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“EMBARAZO EN SITUACIONES CRITICAS”
CANCER Y EMBARAZO
Prof. Adj. Dr. Fernando Taranto
Paysandú, Setiembre, 2016
DEFINICIÓN
Cualquier cáncer diagnosticado durante la
gestación o dentro del primer año de
puerperio
J Surg Oncol. 2010 May 1;101(6):534-42
EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia
1/1000 embarazos
 Aumento
en la incidencia en
países desarrollados
 Mujeres
retrasan cada vez su paridad a
la 3ª década
Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):126-40.
EPIDEMIOLOGIA
Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):126-40.
IMPORTANCIA DEL TEMA

A pesar de tener una baja incidencia, el
diagnostico de cáncer durante el embarazo es
un situación estresante


Para la madre, familia
Para el equipo de salud

Poco nivel de evidencia al respecto

La mayoría de los datos provienen de estudios
retrospectivos: PROSPECTIVOS????

Importancia de abordaje multidisciplinario
Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):126-40.
J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80
CANCER DE CUELLO
Y EMBARAZO
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO

LESIONES PRECURSORAS:
manejo conservador!!!!
Evitar Legrado cervical
REVALORACION POST-PARTO (6-8 semanas)
PARTO VAGINAL: REGRESION????
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO

CANCER INVASOR
INCIDENCIA MUNDIAL/INCIDENCIA EDAD
REPRODUCTIVA
EDAD GESTACIONAL/DESEO
CONCEPCIONAL/ESTADIO
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO




Respetar creencias y
deseos de la paciente
Informar
correctamente a la
paciente acerca de los
riesgo y beneficios del
tratamiento
No beneficio SV con la
interrupción del
embarazo
Apoyar a la familia no
importa cual sea la
decisión
J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO
ESTADIOS INICIALES
 CONO (15-25 % hemorragia/aborto)
 LINFADENECTOMIA
ESTADIOS “QUIRURGICOS”/AVANZADOS
 CIRUGIA RADICAL CON EMBARAZO “IN SITU”
 CESAREA + HISTERECTOMIA RADICAL
 NEOADYUVANCIA
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO:
QUIMIOTERAPIA
Cambios fisiológicos durante el
embarazo
Depende del régimen

QT vs PQT

Del agente
De cuando se administre

1er vs 2º - 3er trimestre
Durante el 1er trimestre es donde se observan
los mayores efectos adversos
Cuando la QT es administrada durante el 2º y
3er trimestre el riesgo de malformaciones
es bajo y se asemeja al riesgo de la
población general.
EA mas frecuentes en el 2º y 3er trimestre son
RCIU, bajo peso al nacer, prematurez,
obitos.
La QT debe ser suspendida 3 semanas previas
a la interrupción programada del embarazo
o mas alla de la semana 35.

Puede inducir mielosupresion materna
y neonatal con las consiguientes
complicaciones
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO
TAXANOS
SALES DE PLATINO
Se unen a la tubulina, favoreciendo su
polimerizacion, lo cual lleva a microtubulos
estables, poco funcionales y a la muerte celular.
Fase M especificos
Actúan sobre las bases ADN, produciendo enlaces
entre sus 2 hebras , con modificación de su
estructura lo cual conduce a la muerte celular.

Menos evidencia

19 pacientes tratadas con docetaxel, 2 en el
primer trimestre, resulto en 3 malformaciones
congénitas (2 de las cuales ya tenían el dg
previo al inicio QT). La única malformación
potencialmente vinculable fue un estenosis del
píloro.

19 pacientes expuestas a Paclitaxel resultó en 1
AE y 1 malformación congénita.. 24 casos
expuestos en el 2º y 3er trimestre, 23 RN
normales 1 estenosis del píloro
J Obstet Gynaecol Can 2013
Mar;35(3):263-80

La exposición al cisplatino ha sido descrita
pacientes tratadas para su ca cuello útero, en el
2º y trimestre con resultados normales. La mayor
serie, 60 casos.

Otro estudio cita 7 pacientes de los cuales 1 feto
presento perdida de la audición.

Carboplatino, menor experiencia, 5 pacientes
tratados con 1 malformación SNC

Menor nivel de evidencia para recomendar su uso,
pero parecen ser seguros en el 2º y 3er trimestre
Can 2013 J Surg Oncol. 2010 May 1;101(6):534-42
J Obstet Gynaecol Mar;35(3):263-80
CANCER DE MAMA
Y EMBARAZO
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
Hasta un 3% de los canceres de mama estarán
lactando al momento del diagnostico
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
MAYOR ESTADIO
(retardo diagnostico, efecto hormonal,
agresividad intrínseca)
IGUAL SOBREVIDA
(el embarazo NO confiere peor pronostico)
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
VALORACION:
mamografia; ecografia…
TRATAMIENTO:
Similar conducta.
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
ANTRACICLINAS:

Se fijan al complejo ADN – Topo II formando un complejo ternario, de gran
estabilidad, que facilita la rotura irreversible tanto de cadenas sencillas como de
cadenas dobles de ADN

Se asocian a malformaciones en el 1er trimestre

Cardonick : 116 pacientes tratadas con antraciclinas, durante el 2º y 3er trimestre: 1
deficiencia de IgA, 1 muerte neonatal, 1 estenosis del piloro, 1 AE, 1
holoporoscencefalia

Otras series, con menores casos, reportaron ausencias de malformaciones

No se asocia con cardiotoxicidad fetal

Su uso se considera seguro en el 2º- 3er trimestre
Lancet Oncol 2004 May;5(5):283-91J
Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
BIOLOGICOS

No existe evidencia acerca del bevacizumab, basados en su mecanismo de acción
no debe administrarse

Trastuzumab:

Atraviesa la placenta

Poca evidencia

Debido a que el feto sobreexpresa Her 2 en su aparato renal, lleva al
oligoamnios e inclusive anhidramnios. Causando muertes fetales.

También se han reportado casos de falla renal o respiratoria transitorias.
 Su
uso es controvertido.
CÁNCER DE
OVARIO
Y
EMBARAZO
CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO
MASAS ANEXIALES:

0,2-2% del total de los embarazos
 1-6% malignos
CANCER DE OVARIO
Sincronismo poco frecuente
(dificultad diagnostico CLINCO/BIOLOGICA)
ESTADIOS INICIALES
CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
ESTADIFICACION
CITORREDUCCION
(histerectomia?)
QUIMIOTERAPIA
CÁNCER GASTRO INTESTINAL
Y
EMBARAZO
CANCER GASTRO-INTESTINAL Y EMBARAZO

Raros

En su mayoría Colorrecto, sobretodo rectales. 1 c/130000 emb

Síndromes de Predisposición hereditaria

Síntomas fácilmente enmascarados por el embarazo o atribuidos al
mismo

Tumores avanzados o metastásicos

Si se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, se debe
posponer cirugía hasta 1-2 semanas luego de tener un feto viable

De ser necesaria la QT durante la gestación, es de elección 5FU solo,
o puede ser asociado a sal de platino (con menor nivel de evidencia)
LEUCEMIA/LINFOMA
Y
EMBARAZO
LINFOMA Y LEUCEMIA Y EMBARAZO
LINFOMA
Edad de presentacion (30 años)
 1/6000 embarazos
 SEGURIDAD DIAGNOSTICA
 Similar diagnostico a NO embarazadas
 Similar sobrevida a NO embarazadas

LINFOMA Y LEUCEMIA Y EMBARAZO
LEUCEMIA
 Rareza
 Tratamiento
INMEDIATO (considerar
teratogenesis)
MELANOMA
Y
EMBARAZO
MELANOMA Y EMBARAZO
Diagnostico dificultoso (cambios en la piel)
 Efecto hormonal?
 Sin cambios en:
Compromiso profundidad
Compromiso ganglionar
Sobrevida
 Metástasis placentaria? Metástasis fetal?

“No somos
nosotros
mismos
cuando la
naturaleza, al
oprimirnos,
ordena a la
mente que
sufra con el
cuerpo”
W. Shakespeare. El rey Lear
Mujer mirándose en el
espejo. Picasso
ASPECTOS PSICOLOGICOS






Salud del niño expuesto intraútero a la quimioterapia o
radiación
Fertilidad futura
Seguridad en un nuevo embarazo
Si es el primer embarazo, podría ser el único
No hay seguridad de que pueda ver crecer a su hijo
Consecuencias del tratamiento en el feto: interrogantes
en los padres: Dificultades en el aprendizaje-Posibilidad
más elevada de tener cáncer

Saberse enfermo de
cáncer, constituye una
situación de crisis,
cuestiona el sentimiento de
continuidad, permanencia.

Involucra a la paciente y a
su entorno afectivo.
IMPACTO EMOCIONAL DEL DIAGNÓSTICO
DURANTE EL EMBARAZO
•
Distres emocional
•
El diagnostico interrumpe el normal proceso de ajuste
emocional de la mujer al embarazo
•
Ambivalencia: Es un momento de balance entre cuidado
personal y cuidado del nuevo ser que se está desarrollando
•
Afectación de este momento con la irrupción de la enfemedad
•
Si el embarazo no era esperado, puede exacerbarse el
conflicto de tenerlo o no con el diagnostico de cáncer
Y ENTONCES??????
TRATEMOS DE TENER UN POCO DE TODO!!
RESUMEN (I)

Si se diagnostica un tumor de lento crecimiento: control
estricto y tratamiento post parto

Dg de tumor agresivo o avanzado o enfermedad rápidamente
progresiva:

1er trimestre: tratamiento con un único agente (Taxanos o
ciclofosfamida ). Informar correctamente acerca de los
posibles EA. Comenzar PQT en 2º trimestre

2º o 3er trimestre: PQT. Escaso riesgo de malformaciones.
Control estricto por RCIU, prematurez.
RESUMEN (II)

Interrupción programada del embarazo.

Interrumpir PQT 3 semanas previos a la misma o de lo
contrario en la semana 35.

El amamantar es un hecho controvertido si la paciente
continuara con PQT post parto:

Recordar que no existen evidencias que la interrupción del
embarazo mejore los resultados ni la sobrevida.
RESUMEN (III)
 Atención
de los aspectos emocionales del paciente y
su entorno durante el transcurso de su enfermedad
 Detección
e intervención sobre los factores
psicológicos que pudieran influir en la sobrevida y la
calidad de vida del paciente
MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!