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Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca • • • • • • ¿Qué objetivos? ¿En qué entorno asistencial? ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia? ¿Qué parámetros hay que controlar? ¿Quién hace el seguimiento? ¿Qué pruebas hay que repetir? Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: ¿qué dicen las guías? • Guías de la AHA/ACC (2 páginas de 83) – Evaluación de la capacidad funcional (NYHA , Tests de esfuerzos) – Exploración física (congestión) – Analitica: Iones (K), función renal, Hb, BNP (?) – Rx tórax, ECG, FE de rutina: no indicados – Eco: sólo cuando hay cambios clínicos – Evaluación hemodinámica: no indicada de rutina (sólo en ICC refractaria) Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: “dianas” • Estabilidad clínica y clase funcional • Tratamiento farmacológico óptimo • Niveles de marcadores bioquímicos (BNP) • Estado de la función ventricular izquierda (ecocardiograma doppler) Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: objetivos • Mejorar el pronóstico: – Disminuir la mortalidad – Reducir las descompensaciones e ingresos • Mejorar la capacidad funcional (síntomas) • Mejorar la calidad de vida (síntomas, reingresos) • Garantizar la equidad de la asistencia Prevalencia de ICC en España % IC 95% IC 95% Hombres 7,8 5,5 10.0 Mujeres 6,4 4,7 8,0 45-54 años 1,7 0,1 3,3 55-64 años 4,1 2,1 6,1 65-74 años 6,1 3,9 8,4 74 años 18,7 13,9 23,4 Total 7,0 5,6 8,3 HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS 20 II-III 15 % 10 IV II-III I-II II-III III-IV III-IV 12 9 8 5 6 7 6 5 0 Cibis Cope Comet Eph Charm Defin Compa Historia natural de la ICC: mortalidad en registros poblacionales Mortalidad por año de diagnóstico 1986 1989 1991 1993 1995 80 70 N= 66.457 60 50 % 40 30 20 10 0 1 mes 1 año McIntyre et al, Circulation 2000 5 años Historia natural de la ICC: pronóstico en registros poblacionales Tasas de eventos al año del ingreso Muerte Muerte/ingreso 80 70 N= 38.702 P<0,001 60 50 % 40 30 20 10 0 Cardiólogos Internistas Generalistas Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191 Otros ICC: formas de organización de la asistencia Asistencia habitual (“usual care”) Unidad de ICC Programas de ICC Características generales de los tipos de asistencia Asistencia habitual • Control por médico y cardiólogo habituales • Sistema de citas e interconsultas • Ingresos: control e información standard • Masificación, tiempo… • No seguimiento de protocolos • Descoordinación Unidad de ICC • Control por especialistas “especializados” • Coordinación con AP • Protocolos y vías de derivación e interconsultas personalizadas • Ingresos: información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) • Libre acceso a consulta (pacientes, médicos AP) Características y resultados de los programas de intervención en ICC • Características variables: – – – – – – Con papel fundamental de AP Control telefónico prefijado Visitas a domicilio (Enfermería) Programas multidisciplinarios “A demanda” de los pacientes Telemonitorización • Resultados: – Disminución de reingresos – Reducción de mortalidad (algunos) – Reducción de costes Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas” Servicios de Medicina Interna y Cardiología de un hospital de 400 camas Características de los pacientes: Ingreso por ICC y FE < 45% Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI y el 60% de los ingresados en Cardiología (FE > 45%) 70 pacientes incluidos (edad media 76-79 años) Caracteristicas de la intervención: Programa educativo en domicilio a la semana del alta Visita por enfermera (2 horas, educación, hábitos, autocontrol, prevención…) No se cambia el tto Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas” Resultados a 6 meses: Número de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001) Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001) Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01) Costes: 314 euros/p (intervención) vs 1505 (control) (p<0,001) Limitaciones de este estudio: Muestra muy pequeña Corto seguimiento Sólo casos con FE deprimida Sólo el 47% de los pacientes seguían el tto en su domicilio Programas de seguimiento de ICC: intervenciones prolongadas N = 338 GRUPO CONTROL • Información habitual • Informe de alta • Recomendaciones generales • Control por médico y cardiólogo habituales • Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses INTERVENCION • Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) • Peso, diuresis, TA, Fc • Libre acceso a consulta telefónica o personal • Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses Características de los pacientes • Número de pacientes: – Grupo control: – Grupo intervención. • Edad (años): • Sexo (varones/mujeres): • Fracción de eyección (%): • Comorbilidad: – Diabetes: – Hipertensión: – Cardiopatía isquémica: 338 174 164 68±10 (31-89) 61% / 39% 38±14 (15-70) 37% 54% 32% • Duración de la intervención: 18 meses Resultados del programa Supervivencia Habitual Consulta ICC 100 88% % 90 80 70 69% - 21% (p<0.05) 60 50 0 6 12 18 meses Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004 24 Resultados del programa Reducción del riesgo absoluto 60 P<0.01 % 40 20 51 P<0.001 27 13 17 0 -14 -20 -34 -40 Muertes Habitual Consulta ICC Ingresos ICC RRA Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004 Resultados del programa Predictores de mortalidad global (odds ratio; IC 95%) Unidad IC ! Espironolactona ! Hiponatremia ! HTA ! Edad>65 años Actividad previa 0.1 Menor riesgo 1 Mayor riesgo 10 Resultados del programa Predictores de reingresos (OR, IC 95%) Calidad vida Unidad IC Espironolactona ! Hiponatremia ! Ingresos previos ! Actividad previa 0.1 ! Menor riesgo 1 Mayor riesgo 10 Efectos del programa de intervención a largo plazo • 153 pacientes del Hospital Reina Sofía de Córdoba • Suspensión de la intervención tras 18 meses de programa. Remisión al “sistema de cuidado habitual” • Nueva revisión tras 1 año de interrupción del seguimiento en la Unidad de ICC • Evaluación de los resultados (mortalidad, reingresos, efectos sobre el tratamiento): – Global (incluyendo ambos periodos, de intervención y de suspensión del programa) – Sólo del año tras la interrupción del programa (cuidado habitual) Efecto del programa a largo plazo Aplicación del protocolo + suspensión: Reingresos IC 100 p=0.007 p=0.001 80 62% 60 % 56% 41% 40 34% Intervención Control 20 0 0 Intervencion 6 12 Control 18 24 30 36 Meses Suspensión de la intervención: Reingresos IC 100 p=ns 74% 80 25% p=0.7 71% % 60 40 29% 20 Intervención Control 0 Intervención Control 0 3 6 Meses Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005 9 12 Efecto del programa a largo plazo Mortalidad 100 66% 80 Ambos periodos de estudio p=0.04 % 60 56% 40 100 20 Intervención 86% Control 80 0 0 12 24 36 83% p=0.63 Meses % 60 40 Suspensión Intervención 20 Intervención Control 0 0 3 6 Meses Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005 9 12 Tratamiento al final del programa de intervención Habitual Unidad IC 69% 16±8 67% 21±8 ns 0.01 ARA II: % Dosis media 25% 35±15 26% 37±17 ns ns Espironolactona: % Dosis media 65% 39±21 80% 34±20 0.03 0.1 Betabloqueantes: % Dosis media 39% 12±7 67% 16±9 0.03 0.08 IECA: % Dosis media Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005 p Efecto de la suspensión del programa sobre el tratamiento 60 65 Antiagreg Antag Ca Nitratos 13 11 Bbloq 52 44 p=ns 36 30 41 47 IECA 64 66 Espiron 62 66 Diuréticos Control Intervención 28 24 Digital ARA II % 100 100 Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005 Efectividad del programa de intervención en ICC Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA) • NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año) • NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año) Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005 Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC • Preferible, programas de intervención estructurados, más o menos intensivos según la severidad de la ICC y las características de los pacientes – Unidades muy especializadas, visitas frecuentes, monitorización estrecha: • • • • Pacientes candidatos a trasplante ICC refractaria, ICC severa Disfunción sistólica severa Pacientes con dispositivos (DAI, TR) – Unidades generales (coordinación estrecha con AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc) Concepto de Unidad de Insuficiencia Cardíaca La Unidad de ICC es la encargada de sistematizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento clínico de los pacientes con ICC, proporcionando una estructura que coordine las actuaciones de distintas entidades y personas implicadas en el cuidado de los pacientes, con el fin último de mejorar su pronóstico y la calidad de vida. Atienza F. Insuficiencia cardíaca: datos para el debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002 Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC • Papel esencial de Atención Primaria: – Protocolos, vías de derivación, interconsultas rapidas… • Papel importante de enfermería especializada: – Educación, control telefónico, consultas a demanda de los pacientes, labor de filtro… • Objetivos del seguimiento: – Estabilización clínica – Optimización del tratamiento farmacológico (encasos de disfunción sistólica) – Papel del BNP? Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC • Revisiones: – Frecuencia individualizada – Control clínico (TA, Fc, congestión) y adecuación del tratamiento – Control de iones y función renal – ECG y Rx torax no de rutina • Ecocardiograma: – Siempre en la primera evaluación – En revisiones: no de rutina • A los 3-6 meses tras la instauración del tto (BB) • Hallazgos o cambios clínicos que hagan pensar en un cambio de la función ventricular o valvular Comorbilidad, pronóstico e intensidad del tratamiento Mortalidad al año del ingreso N.S. Bajo riesgo Alto riesgo P<0,001 80 70 N= 38.702 60 50 % 40 30 20 10 0 Cardiólogos Internistas Generalistas Otros Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2 Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2 Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191