Download “embarazo en situaciones criticas” cancer y embarazo
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
“EMBARAZO EN SITUACIONES CRITICAS” CANCER Y EMBARAZO Prof. Adj. Dr. Fernando Taranto Paysandú, Setiembre, 2016 DEFINICIÓN Cualquier cáncer diagnosticado durante la gestación o dentro del primer año de puerperio J Surg Oncol. 2010 May 1;101(6):534-42 EPIDEMIOLOGIA Incidencia 1/1000 embarazos Aumento en la incidencia en países desarrollados Mujeres retrasan cada vez su paridad a la 3ª década Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):126-40. EPIDEMIOLOGIA Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):126-40. IMPORTANCIA DEL TEMA A pesar de tener una baja incidencia, el diagnostico de cáncer durante el embarazo es un situación estresante Para la madre, familia Para el equipo de salud Poco nivel de evidencia al respecto La mayoría de los datos provienen de estudios retrospectivos: PROSPECTIVOS???? Importancia de abordaje multidisciplinario Eur J Cancer. 2006 Jan;42(2):126-40. J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80 CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO LESIONES PRECURSORAS: manejo conservador!!!! Evitar Legrado cervical REVALORACION POST-PARTO (6-8 semanas) PARTO VAGINAL: REGRESION???? CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO CANCER INVASOR INCIDENCIA MUNDIAL/INCIDENCIA EDAD REPRODUCTIVA EDAD GESTACIONAL/DESEO CONCEPCIONAL/ESTADIO CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO Respetar creencias y deseos de la paciente Informar correctamente a la paciente acerca de los riesgo y beneficios del tratamiento No beneficio SV con la interrupción del embarazo Apoyar a la familia no importa cual sea la decisión J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80 CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO ESTADIOS INICIALES CONO (15-25 % hemorragia/aborto) LINFADENECTOMIA ESTADIOS “QUIRURGICOS”/AVANZADOS CIRUGIA RADICAL CON EMBARAZO “IN SITU” CESAREA + HISTERECTOMIA RADICAL NEOADYUVANCIA CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO: QUIMIOTERAPIA Cambios fisiológicos durante el embarazo Depende del régimen QT vs PQT Del agente De cuando se administre 1er vs 2º - 3er trimestre Durante el 1er trimestre es donde se observan los mayores efectos adversos Cuando la QT es administrada durante el 2º y 3er trimestre el riesgo de malformaciones es bajo y se asemeja al riesgo de la población general. EA mas frecuentes en el 2º y 3er trimestre son RCIU, bajo peso al nacer, prematurez, obitos. La QT debe ser suspendida 3 semanas previas a la interrupción programada del embarazo o mas alla de la semana 35. Puede inducir mielosupresion materna y neonatal con las consiguientes complicaciones CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO TAXANOS SALES DE PLATINO Se unen a la tubulina, favoreciendo su polimerizacion, lo cual lleva a microtubulos estables, poco funcionales y a la muerte celular. Fase M especificos Actúan sobre las bases ADN, produciendo enlaces entre sus 2 hebras , con modificación de su estructura lo cual conduce a la muerte celular. Menos evidencia 19 pacientes tratadas con docetaxel, 2 en el primer trimestre, resulto en 3 malformaciones congénitas (2 de las cuales ya tenían el dg previo al inicio QT). La única malformación potencialmente vinculable fue un estenosis del píloro. 19 pacientes expuestas a Paclitaxel resultó en 1 AE y 1 malformación congénita.. 24 casos expuestos en el 2º y 3er trimestre, 23 RN normales 1 estenosis del píloro J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80 La exposición al cisplatino ha sido descrita pacientes tratadas para su ca cuello útero, en el 2º y trimestre con resultados normales. La mayor serie, 60 casos. Otro estudio cita 7 pacientes de los cuales 1 feto presento perdida de la audición. Carboplatino, menor experiencia, 5 pacientes tratados con 1 malformación SNC Menor nivel de evidencia para recomendar su uso, pero parecen ser seguros en el 2º y 3er trimestre Can 2013 J Surg Oncol. 2010 May 1;101(6):534-42 J Obstet Gynaecol Mar;35(3):263-80 CANCER DE MAMA Y EMBARAZO CANCER DE MAMA Y EMBARAZO Hasta un 3% de los canceres de mama estarán lactando al momento del diagnostico CANCER DE MAMA Y EMBARAZO MAYOR ESTADIO (retardo diagnostico, efecto hormonal, agresividad intrínseca) IGUAL SOBREVIDA (el embarazo NO confiere peor pronostico) CANCER DE MAMA Y EMBARAZO VALORACION: mamografia; ecografia… TRATAMIENTO: Similar conducta. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ANTRACICLINAS: Se fijan al complejo ADN – Topo II formando un complejo ternario, de gran estabilidad, que facilita la rotura irreversible tanto de cadenas sencillas como de cadenas dobles de ADN Se asocian a malformaciones en el 1er trimestre Cardonick : 116 pacientes tratadas con antraciclinas, durante el 2º y 3er trimestre: 1 deficiencia de IgA, 1 muerte neonatal, 1 estenosis del piloro, 1 AE, 1 holoporoscencefalia Otras series, con menores casos, reportaron ausencias de malformaciones No se asocia con cardiotoxicidad fetal Su uso se considera seguro en el 2º- 3er trimestre Lancet Oncol 2004 May;5(5):283-91J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80 CANCER DE MAMA Y EMBARAZO BIOLOGICOS No existe evidencia acerca del bevacizumab, basados en su mecanismo de acción no debe administrarse Trastuzumab: Atraviesa la placenta Poca evidencia Debido a que el feto sobreexpresa Her 2 en su aparato renal, lleva al oligoamnios e inclusive anhidramnios. Causando muertes fetales. También se han reportado casos de falla renal o respiratoria transitorias. Su uso es controvertido. CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO MASAS ANEXIALES: 0,2-2% del total de los embarazos 1-6% malignos CANCER DE OVARIO Sincronismo poco frecuente (dificultad diagnostico CLINCO/BIOLOGICA) ESTADIOS INICIALES CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO TRATAMIENTO ESTADIFICACION CITORREDUCCION (histerectomia?) QUIMIOTERAPIA CÁNCER GASTRO INTESTINAL Y EMBARAZO CANCER GASTRO-INTESTINAL Y EMBARAZO Raros En su mayoría Colorrecto, sobretodo rectales. 1 c/130000 emb Síndromes de Predisposición hereditaria Síntomas fácilmente enmascarados por el embarazo o atribuidos al mismo Tumores avanzados o metastásicos Si se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, se debe posponer cirugía hasta 1-2 semanas luego de tener un feto viable De ser necesaria la QT durante la gestación, es de elección 5FU solo, o puede ser asociado a sal de platino (con menor nivel de evidencia) LEUCEMIA/LINFOMA Y EMBARAZO LINFOMA Y LEUCEMIA Y EMBARAZO LINFOMA Edad de presentacion (30 años) 1/6000 embarazos SEGURIDAD DIAGNOSTICA Similar diagnostico a NO embarazadas Similar sobrevida a NO embarazadas LINFOMA Y LEUCEMIA Y EMBARAZO LEUCEMIA Rareza Tratamiento INMEDIATO (considerar teratogenesis) MELANOMA Y EMBARAZO MELANOMA Y EMBARAZO Diagnostico dificultoso (cambios en la piel) Efecto hormonal? Sin cambios en: Compromiso profundidad Compromiso ganglionar Sobrevida Metástasis placentaria? Metástasis fetal? “No somos nosotros mismos cuando la naturaleza, al oprimirnos, ordena a la mente que sufra con el cuerpo” W. Shakespeare. El rey Lear Mujer mirándose en el espejo. Picasso ASPECTOS PSICOLOGICOS Salud del niño expuesto intraútero a la quimioterapia o radiación Fertilidad futura Seguridad en un nuevo embarazo Si es el primer embarazo, podría ser el único No hay seguridad de que pueda ver crecer a su hijo Consecuencias del tratamiento en el feto: interrogantes en los padres: Dificultades en el aprendizaje-Posibilidad más elevada de tener cáncer Saberse enfermo de cáncer, constituye una situación de crisis, cuestiona el sentimiento de continuidad, permanencia. Involucra a la paciente y a su entorno afectivo. IMPACTO EMOCIONAL DEL DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO • Distres emocional • El diagnostico interrumpe el normal proceso de ajuste emocional de la mujer al embarazo • Ambivalencia: Es un momento de balance entre cuidado personal y cuidado del nuevo ser que se está desarrollando • Afectación de este momento con la irrupción de la enfemedad • Si el embarazo no era esperado, puede exacerbarse el conflicto de tenerlo o no con el diagnostico de cáncer Y ENTONCES?????? TRATEMOS DE TENER UN POCO DE TODO!! RESUMEN (I) Si se diagnostica un tumor de lento crecimiento: control estricto y tratamiento post parto Dg de tumor agresivo o avanzado o enfermedad rápidamente progresiva: 1er trimestre: tratamiento con un único agente (Taxanos o ciclofosfamida ). Informar correctamente acerca de los posibles EA. Comenzar PQT en 2º trimestre 2º o 3er trimestre: PQT. Escaso riesgo de malformaciones. Control estricto por RCIU, prematurez. RESUMEN (II) Interrupción programada del embarazo. Interrumpir PQT 3 semanas previos a la misma o de lo contrario en la semana 35. El amamantar es un hecho controvertido si la paciente continuara con PQT post parto: Recordar que no existen evidencias que la interrupción del embarazo mejore los resultados ni la sobrevida. RESUMEN (III) Atención de los aspectos emocionales del paciente y su entorno durante el transcurso de su enfermedad Detección e intervención sobre los factores psicológicos que pudieran influir en la sobrevida y la calidad de vida del paciente MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!