentes familiares de miocardiopatía, pacientes que utilizan
cardiotoxinas)
- Estadio B: Pacientes con cardiopatía estructural pero sin signos ni síntomas de
IC (por ejemplo pacientes con infarto agudo de miocardio previo, hipertrofia
ventricular izquierda, valvulopatía asintomática).
- Estadio C: Pacientes con cardiopatía estructural con síntomas previos o
actuales de IC.
- Estadio D: IC resistente que requiere intervenciones especializadas (por
ejemplo pacientes con síntomas intensos en reposo a pesar de tratamiento
médico pleno).
Mediante esta clasificación, aunque se produzca una variación de los síntomas (clasificación
funcional de la NYHA) a lo largo del tiempo en un paciente que ya ha manifestado el síndrome
clínico de IC (estadio C), el sujeto nunca podría retornar al estadio B y los tratamientos
recomendados para el estadio C serán adecuados incluso si éste paciente pertenece a la
clase I de la NYHA.
PREVENCIÓN DE LA ICC:
4
La prevención se basa en el control de patologías que desembocan en disfunción e
insuficiencia cardiaca retrasando el desarrollo de la IC mediante el manejo precoz de HTA y/o
enfermedad coronaria.
Así mismo se debe evitar la progresión a IC en caso de disfunción cardiaca establecida.
Los IECAs o la combinación de betabloqueantes y diuréticos usados en el tratamiento de la
HTA reducen la incidencia de IC o los reingresos por la misma. La intervención temprana con
IECAs reduce significativamente la incidencia de IC en pacientes con alto riesgo
cardiovascular: enfermedad cardiaca previa, diabetes mellitus, sóla o con nefropatía, HTA,
síndrome metabólico. En estos pacientes las estatinas y el clopidogrel reducen la probabilidad
de IC.
TRATAMIENTO DE LA ICC
El objetivo que se persigue con el tratamiento de la ICC es mejorar el pronóstico de vida del
paciente además del control de los síntomas.
1. Identificar y tratar factores precipitantes
Arritmias, fármacos, incumplimiento del tratamiento, isquemia miocárdica, infecciones,
tromboembolismo pulmonar, anemia, hipoxemia, hipertiroidismo, embarazo
2. Identificar y tratar causas reversibles de ICC
Alcoholismo, mixoma, taponamiento cardiaco, cocaína,
congénitas, valvulopatías, pericarditis, miocardiopatías, etc.
déficit
carnitina,
cardiopatías
3. Medidas higiénico-dietéticas
Es fundamental la educación sanitaria de los pacientes, acerca de la importancia y utilidad de
la farmacoterapia, así como consejos de administración de los medicamentos. (Reducciones
de hasta el 30% del nº de ingresos hospitalarios)
Se recomienda la dieta hiposódica, abandonar hábitos tóxicos como alcohol y tabaco y el
ejercicio moderado porque disminuye la activación neuro-hormonal. Sólo se desaconseja el
ejercicio en aquellos pacientes con descompensación aguda.
Se debe educar al paciente en los síntomas de la retención de líquidos, controlando su peso de
manera secuencial puesto con que un incremento inexplicable de peso puede estar asociado a
la retención
y puede ser controlado con el tratamiento diurético evitando una
descompensación.
Recomendar las vacunas de influenza y neumococo ya que reducen el riesgo de infección
respiratoria.
4. Tratamiento farmacológico
4.1. INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA
El tratamiento farmacológico (ver tabla) lo enfocaremos en función de la clasificacion de la
capacidad funcional (Clases I-IV de la NYHA) o de la clasificación de las guías clínicas de la
ACC/AJC (Estadíos A-D).
En caso de síntomas leves o moderados o ausencia de síntomas, el objetivo de la terapia es
reducir la mortalidad y retardar la progresión de la enfermedad. En este caso el tratamiento de
primera línea para la ICC por disfunción sistólica, actualmente, son los IECAs a las dosis
indicadas en los ensayos clínicos, salvo que no se puedan alcanzar por intolerancia del
paciente. Se asociarán a un betabloqueante si cardiopatía isquémica, HTA no controlada o FA
no controlada. En pacientes con ICC NYHA II o III siempre se asociará IECA con
betabloqueantes (VER TABLA)(metoprolol, bisoprolol) o alfabetabloqueantes (carvedilol)
además de diuréticos si hay síntomas congestivos.
En pacientes con síntomas severos, el objetivo terapéutico es sintomático, reduciendo la
disnea y mejorando la calidad de vida del paciente. En pacientes ICC NYHA III-IV se añadirá
espironolactona a dosis bajas al diurético del asa e IECA. La digoxina se empleará sólo cuando
éstos no basten o si coexiste fibrilación auricular en la que esté recomendado su uso.
5
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia al tratamiento estándar con IECAS emplear
la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide.
En algunos casos será preciso asociar anticoagulación oral (ver tabla dosificación en anexos).
También se deberá antiagregar a todos los pacientes con IC y enfermedad coronaria,
vasculopatía periférica o AVC isquémico. (AAS 100mg/día VO)
Muchas veces se deberán combinar ambos objetivos con la consiguiente polifarmacología
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA IC SEGÚN SU EVOLUCIÓN CLÍNICA
MEJORA SÍNTOMAS
ESTA
DIO
NY
HA
MEJORA
SUPERVIVENCIA/MORBIL
IDAD
A
-
• Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea.
• Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas,
sedentarismo).
• Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos
de esas patologías).
• Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo
ventricular.
• Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC.
I
IECA *
(si cardiopatía isquémica, +
BBQ,
si IAM + antagonista
aldosterona)
**
II
IECA * + BBQ
(si IAM + antagonista
aldosterona)
**
+/- diuréticos (según
retención de líquidos)
III
IECA* + BBQ
+ Espironolactona
+ diuréticos
+ digoxina (si sigue
sintomático)
IV
IECA* + BBQ
+ Espironolactona
+ diuréticos
+ digoxina (si sigue
sintomático)
+ soporte inotrópico
(temporalmente)
B
Reducir/ detener diuréticos
C
D
* Si intolerancia(tos o angioedema) a IECAs, administrar ARA II
** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)
6
En el paciente que mejora, mantener tratamientos instaurados a pesar de pertenecer a clases
funcionales más avanzadas.
4.1. INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA
Sin menospreciar su relevancia en la practica clínica, con una prevalencia según los estudios
del 30-50% entre los pacientes tratados por ICC. Hoy en día, existe muy poca evidencia
procedente de ensayos clínicos o estudios observacionales sobre como tratar la IC con una
FEVI conservada
Se debe identificar y corregir los factores de precipitación, en especial prevenir taquiarritmias y
restaurar el ritmo sinusal siempre que sea posible.
Controlar la frecuencia cardiaca: betabloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina.
Controlar la TA e hipertrofia ventricular mediante IECAs, diuréticos.
Deben emplearse con precaución los nitratos y diuréticos del asa por su facilidad de disminuir
la precarga y el gasto cardíaco en estos pacientes.
4.2 SELECCIÓN DE FÁRMACOS EN ICC
Siguiendo los criterios ya comentados la selección recomendada de moléculas dentro de cada
uno de los grupos para el tratamiento de la ICC será:
IC sistólica
Medicación
IECA
Betabloqueantes
ARA II
Diuréticos
Antagonista
aldosterona
Digitálicos
Vasodilatadores
IC diastólica
Antagonistas del
Calcio*
Fármaco de elección y Dosis inicial-máxima(vía oral)
Enalaprilo 2,5-20mg/12h
Captoprilo 6,25 -50mg /6-8 h
Ramiprilo 2,5mg-10mg/24h
Carvedilol 3,125-50mg/12h
Metoprolol retard 6,25/12h-200 mg /12h
Bisoprolol 1,25-10mg/24 h
Nebivolol 1,25 – 10 mg/24h
Losartan 12,5-100mg/24h
Candesartan 4-32mg/24h
Furosemida 20-200mg/24h
Torasemida 2,5-200mg/24h
Hidroclorotiazida 12,5-75 mg/24h
Indapamida 2,5 mg/24h
Clortalidona 50-100mg/24h
Espironolactona 12,5-50mg/24h
Digoxina 0,125-0,25mg /24h
Hidralazina 50-100mg/6h
Dinitrato de Isosorbide 40-60 mg/8-12h
Amlodipino 5-10 mg/24 h
*Además de IECAS, betabloqueantes y diuréticos, en la IC diastólica tienen cabida los
Antagonistas del Calcio
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